Askep Bedah Jantung.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Bedah jantung dilakukan untuk menangani berbagai masalah jantung. Prosedur yang sering mencakup angioplasti koroner perkutan, revaskularisasi arteri koroner dan perbaikan penggantian katup jantung yang rusak Di masa kini, pasien dengan penyakit jantung dan komplikasi yang menyertainya dapat dibantu untuk mencapai kualitas hidup yang lebih besar dan yang diperkirakan sepuluh tahun sham. Dengan prosedur diagnostik yang canggih yang memungkinkan diagnostik dimulai lebih awal dan lebih akurat, menyebabkan penanganan dapat dilakukan jauh sebelum terjadi kelemahan yang berarti. Penanganan dengan teknologi dan farmakoterapi yang baru terus dikembangkan dengan cepat dan dengan keamanan yang semakin meningkat. Mungkin tak ada intervensi terapi yang begitu berarti seperti pembedahan jantung yang dapat memperbaiki kualitas hidup pasien dengan penyakit jantung. Pembedahan jantung pertama yang berhasil, penutupan luka tusuk ventrikel kanan, telah dilakukan di tahun 1895 oleh ahli bedah halls de Vechi. Di Amerika Serikat pembedahan serupa yang sukses, jugs penutupan luka tusuk, dilakukan di tahun 1902. Diikuti oleh pembedahan katup di tahun 1923 dan 1925, penutupan duktus paten di tahun 1937 dan 1938, dan reseksi koarktasi aorta pada tahun 1944. Era baru tandur pintasan arteri koroner bermula di tahun 1954. Perkembangan yang paling revolusioner dalam perkembangan pembedahan jantung adalah teknik pintasan jantung-paru. Pertama kali digunakan dengan berhasil pada manusia di tahun 1951. Di masa kini lebih dari 250.000 prosedur yang dilakukan dengan menggunakan pintasan jantung paru. Terbanyak (lebih dari 200.000) dilakukan di Amerika Utara. Kebanyakan prosedur adalah graft pintasan arteri koroner (CABG = coronary artery bypass graft) dan perbaikan atau penggantian katup.

1

Kemajuan dalam diagnostik, penatalaksanaan medis, teknik bedah dan anestesia, dan pintasan jantung paru, dan juga perawatan yang diberikan di unit perawatan kritis serta program rehabilitasi telah banyak membantu pembedahan menjadi pilihan penanganan yang aman untuk pasien dengan penyakit jantung. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa Definisi Bedah Jantung ? 2. Apa saja Klasifikasi Bedah Jantung ? 3. Apa Tujuan Operasi Bedah Jantung ? 4. Apa indikasi operasi bedah jantung? 5. Bagamana asuhan keperawatan perioperatif pada kasus bedah jantung?

1.3 Tujuan Tujuan Umum Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada pasien intra bedah jantung. Tujuan Khusus 1. Mengetahui pengertian dari bedah jantung 2. Mengetahui klasifikasi bedah jantung 3. Mengetahui Tujuan operasi bedah jantung 4. Mengetahui indikasi operasi bedah jantung 5. Mengetahui asuhan keperawatan perioperatife pada kasus bedah jantung

