Askep Ratih.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.J PASIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG TENANG PRIA DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN TUGAS KULIAH PK 6 KEPERAWATAN JIWA

D I S U S U N

OLEH : RATIH EMASIA PUTRI NIM

: PO.62.20.1.16.156

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN REGULER III POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 2018

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian

: 25 September 2018

Jam

: 09.00 WITA

Informan

: Klien dan Buku Status

I.

DATA DEMOGRAFI

1.

Biodata -

Nama ( inisial )

: Tn. J

-

Usia / tanggal lahir

: 29th/ 4 Juni 1989

-

Jenis kelamin

: Laki-laki

-

Alamat

: Jl. Pantai Laras Rt 12/02, Mantuil Banjar Selatan

-

Suku / bangsa

: Banjar / Indonesia

-

Status pernikahan

: Belum Menikah

-

Agama / keyakinan

: Islam

-

Pekerjaan / sumber penghasilan

: Buruh

-

Diagnosa medik

: F 20.3

-

No.RM

: 0081XX

-

Tanggal masuk

: 21 September 2018

2. Penanggung jawab -

Nama

:Tn. A

-

Usia

:56th

-

Jenis kelamin

: Laki-laki

-

Pekerjaan / sumber penghasilan

: Swasta

-

Hubungan dengan klien

: Ayah klien

II. KELUHAN UTAMA: Keluarga klien mengatakan ± 3 hari halusinasi datang, klien mengatakan sering mendengar suara bisikan tantenya, klien tidak bisa mengenal kata yang dibisikan , klien mengatakan bisikan tersebut datang saat klien sendirian, bisikan tersebut juga kadang datang saat klien hendak tidur

malam hari, respon yang klien berikan biasa-biasa saja, 2 malam hilang dari rumah, keluyuran mulai jam 5 sore, saat datang kerumah mengamuk, memukul dinding rumah, klien hendak memukul orang tua, berbicara sendiri, 3 hari tidak tidur, 2016 pernah beniat untuk bunuh diri. MASALAH KEPERAWATAN :halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasan dan resiko bunuh diri

III. ALASAN MASUK Klien diantar oleh keluarganya ke RSJ Sambang Lihum karena pada saat di rumah klien mengamuk, keluyuran, dan sudah putus obat ±16hari. IV. Faktor Presipitasi dan Predisposisi 1. Faktor Presipitasi Klien mengatakan karna tidak diberi uang untuk membeli rokok.

2. Faktor predisposisi a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan berobat kerumah sakit jiwa sambang lihum ±4x klien keluar masuk perawatan. Lalu ditahun 2018 klien putus obat selama ±16 hari dikarenakan tidak ada keluarga yang bisa mengambil obat. MASALAH KEPERAWATAN :Regimen therapy tidak efektif dan koping keluarga tidak efektif b. Pengobatan sebelumnya. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena ketidakteraturan dalam meminum obat sehingga klien kembali berkeliaran, halusinasi datang dan mengamuk.

3. Riwayat Kejadian Saksi/Usia a. Aniaya fisik b. Aniaya seksual c. Penolakan

Pelaku/Usia

Korban/Usia

d. Kekerasan dalam keluarga e. Tindakan kriminal Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik,aniaya seksual dll. MASALAH KEPERAWATAN : Regimen therapy tidak efektif 4.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa. MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

5.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien mengatakan masa lalu yang tidak menyenangkan adalah saat ibunya meninggal. MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif

V. FISIK 1. Tanda vital

: TD :120/80 mmHg HR :80 x/m RR : 10 x/m T : 36,40C

2. Ukur

: TB : 165 cm BB : 53 kg IMT

= =

53 𝑘𝑔 165𝑐𝑚 𝑥 165𝑐𝑚 53 𝑘𝑔 1,65𝑐𝑚 𝑥 1,65𝑐𝑚

19,46 IMT klien Normal 3. Keluhan fisik

:

Ya

V

Tidak

Tanda-tanda Vital, TB dan BB klien dalam batas normal, klien tidak mengalami keluhan pada fisiknya. MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

