Askep Halusinasi Pendengaran.doc

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data a. Identitas klien Nama

: Tn. E

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 56 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Kembang Jeruk 2-44 Rt 02/08, Tlogosari RT/RW : 02/08 Tlogosari Kulon Pedurungan Kota Semarang.

Suku /bangsa

: Jawa / Indonesia

Bahasa yang dipakai

: Bahasa Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SLTA

Ruang rawat

: Ruang 12

Rekam Medik

: 00 02 24 25

Tanggal masuk

: 28 September 2018

Tanggal pengkajian: 9 Oktober 2018 b. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. E

Alamat

: Kembang Jeruk 2-44 RT02/08 Tlogosari, TL-Kota Semarang

Hubungan : Kakak Telpon/Hp : 085727382110 c.

Alasan Masuk Keluarga pasien mengatakan pasien kurang lebih 3 bulan bingung, bicara sendiri, marah-marah, susah tidur, tidak minum obat kurang lebih setengah bulan karena habis dan pasien tidak mau diajak control.

d.

Faktor Presipitasi dan Predisposisi Faktor presipitasinya yaitu pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien tidak mau control. Faktor predisposisinya klien mengatakan pernah mempunyai permasalahan dengan istrinya sehingga klien bercerai, klien juga pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu pada tahun 2015,.

2 e.

Pengkajian Fisik Vital Sign

:

TD : 130/90 mmHg N : 85x/menit S : 36,5 C P : 20 x/menit Pemeriksaan Fisik : Tidak ada masalah fisik f.

Pengkajian Psikososial 1) Genogram Klien tinggal bersama dengan keluarga kakaknya, klien sudah berkeluarga namun klien bercerai dengan istrinya dan anaknya sehingga tidak tinggal satu rumah, di keluarga klien tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti klien. 2) Konsep diri a. Gambaran diri

: klien tidak mengalami cacat fisik, walaupun

tubuhnya pendek tetapi klien tetap menerimanya. b. Identitas diri

: klien berjenis kelamin laki-laki, berusia 56 tahun.

c. Peran

: klien tidak bisa berperan sebagai mana mestinya

kepala keluarga d. Ideal diri

: klien mengatakan ingin sembuh dari sakit yang

dialaminya e. Harga diri

: klien selalu merasa tidak dihargai oleh istrinya, klien

merasa terbebani. 3) Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Kakak b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : tidak ada c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : terganggu dengan halusinasinya yang setiap saat datang. 4) Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Islam b. Kegiatan Ibadah : ikut sholat jamaah dengan pasien lain, namun tidak sholat jika di kamar sendiri g.

Status Mental 1. Penampilan : klien tampak berpakaian tidak rapi kedua kancing atas tidak di kancingkan Masalah : Defisit perawtan diri (berpakaian).

3 2. Pembicaraan Klien ketika berbicara lambat, klien juga tidak bisa memulai pembicaraan terlebih dahulu, sehingga perawat/ petugas yang harus memulai pembicaraan. Masalah : Kerusakan komunikasi verbal 3. Aktifitas motorik Klien tampak lesu jika diajak dengan orang, tampak tidak bisa fokus. Masalah keperawatan : Defisit aktivitas deversional/hiburan 4. Afek dan emosi Respon klien sesuai stimulus dank lien tertawa jika terjadi hal lucu. Alam perasaan Klien mengatakan merasa kawatir Masalah keperawatan : Ansietas 5. Interaksi selama wawancara Kurang kooperatif, kadang klien dapat berbincang sesuai topik pembicaraan dan kadang klien juga susah untuk berinteraksi jika halusinasinya muncul. 6. Persepsi sensori Klien mengatakan sering mendengar bisikan suara suara tetapi tidak jelas, suara muncul setiap saat durasinya lama jika tidak di ajak berbicara, respon klien ketika mendengar bisikan itu klien mengikuti halusinasinya dan klien tampak sering berbicara sendiri, klien tampak sering bingung dan mondar mandir. Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori (pendengaran) 7. Proses pikir ( arus dan bentuk pikir) Proses pikirnya sirkumtansial, klien ketika di ajak bicara suka berbebelit belit tetapi sampai dengan pokok pembicaraan. Isi pikir Klien tidak mengalami gangguan proses/isi pikir, klien berbicara sesuai dengan kenyataan. 8. Tingkat kesadaran Bingung, klien tampak bingung sering mondar mandir Klien juga mengalami disorientasi waktu dan orang, karena klien mudah lupa pada orang yang baru saja dikenalkan. 9. Memori Klien mudah lupa. Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek. 10. Tingkat konsentrasi dan berhitung Kadang klien dapat berkosentrasi namun kadang tidak dapat berkosentrasi

4 11. Kemampuan penilaian Klien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri 12. Daya tilik diri Klien menyadari penyakit yang diderita h. Kebutuhan Klien Memenuhi Kebutuhan 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Klien dapat makan, berpakain secara mandiri 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri Klien dapat mandi, kebersihan, makan, BAB dan BAK serta ganti pakian secara mandiri b. Nutrisi Klien puas dengan makanan dari rumah sakit, klien makan bersama dengan pasien lain, klien makan 3x dalam sehari, nafsu makan meningkat, BB: Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien juga sering tidur siang 3. Kemampuan klien dalam hal berikut Tidak bisa mengantisipasi kehidupan sehari hari, memutuskan sesuatu dibantu orang lain. 4. Klien memiliki system pendukung Keluarga 5. Klien menikmati saat bekerja i. Mekanisme Koping Saat ini klien bereaksi lambat dan menghindar, berbicara sendiri, berteriak sendiri dan marah marah. j. Pengetahuan Klien kurang mengerti tentang koping k. Aspek Medis Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci Terapi Medik : Clozapin 2,5 mg oral, antipsikotik ( gangguan mental, gangguan kecemasan, gangguan suasana hati, skizofrenia)