2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Bedah jantung adalah usaha atau operasi yang dikerjakan untuk melakukan koreksi kelainan anatomi atau fungsi jantung. 2.2 Klasifikasi Adapun klasifikasi dari bedah jantung adalah sebagai berikut (Rokhaeni, Heni dkk. 2001) 1. Bedah jantung terbuka, yaitu pembedahan yang dilakukan dengan membuka ruang jantung memakai dukungan mesin pintas jantung paru (cardiopulmonary by passmachine/ekstracorporal). 2. Bedah jantung tertutup, yaitu : pembedahan yang dilakukan tanpa membuka ruang jantung sehingga tak perlu menggunakan mesin pintas jantung paru. Pada kasus ini, pembedahannya termasuk dalam bedah jantung tertutup atau biasa disebut tehnik bedah CABG on pump. Prosedur ini dijalankan dengan menggunakan alat mekanis mesin pintas jantung paru. Mesin jantung paru memungkinkan lapangan operasi bebas darah sementara perfusi tetap dapat dipertahankan untuk jaringan dan organ lain di tubuh 2.3 Tujuan Operasi Bedah Jantung Operasi jantung dikerjakan dengan tujuan bermacam-macam antara lain(Rosfiati, Eddy dkk.2003) : 1. Koreksi total dari kelainan anatomi yang ada, misalnya penutupan ASD, Pateh VSD, Koreksi Tetralogi Fallot. 2. Transposition Of Great Arteri (TGA). Umumnya tindakan ini dikerjakan terutama pada anak-anak (pediatrik) yang mempunyai kelainan bawaan. 3. Operasi paliatif, yaitu melakukan operasi sementara untuk tujuan mempersiapkan operasi yang definitive atau total koreksi karena operasi total belum dapat dikerjakan saat itu, misalnya shunt aortopulmonal pada TOF, Pulmonal atresia. 4. Repair yaitu operasi yang dikerjakan pada katub jantung yang mengalami insufisiensi. 5. Replacement katup yaitu operasi penggantian katup yang mengalami kerusakan. 3

6. Bypass koroner yaitu operasi yang dikerjakan untuk mengatasi stenosis/sumbatan arteri koroner. 7. Pemasangan inplant seperti kawat ‘pace maker’ permanen pada anak-anak dengan blok total atrioventrikel. 8. Transplantasi jantung yaitu mengganti jantung seseorang yang tidak mungkin diperbaiki lagi dengan jantung donor dari penderita yang meninggal karena sebab lain. 2.4 Indikasi pembedahan jantung Adapun indikasi dari pembedahan jantung adalah (Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare.2002) : 1. Penyakit jantung bawaan (PJB) 2. Penyakit jantung bawaan sianotik 3. Reparasi kelainan katup kongenital 4. Penyakit jantung koroner (PJK) 5. Untuk menghilangkan angina pectoris pada klien dengan angina kronik yang tidakrespon dengan terapi medical 6. Klien left main stenosis > 60% 7. Oklusi arteri koroner > 70% pada satu pembuluh darah atau lebih 8. Angina yang tidak stabil 9. Klien PTCA yang bermasalah : diseksi, komplikasi lain 10. Penyakit katup jantung (PJK) 11. Aorta, misalnya pada katup aorta, disfungsi ventrikel kiri 12. Mitral, misalnya pada mitral stenosis 13. Tricuspid, misalnya pada penggantian katup tricuspid akibat stenosis katup tricuspidyang berat dan kondisi katup sangat buruk. 14. Tumor dalam ruang jantung 15. Trauma jantung

4

2.5 Pemeriksaan Diagnostik Penderita Penyakit Jantung Untuk menetapkan suatu penyakit jantung sampai kepada suatu diagnosis maka diperlukan tindakan investigasi yang cukup. Mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik/jasmani, laboratorium, maka untuk jantung diperlukan pemeriksaan tambahan sebagai berikut : 1. Elektrokardiografi (EKG) yaitu penyadapan hantaran listrik dari jantung memakai alat elektrokardiografi. 2. Foto polos thorak PA dan kadang-kadang perlu foto oesophagogram untuk melihat pembesaran atrium kiri (foto lateral). 3. Fonokardiografi 4. Ekhocardiografi yaitu pemeriksaan jantung dengan memakai gelombang pendek dan pantulan dari bermacam-macam lapisan di tangkap kembali. Sehingga terlihat gambaran rongga jantung dan pergerakan katup jantung. Selain itu sekarang ada lagi Dopler Echocardiografi dengan warna, dimana dari gambaran warna yang terlihat bisa dilihat shunt, kebocoran katup atau kolateral. 5. Nuklir kardiologi yaitu pemeriksaan jantung dengan memakai isotop intra vena kemudian dengan “scanner” ditangkap pengumpulan isotop pada jantung. 6. Kateterisasi jantung yaitu pemeriksaan jantung dengan memakai kateter yang dimasukan ke pembuluh darah dan didorong ke rongga jantung. Kateterisasi jantung kanan melalui vena femoralis, kateterisasi jantung kiri melalui arteri femoralis. Pemeriksaan kateterisasi bertujuan : ·

Pemeriksaan tekanan dan saturasi oksigen rongga jantung, sehingga diketahui adanya peningkatan saturasi pada rongga jantung kanan akibat suatu shunt dan adanya hypoxamia pada jantung bagian kiri.