VI. PSIKOSOSIAL Genogram

29

= Klien = Tinggal serumah = laki-laki = perempuan = ayah klien = ibu klien sudah meninggal = saudara klien = Meninggal = Menikah = Keturunan

Keterangan : Klien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara , ibu dan 2 kakak klien sudah meninggal , sekarang klien hanya tinggal dengan ayah dan adik perempuannya. MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada

1. Konsep diri a. Gambaran diri Klien secara fisik normal, bertubuh sedang. Klien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang tidak disukai. b. Identitas Klien mengatakan nama nya “J” umur 29 tahun, dan alamatnya dibanjarmasin. Klien mengatakan sebelum dirawat adalah sebagai seorang anak dan klien puas dengan posisi tersebut. Klien juga mengatakan puas dengan berjenis kelaminnya sebagai laki-laki. c. Peran Klien mengatakan peran nya didalam keluarga adalah sebagai seorang anak karena dirinya belum menikah, dan perannya di RSJ sambang lihum adalah sebagai klien yang harus mengikuti aturan yang diberikan perawat. d. Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa pulang ke rumah dan berkumpul lagi dengan keluarganya, serta klien berharap saat pulang dapat diterima dengan baik oleh keluarga dan masyarakat. Klien bercita-cita ingin menjadi orang yang baik dan bermanfaat bagi orang lain. e. Harga diri Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang. Klien juga mengatakan tidak malu dengan pandangan orang lain apabila sudah keluar dari RSJ sambang lihum. MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada

3. Hubungan Sosial b. Orang yang berarti Klien mengatakan orang yang dekat dengan dirinya adalah keluarga (ayah) karena hanya beliau satu-satunya orang tua yang tersisa. c. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat Klien mengatakan sebelum dirawat di RSJ sambang lihum jarang mengikuti kegiatan di masyarakat. Dan selama dirawat di RSJ sambang lihum klien selalu mau mengikuti kegiatan kelompok yang dilakukan diruangan. d. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain Klien mengatakan berteman dengan beberapa teman yang ada diruangan , klien sangat kooperatif jika ada teman baru yang pindah keruangan tersebut klien langsung berkenalan. MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada

4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan - Klien beragama Islam. - Klien meyakini bahwa dirnya baik-baik saja. b. Kegiatan ibadah Klien mengatakan dirumah ataupun di RSJ dirinya jarang melakukan ibadah. MASALAH KEPERAWATAN :koping individu tidak efektif

VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan Klien berpakaian rapi, kancing baju terpasang, klien memakai baju warna kuning, tubuh bersih tidfak berbau, cara berpakaian sudah tepat MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

2.

Pembicaraan Klien kooperatif saat berbicara hanya saja saat wawancara klien lambat untuk menjawab pertanyaan bahkan meminta pengulangan kata. MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

3. Aktivitas Motorik: Saat dikaji klien tampak gelisah lesu MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

4. Alam perasaaan Klien mengatakan perasaannya saat ini biasa-biasa saja, hanya saja saat melihat orang lain dari jendela berjalan dikoridor klien mengatakan ingin jalan-jalan juga. MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif

5. Afek Klien tampak tumpul

ditandai dengan mood menjawab pertanyaan

berubah-ubah kadang tersenyum kadang tanpa ekspresi MASALAH KEPERAWATAN : resiko perilaku kekerasan

6. lnteraksi selama wawancara Saat wawancara klien tampak bingung gelisah dan menjawab pertanyaan seadanya , kontak mata klien (-) MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

7.

