Askep Kep Bedah Post App (kti).docx

A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Klien Nama

: Ny R

Umur

: 29 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Golongan Darah

:A

Alamat

: Kp Cimanglid Ds Cengkorah 02/15 Batujajar.

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Status

: Menikah

Diagnosa Medis

: Apendicittis perforasi

Jenis Operasi

: Apendicittis eksplorasi

Jenis Anastesi

: Anastesi Umum

No. Medrec

: 578583

Tanggal Masuk

: 09 Maret 2019

Jam :

Tanggal Operasi

: 10 Maret 2019

Jam :

Tanggal Pengkajian

: 11 Maret 2019

Jam :

b. Identitas penanggung jawab Nama

: Tn. B

Umur

: 34 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kp Cimanglid Ds Cengkorah 02/15 Batujajar

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMP

Hubungan dengan klien

: Suami

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Nyeri b. Riwayat kesehatan sekarang 1) Alasan masuk Rumah Sakit Pada hari jumat tanggal 08 maret 2019 pukul 12.00 Wib, pasien mengatakan nyeri di daerah perut kanan bagian bawah secara mendadak, disertai pusing kepala dan mual muntah, lalu keesokan harinya pasien dibawah ke IGD Rs Dustira oleh suaminya dengan keadaan nyeri, setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, dokter menyarankan pasien untuk dirawat diruang satu (Guntur) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, untuk persiapan tindakan operasi apendektomi. 2) Keluhan saat dikaji Pada saat dikaji pasien mengeluh nyeri, nyeri di rasakan pada saat beraktivitas dan berkurang pada saat istirahat, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk nyeri dirasakan pada bekas operasi perut bagian kanan bawah tidak menyebar ke bagian tubuh lainnya, skala nyeri 4 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10), nyeri dirasakan hilang timbul. c. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit Dustira Cimahi dengan penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien, pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit turunan

yaitu Hipertensi, Asma, Diabetes dan tidak mempunyai penyakit menular sepeti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS. d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien, keluarga pasien mengatakan di anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit turunan seperti Diabetes, Asma, Hipertensi dan penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS. 3. Pola aktivitas No 1.

Aktivitas a. Nutrisi Makan Frekuensi Jenis

b.

2.

3.

c.

d.

Diet Pantangan Keluhan Minum Frekuensi Jumlah Jenis Diet Pantangan Keluhan Eliminasi BAK Frekuensi Warna Jumlah Keluhan BAB Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan Istirahat Tidur Siang Kualitas Kuantitas keluhan Malam

Sebelum masuk Rs

Sesudah masuk Rs

3x sehari 1 porsi habis Nasi, Tahu, Tempe, Sayur, Sambel. Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Belum makan

7 gelas ±250cc/gelas ± 1.750 Air putih, Air the Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

3 gelas ±200cc/gelas ±10 cc Air putih Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5-6x/hari Kuning jernih ±1.500cc Tidak Ada

5x sehari Kuning ±1.250cc Tidak ada

1x/hari Lembek Warna fases Bau fases Tidak ada

Belum BAB Belum BAB Belum BAB Belum BAB Tidak ada

±2 jam Nyenyak Tidak ada

± 1 jam Nyenyak Tidak ada

Belum makan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4.

e.

Kuantitas Kualitas Keluhan Personal Hygiene a. Mandi

±6 jam Nyenyak Tidak ada

±7 jam Nyenyak Tidak ada

2x sehari

b.

Keramas

3x seminggu

c.

Gosok gigi

2x sehari

d.

Gunting kuku

1x seminggu

e.

Masalah

Tidak ada

Belum mandi sejak masuk Rs Belum keramas sejak masuk Rs Belum gosok gigi sejak masuk Rs Belum guting kuku sejak masuk Rs Pasien mengatakan tidak nyaman dengan tubuhnya karena lengket.pasien belum bisa bekerja dan olahraga karena sakit

5.

f.

Aktivitas a. Lama bekerja b. Olahraga

±3 jam Tidak olahraga

c. d.

Tidak ada Tidak ada

Lain-lain Masalah

Balance cairan

Tidak bekerja Belum olahraga sejak di Rs Tidak ada Tidak ada Input: Minum 10 cc RL 1500cc Therapy injeksi 317 cc AM 270 + 2.097 cc Output BAK 1.250 cc IWL 810 cc Drain 110 cc + 2.170 cc Input – Output 2.097cc - 2.170cc = -

4. Pengkajian fungsional (Gordon) No 1.

Aktivitas Mandi

2.

Memakai baju

Mandiri (1)

Ketergantungan (0) Mandi tidak dapat dilakukan sendiri atau harus ada yang membantu Memakai baju memerlukan bantuan

Skor 0

0

No

Aktivitas

3.

Toileting

4.

Berpindah tempat

5.

Kontinensia

Mandiri (1)

Ketergantungan (0) karena tangan terpasang infus Tidak mampu berpindah ke toilet sendiri Tidak mampu melakukan perpindahan selain di atas tempat tidur.

Dapat mengendalikan keinginan untuk BAB dan BAK

Skor

0 0

1

6. Makan Dapat makan sendiri 1 Total skor 2 0 – 3 = pasien sangat tergantung, 4 – 5 = pasien ketergantungan sedang, 6 = pasien mandiri. Keterangan = pasien sangat ketergantungan

5. Pengkajian resiko jatuh (skala morse) No 1. 2. 3.

4.

5.

