Form Pengurusan Kta Riska.docx

DEWAN PIMPINAN CABANG MALANG PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI) (INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND HEALTH INFORMATION ORGANIZATION) Nomor SK Penetapan : 001/DPD PORMIKI JATIM/SK/XI/2016 Sekretariat : Jurusan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Malang, Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang 65112 Phone/Fax : (0341) 522003, Email: [email protected] Website : dpcpormiki.mlg.com

FORMULIR PENDAFTARAN BARU / PERPANJANGAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) PORMIKI

Dengan hormat , Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). Saya menyetujui serta bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PORMIKI serta ketentuan organisasi lainnya. Identitas sebagai berikut

:

1. Nama (lengkap+gelar)

: Riska Diana Putri, A.md.Kes

2. Agama

: Islam

3. Tempat /tanggal lahir

: Malang, 21 Agustus 1994

4. Alamat

: Jalan Indrokilo Selatan No. 5 RT.07 RW.08 Bedali-Lawang Malang

5. telp. rumah/HP

: 082132359090

6. Pendidikan / lulus tahun

: D III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan / 2018

7. Instansi/RS tempat kerja

: UPT Puskesmas Lawang

8. Alamat & telp. kantor

: Jalan Sumber Waras & 0341 425 189

9. Jabatan di kantor

: Staf Loket

10. Nama kepala Rekam Medis: Citra Kartika, A.md.Keb 11. Nama Direktur Instansi/RS: Dr. Nur Syamsu Dhuha 12. No KTA lama (perpanjangan):

Lawang, 26 November 2018

(Riska Diana Putri, A.md.Kes) Catatan : -

Uang pangkal/administrasi Uang Iuran 3 tahun (praktisi dan peminatan) Biaya cetak kartu Fc. KTA lama untuk yang perpanjangan

-

Lembaran ini dapat digandakan

Tanda tangan dan nama jelas pemohon Rp. 20.000,Rp. 300.000,Rp. 10.000,-