Persepsi Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan tantenya, klien tidak bisa mengenal kata yang dibisikan , klien mengatakan bisikan tersebut datang saat klien sendirian, bisikan tersebut juga kadang datang saat klien hendak tidur malam hari, respon yang klien berikan biasa-biasa saja. MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir Klien mampu langsung menjawab pertanyaan sesuai apa yang ditanyakan. MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

9. Isi Pikir Tidak ditemukan adanya waham, obsesi, delusi, phobia,nhipokhondria, depersonilisasi, ide yang terkait, dan pikiran magis. MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

10. Tingkat kesadaran tingkat kesadaran klien composmetis GCS ( E 4, V 5, M 6 ) Orientasi klien terhadap waktu baik ditandai dengan klien mengetahui saat interaksi adalah siang, klien mengetahui sekarang berada di RSJ Sambang lihum, dan klien mengetahui berbicara dengan perawat S. MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

11. Memori - Daya ingat jangka panjang : klien dapat mengingat kejadian yang terjadi beberapan bulan yang lalu saat klien keluyuran kerumah tetangga. - Daya ingat jangka pendek : klien dapat dapat mengingat nama perawat “ Ratih “ - Daya ingat saat ini : klien dapat mengingat pagi tadi makan nasi, ayam dan buah. MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Tingkat konsentrasi klien baik, saat dikaji klien mampu berhitung 1 – 10 secara berurutan. MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

13. Kemampuan penilaian ketika klien disuruh memilih sebaiknya memakai baju dulu baru mandi atau mandi dulu baru memakai baju dan klien menjawab mandi dulu baru memakai baju. MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

14. Daya tilik diri Klien tidak mengingkari penyakitnya dan tidak menyalahkan penyakit yang dialaminya, klien menyadari perlu perawatan di RSJ MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan Klien makan 3 kali sehari dengan jumlah satu porsi disediakan, cara makan klien tampak rapi, sebelum makan klien mencuci tangan terlebih dahulu dan berdo’a, klien mau membereskan habis makan,selesai makan klien meletakan tempat makannya kembali. Klien melakukannya secara mandiri.

2. BAB/BAK Klien BAB/BAK di kamar mandi, ketika selesai BAK/BAB klien bisa membersihkannya, merapikan diri dan berpakaian.

3. Mandi Klien mandi 2 kali sehari tanpa bantuan orang lain, menyikat gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali, gunting kuku tiap 1 minggu sekali.

4. Berpakaian/berhias Klien saat berpakaian bisa mengenakan pakaiannya sendiri dan mampu berdandan sendiri tanpa dibantu. Klien ganti pakaian 1 x sehari.

5. Istirahat dan tidur Klien susah tidur dimalam hari dan sering terbangun karena mendengar bisikan-bisikan. Sebelum tidur biasanya klien minum kencing dan saat bangun tidur klien merapikan tempat tidur , mandi dan menyikat gigi.

6. Penggunaan obat Klien selalu menurut jika disuruh meminum obat, frekuensi 3x sehari, siang dan malam, dosis sesuai anjuran medis, reaksi obat membuat klien tenang.

7. Pemeliharaan Kesehatan Setelah diperbolehkan pulang oleh pihat RSJ sambang lihum klien akan menjalani perawatan dengan rawat jalan dengan sistem pendukung yaitu keluarga.

8. Kegiatan di dalam rumah Ketika dirumah klien diajarkan bagaimana mempersiapkan makanan agar melatih kemandirian klien dan klien sudah mandiri, di RS klien mampu menyiapkan makanan secara mandiri. MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada

IX. Mekanisme Koping Pada saat diobservasi pasien menunjukkan mekanisme adaptif yaitu mau berbicara dengan perawat serta kontak mata baik.Sedangkan mekanisme maladaptif yaitu saat dirumah klien keluyuran, tidak minum obat. MASALAH KEPERAWATAN :koping individu tidak efektif XI.

Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Klien tidak mempunyai masalah dengan anggota kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien mengenal lingkungan, teman, perawat bahkan ikut serta dalam semua kegiatan.

Masalah dengan pendidikan, spesifik Pendidikan terakhir klien hanya SD

Masalah dengan pekerjaan, spesifik Klien tidak mempunyai masalah dengan pekerjaan, klien bekerja sebagai buruh.

Masalah dengan perumahan, spesifik Klien tinggal serumah dengan keluarganya

Masalah ekonomi, spesifik Klien tergolong ekonomi menengah kebawah karena ibunya sudah meninggal.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Klien tidak mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan, jarak puskesmas dan RSJ masih dapat terjangkau.