Resiko Riwayat jatuh, yang baru dalam bulan terakhir Diagnosa medis sekunder atau >1 Alat bantu jalan  Bedrest atau di bantu perawat  Penopang, tongkat/walker  Furnitur Memakai terapi lock heparin / intravena Cara berjalan / pindah  Normal/ bedrest/immobilisasi  Lemah  Tergantung Status mental  Orientasi sesuai kemampuan diri  Lupa keterbatasan

Keterangan Tidak Ya Tidak Ya

Nilai 0 25 0 15

Tidak Ya

0 15 30 0 25

Skor 0 0 0

25 0

0 10 20 0 0

15 Total skor 25 Definisi resiko : Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah atau sedang (25-45), resiko tinggi (>45) Keterangan : resiko rendah atau sedang

6. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum

: Pasien tampak lemas

b. Penampilan

: Pasien tampak kusam

c. Tanda-tanda vital Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Respirasi

: 19x/menit

Suhu

: 36,4°C

d. Antropemetri 1) Lingkar kepala

: 54 cm

2) BB sebelum sakit

: 56 kg

3) BB sesudah sakit

: 54 kg

4) Tinggi badan

: 162 cm

5) IMT

: BB = 54 = 20,61(Normal) TB² 1,62² (Status Gizi pasien baik)

e. Sistem pernafasan Bentuk hidung simetris ditandai dengan letak septum nasal berada ditengah, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, distribusi rambut hidung merata, tidak terdapat polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, kepatenan jalan nafas baik, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, trakhea berada ditengah, bentuk dada simetris, taktil premitus getarannya sama antara dada kanan dan dada kiri, ekspansi paru mengembang dengan seimbang antara kiri dan kanan, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pada pemeriksaan auskultasi bunyi nafas di trakhea bronchial yaitu terdengar nyaring dengan hembusan yang lembut, bunyi bronkhial di dengar di bagian manubrium sterni terdengar ekspirasi lebih panjang dari pada inspirasi, bunyi bronkovesikuler di dengar dibagian ICS 1 atau 2

terdengar inspirasi sama dengan ekspirasi, dan di alveolus terdengar alveolar dengan ekspirasi lebih pendek dari inspirasi, tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi atau whezing, irama pernafasan reguler, pada saat perkusi area kanan paru ICS 1-6 terdengar resonan, area paru kiri terdengar suara resonan pada ICS 1-2. f. Sistem kardiovaskuler Warna bibir merah muda/tidak sianosis (kebiruan), Konjungtiva berwarna merah muda tidak anemis, Cafillary Refill Time (CRT) normal kembali dalam 2 detik, kulit tidak sianosis, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, tidak terdapat pembesaran jantung, teraba denyut nadi di iktus kordis, bunyi jantung S1 terdengar jelas di ICS 5 midklavikula sinistra dan S2 terdengar jelas di ICS 2 dextra di katup mitral dengan bunyi murni reguler (lub dup), tidak terdapat bunyi tambahan seperti galop dan murmur, bunyi jantung dullnes (pekak) pada saat di perkusi di ICS 3-5 dada kiri, arteri radialis teraba normal dengan frekuensi nadi 88 x/menit. g. Sistem pencernaan Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, bibir tampak kering, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan pada gusi, jumlah gigi lengkap berjumlah 32 gigi, tidak terdapat karies di gigi, tidak terdapat nyeri saat menelan, ovula berada ditengah, lidah bersih berwarna merah muda, tidak terdapat pembesaran tonsil, bentuk abdomen simetris, frekuensi bising usus 5 x/menit, terdapat nyeri tekan karena adanya bekas luka operasi, Pasien tampak meringis ketika dipalpasi pada bagian umbilikus, terdapat luka bekas jahitan dibagian umbilikus dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), terpasang drain disamping abdomen kanan bawah , tidak dilakukan pemeriksaan hepar, pankreas dan ginjal, tidak dilakukan

pemeriksaan anus, namun pasien mengatakan tidak ada masalah atau keluhan pada anusnya. h. Sistem perkemihan Tidak dilakukan permeriksaan perkemihan. i. Sistem musculoskeletal 1) Leher Leher simetris berada di tengah-tengah antara bahu kanan dan bahu kiri, kekuatan otot leher 5. a) Punggung Betuk tulang punggung normal (tidak lordosis, skoliosis dan kifosis). b) Ekstremitas atas Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema, akral hangat, jumlah jari tangan lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan 5 jari kiri, tangan pasien dapat melakukan mobilisasi dengan bebas untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, rotasi), terdapat infus RL 20 gtt/menit pada tangan sebelah kiri, kekuatan otot 5 5 c) Ekstremitas bawah Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema dan varises, jumlah jari lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan 5 jari kiri, kaki pasien tidak dapat melakukan mobilisasi dengan bebas untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi), tidak dilakukan pemeriksaan kekuatan otot. j. Sistem integumen Warna kulit putih, warna kulit merata pada seluruh tubuh, distribusi rambut merata, kuku tampak panjang, keadaan kulit kepala bersih, rambut tampak bersih tidak ada ketombe, terdapat luka bekas jahitan

dibagian abdomen dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), terpasang drain, keadaan luka bagus tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, dan tampak sudah mengering, tidak ada tanda-tanda infeksi, struktur kulit lembab, akral teraba hangat, turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang dari 2 detik. k. Sistem persyarafan 1) Keadaan umum Kualitas

: Compos Mentis

Glasglow Coma scale (GCS)

:

E : 4 (Dapat membuka mata spontan) V : 5 (Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna) M : 6 (Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi) 2) Status mental a) Orientasi Orientasi pasien terhadap waktu, orang dan tempat baik terbukti bahwa pasien mengatakan sedang berada di RS dustira, masuk ruang perawatan hari sabtu tanggal 09 maret 2019 pukul 17.00 WIB diantar oleh suaminya b) Daya ingat -

Daya ingat jangka panjang pasien dapat mengingat tempat tanggal lahirnya yaitu Bandung 08 Mei 1969.

