Bab Iii Tinjauan Kasus Fix Doc.docx

TINJAUAN KASUS A. Tinjauan Kasus 1. Pengkajian a. Identitas 1) Identitas Pasien Nama

: Ny.W

Umur

: 23 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Golongan Darah : O Alamat

: Kp.Cileunca rt.01 rw.10 Cimerang Bandung Barat

Pekerjaan

:Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMK

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Status

: Menikah

Diagnosa Medis : Appendicitis Jenis Operasi

: Appendictomy

Jenis Anastesi

: Spinal

No.Medrec

: 00505849

Tanggal Masuk

: 08 Maret 2019

Jam : 23.30 WIB

Taggal Operasi

: 09 Maret 2019

Jam : 11.30 WIB

Tanggal Dikaji

: 11 Maret 2019

Jam : 12.00 WIB

2) Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny.R

Umur

: 38 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan Dengan Pasien : Bibi

Alamat

: Kp.cileunca rt.01 rw.10 Cimerang Bandung Barat

b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Nyeri perut disebelah kanan bawah akibat post operasi appendectomy 2) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan Masuk Rumah Sakit Pada hari jumat tanggal 8 Maret 2019 pukul 23.30 WIB pasien datang ke UGD Rumah Sakit Dustira diantar oleh keluarganya dengan keluhan rasa nyeri pada daerah perut terasa kembung di bagian ulu hati, setelah dilakukan pemeriksaan

oleh

dokter,

pasien

disarankan

untuk

dilakukan operasi b) Keluhan Saat Dikaji Pada saat dilakukan pengkajian pada hari senin tanggal 11 Maret 2019 pukul 12.00 WIB pasien mengeluh nyeri perut disebelah kanan bawah akibat post operasi Appendictomy, nyeri perut dirasakan meningkat pada saat pasien menggerakan

tubuhnya

dan

berkurang

saat

pasien

beristirahat, nyeri perut dirasakan pasien seperti tertsuktusuk, nyeri perut dirasakan di sebelah kanan bawah tidak menjalar ke bagun tubuh lainnya hanya baguan perut bekas luka operasinya saja dengan skala nyeri 4 (nyeri sedang) menggunakan skala woong baker rentang (0-10),

nyeri

perut dirasakan pasien secara hilang timbulpada malam hari dan siang hari dengan frekuensi dan durasi tidak menentu. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengataka pernah dirawat pada saat melahirkan anak pertama pada tahun 2018 dan belum pernah dirawat dengan penyakit yang sama seperti sekarang.pasien mengatakan tidak

mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, maupun Asma dan pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, pasien memiliki kebiasaan minum obat warung seperti ultraflu apabila mengalami flu dan batuk, pasien mengatakan sebelumnya sering makan makanan pedas. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita pasien, pasien juga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, maupun Asma dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS. c. Pola Aktivitas / ADL (Activities Of Daily Living) No 1.

Aktivitas Nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis Diit Pantangan Keluhan b.

2.

Minum Frekuensi Jumlah Jenis Diit Pantangan Keluhan

Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan b. BAK Frekuensi Warna jumlah Keluhan

Sebelum masuk RS

Sesudah masuk RS

3 x sehari Nasi, lauk, sayur Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3 x sehari Bubur, sayur Rendah garam Tidak ada Makanan pedas, asam

± 7-8 gelas ± 1500 cc Air putih Tidak ada Tidak ada Tidak ada

±2 gelas ±500 cc Air putih Tidak ada Tidak ada Tidak ada

1 x serhari Lembek Kuning khas Khas feses Tidak ada

Belum pernah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4-6 x sehari Kuning khas 1000 cc Tidak ada

Urine bag Kuning khas ±1000 cc Tidak ada

No 3.

4.

5.

6.

Aktivitas Istirahat tidur a. Siang Kualitas Kuantitas Keluhan b. Malam Kualitas Kuantitas Keluhan Personal hygiene a. Mandi

Sebelum masuk RS

Sesudah masuk RS

nyenyak ± 1 jam Tidak ada

Nyenyak ± 1 jam Tidak ada

Nyenyak 6-7 jam Tidak ada

Nyenyak 7-8 jam Tidak ada

2 x / hari

Belum mandi semenjak masuk rumah sakit Belum keramas semenjak masuk rumah sakit 1 x / hari Belum gunting kuku semenjak masuk RS

b.

Keramas

3 x / minggu

c. d.

Gosok gigi Gunting kuku

2 x / hari 1 x / minggu

e.