Masalah lainnya, spesifik.

MASALAH KEPERAWATAN : koping individu tidak efektif

XII.

Pengetahuan kurang tentang Klien tidak mengetahui obat habis dan ternyata keluarga tidak mengambil obat

MASALAH KEPERAWATAN : Regimen terapi inefektif dan koping keluarga tidak efektif III.

ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik

: F.20.03 (Skizofrenia ) Skizofrenia adalah gangguan mental yang terjadi dalam jangka panjang. Gangguan ini menyebabkan penderitanya mengalami halusinasi, delusi atau waham, kekacauan berpikir, dan perubahan perilaku. Gejala tersebut merupakan gejala dari psikosis, yaitu kondisi di mana penderitanya kesulitan membedakan kenyataan dengan pikirannya sendiri. Skizofrenia sering disamakan dengan psikosis, padahal keduanya berbeda. Psikosis hanya salah satu gejala dari beberapa gangguan mental, di antaranya skizofrenia.

Terapi No

Nama dan

.

dosis 1

: Indikasi

Kontra indikasi

Efek Samping

Clozapine

Klien dengan

Wanita hamil,

pusing ,

50 mg

skizofrenia yang tidak

wanita menyusui,

mual,

(3x1)

bereaksi pada obat

menderita penyakit

merasa

obat antipsikotik lain

jantung, gg.

panas dan

pembuluh darah, sel

berkeringat,

darah, hati, kelenjar

BB

prostat atau ginjal,

bertambah

gg. usus seperti

namun nafsu

konstipasi berat,

makan

epilepsi, glaukoma,

berkurang,

depresi, dan gg.

meningkatny

pernapasan.

a produksi

airliur, sulit BAB, perubahan hasil tes darah dan EKG. 2

Haloperidol

Gejala skizofrenia dan

Wanita hamil,

Mulut terasa

5 mg (3x1)

masalah perilaku, atau

wanita menyusui,

kering,

emosional, serta

gangguan jantung,

Perubahan

masalah kejiwaan

hati, ginjal, penyakit

berat badan

lainnya

pembuluh darah,

Sakit kepala,

masalah

Sakit perut,

prostat, myasthenia

Sulit buang

gravis, depresi,

air kecil,

tumor kelenjar

Perubahan

adrenal, glaukoma,

suasana hati,

epilepsi, penyakit

Masalah

kuning, dan

menstruasi

penyakit

Pandangan

Parkinson,gg.

buram,

pernapasan,

Gemetar,

demensia, adanya

Konstipasi,

alergi obat.

Sulit tidur, Detak jantung berdebar, Payudara membesar, Hidung tersumbat, Perubahan kemampuan

seksual,

3

Thyrixpined

Mengobati ‘efek

Wanita hamil,

Konstipasi

il

samping extrapyramid

wanita menyusui,

Pusing

2 mg

al’ yang tidak

Harap berhati-hati

Sulit buang

(3x1)

diinginkan akibat obat

bagi penderita

air kecil

Bila perlu

tertentu

gangguan hati,

Mulut kering

gangguan ginjal,

Pandangan

psikosis, tekanan

buram

darah tinggi,

Mual

glaukoma, myasthen ia gravis, prostat, konstipasi, gangguan jantung, atau pembuluh darah

Perawat

RATIH EMASIA PUTRI PO.62.20.1.16.156

DATA PENUNJANG (23 – 09 – 2018) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Hemoglobin

14,4

13,5-16,5

Gr%

Leukosit

9.200

4.000-10.000

Mm

Eritrosit

5,2

4,5-6,5

Mm

Trombosit

206.000

150.000-450.000

Mm

Limposit

22

25-40

%

Mid

8

3-8

%

Granulosit

70

40-75

%

Hematokrit

37

38-48

%

MCV

71

80-95

fl

MCHC

35

30-35

gr/dl

MCH

28

27-34

Pg

Hematologi

Hitung Jenis

XIV. ANALISA DATA Hari /Tanggal: Selasa, 25 September 2018 NO 1.

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS: - Klien mengatakan mendengar bisikanbisikan tantenya tapi tidak jelas - Klien mengatakan tidak terganggu dengan suara bisikan tersebut. -

Klien sering mendengar bisikan tersebut

Halusinasi pendengaran

saat menjelang hendak tidur malam hari. DO: - Kontak mata klien (-) - Data rekam medik didapat riwayat klien keluyuran. - Klien terkadang mondar-mandir. 2.