-

Daya ingat jangka pendek Pasien dapat menujukan kembali 3 buah benda yang ditunjukan oleh pemeriksa yaitu buku, pulpen dan jam.

c) Perhatian dan perhitungan Perhatian pasien baik dan fokus, ditandai dengan pasien dapat menyimak ketika ada yang mengajak bicara. Perhitungan pasien

baik, di tandai dengan pasien mampu menghitung penjumlahan dan pengurangan. d) Fungsi Bahasa dan bicara Fungsi bahasa dan bicara pasien baik, pasien dapat berbicara dengan perawat dengan menggunakan bahasa bahasa indonesia. 3) Sistem syaraf kranial a) Nervus I (olfaktorius) Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutup. b) Nervus II (optikus) Penglihatan pasien tidak terdapat masalah, pasien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm, dan lapang pandang baik. c) Nervus III (okulomotoris), IV (Trochlearis), VI (Abdusen) Pasien mampu menggerakan bola matanya ke 8 arah mata angin, pupil miosis pada saat terkena cahaya, bentuk pupil isokor. d) Nervus V (trigeminus) Pasien

dapat

mengunyah

dengan

baik,

pasien

dapat

menggerakan rahangnya kedepan, samping kiri dan kanan. e) Nervus VII (fasialis) Pasien dapat mengangkat alis mata dengan simetris, pasien dapat megerutkan dahinya, pasien dapat mengembungkan pipinya, dan menunjukan giginya dengan senyum yang simetris antara kiri dan kanan. Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin. f) Nervus VIII (auditorius) Fungsi pendengaran pasien baik terbukti pasien dapat menjawab setiap

pertanyaan

perawat

tanpa

harus

mengulang

pertanyaannya. Test rinne baik karena hantaran udara lebih panjang dari pada hantaran tulang, test webber baik karena

hantaran telinga kanan dan kiri seimbang, tidak ada lateralisasi bunyi di telinga kanan atau telinga kiri dan swabach baik karena bunyi antara pasien dan pemeriksa sama. g) Nervus IX (glosofaringeus) Pasien dapat merasakan rasa pait, terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan tongue spatel. h) Nervus X (vagus) Reflek menelan baik, ovula berada ditengah dan bergerak terangkat ke atas ketika pasien mengatakan “aaaaa”. i) Nervus XI (assesorius) Pergerakan kepala dan bahu normal, pasien dapat menahan tekanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri, j) Nervus XII (hipoglosus) Gerakan lidah normal, pasien dapat menggerakan lidah kesegala arah. 4) Test fungsi sensori a) Sensasi nyeri Pasien mengalami sakit pada bagian luka bekas operasi, pasien dapat membedakan sensori tajam dan tumpul b) Sentuhan Pasien merespon rangsangan dan sentuhan c) Test fungsi serebelum Pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan dalam berjalan dan tidk mengalami gangguan dalam komunikasi. 5) Test fungsi reflek a) Reflek bisep

: ++/++

b) Reflek trisep

: ++/++

c) Rekfek brachioradialis

: ++/++

d) Reflak patella dan achiles tidak dilakukan

e) Reflek babynski

: -/-

l. Sistem endokrin Tidak teaba adanya pembesaran kelenjar tyroid, Kelenjar Getah Bening (KGB), bentuk wajah oval. m. Sistem reproduksi Tidak adanya masa atau benjolan pada payudara, pada saat di lakukan pemeriksaan pada areola mamae normal berada ditengah serta putting susu menonjol keluar, area genetalia tidak di lakukan pemeriksaan, namun pasien mengatakan tidak ada masalah pada daerah genetalia, pasien menstruasi pada umur 14 tahun, dengan frekuensi 1 bulan sekali selama 28 hari. 6) Aspek psikologis a) Status emosi Pasien terlihat tenang, emosi stabil dilihat dari respon pasien yang kooperatif. b) Pola koping Pasien mengatakan jika ada masalah yang dihadapi oleh pasien selalu dibicarakan dengan keluarganya dan pasien mempunyai pola koping yang baik. c) Gaya komunikasi Pasien dapat komunikasi dengan baik menggunakan Bahasa Indonesia, pasien juga cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya. 7) Konsep diri a) Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai anggota tubuhnya, pasien mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuhnya yang pasien miliki sekarang.

b) Peran diri Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan dan istri dari suami serta ibu dari anak-anaknya, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga. c) Harga diri Pasien mengatakan bahwa kondiri dirinya saat ini tidak mempengaruhi harga dirinya, dan pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sedikitpun malu akan penyakit yang dialami oleh pasien. d) Identitas diri Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan sesuai dengan identitasnya. e) Ideal diri Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin segera sembuh dari penyakitnya saat ini agar cepat pulang dan berkumpul dengan anggota keluarganya sehingga pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasa. 8) Aspek sosial Pasien mempu menjalin hubungan dengan baik dengan orang lain yang berada disekitar pasien, pasien tampak harmonis dengan keluarganya, dan pasien menjalin hubungan baik dengan perawat dan tim medis lainnya. 9) Aspek spiritual Pasien adalah seorang yang beragama islam, yang selalu berusaha menjalankan kewajibannya sesuai dengan kemampan kondisinya saat ini yang sedang sakit, namun pasien meyakini adanya tuhan dan selalu berdoa agar cepat sembuh seperti semula.