·

Angiografi untuk melihat rongga jantung atau pembuluh darah tertentu misalnya LV grafi, aortografi, angiografi koroner dll.

·

Pemeriksaan curah jantung pada keadaan tertentu.

·

Pemeriksaan enzym khusus, yaitu pemeriksaan enzym creati kinase dan fraksi CKMB untuk penentuan adanya infark pada keadaan “ unstable angin pectoris”

5

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA BEDAH JANTUNG

3.1 Pada Pre Operasi A. Anamnesa : –

Riwayat merokok ; jika ada stop 2 minggu sebelum operasi

–

Riwayat dm

–

Riwayat alergi

–

Pengkajian nyeri

–

Pengkajian psikososiospiritual

–

Riwayat tia,strokeperlu ct scan / dopler carotis

–

Riwayat bph

–

Riwayat varices kaki

–

Riwayat infeksi : ispa, tonsilitis, infeksi gigi, dermatitis

–

Riwayat gastritis, ulkus gaster, perdarahan lambung  perlu h2 antagonis

B. Persiapan mental C. Anamnesa riwayat pengobatan : – Antikoagulan harus dihentikan 1 minggu sebelumoperasi (minimal 3 hari sebelum operasi). – Aspirin dan obat sejenis dihentikan 1 minggu sebelum operasi. – Digitalis dan diuretik dihentikan 1 hari sebelum operasi. – Antidiabetik diteruskan dan bila perlu dikonversi dengan insulininjeksi selama operasi. – Antibiotika hanya diberikan untuk propilaksis dan diberikan waktuinduksi anestesi di kamar operasi – Angina, anti aritmia dan anti hipertensi diteruskan D. Pemeriksaan fisik – Kulit : Infeksi kulit daerah operasi hrs diobati – Gigi : Caries gigi hrs diobati – Pemeriksaan TD : Perbedaan TD kn & kr  stenosis subclavia – Auskultasi arteri carotis : Bruit di carotis 6

– Pemeriksaan cordis : Murmur jantung – Pemeriksaan esktremitas : Penyakit pembuluh drh perifer, Varices kaki E. Pemeriksaan penunjang : – Laboratorium 1 hari sebelum operasi antara lain : 1) Hematologi lengkap + hemostasis. 2) Analisa Gas darah 3) Ureum, Creatinin. 4) Gula darah. 5) Urine lengkap. 6) Enzim CK dan CKMB untuk CABG. 7) Fungsi liver : HbSAg, SGOT,SGPT •

Radiologi : Foto thorax

•

ECG

– Persiapan darah untuk operasi. 1) PRC 2) Trombosit 3) Permintaan darah ke PMI minimal 24 jam sebelum operasi elektif – Berikan informasi tentang : 1) Tanggal, waktu, dan lokasi. 2) Tindakan pre-op, pembatasan, dan persiapan fisik. 3) Lama pembedahan. 4) Tindakan post op. 5) Manajemen nyeri. – Surat Persetujuan tindakan operasi F.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul selama pre-operasi - Kurang pengetahuan klien dan keluarga b.d kurangnya informasi ttg tindakan operasi kardiotomi - Cemas b.d tindakan operasi kardiotomi - Gangguan pola tidur b.d ketakutan menjelang operasi

7

3.2 Pada Saat Di Kamar Operasi A. Pengkajian –

Identitas (nama,tgl lahir,No RM)