DS : - Klien mengatakan pernah mengamuk dan memukul dinding rumah. DO : - Dari data rekam medik klien mengamuk

Resiko perilaku kekerasan (RPK)

saat dibawa masuk kerumah sakit jiwa sambang lihum dan memukul dinding rumah. - Klien tampak tidak emosi lagi - Klien terlisah gelisah saat wawancara.

3.

DS : - Klien mengatakan putus obat ±16hari - Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengambil obat. DO :

Regimen terapeutik tidak efektif

- Dari data rekam medik klien didapatkan data

bahwa

klien

telah

melakukan

pengobatan rawat jalan di RSJ samang lihum dari tahun 2016, tetapi sudah ±16hari ini klien putus obat. 4.

DS : - Klien mengatakan obat habis ±16 hari, keluarga tidak ada yang mengambil. - Klien ayah sakit dan saudara yang lain sedang sibuk.

Koping saudara tidak efektif

DO : - Ekspresi wajah klien tampak berubah dan klien

tampak

menunduk

ketika

membicarakan tentang keluarganya.

5

DS :  Klien

mengatakan

ketika

marah

memegang pisau  Klien mengatakan memegang pisau hanya untuk main-main  Klien mengatakan bukan bisikan Resiko Bunuh Diri

yang menyuruhnya. DO :  Ketika

wawancara

klien

tampak

tenang  Ekspresi wajah klien biasa saja

XV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan (RPK)

Halusinasi pendengaran

Regimen terapi tidak efektif Koping keluarga tidak efektif XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Halusinasi pendengaran

2.

Resiko perilaku kekerasan

3.

Regimen therapy tidak efektif

4.

Koping keluarga tidak efektif

( Effect )

(Core Problem )

( Causa )

XVII. INTERVENSI No

DIAGNOSA

TUJUAN UMUM

1

Halusinasi pendengaran

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selamat 1x7 jam diharapkan: Pasien mampu membina hubungan saling percaya, mengenal halusinasi, mengontrol halusinasi, dan mengikuti program pengobatan secara optimal.

TUJUAN KHUSUS

MASALAH

SP 1

SP 1

1.

1. Pasien mampu

2.

3.

Pasien mampu mengidentifikasi dengan

mengidentifikasi dengan

mendiskusikanisi, waktu,

mendiskusikanisi, waktu,

frekuensi, waktu situasi

frekuensi, waktu situasi

pencetus perasaan dan

pencetus perasaan dan

respon pasien ketika terjadi

respon pasien ketika

halusinasi

terjadi halusinasi

Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol halusinasi

menjelaskan cara

dengan cara menghardik,

mengontrol halusinasi

obat, bercakap-cakap,

dengan cara menghardik,

melakukan kegiatan

obat, bercakap-cakap,

Pasien mampu

melakukan kegiatan

memperagakan cara

4.

2. Pasien mampu

3. Pasien mampu

menghardik

memperagakan cara

Pasien memasukan kedalam

menghardik

jadwal kegiatan harian cara

4. Pasien memasukan

mengontrol halusinasi

kedalam jadwal kegiatan

dengan menghardik

harian cara mengontrol halusinasi dengan

SP 2 1.

2.

menghardik

Pasien mampu menghardik halusinasi

SP 2

Pasien mampu menjelaskan

1. Pasien mampu

kembali tentang obat yang diminum: 6 Benar (Benar:

menghardik halusinasi 2. Pasien mampu

Jenis, Dosis, Frekuensi,

menjelaskan kembali

cara, orang, dan kontinuitas

tentang obat yang

minum obat)

diminum: 6 Benar (Benar:

3.