10) Data penunjang Nama

: Ny. R

No.Rm

: 578583

Umur

: 29 tahun

Ruangan

: Guntur

Tanggal

: 09 maret 2019

Jenis pemeriksaan Hematologi Waktu pendarahan Waktu pembekuan

Hasil lab

Nilai normal

Satuan

keterangan

1,30

1-3

Menit

Normal

7,00

4-12

menit

Normal

Pemeriksaan Hemetologi Hemoglobin Eritrosit Lekosit Hematokrit Trombosit MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC RDW Satuan jenis Basopil Eosinofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Keterangan

12,6 5,2 25,9 37,7 482

g/dl 10ˆ6/ul 10ˆ3/ul % 10ˆ3/ul

11,0-16,0 4,0-5,5 4,0-10,0 36,0-48,0 150-450

Normal Normal Tinggi Normal Tinggi

72,4 24,2 33,4 14,4

Fl Pq g/dl %

75,0-100,0 25,0-32,0 32,0-36,0 10,0-16,0

Rendah Rendah Normal Normal

0,2 0,0 87,4 4,7 7,7

% % % % %

0,0-1,0 1,0-4,0 50,0-80,0 25,0-50,0 4,0-8,0

Normal Rendah Tinggi Normal Normal

11) Therapy obat Nama

: Ny. R

No. Rm

: 578583

Umur

: 29 tahun

Ruangan

:Guntur

Nama obat Ceftriakxone

Dosis 1x2 gr

Rute IV

Katarolak

3x1

IV

Ranitidine Metronidazole

2x1

IV IV

indikasi Untuk pengobatan sejumlah infeksi bakteri. Obat untuk mengurangi bengkak,nyeri/demam. Untuk mengobat asm lambung. Obat antibiotik

12) Analisa data Data Ds: Pada saat dikaji pasien mengeluh nyeri nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk nyeri dirasakan pada bekas operasi perut bagian kanan bawah tidak menyebar ke bagian tubuh lainnya nyeri dirasakan hilang timbul. Do :  skala nyeri 4 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10),  Tanda-tanda vital Td : 110/70 mmHg N : 88x/menit Rr :19x/menit S : 36,4°C  Pasien tampak meringis saat dipalpasi dibagian abdomen. Ds: pasien mengatakan nyeri dibagian luka operasinya Do:  terdapat luka bekas operasi dibagian abdomen dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), terpasang drain.

Etiologi Operasi ↓ Luka insisi ↓ Kerusakan jaringan ↓ Ujung saraf terputus ↓ Pelepasan prostaglandin ↓ Stimulasi dihantarkan ↓ Spinal cord ↓ Cortex cerebri ↓ Nyeri dipersepsikan ↓ Nyeri

Masalah Nyeri akut akut berhubungan dengan agen cedera fisik akibat prosedur pembedahan.

(Nurarif, 2015)

Operasi ↓ Luka insisi ↓ Kerusakan jaringan ↓ Ujung saraf terputus ↓ Kerusakan integritas jaringan (Nurarif, 2015)

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan.

Ds: pasien mengatakan belum mandi sejak masuk Rs, Do: pasien tampak kusam

Operasi ↓ Terdapat luka pembedahan ↓ Kerusakan jaringan ↓ Ketidakmampuan bergerak ↓ Pergerakan terbatas ↓ Deficit perawatan diri mandi (Doenges,2012)

Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan ketidakmampuan membasuh tubuh

Ds: pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyakit yang di alaminya Do:

Operasi ↓ Terdapat luka pembedahan apendektomi ↓ Pasien dan keluarga tidak mengetahui tentang perawatan luka dirumah ↓ Kurang terpaparnya informasi ↓ Defisiensi pengetahuan

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Ds : Do:  Terdapat luka bekas operasi dibagian abdomen dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), tidak terdapat rembes.  Lekosit 25,9

Operasi ↓ Luka insisi ↓ Pintu masuk kuman ↓ Resiko infeksi

Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit

(Nurarif, 2015)

2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik akibat prosedur pembedahan b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan c. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan ketidakmampuan membasuh tubuh d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi e. Resiko infeksi berhubugan dengan gangguan integritas kulit

3. Intervensi keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik akibat prosedur pembedahan Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yng muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (international association for the study of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau prediksi. Domain 12 kenyamanan Kelas 1 kenyamanan fisik Kriteria hasil/tujuan Tingkat nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam di harakan tingkat nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil Indicator Awal Akhir Nyeri yang di laporkan 3 4 Panjangna episode nyeri 3 4 Keterangan : 1: berat 2: cukup berat 3: sedang 4: ringan 5: tidak ada Kontrol nyeri Indicator Awal Akhir Menggunakan 3 4 tindakan

Intervensi Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus

Rasional 1.

Menyediakan informasi tentang kebutuhan/intervemsi

2.

Mengukur Ttv

2.

Dapat mengetahui keadaan umum pasien

3.

Berikan kesempatan istirahat tidur untuk menurunkan nyeri

3.

Istirahat dapat merelaksasi semua jaringan sehingga dapat meningkatkan kenyamanan istirahat

4.

Ajarkan teknik non farmakologi

4.

Agar dapat melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan oksigen pada jaringan tubuh dapat terpenuhi

pengurangan nyeri tanpa analgetik Menggunakan 3 4 analgetik Melaporkan nyeri 3 4 yang terkontrol Keterangan : 1: tidak perna menunjukan 2: jarang menunjukan 3: kadang-kadang menunjukan 4: sering menunjukan 5: secara konsisten menunjukan Tanda-tanda vital Indicator Awal Akhir Tekanan darah 5 5 Nadi 5 5 Respirasi 5 5 suhu 5 5 Keterangan : 1: Deviasi berat dari kisaran normal 2: Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3: Deviasi sedang dari kisaran normal 4: Deviasi ringan dari kisaran normal 5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

5.

Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik

dalam

(Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. 2016)

5.

Analgetik dapat memblok sehingga nyeri dapat berkurang

(Doenges, 2012)

b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan Cedera pada membrane mukosa, kornea, sistem integument, fascia muskuler, otot, tendon, tulang kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligament. Domain 11 kenyamanan/perlindungan Kelas 2 cedera fisik Kriteria hasil/tujuan Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam di harapkan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil : Indicator Awal Akhir Integritas kulit 3 4 Keterangan : 1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu 5: Tidak terganggu Keparahan infeksi Indicator Nyeri Drainase Keterangan : 1: berat 2: cukup berat 3: sedang

Awal 3 3

Akhir 4 4

Intervensi Pengecekan kulit 1. Monitor timbulnya infeksi pada area luka

Perawatan luka 2. Monitor karakteristik drainase, warna, ukuran

luka,

termasuk

Rasional 1.