Masalah

Tidak ada

Pasien tidak bisa melakukan perawatan diri karena keterbatasan gerak

Aktivitas a. Lama bekerja b. Olahraga c. Lain-lain d. Masalah

Tidak bekerja Tidak olah raga Tidak ada Tidak ada

Tidak bekerja Tidak olah raga Tidak ada Pasien belum bisa bekerja dan berolah raga karena sakit Input : Minum 500 cc RL 1500 cc Obat 32 cc AM 320 cc 2352 cc

Balance cairan

Output : BAK 1000 cc IWL 960 cc 1960 cc Input – output = + 392 cc

d. Pengkajian Fungsional No 1.

Aktivitas Mandi

2.

Memakai baju

Mandiri (1)

Ketergantungan (0) Mandi tidak dapa t dilakukan sendiri atau harus ada yang membantu Memakai baju

Skor 0

0

No

Aktivitas

3. 4.

Toileting Berpindah tempat

5.

Kontinensia

Mandiri (1)

Ketergantungan (0) memerlukan bantuan karena tangan terpasang infuse Pasien terpasang kateter Memerlukan bantuan karena pasien masih post operasi hari ke-2

Dapat mengendalikan keinginan untuk BAB dan BAK

Skor

0 0

1

6. Makan Dapat makan sendiri 1 Total skor 2 0 – 3 = pasien sangat tergantung, 4 – 5 = pasien ketergantungan sedang, 6 = pasien mandiri. Keterangan = pasien sangat terganggu

e. Pengkajian Resiko Jatuh No 1. 2. 3.

4.

5.

Resiko Riwayat jatuh, yang baru dalam bulan terakhir Diagnosa medis sekunder atau >1 Alat bantu jalan  Bedrest atau di bantu perawat  Penopang, tongkat/walker  Furnitur Memakai terapi lock heparin / intravena Cara berjalan / pindah  Normal/ bedrest/immobilisasi  Lemah  Tergantung Status mental  Orientasi sesuai kemampuan diri  Lupa keterbatasan

Keterangan Tidak Ya Tidak Ya

Nilai 0 25 0 15

Tidak Ya

0 15 30 0 25

Skor 0 0 0

25 0

0 10 20 0 0

15 Total skor 25 Definisi resiko : Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah atau sedang (25-45), resiko tinggi (>45) Keterangan : pasien beresiko rendah

f. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum a) Penampilan : Bersih, berpenampilan seperti wanita 2) Tanda-tanda Vital a) Tekanan darah : 110/80 mmHg b) Nadi

: 85x/menit

c) Suhu

: 35,4°c

d) Respirasi

: 20x/menit

3) Antopometri a) Lingkar kepala

: 56cm

b) BB sebelum sakit

: 64kg

c) BB sesudah sakit

: 64kg

d) Tinggi badan

: 168cm

e) IMT (Indeks Masa Tubuh)

: (TB)2 = (1,68) = 22,8

BB

64

Status Gizi Normal 4) Sistem pernafasan Bentuk hidung simetris dengan letak septum nasal berada ditengah, mukosa hidung lembab, tidak terdapat secret, distribusi rambut hidung merata, tidak terdapat polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, kepatenan jalan nafas baik, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, trachea berada di tengah, bentuk dada simetris, taktil premitus getarannya sama antara dada kanan dan kiri, ekspansi paru mengembang dengan seimbang antara kanan dan kiri, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu pernafasan,pada pemeriksaan auskultasi bunyi nafas di trakea, bronchial yaitu terdengar nyaring dengan hembusan yang lembut, bunyi bronchial yaitu terdengar nyaring di bagian manubrium sterni terdengar ekspirasi lebih panjang dari pada inspirasi, bunyi bronkovesikuler di dengar di bagian ICS ½ terdengar inspirasi sama dengan ekspansi, dan di alveolus terdengar alveolar dengan ekspirasi lebih pendek dari inspirasi, tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperi ronchi atau wheezing, irama pernafasan regular,pada saat perkusi area kanan paru ICS 1-6 terdengar resonan, area paru kiri terdengar suara resonan pada ICS 1-2 5) Sistem Kardiovaskuler