4.

5.

Pasien mampu menjelaskan

Jenis, Dosis, Frekuensi,

pentingnya penggunaan

cara, orang, dan

obat pada gangguan jiwa

kontinuitas minum obat)

Pasien mampu menjelaskan akibat jika obat tidak

menjelaskan pentingnya

diminum sesuai program

penggunaan obat pada

Pasien mampu menjelaskan

gangguan jiwa

akibat putus obat 6.

7.

3. Pasien mampu

4. Pasien mampu

Pasien mampu menjelaskan

menjelaskan akibat jika

cara berobat

obat tidak diminum sesuai

Pasien memasukan kedalam

program

jadwal kegiatan harian cara

5. Pasien mampu

mengontrol halusinasi

menjelaskan akibat putus

dengan menghardik dan

obat

minum obat

6. Pasien mampu menjelaskan cara berobat

SP 3 1.

2.

7. Pasien memasukan

Pasien mampu mengontrol

kedalam jadwal kegiatan

halusinasi dengan

harian cara mengontrol

mengahardik dan obat

halusinasi dengan

Pasien mampu menjelaskan

menghardik dan minum

cara mengontrol halusinasi

obat

dengan cara bercakap-cakap 3.

Pasien memasukan cara

SP 3

menghardik, obat, dan

1. Pasien mampu mengontrol

bercakap-cakap kedalam

halusinasi dengan

jadwal kegiatan harian

mengahardik dan obat 2. Pasien mampu

SP 4

menjelaskan cara

1.

Pasien mampu mengontrol

mengontrol halusinasi

halusinasi dengan cara

dengan cara bercakap-

menghardik, penggunaan

cakap

2.

3.

obat, dan bercakap-cakap

3. Pasien memasukan cara

Pasien mampu mengontrol

menghardik, obat, dan

halusinasi dengan

bercakap-cakap kedalam

melakukan kegiatan harian.

jadwal kegiatan harian

Pasien memasukkan pada jadwal kegiatan untuk

SP 4

latihan menghardik, minum

1. Pasien mampu mengontrol

obat, bercakap-cakap, dan

halusinasi dengan cara

melakukan kegiatan harian.

menghardik, penggunaan obat, dan bercakap-cakap 2. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian. 3. Pasien memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat, bercakapcakap, dan melakukan kegiatan harian.

XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

NO. Hari/Tanggal IMPLEMENTASI

EVALUASI

1

S:

BHSP : Selasa

1. mengucapkan salam pada klien - klien menjawab salam

Dinas Pagi

“wa’alaikum salam”

setiap berinteraksi

25/9/2018

2. berkenalan dengan klien

- klien mengatakan nama

3. menanyakan perasaaan klien saat

dipanggi :J”

ini 4. membuat kontrak waktu 5. menunjukan

sikap

- klien mengatakan sering empati

terhadap klien.

-

mendengar suara bisikan. O:

DS: -

lengkapnya Tn. J senang

- klien mau menjawab salam.

Klien

mengatakan

mendengar - Klien mau berjabat tangan.

bisikan-bisikan tantenya tapi tidak - Klien tampak kooperatif jelas yang dikatakan -

-

Klien

mengatakan

- Tanda-tanda vital : tidak - TD : 120/80 mmhg

terganggu dengan suara bisikan - N: 80x/m tersebut. -

-

- R : 22x/m

Klien sering mendengar bisikan - 36.1 C tersebut saat menjelang hendak A : Gangguan persepsi tidur malam.

DO: -

P : Evaluasi SP 1

- Kontak mata klien tidak dapat dipertahankan

-

pendengaran : Halusinasi

- Data rekam medik didapat riwayat klien keluyuran.

 Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan cara menghardik “tutup telinga dan katakan pergi pergi

- Klien terkadang mondar-mandir

kamu tidak nyata, kamu

SP 1

suara palsu”

1. Pasien mampu mengidentifikasi dengan mendiskusikanisi, waktu, frekuensi, waktu situasi pencetus

 Lanjut kan SP 2 Mengajarakan tentang

perasaan dan respon pasien

obat : nama, warna, dosis,

ketika terjadi halusinasi

guna, frekuensi

2. Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, obat, bercakapcakap, melakukan kegiatan 3. Pasien mampu memperagakan cara menghardik 4. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

Rabu -

26/9/2018

DS:

S:

- Klien mengatakan bisikan mulai - Klien mengatakan akan berkurang.

-

- Klien mengatakan tidak terganggu dengan suara bisikan tersebut.

-

DO:

O:

obat yang diberikan perawat sesuai jadwal

- Kontak mata klien tidak dapat - Klien kooperatif dipertahankan

-

untuk meminum obat rutin

- Klien mengatakan suara mulai - Klien tampak selalu minum berkurang datang saat tidur malam

-

berusaha mematuhi aturan

- Klien terlihat tenang

- Data rekam medik didapat riwayat - Kontak mata tidak dapat di klien keluyuran.

pertahankan

- Klien terkadang mondar-mandir

- Emosi stabil

SP 2

- Riwayat putus mengkonsumsi

1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian 2. Latih cara mengontrol

obat jiwa sehingga penyakitnya kambuh kembali - TTV :

halusinasi dengan obat

TD : 110/90mmHg

(jelaskan 6 benar : jenis, guna,

N

dosis, frekuensi,cara,

RR : 22 x/mnt

: 82 x/mnt

kontinuitas minum obat) 3. Pasien

memasukan

T

: 360C

kedalam A : Gangguan persepsi

jadwal kegiatan harian cara pendengaran : Halusinasi mengontrol halusinasi dengan obat

P : Evaluasi SP 2 klien belum benar obat : dosis, warna dan waktu Lanjutkan SP 2

1 -

Kamis 27/9/2018

DS:

S:

- Klien mengatakan bisikan mulai - Klien mengatakan akan berkurang.

-

berusaha mematuhi aturan

- Klien mengatakan tidak terganggu dengan suara bisikan tersebut.

-

O:

- Klien mengatakan suara mulai - Klien tampak selalu minum berkurang datang saat tidur malam DO:

-

obat yang diberikan perawat sesuai jadwal

- Kontak mata klien tidak dapat - Klien kooperatif dipertahankan

-

untuk meminum obat rutin

- Klien terlihat tenang

- Data rekam medik didapat riwayat - Kontak mata tidak dapat di klien keluyuran.

pertahankan

- Klien terkadang mondar-mandir

- Emosi stabil

SP 2

- Riwayat putus mengkonsumsi

1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian

obat jiwa sehingga penyakitnya kambuh kembali

2. Latih cara mengontrol halusinasi

- TTV :

dengan obat (jelaskan 6 benar :

TD : 110/90mmHg

jenis, guna, dosis, frekuensi,cara,

N

kontinuitas minum obat)

RR : 22 x/mnt

3. Pasien jadwal

memasukan kegiatan

mengontrol obat

kedalam

harian

halusinasi

T

: 82 x/mnt : 360C

cara A : Gangguan persepsi

dengan pendengaran : Halusinasi P : Evaluasi Klien belum benar benar dosis dan waktu minum

obat. Lanjutkan SP 2 1 -

Jumat 28/9/2018

DS:

S:

- Klien mengatakan bisikan mulai - Klien mengatakan akan berkurang.

-

- Klien mengatakan tidak terganggu dengan suara bisikan tersebut.

-

berusaha mematuhi aturan untuk meminum obat rutin O: - Klien tampak selalu minum

- Klien mengatakan suara mulai

obat yang diberikan perawat

berkurang datang saat tidur malam

- Klien kooperatif

DO: -

- Kontak mata klien tidak dapat dipertahankan

-

sesuai jadwal

- Klien terlihat tenang - Kontak mata tidak dapat di pertahankan

- Data rekam medik didapat riwayat klien keluyuran. - Klien terkadang mondar-mandir

- Emosi stabil - Riwayat putus mengkonsumsi obat jiwa sehingga

SP 2

penyakitnya kambuh kembali

1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian

- TTV : TD : 110/80mmHg

2. Latih cara mengontrol halusinasi

N

dengan obat (jelaskan 6 benar :