Mendeteksi terjadinya gejala inflamasi yang akan timbul akibat dampak dari luka operasi.

2.

Teknik perawatan luka steril dapat mengurangi terjadinya proses infeksi

3.

Lakukan perawatan balut luka

3.

Agar dapat mengetahui sejauh mana perkembangan luka

4.

Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi.

4.

Agar dapat mencegah terjadinya infeksi dan mengetahui sejauh mana pasien dan keluarga mengetahui tentang tanda gejala dari infeksi.

5.

Agar dapat mengetahui bagaimana cara menanganinya

Pengetahuan: prosedur/perawatan 5. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga

4: ringan 5: tidak ada Pengetahuan:prosedur penanganan Indicator Awal Akhir Prosedur 2 4 penanganan Tujuan prosedur 2 4 Langka-langka 2 4 Keterangan : 1: tidak ada pengetahuan 2: pengetahuan terbatas 3: pengetahuan sedang 4: pengetahuan banyak 5: pengetahuan sangat banyak (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

Penatalaksanaaan pengobatan 6. Kolaborasi pemberian antibiotik

6.

(Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. 2016)

(Doenges, 2012)

Antibiotik dapat memberikan penurunan agar tidak terjadinya penyebaran dan pertumbuhan infeksi

c. Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan ketidakmampuan mambasuh tubuh Pola pelaksanaan aktifitas individu untuk memenuhi tujuan kesehatan yang dapat di tingkatkan Domain 4 aktivitas istirahat Kelas 5 perawatan diri Kriteria hasil/tujuan Bantuan perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perawatan diri mandi dapat teratasi dengan kriteria hasil Indicator Awal Akhir Mandi 4 5

Intervensi Bantuan perawatan mandi/kebersihan

rasional

1.

Monitor kemampuan mandii pasien saat mandi

1.

Untuk mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan perawatan

2.

Fasilitasi pesien untuk mandi sendiri, dengan tepat

2.

Memberikan saran kepada pasien agar meningkatkan kemandiri pasien dalam melakukan kebersihan tubuh

Keterangan : 1: sangat terganggu 2: banyak terganggu 3: cukup terganggu 4: sedikit terganggu 5: tidak terganggu

3.

Berikan bantuan kepada pasien hingga pasien benar-benar mampu merawat dirinya secara mandiri

3.

Berpartisipasi dalam memberikan parawatan diri sendiri secara mandiri

4.

Monitor kebersihan kuku sesuai dengan kemampuan merawat diri pasien

4.

Agar mencegah terjadinya infeksi terhadap luka

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. 2016)

Gunting kuku

4

5

(Doenges, 2012)

d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi Ketidakadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu Domain 5 persepsi Kelas 4 kognisi Kriteria hasil/tujuan Koordinasi pergerakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pergerakan dapat teratasi dengan kriteria hasil Indicator Awal Akhir Kontrol pergerakan Keterangan 1: sangat terganggu 2: banyak terganggu 3: cukup terganggu 4: sedikit terganggu 5: tidak terganggu Pergerakan Indicator Awal Berjalan Keterangan 1: sangat terganggu 2: banyak terganggu 3: cukup terganggu 4: sedikit terganggu 5: tidak terganggu (Moorhead, 2016)

Johnson,

Intervensi

Rasional

1.

Monitor pengetahuan pasien tentang cara mobilisasi

1.

Agar dapat memberikan intervensi secara tepat

2.

Anjurkan peningkatan mobilitas atau latihan dengan tepat

2.

Untuk mengetahui sejauh mana pasien mampu untuk melakukan mobilisasi secara mandiri

3.

Mengajarkan pasien untuk melakukan aktivitas pergerakan dari latihan ringan

3.

Agar dapat meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan pergerakan secara mandiri

Akhir

Bulechek, Butcher, Wagner. 2016)

Dochterman, Doenges, 2012)

Maas,

Swanson.

e. Resiko infeksi berhubugan dengan gangguan integritas kulit Rentan mengalami invasidan multiplikasi organisme patogenik yang dapat mangganggu kesehatan Domain 11 kenyamanan/perlindungan Kelas 1 infeksi Kriteria hasil/tujuan Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam di harapkan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil : Indicator Awal Akhir Integritas kulit 3 4 Keterangan : 1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu 5: Tidak terganggu Keparahan infeksi Indicator Nyeri Drainase Keterangan : 1: berat 2: cukup berat 3: sedang 4: ringan 5: tidak ada

Awal 3 3

Akhir 4 4

Intervensi Perawatan luka 1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau

rasional 1.

Teknik perawatan luka yang steril dapat mengurangi terjadinya proses infeksi pada luka

2.

Berikan perawatan balut luka sesuai dengan kebutuhan

2.

Agar dapat mengetahui sejauh mana proses perkembangan luka

3.

Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai prosedur perawatan luka dan tanda gejala infeksi

3.

Agar dapat mencegah terjadinya infeksi dan mengetahui sejauh mana pasien dan keluarga mengetahui tentang tanda gejala dari infeksi.

4.

Berika obat sesuai dengan ajuran dokter Perlindungan infeksi

4.

Obat dapat memberikan penurunan agar tidak terjadinya penyebaran dan pertumbuhan infeksi

5.

Monitor adanya tanda dan gejala infeksi

5.

Agar dapat mencegah terjadinya infeksi dan mengetahui sejauh mana pasien dan keluarga mengetahui tentang tanda gejala dari infeksi.

6.

Ajarkan pasien dan keluarga bagaiman cara menghindari infeksi

6.