Warna bibir merah muda/tidak sianosis (kebiruan), konjungtiva berwarna merah muda tidak anemis, Cafillary Refil Time (CRT) normal kembali dalam 2 detik, kulit tidak sianosis, tidak terdapat peningkatan Vena Jugularis dengan tidak terdapat Clubbing Finger, tidak terdapat edema pada ekstermitas atas dan ekstermitas bawah, tidak terdapat pembesaran jantung, teraba denyut nadi di iktus kordis dan di nadi radialis teraba sama, bunyi jantung s1 terdengar jelas s2 murni regular, tidak terdengar bunyi tambahan pada s3 dan s4 bunyi jantung pekek pada saat diperkusi di ICS 3-5 dada kiri, arteri radialis teraba normal dengan frekuensi nadi 85x/menit irama nadi teratur. 6) Sistem Gastrointestinal Bentuk mulut simetris ditandai dengan adanya nasolabia berada di tengah, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap 32 buah, lidah tampak bersih, tidak terdapat pembesaran tonsil,bentuk abdomen simetris, frekuensi bising usus 8x/menit, terdapat luka bekas operasi disebelah kanan bawah akibat operasi Appendictomy dan nyeri tekan, pasien tampak meringis ketika di palpasi pada bagian abdomen, luka bekas operasi disebelah kanan bawah akibat operasi Appendictomy dengan panjang luka 10cm, kondisi luka baik, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, luka tertutup perban, tidak dilakukan pemeriksaan hepar, pancreas, dan ginjal, tidak dilakukan pemeriksaan anus namun pasien mengatakan tidak ada masalah atau keluhan pada anusnya. 7) Sistem Perkemihan Pasien terpasang folley catheter, tidak dilakukan palpasi ginjal, dan perkusi ginjal 8) Sistem Muskuloskeletal a) Leher

Leher simetris berada di tengah-tengah anatara bahu kanan dan bahu kiri, pasien mampu melakukan mobilisasi, gerakan aktif maupun pasif, kekuatan otot 5 b) Ekstermitas atas Bentuk tangan simetris kanan dan kiri, jumlah jari lengkap 10 jari, 5 jari kanan, 5 jari kiri, tidak terdapat luka atau lesi, pasien dapat melakukan ROM dengan baik (fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan rotasi) pasien terpasang infuse di tangan kiri (ringer laktat 20gtt/menit) kekuatan otot 5 5 c) Ekstermitas bawah Bentuk kaki simetris kanan dan kiri, jumlah jari masingmasing 5 kanan dan kiri, tidak terdapat luka atau lesi, tidak terdapat varises, tidak dilakukan pemeriksaan ROM 9) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada seluruh tubuh, distrubusi rambut merata, kuku tampak panjang,keadaan kulit kepala kotor, rambut lengket, terdapat luka bekas operasi disebelah kanan bawah akibat operasi appendectomy dengan panjang luka 10cm,keadaan luka baik, tidak tampak kemerahan atau nanah, dan tidak ada tanda-tanda infeksi struktur kulit lembab, akral teraba hangat, turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang dari 2detik 10) Sistem Persyarafan a) Keadaan Umum Kualitas

: Composmentis

Glasglow Coma Scale (GCS) :15 E

: 4 (Dapat membuka mata spontan)

V

: 5 (Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna)

M

: 6 (Dapat melakukan gerakan sesuai intruksi)

b) Status Mental

(1) Orientasi Orientasi pasien baik ditandai dengan pasien tahu tempat sekarang berada, tanggal, dan waktu, dan dapat berorientasi sesuai kemampuan dengan baik (2) Daya Ingat Kemampuan mengingat pasien baik ditandai dengan pasien dapat menjawab pertanyaan dari perawat mengenai hal yang lalu (3) Perhatian dan Perhitungan Perhatian pasien baik ditandai dengan pasien dapat menjawab

ketika

da

yang

mengajak

berbicara,

perhitungan pasien baik ditandai dengan pasien dapat menghitung dengan baik (4) Fungsi Bahasa Bicara Fungsi bahasa dan bicara pasien baik, pasien dapat berbicara

dengan

perawat

menggunakan

bahasa

indonesia c) Sistem syaraf cranial (1) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutup (2) Nervus II (Optikus) Penglihatan pasien tidak terdapat masalah, pasien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30cm dan lapang pandang baik (3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abdusen) Pasien mampu menggerakan bola matanya ke 8 arah mata angin, pupil miosis pada saat terkena cahaya, bentuk pupil isokor

(4) Nervus V (Trigeminus) Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat menggerakan rahangnya ke depan, samping kiri dan kanan, pasien dapat merasakan sensori kedua pipi dan dahi (5) Nervus VII (Facialis) Pasien

dapat

mengembungkan

pipi,

tersenyum,

mengangkat alis mata dengan simetris, pasien dapat membedakan rasa manis dan asin (6) Nervus VIII (Auditorius) Fungsi pendengaran baik, terbukti pasien dapat menjawab setiap pertanyaan tanpa harus mengulang pertanyaannya. Test rinne baik karena hantaran udara lebih panjang dari pada hantaran tulang, test webber baik karena hantaran telinga kanan dan kiri seimbang, dan swabach baik karena bunyi antar pasien dan pemeriksa sama (7) Nervus IX (Glosofaringeus) Tidak dilakukan pemeriksaan rasa pahit di 1/3 posterior lidah, terdapat reflek muntah saat lidah ditekan menggunakan tonguespatel (8) Nervus X (Vagus) Reflek menelan baik,ovula berada ditengah dan bergerak terangkat ke atas ketika pasien mengatakan “aaa”