RR : 20 x/mnt

jenis, guna, dosis, frekuensi,cara,

T

kontinuitas minum obat) 3. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian cara mengontrol halusinasi dengan obat

: 80 x/mnt : 36,70C

A : Gangguan persepsi pendengaran : Halusinasi P : Evaluasi Klien belum benar benar dosis dan waktu minum obat. Lanjutkan SP 2

1 -

Sabtu 29/9/2018

DS:

- Klien mengatakan bisikan mulai - Klien mengatakan akan berkurang.

-

S:

- Klien mengatakan tidak terganggu dengan suara bisikan tersebut.

berusaha mematuhi aturan untuk meminum obat rutin O: - Klien tampak selalu minum

-

- Klien mengatakan suara mulai

obat yang diberikan perawat

berkurang datang saat tidur malam

- Klien kooperatif

DO: -

- Kontak mata klien tidak dapat dipertahankan

-

sesuai jadwal

- Data rekam medik didapat riwayat klien keluyuran. - Klien terkadang mondar-mandir

- Klien terlihat tenang - Kontak mata tidak dapat di pertahankan - Emosi stabil - Riwayat putus mengkonsumsi obat jiwa sehingga

SP 2 1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian

penyakitnya kambuh kembali - TTV : TD : 120/90mmHg

2. Latih cara mengontrol

N

halusinasi dengan obat

RR : 20 x/mnt

(jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis, frekuensi,cara,

: 78 x/mnt

T

: 36.20C

A : Gangguan persepsi

kontinuitas minum obat) 3. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian cara mengontrol halusinasi dengan obat

pendengaran : Halusinasi P : Evaluasi Klien sudah benar obat. Lanjutkan SP 3 : Cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap saat terjadi halusinasi

1 -

Senin 1/10/2018

DS:

S:

- Klien mengatakan bisikan sudah  Bisikan pada klien sudah tidak ada lagi.

-

-

hilang

Klien mengatakan tidur malam

 Saat berkomunikasi klien tampak ragu

terasa nyaman O: -

-

Klien

mengatakan

jarang - klien mau menjawab salam.

berkomunikasi dengan teman DO: Klien tampak santai

- Klien mau berjabat tangan. - Klien tampak kooperatif - Tanda-tanda vital :

Klien tampak tenang saat wawancara - TD : 120/70 mmhg Klien kurang mampu berkomunikasi - N: 80x/m dengan teman/perawat

- R : 22x/m - 36.1 C A : Gangguan persepsi pendengaran : Halusinasi P : Evaluasi klien masih ragu untuk bercakap-cakap. Lanjutkan SP 3

1 -

Selasa 2/10/2018

DS:

S:

- Klien mengatakan bisikan sudah - Klien mengatakan bisikan tidak ada lagi.

-

-

sudah hilang

Klien mengatakan tidur malam terasa nyaman

-

- Emosi sudah terkontrol - Tidur enak dan nyaman saat siang atau malam hari

- Klien mengatakan sudah sering - Klien mengatakan sudah mencoba untuk berkenalan atau

banyak bercakap-cakap pada

bercakap-cakap

hari ini dengan teman/perawat

dengan

orang

sekitar termasuk perawat DO: Klien tampak santai Klien tampak tenang saat wawancara Klien tampak mampu berkomunikasi dengan teman/perawat

O: - klien mau menjawab salam. - Klien mau berjabat tangan. - Klien tampak kooperatif - Tanda-tanda vital : - TD : 130/90 mmhg - N: 80x/m - R : 22x/m - 36.9 C A : Gangguan persepsi pendengaran : Halusinasi P : Evaluasi klien mulai bisa dan mau untuk melakukan tindakan ke 3 mencegah adanya halusinasi

dengan cara dimulai dengan berkenalan dan bercakap-cakap dengan teman/perawat. Lanjutkan SP 4 cara mengontrol emosi dengan 2 kegiatan (+) yang klien bisa