Dengan menjaga kebersihan dapat menghindari terjadinya infeksi

Bulechek, Butcher, Wagner. 2016)

Dochterman,

Doenges, 2012)

Pengetahuan:prosedur penanganan Indicator Awal Akhir Prosedur 2 4 penanganan Tujuan prosedur 2 4 Langka-langka 2 4 Keterangan : 1: tidak ada pengetahuan 2: pengetahuan terbatas 3: pengetahuan sedang 4: pengetahuan banyak 5: pengetahuan sangat banyak (Moorhead, 2016)

Johnson,

Maas,

Swanson.

4. Implementasi Diagnose kep Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Hari/tanggal Jam Senin, 1103-2019 09.15

Implementasi

Evaluasi

1.

S = pasien mengatakan nyerinya masih terasa, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul

2.

3.

Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus R/ nyeri dirasakan seperti di tusuktusuk nyeri dirasakan pada bekas operasi perut bagian kanan bawah tidak menyebar ke bagian tubuh lainnya, skala nyeri 4 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10), nyeri dirasakan hilang timbul. Mengukur Ttv R/ TD : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 19x/menit Suhu : 36,4°C Melakukan kolaborasi dengan dalam pemberian obat analgetik R/ katarolak 3x1 50mg IV tidak menunjukan tanda-tanda alergi

paraf

O = skala nyeri 4 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10) Tingkat nyeri Indicator Nyeri yang di laporkan Panjangna episode nyeri Kontrol nyeri Indicator Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik Menggunakan analgetik Melaporkan nyeri yang terkontrol Tanda-tanda vital Indicator Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

Awal 3

Target 4

3

4

Awal 3

Akhir 4

3

4

3

4

Awal 5 5 5 5

Target 5 5 5 5

A = nyeri akut belum teratasi P = lanjutkan intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus. 2. Mengukur Ttv. 3. Berikan kesempatan istirahat tidur untuk menurunkan nyeri. 4. Ajarkan teknik non farmakologi. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik

Diagnose kep Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan ketidakmampuan membasuh tubuh

Hari/tgl Jam Selasa 12-032019

Implementasi 1.

2.

3.

4.

Monitor kemampuan mandii pasien saat mandi R/ pasien mengatakan belum bisa mandi secara mandiri

Memfasilitasi pesien untuk mandi sendiri, dengan tepat R/ pasien mengatakan belum bisa membasuh badan dengan mandiri

Berikan bantuan kepada pasien hingga pasien benar-benar mampu merawat dirinya secara mandiri R/ perawat membantu menyeka tubuh pasien

Monitor kebersihan kuku sesuai dengan kemampuan merawat diri pasien R/ perawat mambantu pasien dalam perawatan gunting kuku

Evaluasi

paraf

S = pasien mengatakan merasa segar dan nyaman setelah diseka O= Bantuan perawatan diri Indicator Awal Mandi 4 Gunting kuku

4

Target 5 5

A = deficit perawatan diri mandi teratasi P = intervensi di hentikan

Diagnosa Kep Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Hari/tgl Jam Selasa 12-032019

Implementasi

Evaluasi

1.

S=

2.

Monitor pengetahuan pasien tentang cara mobilisasi R/ pasien mengatakan sudah mengetahui cara mobilisasi setelah operasi

Anjurkan peningkatan mobilitas atau latihan dengan tepat R/ pasien dapat bergerak sedikit demi sedikit dengan gerakan miring kanan miring kiri

 

paraf

pasien mengatakan sudah mengetahui cara mobilisasi fisik pasien dapat bergerak sedikit demi sedit dengan gerakan miring kanan miring kiri

O = pasien melakukan aktifitas dengan miring kanan miring kiri

A = Defisiensi pengetahuan teratasi 3.

Mengajarkan pasien untuk melakukan aktivitas pergerakan dari latihan ringan R/ pasien dapat melakukan aktifitas dengan cara miring kanan miring kiri sedikit demi sedikit

P = Intervensi di hentikan

Diagnosa Kep Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan

Hari/tgl Jam Selasa 12-032019

Implementasi

Evaluasi

1.

S = pasien mengatakan memahami tentang cara perawatan luka dirumah agar tidak terjadinya infeksi pada luka

2.

3.

4.

5.

Monitor timbulnya infeksi pada area luka R/ Tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada daerah luka Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran R/ keadaan luka kering, tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, ukuran luka ± 10 cm Melakukan perawatan balut luka R/ luka tampak bersih dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), dan luka tampak sudah mongering. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi R/ pasien dan keluarga sudah mengetahui tanda gejala infeksi seperti kemerahan, atau nanah disekitar luka. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga

paraf

O = , tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, ukuran luka ± 10 dengan 7 jahitan Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa Indicator Awal Target Integritas kulit 3 4 Keparahan infeksi Indicator Nyeri Drainase

Awal 3 3

Target 4 4

Pengetahuan prosedur penanganan Indicator Awal Target Prosedur penanganan 2 4 Tujuan prosedur 2 4 Langka-langka 2 4

A = kerusakan integritas kulit belum teratasi P = lanjutkan intervensi 1. Monitor timbulnya infeksi pada area luka

R/ setelah diberi penyuluhan kesehatan mengenai perawatan luka, pasie dan keluarga memahami tentang cara perawatan luka dirumah agar tidak terjadinya infeksi pada luka 6.

Diagnose kep Resiko infeksi berhubugan dengan gangguan integritas kulit

Hari/tgl jam Selasa 12-032019

2. 3. 4.

Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik R/ Ceftriakxone 1x2gr IV Metronidazole 500mg (drip IV)

Implementasi

1.

2.