–

Observasi tingkat kesadaran pasien

–

Observasi emosi pasien

–

Observasi aktivitas

–

Cek obat yang digunakan

–

Observasi pernafasan pasien

–

Riwayat penyakit, keluarga, kebiasaan hidup

–

Cek obat yang digunakan

–

Observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu

–

Observasi kulit: warna, turgor, suhu, keutuhan

B. Pemeriksaan Penunjang – EKG: untuk mengetahui disaritmia – Chest x-ray – Hasil laboratarium: darah lengkap, koagulasi, elektrolit, urium, kreatinin, BUN, Hb. – Kateterisasi – Ekhocardiografi

C. Tindakan Perawatan Saat Menerima Pasien di Ruang Persiapan –

Melakukan serah terima dengan perawat ruangan

–

Memperkenalkan diri dan anggota tim kepada pasien

–

Mengecek identitas pasien dengan memanggil namanya

–

Memberikan surport kepada pasien

–

Informasikan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan seperti ganti baju, pemasangan infuse, kanulasi arteri dan pemasangan lead EKG

–

Mendampingi pasien saat memberikan premedikasi

–

Menciptakan situasi yang tenang

8

–

Yakinkan pasien tidak menggunakan gigi palsu, perhiasan, kontak lensa dan alat bantu dengar

–

Membawa pasien keruang operasi

3.3 Pada Intra operasi A. Perawatan Intra Operasi 1. Airway (jalan nafas) Persiapkan alat untuk mempertahankan Airway antara lain: guedel, laringoskop,ETT berbagai ukuran, system hisab lendir 2. Breathing (pernafasan) persiapan alat untuk terapi O2 antara lain: kanula, sungkup, bagging dan ventilator 3. Circulation (sirkulasi): a. Pemasangan EKG, sering digunakan lead II untuk memantau dinding miokard bagian inferior dan V5 untuk antero lateral b. Kanulasi arteri dipasang untuk memantau tekanan arteri dan analisa gas darah c. Pemasangan CVP untuk pemberian darah autologus dan infuse kontinu serta obat-obatan yang perlu diberikan d. Temperature: sering digunakan nasofaringeal atau rektal untuk mengevaluasi status pasien dari cooling dan rewarning, tingkat proteksi miokard, adekuatnya perfusi perifer dan hipertermi maligna e. Pada beberapa sentra sering dipasang elektro encephalogram untuk memantau kejadian akut seperti iskemia atau injuri otak f. Pemberian obat-obatan: untuk anastesi dengan tujuan tidak sadar, amnesia, analgesia, relaksasi otak dan menurunkan respons stress, sedang obat lain seperti inotropik, kronotropik, antiaritmia, diuretic, anti hipertensi, anti kuagulan dan kuagulan juga perlu 4. Defibrillator : Alat ini disiapkan untuk mengantisipasi aritmia yang mengancam jiwa 5. Deathermi : Melakukan pemasangan ground pad harus disesuaikan dengan ukuran untuk mencegah panas yang terlalu tinggi pada tempat pemasangan

9

6. Posisi pasien dimeja operasi Mengatur pasien tergantung dari prosedur operasi yang akan dilakukan. Hal yang perlu diperhatikan: posisi harus fisiologis, system muskuloskeletal harus terlindung, lokasi operasi mudah terjangkau, mudah dikaji oleh anastesi,beri perlindungan pada bagian yang tertekan (kepala, sacrum, scapula, siku, dan tumit) 7. Menjaga tindakan asepsis Kondisi asepsis dicapai dengan: cuci tangan, melakukan proparasi kulit dan drapping. Menggunakan gaun dan sarung tangan yang steril.

