Askep Askep Miokard Infark.pptx

1.   



Identitas pasien Inisial Pasien Jenis Kelamin Status perkawinan Tempat/Tgl Lahir

: : : : :

Tn. R laki-laki Menikah Banda Aceh,03-03-1966

Umur Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Tanggal Masuk Diagnosa Medik

: : : : : : :

50 Tahun Jln. Al-Ikhlas, gampoeng keudah Islam PNS S1 Ilmu Hukum 12-01-2017 AMI (Acut Miokard Infark)

a. Riwayat penyakit saat ini :

pasien di bawa ke rumah sakit bersama keluarganya dengan nyeri pada dada sebelah kiri, keluarga mengatakan sebelum di bawa ke rumah sakit pasien menekan bagian dada nya. 1.Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri di bagian dada sebelah kiri.

b. Riwayat kesehatan : Pasien mengatakan sebelumnya . sudah pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama c.Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit jantung.

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki : Perempuan

: Pasien

…………

: Garis tinggal serumah

a. Pola nutrisi :

1) cara makan : Oral NGT 2) Frekuensi : 2-3 x / hari 3) Jenis diet : cukup sayuran dan defekasi 4) Nafsu makan : Berkurang 5) Porsi makan : ¼ Porsi 6) Alasan :7) Intake cairan : 4 Gelas 8) Perubahan BB selama sakit: Turun 5 Kg

b. Pola eliminasi : 1. Buang air besar a) Frekuensi b) Waktu c) Keluhan d) Penggunaan pencahar e) Warna f) Konsistensi

: : 1 kali/hari : Pagi hari : Tidak ada :: kuning kecoklatan : Lembek

a) Frekuensi b) Jumlah c) Keluhan d) Penggunaan alat bantu e) Warna f) Bau 3. Informasi lain

: 5-7 kali/hari : ± 100 cc/hari : Tidak ada : Ya, jenis__ : Kuning : Amoniak

Tidak

: Pasien mengatakan tidak nyaman karena selalu bolak balik kamar mandi

1) Waktu tidur 2) Lama tidur 3) Kesulitan tidur 4) Keluhan 5) Informasi lain

: dari jam 21.00 sampai jam 01.00 : 4 jam : ya Tidak : insomnia mudah terbangun : Pasien mengatakan nyeri dan sesak nafas mengatakan mudah terbangun

1) Aktivitas di bantu : ya Tidak 2) Kesulitan/ keluhan dalam aktivitas : Pasien mengalami kesulitan dalam aktivitas dan membutuhkan pertolongan 3) Skala ketergantungan : 0 1 2 3 4 5 4) Informasi lain : Pasien mengatakan dia sanggup beraktivitas dan harus ada bantuan dari lingkungan sekitarnya

1) Defisit perawatan 2) Rambut 3) Mulut/ gigi geliga 4) Kulit 5) Kuku 6) Genetalia 7) Informasi lain

: : ; : :

ya Bersih bersih kotor bau bersih kotor bau bersih berdekil bau pendek bersih panjang kotor : bersih kotor bau : pasien sanggup merawat diri sendiri dengan memerlukan bantuan lingkungan sekitarnya

a) Pola interaksi : pasien bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan dan keluarganya, banyak saudara/ kerabat yang menjenguknya . Komunikasi : pasien terkomunikasi dengan baik keluarga dan pasien lainnya. b) Orang yang paling berarti : keluarga c) Adat/ istiadat bahasa sehari-hari : Aceh dan indonesia

a.

Konsep diri : 1) Gambaran diri : pasien mengatakan cemas karena takut mati, di sebabkan kondisi penyakitnya semakin memburuk. 2) Ideal diri : pasien mengatakan penyakitnya menyebabkan ia terganggu dalam prilaku sehari- hari dan keinginan untuk sembuh. 3) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang di deritanya saat ini, ia yakin akan sembuh. 4) Fungsi peran : penyakitnya menyebabkan pasien kehilangan peran dirinya baik di keluarga/ masyarakat dan lingkungan. 5) Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar (Nama, Umur, Dll).

c. Mekanisme koping : pasien mengatakan dalam mengatasi masalah kesehatan pasien, meminta dukungan dari keluarga. d. Hal yang sangat di pikirkan saat ini : pasien mengatakan dirinya ingin cepat pulih dan sembuh dari penyakit. e. Harapan terhadap perawatan : pasien mengharapkan perawat dapat merawatnya dengan baik dan cepat sembuh.