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran Melakukan perawatan balut luka Kolaborasi pemberian antibiotik

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau R/ keadaan luka kering, tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, ukuran luka ± 10 cm Memberikan perawatan balut luka sesuai dengan kebutuhan R/ luka tampak bersih dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), dan luka tampak sudah mongering

Evaluasi

S = pasien mengatakan mengetahui tanda geja infeksi seperti kemerahan, atau nanah disekitar luka O= 1.

2. 3.

Pasien dapat melakukan cuci tangan 6 langka saat akan mengganti balutan Keadaan luka kering,dengan 7 jaitan ukuran luka ± 10 cm Tidak adanya tanda gejala dari infeksi

A = Resiko infeksi belum teratasi P = lanjutkan intervensi

Paraf

3.

Mengajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai prosedur perawatan luka dan tanda gejala infeksi R/ pasien dan keluarga sudah mengetahui tanda gejala infeksi seperti kemerahan, atau nanah disekitar luka.

4.

Memberikan obat sesuai dengan ajuran dokter R/ Ceftriakxone 1x2gr IV Metronidazole 500mg (drip IV)

5.

Monitor adanya tanda dan gejala infeksi R/ tidak ada tanda gejala infeksi seperti kemerahan atau nanah disekitar luka pada luka,

6.

Mengajarkan pasien dan keluarga bagaiman cara menghindari infeksi R/ Pasien dapat melakukan cuci tangan 6 langka saat akan mengganti balutan

1.

2. 3. 4.

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau Memberikan perawatan balut luka sesuai dengan kebutuhan Berika obat sesuai dengan ajuran dokter Monitor adanya tanda dan gejala infeksi

Diagnosa kep Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Hari/tgl Jam Selasa 12-032019

Implementasi

1.

2.

3.

4.

5.

Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus R/ pasien mengatakan nyeri,nyeri bertambah pada saat beraktivitas dan berkurang pada saat istirahat, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk nyeri dirasakan pada bekas operasi perut bagian kanan bawah tidak menyebar ke bagian tubuh lainnya, skala nyeri 4 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (110), nyeri dirasakan hilang timbul. Mengukur Ttv R/ TD : 110/70 mmHg Nadi : 86x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5°C Memberikan kesempatan istirahat tidur untuk mengurangi nyeri R/ pasien mangatakan akan istirahat agar mengurangi nyeri dan agar dapat sembuh Mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik R/ katarolak 3x1 50mg IV Mengajarkan teknik non farmakologi

Evaluasi

Paraf

S = pasie mengatakan nyeri masih terasa, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul O = skala nyeri 4 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10) Tingkat nyeri Indicator Awal Target Nyeri yang di laporkan 3 4 Panjangna episode nyeri 3 4 Kontrol nyeri Indicator Awal Target Menggunakan tindakan 3 4 pengurangan nyeri tanpa analgetik Menggunakan analgetik 3 4 Melaporkan nyeri yang terkontrol 3 4 Tanda-tanda vital Indicator Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

Awal 5 5 5 5

Target 5 5 5 5

A = nyeri akut belum teratasi P = lanjutkan intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi,

R/ pasien dapat mengikuti instruksi perawat dengan cara Tarik nafas dalam 2. 3. 4. 5.

Diagnose kep Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Hari/tgl Jam Rabu 12-032019

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus. Mengukur Ttv. Berikan kesempatan istirahat tidur untuk menurunkan nyeri. Ajarkan teknik non farmakologi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik

Implementasi

Evaluasi

1.

S = pasie mengatakan nyeri berkurang , nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul

2.

Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus R/ pasien mengatakan nyerinya berkurang, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk nyeri dirasakan pada bekas operasi perut bagian kanan bawah tidak menyebar ke bagian tubuh lainnya, skala nyeri 3 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10), nyeri dirasakan hilang timbul. Mengukur Ttv R/ TD : 120/70 mmHg Nadi : 89x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,6°C

paraf

O = skala nyeri 3 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10) Tingkat nyeri Indicator Nyeri yang di laporkan Panjangna episode nyeri Kontrol nyeri Indicator Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik Menggunakan analgetik Melaporkan nyeri yang terkontrol

Awal 3

Target 4

3

4

Awal 3

Target 4

3

4

3

4

3.

4.

5.

Diagnose kep Keruakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan

Hari/tgl jam Rabu 13-032019

Memberikan kesempatan istirahat tidur untuk mengurangi nyeri R/ pasien mangatakan akan istirahat agar mengurangi rasa nyeri Mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik R/ katarolak 3x1 50mg IV Mengajarkan teknik non farmakologi R/ pasien dapat mengikuti instruksi perawat dengan cara Tarik nafas dalam sebanyak 2-3 kali dalam 15 menit

Tanda-tanda vital Indicator Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

Awal 5 5 5 5

Target 5 5 5 5

A = nyeri akut belum teratasi P = lanjutkan intervensi di rumah (Home visite) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus. 2. Mengukur Ttv. 3. Mengajarkan teknik non farmakologi

Implementasi

Evaluasi

1.

S = pasien mengatakan memahami tentang cara perawatan luka dirumah agar tidak terjadinya infeksi pada luka

2.

Monitor timbulnya infeksi pada area luka R/ Tidak terdapat adanya infeksi pada daerah luka Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran R/

O = , tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, ukuran luka ± 10 dengan 7 jahitan Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa

Paraf

keadaan luka kering, tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, ukuran luka ± 10 cm, cairan drainase merah muda ±110cc. 3.

4.

Melakukan perawatan balut luka R/ luka tampak bersih dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), dan luka tampak sudah mongering. Kolaborasi pemberian antibiotik R/ Ceftriakxone 1x2gr IV Metronidazole 500mg (drip IV)

Indicator Integritas kulit Keparahan infeksi Indicator Nyeri Drainase

Awal 3

Target 4

Awal 3 3

Target 4 4

Pengetahuan prosedur penanganan Indicator Awal Akhir Prosedur penanganan 2 4 Tujuan prosedur 2 4 Langka-langka 2 4

A = kerusakan integritas kulit belum teratasi P = lanjutkan intervensi di rumah (Home visite) 1. 2.