B. Diagnosa yang mungkin muncul – risiko aspirasi berhubungan dengan pemasangan ott, penurunan refleks muntah dan penurunan kesadaran akibat efek anaesthesia – pk anemia – risiko syok berhubungan dengan hipovolemia akibat perdarahan – Hipotermia berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin – risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan efek samping medikasi – risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan) – risiko cedera akibat kondisi operatif berhubungan dengan efek anastesi, lingkungan intraoperatif. – Risiko jatuh berhubungan dengan pengaturan posisi intraoperatif – Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis(terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka operasi – Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya penumpukan secret

10

3.4 Perawatan Pasca-bedah Perawatan Pasca Bedah Dibagi Atas 1. Perawatan di ICU. a. Monitoring Hemodinamik. Setelah penderita pindah di ICU maka serah terima antara perawat yang mengantar ke ICU dan petugas/perawat ICU yang bertanggung jawab terhadap penderita tersebut :Dianjurkan setiap penderita satu perawat yang bertanggung jawab menanganinya selama 24 jam. Pemantauan yang dikerjakan harus secara sistematis dan mudah : 

CVP, RAP, LAP.



Denyut jantung.



Wedge presure dan PAP.



Tekanan darah.



Curah jantung.



Obat-obat inotropik yang digunakan untuk support fungsi jantung dosisnya, rutenya dan lain-lain.

 b.

Alat lain yang dipakai untuk membantu seperti IABP, pacuh jantung dll.

EKG Pemantauan EKG setiap saat harus dikerjakan dan dilihat irama dasar jantung dan adanya kelainan irama jantung seperti AF, VES, blok atrioventrikel dll. Rekording/pencatatan EKG lengkap minimal 1 kali dalam sehari dan tergantung dari problem yang dihadapi terutama bila ada perubahan irama dasar jantung yang membahayakan.

c.

Sistem pernapasan Biasanya penderita dari kamar operasi masih belum sadar dan bahkan diberikan sedasi sebelum ditransfer ke ICU. Sampai di ICU segera respirator dipasang dan dilihat : 

Tube dan ukuran yang diapakai, melalui mulut / hidung.



Tidalvolume dan minut volume, RR, FiO2, PEEP.

11

·

Dilihat aspirat yang keluar dari bronkhus / tube, apakah lendirnya normal, kehijauan, kental atau berbusa kemerahan sebagai tanda edema paru ; bila perlu dibuat kultur.

d. Sistem neurologis Kesadaran dilihat dari/waktu penderita mulai bangun atau masih diberikan obatobatan sedatif pelumpuh otot. Bila penderita mulai bangun maka disuruh menggerakkan ke 4 ektremitasnya. e.

Fungsi ginjal Dilihat produksi urine tiap jam dan perubahan warna yang terjadi akibat hemolisis

dan lain-lain. Pemerikasaan ureum / kreatinin bila fasilitas

memungkinkan harus dikerjakan. f.

Gula darah Bila penderita adalah diabet maka kadar gula darah harus dikerjakan tiap 6 jam dan bila tinggi mungkin memerlukan infus insulin.

g. Laboratorium Setelah sampai di ICU perlu diperiksa :

h.



HB,HT,trombosit.



ACT.



Analisa gas darah.



LFT / Albumin.



Ureum, kreatinin, gula darah.



Enzim CK dan CKMB untuk penderita bintas koroner.

Drain Drain yang dipasang harus diketahui sehingga perdarahan dari mana mungkin bisa diketahui. Jumlah drain tiap satuan waktu biasanya tiap jam tetapi bila ada perdarahan maka observasi di kerjakan tiap ½ jam. Atau tiap ¼ jam. Perdarahan yang terjadi lebih dari 200 cc untuk penderita dewasa tiap jam dianggap sebagai perdarahan pasca

bedah

dan

mungkin

menghentikan perdarahan. i.

Foto thoraks 12

memerlukan

retorakotomi

untuk

Pemerikasaan foto thoraks di ICU segera setelah sampai di ICU untuk melihat ke CVP, Kateter Swan Ganz.Perawatan pasca bedah di ICU harus disesuaikan dengan problem yang dihadapi seperti komplikasi yang dijumpai.Umumnya bila fungsi jantung normal, penyapihan terhadap respirator segera dimulai dan begitu juga ekstratubasi beberapa jam setelah pasca bedah. j.