Kegiatan keagamaan yang di lakukan selama sakit 1) Berwudhu : ya, 5 kali/hari Tidak 2) Sembahyang : ya, 5 kali/hari Tidak 3) Berdo’a : ya, 2 kali/hari Tidak 4) Berzikir : ya, __ kali/hari Tidak 5) Mengaji : ya, __ kali/hari Tidak 6) Informasi untuk pasien non muslim : Tidak ada b. Keyakinan terhadap kondisi pasien saat ini :pasien yakin dapat sembuh. c. Keyakinan terhadap perawat yang sedang di jalani : pasien yakin dengan perawatan yang di jalani dan cepat sembuh. a.

- Keadaan umum - Tinggi badan - Berat badan - Tanda-tanda vital

: CM : 170 cm : 70 kg : TD : 100/60 mmHG N : 120 kali/ menit RR : 32 kali/menit T : 36°c

N o

Pemeriksaan

1

Mata

2

3

4

Hidung

Mulut

Telinga

Hasil Inspeksi

Hasil Palpasi

Hasil Perkusi

Simetris Menggunakan Kaca mata

Tidak ada Nyeri tekan

---------

Simetris Terlihat kotor

Tidak ada Nyeri tekan

Simetris, tidak Ada stromatis Tampak kering, Bibir, gigi tidak lengkap

Tidak ada Nyeri tekan

Simetris Terdapat kotoran Ada lesi

Tidak ada Nyeri tekan

Hasil Auskultas i ---------

---------

-----------

----------

-----------

----------

-----------

5

Jantung

Tidak terdapat edema, simetris

Nyeri tertekan saat di palpasi

Terdapat bunyi jantung

Bunyi jantung s4,s3 atau mur mur

6

Paru-paru

Simetris, tidak ada edema

Terasa nyeri

Suaranya sonor

Bunyi ronchi

7

Perut

simetris

Tidak ada nyeri tekan

Suara timpani

Bising usus 35x/m

8

Genetalia

Normal, tidak terpasang kateter

Tidak terdapat nyeri

----------

----------

9

10

11

Kulit

Ekstremitas atas

Bersih tursor jelek Tidak mampu bergerak bebas dan lemas

Ekstremitas bawah Mampu bergerak bebas, tidak ada lesi, edema

--------

---------

---------

Tidak ada nyeri tekan

Skala otot nya 4

---------

Tidak ada nyeri tekan

Skala nyeri otot 4 ----------

- Pemeriksaan penunjang : - EKG : st elevasi pada lead

II,III, avf - Pemeriksaan darah ( enzim jantung: CK dan LDH)

- Aspirin - Tiklopidin - Clopidosre -Data atau imformasi lain : Pasien terpasang 02

NO 1

DATA DS : - pasien menyatakan nyeri pada dada sebelah kiri - Pasien mengatakan nyeri dan susah nafas saat tidur DO : -TD

: 100/60 mmHG -N : 120 Kali/m -RR : 32 Kali/ m -T : 36°c -Skala nyeri : 4

MASALAH Nyeri Akut

N o 1

Data

Ds : - pasien mengatakan Bak :5-7 (± 100 cc) sehari - pasien mengatakan cemas dan takut mati karna kondisi penyakitnya semakin memburuk DO : - Pemeriksaan EKG - Terpasang O2

Masalah

Penurunan curah jantung

N o

Diagnosis

1

Nyeri akut

NOC

NIC

- Mampu mengontrol nyeri (tau penyebab nyeri)

- Lakukan pengkajian - nyeri secara konprehensif termasuk lokasi, krakteristik, durasi frekuensi dan kualitas faktor presipitasi

- Mampu mengenali nyeri ( skala intensites frekuensi dan tanda nyeri)

- Gunakan tehnik - komunikasi teurapeutik untuk mengetahui nyeri pasien

2

Penurunan curah jantung

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri

- Evaluasi adanya nyeri dada

- Tnda vital dalam rentang normal ( TD, nadi, respirasi)

- Evaluasi adanya nyeri dada

- Dalam mentoleransi - Catat adanya istrima aktivitas tidak ada jantung kelelahan - Tidak ada edema - Catat adanya tanda paru, ferifer dan dan penurunan kardio asites akut

N O 1

Diagnosis Nyeri akut

Hari /tanggal /jam Sabtu, 14-01-2017 10:00

Tindakan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif seperti lokasi, karakteristik, lirasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi non verbal dan ketidak nyamanan - Gunakan tehnik komunikasi teurapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

2

Penurunan curah Sabtu, 14-01-2017 jantung 14:00

- Evaluasi adanya nyeri dada - Catat adanya distremia jantung - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardio output

N O

Diagnosis

Hari/ jam

1

Nyeri akut

Senin, 08.00

2

Penurunan curah jantung

Catatan perkembangan

S : pasien mengatakan masih sedikit nyeri O : keadaan pasien sudah membaik A : masalah nyeri teratasi sebagian P : kaji keluhan nyeri mengenai lokasi nyeri intensitas I : E : Nyeri pada bagian dada teratasi

TERIMA KASIH