5 l. Analisa data Tanggal /jam 9 Okt 2018

Data Fokus Masalah Ds : Klien mengatakan sering Perubahan

TTD

mendengar bisikan suara suara persepsi sensori : tetapi tidak jelas, suara muncul halusinasi setiap saat durasinya lama jika pendengaran tidak di ajak berbicara, respon klien ketika mendengar bisikan itu

klien

mengikuti

halusinasinya. Do : klien tampak sering berbicara sendiri, klien tampak sering bingung dan mondar mandir mengalami disoreientasi waktu dan orang. 9 Okt 2018

Klien sulit untuk fokus. Ds : -

Resiko

perilaku

Do : klien tampak sering berkata kekerasan 9 Okt 2018

kasar, dan marah tanpa sebab Ds : klien mengatakan tidak Isolasi

social

suka berkenalan dengan orang menarik diri lain Do

:

klien

tampak

sering

menyendiri dan tidak mudah bergaul dengan orang lain. Klien tidak mau bicara jika tidak diajak bicara terlebih dahulu m. Daftar Masalah Keperawatan 1. Perubahan sensori : halusinasi pendengaran 2. Resiko perilaku kekerasan 3. Isolasi social : menarik diri

n. Pohon Masalah

:

6 Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Isolasi sosial o. Diagnosa Prioritas Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Implementasi

7 Tanggal/jam Implentasi 09/10/2018 Melakukan Sp 1 07.30

Evaluasi Ttd S : Klien mengatakan

BHSP, kontrak waktu dan tempat sering (mengenali

halusinasi

menghardik),

dan

memasukan

cara bisikan suara suara tetapi dalam tidak jelas, suara muncul

jadwal kegiatan harian. Ds

:

Klien

mendengar

setiap

mengatakan

saat

durasinya

sering lama jika tidak di ajak

mendengar bisikan suara suara tetapi berbicara, respon klien tidak jelas, suara muncul setiap saat ketika

mendengar

durasinya lama jika tidak di ajak bisikan berbicara,

respon

klien

itu

klien

ketika mengikuti halusinasinya.

mendengar bisikan itu klien mengikuti halusinasinya.

O

:

klien

dapat

Do : - klien tampak bingung, berbicara mengidentifikasi lambat

masalah halusinasinya,

-

Klien sulit untuk berkosentrasi

-

Klien

dapat

dapat mendemonstrasikan cara

mendemonstrasikan

cara menghardik

menghardik

halusinasi

namun klien tidak bisa

Diagnosa keperawatana Perubahan

Klien

persepsi

melakukan sensori

: karena

sendiri

jika halusinasi

Halusinasi pendengaran

muncul

Rencana tindak lanjut

mengikuti halusinasi.

Mengevaluasi sp 1

A

:

klien masalah

masih belum

Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien teratasi sudah dapat melakukan mandiri

P : SP 1 (Mengevaluasi sp 1 cara menghardik dan memasukkan dalam

10/10/2018

jadwal kegiatan harian). Salam terapeutik, kontrak waktu dan S : klien mengatakan

07.15

tempat,

mengevaluasi

sp

1 masih

ingat

cara

( menghardik halusinasi ), memasukan menghardik halusinasi. dalam jadwal kegiatan harian.

O : klien tampak dapat

Ds : klien mengatakan masih ingat mendemonstrasikan cara cara menghardik halusinasi. Do

:

klien

tampak

menghardik

halusinasi,

dapat namun klien belum dapat

mendemonstrasikan cara menghardik melakukan

ketika

8 halusinasi, namun klien belum dapat halusinasi datang, klien melakukan ketika halusinasi datang, mengikuti halusinasinya klien mengikuti halusinasinya

A

Diagnosa keperawatana

teratasi

Perubahan

persepsi

sensori

:

masalah

belum

: P : SP 1 (memasukkan

Halusinasi pendengaran

dalam jadwal kegiatan

Rencana tindak lanjut

harian)

Mengevaluasi

sp

1

(memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian) Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien 11/10/2018

sudah dapat melakukan mandiri Salam terapeutik, kontrak waktu dan S : klien mengatakan tempat,

mengevaluasi

sp

1 masih

ingat

cara

( menghardik halusinasi ), memasukan menghardik halusinasi. dalam jadwal kegiatan harian.

O : klien tampak dapat

Ds : klien mengatakan masih ingat mendemonstrasikan cara cara menghardik halusinasi. Do

:

klien

tampak

menghardik

halusinasi,

dapat namun klien tidak bisa

mendemonstrasikan cara menghardik menerapkanya halusinasi, namun klien tidak bisa halusinasi

muncul,

menerapkanya jika halusinasi muncul, sehingga sehingga harus di ingatkan, klien juga ingatkan,

jika

harus klien

di juga

belum bisa memasukkan ke jadwal belum bisa memasukkan kegiatan harian dan perlu bantuan.

ke

Diagnosa keperawatana

harian

Perubahan

persepsi

sensori

jadwal

A

Rencana tindak lanjut

teratasi

sp

1

perlu

: bantuan.

Halusinasi pendengaran Mengevaluasi

dan

kegiatan

:

masalah

belum

(memasukkan P : SP 1 (memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian)

dalam jadwal kegiatan

Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien harian) sudah dapat melakukan mandiri