Diagnose kep Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit

Hari/tgl jam Rabu 13 maret 2019

Implementasi

1.

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau R/ keadaan luka kering, tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, ukuran luka ± 10 cm

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran Melakukan perawatan balut luka

Evaluasi

S = pasien mengatakan mengetahui tanda geja infeksi seperti kemerahan, atau nanah disekitar luka O=

Paraf

4. 2.

3.

Monitor adanya tanda dan gejala infeksi R/ Tidak terjadi tanda gejala infeksi seperti kemerahan atau nanah pada luka Memberikan perawatan balut luka sesuai dengan kebutuhan R/ luka tampak bersih dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), dan luka tampak sudah mongering

5. 6.

A = Resiko infeksi belum teratasi P = lanjutkan intervensi di rumah (Home visite) 1.

2. 4.

Diagnose kep Nyeri berhubungan agen cidera

akut dengan

Hari/tgl jam Kamis 14-032019

Berika obat sesuai dengan ajuran dokter R/ Ceftriakxone 1x2gr IV Metronidazole 500mg (drip IV)

Implementasi 1.

Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus R/ pasien mengatakan nyerinya berkurang, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk nyeri dirasakan pada bekas operasi perut bagian kanan

Pasien dapat melakukan cuci tangan 6 langka saat akan mengganti balutan Keadaan luka kering,dengan 7 jaitan ukuran luka ± 10 cm Tidak adanya tanda gejala dari infeksi

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau Memberikan perawatan balut luka sesuai dengan kebutuhan

Evaluasi

Paraf

S = pasie mengatakan nyeri berkurang , nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul O= 

skala nyeri 3 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10)

bawah tidak menyebar ke bagian tubuh lainnya, skala nyeri 3 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10), nyeri dirasakan hilang timbul. 2.

3.

Mengukur Ttv R/ TD : 120/70 mmHg Nadi : 86x/menit Respirasi : 19 x/menit Suhu : 36,6°C

Mengajarkan teknik non farmakologi R/ pasien dapat mandiri melakukan Tarik nafas dalam sebanyak 2-3 kali dalam 15 menit





TD : 120/70 mmHg Nadi : 86x/menit Respirasi : 19 x/menit Suhu : 36,6°C Pasien dapat melakukan cara Tarik nafas dalam dengan mandiri

Tingkat nyeri Indicator Nyeri yang di laporkan Panjangna episode nyeri Kontrol nyeri Indicator Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik Menggunakan analgetik Melaporkan nyeri yang terkontrol Tanda-tanda vital Indicator Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

Awal 3

Target 4

3

4

Awal 3

Target 4

3

4

3

4

Awal 5 5 5 5

Target 5 5 5 5

A = nyeri akut belum teratasi P = lanjutkan intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

2.

Diagnose kep Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Hari/tgl jam Jumat 15-032019

Implementasi

1.

2.

Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus. R/ pasien mengatakan nyerinya berkurang, skala nyeri 2 nyeri ringan menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10), nyeri dirasakan hilang timbul. Mengukur Ttv. R/ TD : 100/70 Nadi : 84 x/menit Respirasi : 19x menit Suhu : 36,5 °C

kualitas, integritas pencetus. Mengukur Ttv.

dan

faktor

Evaluasi

Paraf

S = pasie mengatakan nyeri berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul O=  

skala nyeri 2 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10) TD : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Respirasi : 19 x/menit Suhu : 36,5°

Tingkat nyeri Indicator Nyeri yang di laporkan Panjangna episode nyeri Kontrol nyeri Indicator Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik Menggunakan analgetik

Awal 3

Target 4

3

4

Awal 3

Target 4

3

4

Melaporkan nyeri yang terkontrol Tanda-tanda vital Indicator Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

3

4

Awal 5 5 5 5

Target 5 5 5 5

A = nyeri akut teratasi P = intervensi dihentikan

Diagnose kep Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur pembedahan

Hari/tgl jam Jumat 15-032019

Implementasi

1.

2.

Evaluasi

Paraf

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran R/ keadaan luka kering, tidak tampak kemerahan disekitar luka, ukuran luka ± 10 cm

S = pasien mengatakan tidak terdapat keluhan di daerah luka

Melakukan perawatan balut luka R/ luka terlihat bersih dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), dan luka terlihat sudah mengering

Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa

O = , tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, ukuran luka ± 10 dengan 7 jahitan

Indicator Integritas kulit

Awal 3

Target 4

Keparahan infeksi Indicator Nyeri Drainase

Awal 3 3

Target 4 4

Pengetahuan prosedur penanganan Indicator Awal Akhir Prosedur penanganan 2 4 Tujuan prosedur 2 4 Langka-langka 2 4

A = kerusakan integritas kulit teratasi P = intervensi di hentikan

Diagnose kep Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit

Hari/tgl jam Jumat 15-032019

Implementasi

1.

2.

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau R/ keadaan luka kering, tidak tampak kemerahan disekitar luka, ukuran luka ± 10 cm, drain tempak

Memberikan perawatan balut luka sesuai dengan kebutuhan R/ luka terlihat bersih dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup perban), dan luka terlihat sudah mengering

Evaluasi

Paraf

S = pasien mengatakan tidak ada keluhan pada daerah luka O = , tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, ukuran luka ± 10 dengan 7 jahitan Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa Indicator Integritas kulit Keparahan infeksi Indicator Nyeri Drainase

Awal 3

Target 4

Awal 3 3

Target 4 4

Pengetahuan prosedur penanganan Indicator Awal Akhir Prosedur penanganan 2 4 Tujuan prosedur 2 4 Langka-langka 2 4

A = resiko infeksi teratasi P = intervensi di hentikan