Fisioterapi. Fisioterapi harus segera mungkin dikerjakan termasuk penderita dengan ventilator.Bila sudah ekstubasi fisioterapi penting untuk mencegah retensi sputum (napas dalam, vibrilasi, postural drinase).

2. Perawatan setelah di ICU / di Ruangan. Setelah klien keluar dari ICU maka pemantauan terhadap fungsi semua organ terus dilanjutkan. Biasanya pindah dari ICU adalah pada hari ke dua pasca bedah.Umumnya pemeriksaan hematologi rutin dan thoraks foto telah dikerjakan termasuk laboratorium LFT, Enzim CK dan CKMB. Hari ke 3 lihat keadaan dan diperiksa antara lain : 

Elektrolit thrombosis.



Ureum



Gula darah.



Thoraks foto



EKG 12 lead.

Hari ke 4

: lihat keadaan, pemeriksaan atas indikasi.

Hari ke 5

: Hematologi, LFT, Ureum dan bila perlu elektrolit, foto thoraks

tegak. Hari ke 6 - 10 : pemerikasaan atas indikasi, misalnya thrombosis. Obat – obatan Ini biasanya diberikan analgetik karena rasa sakit daerah dada waktu batuk akan mengganggu pernapasan klien. Obat-obat lain seperti anti hipertensi, anti diabet, dan vitamin harus sudah dimulai, expectoransia, bronchodilator, juga diperlukan untuk mengeluarkan sputum yang banyak sampai hari ke 7 atau sampai klien pulang. 13

Perawatan luka Dapat tertutup atau terbuka. Bila ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan dan bengkak pada luka apalagi dengan tanda-tanda panas, lekositosis, maka luka harus dibuka jahitannya sehingga nanah yang ada bisa bebas keluar. Kadang-kadang perlu di kompres dengan antiseptik supaya nanah cepat kering. Bila luka sembuh dengan baik jahitan sudah dapat di buka pada hari ke delapan atau sembilan pasca bedah. Untuk klien yang gemuk, diabet kadang-kadang jahitan dipertahankan lebih lama untuk mencegah luka terbuka. Fisioterapi Setelah klien exstubasi maka fisioterapi harus segera dikerjakan untuk mencegah retensi sputum yang akan menyebabkan problem pernapasan. Mobilisasi di ruangan mulai dengan duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, berjalan disekitar tempat tidur, berjalan ke kamar mandi, dan keluar dari ruangan dengan dibimbing oleh fisioterapis atau oleh perawat. 3. Diagnosa yang mungkin muncul - nyeri akut berhubungan dengan dan agen mekanis (terputusnya kontinuitas jaringan) akibat luka operasi - Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis(terputusnya kontinuitas jaringan) akibat luka operasi - risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan) - Hipotermia berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin - Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi. - Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan peningkatan efek relaksasi khususnya pada gastrointestinal. - PK Hipotensi - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan adanya gangguan sirkulasi perifer - Penurunan Curah Jantung b.d Penurunan kontraktilitas miokard sekunder terhadap faktor sementara (Bedah dinding ventrikuler). - Pola nafas tidak efektif b.d ketidakadekuatan ventikulasi 14

- Perubahan krisis peran b.d krisis situasi (peran tergantung)/proses penyembuhan. DAFTAR PUSTAKA

Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.

Effendy, Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti. 2005. Kiat Sukses menghadapi Operasi. Sahabat Setia : Yogyakarta.

Effendy, Christantie. 2002. Handout Kuliah Keperawatan Medikal Bedah : Preoperatif Nursing, Tidak dipublikasikan : Yogyakarta.

Marilynn E. Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien, ed.3. EGC, Jakarta.

Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan.EGC : Jakarta.

Shodiq, Abror. 2004. Operating Room, Instalasi Bedah Sentral RS dr. Sardjito Yogyakarta, Tidak dipublikasikan : Yogyakarta.

Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 1. EGC : Jakarta.

Wibowo, Soetamto, dkk. 2001. Pedoman Teknik Operasi OPTEK, Airlangga University Press : Surabaya.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta. 15

16