(9) Nervus XI (Assesorius) Pergerakan kepala dan bahu normal, pasien dapat menahan tahanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri, pasien dapat mengangkat atau menggerakan bahu kanan dan kiri

(10)

Nervus XII (Hipoglosus)

Gerakan lidah normal, pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat menggerakan lidah ke kanan dan kiri d) Pemeriksaan Motorik Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan abnormal e) Tes Fungsi Sensori (1) Sensori Nyeri Pasien mengaami rasa sakit di bagian luka bekas operasi Appendictomy (2) Sentuhan Pasien mampu merespon rangsangan dan sentuhan f) Tes Fungsi Serebelum Pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan dalam berjalan dan tidak mengalami gangguan dalam komunikasi g) Tes Fungsi Reflek (1) Reflek Fisiologis Reflek bisep

: ++/++

Reflek Trisep

: ++/++

Reflek brachioradialis : ++/++ Reflek patella

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Reflek achiles

: Tidak dilakukan pemeriksaan

(2) Reflek patologis Reflek Babynsky : -/11) Sistem Endokrin Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tyroid, tidak mengeluh nyeri tekan pada daerah tyroid 12) Sistem Reproduksi Tidak dilakukan pemeriksaan, pasien terpasang kateter, namun pasien mengatakan tidak ada kelainan atau masalah h) Aspek Psikologis (1) Status Emosi

Pasien terlihat tenang, emosi pasien stabilm dilihat dari responnya kooperatif pada saat diperiksa oleh perawat maupun dokter (2) Pola Koping Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan

keluarganyandajnpasien

mempunyai

pola

koping yang baik (3) Gaya Komunikasi Pasien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia, pasien juga berkomunikasi dengan kooperatif, pasien cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya serta menerima masukan dari orang lain (4) Konsep Diri (a) Gambaran Diri Pasien mengatakan menyukasi seluruh tubuhnya saat ini dan bersedia siberikan terapi oleh dokter dan perawat (b) Peran Diri Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang perempuan dan seorang istri dari suami serta seorang ibu dari anak-anaknya, pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu rumah tangga (c) Harga Diri Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi

harga

dirinya,

dan

pasien

mengatakan bahwa dirinya tidak sedikitpun merasa malu akan sakit yang dialaminya saat ini (d) Identitas Diri Pasien

adalah

seorang

perempuan

berpenampilan wajar sesuai dengan identitasnya (e) Ideal Diri

dan

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya dan dapat pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya serta ingin kembali melakukan aktivitasnya i) Aspek Sosial Pasien mampu menjalani hubunganbaik dengan orang lain yang ada disekitarnya, pasien juga dapat menjalani hubungan baik dengan perawat ataupun tim medis lainnya j) Aspek Spiritual Pasien merupakan penganut agama islam, dirumah pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agamanya selama sakit tidak ada pantangan yang berhubungan dengan keyakinannya, pasien tidak dapat beribadah seperti biasa dan hanya dapat berdoa untuk kesembuhannya k) Data penunjang Nama pasien

: Ny. W

No.RM : 00505849

Umur

: 23 Tahun

Ruang : 1 ( Guntur)

(1) Laboratorium Tanggal pemeriksaan : 09 Maret 2019

No 1

2

3

Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Eritrosit Lekosit Hematoksit Trombosit MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC RDW Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit

No 1

Jenis Pemeriksaan Urinalisa Makroskopis Warna Berat jenis pH

2

Kimiawi Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen Keton urin Darah samar Nitrit

Hasil Lab

Nilai Normal

Satuan

Keterangan

12,1 4,2 17,4 34,9 253

11,0-16,0 4,0-5,5 4,0-10,0 36,0-48,0 150-450

g/dL 10^6 /uL 10^3/uL % 10^3/Ul

Normal Normal Tinggi Normal Normal

82,9 28,7 34,7 11,9

75,0-100,0 25,0-32,0 32,0-36,0 10,0-16,0

fL pq g/dL %

Normal Normal Normal Normal

0,1 0,0 81,5 8,4 10,0 Hasil Lab

0,0-1,0 1,0-4,0 50,0-80,0 25,0-50,0 4,0-8,0 Nilai Normal

% % % % %

Normal Rendah Tinggi Rendah Tinggi

Satuan

Keterangan

Kuning jernih 1.030

Kuning jernih 1.005-1.030 5,0 – 8,0

6,5

3+ negatif negatif 0,2 positif negatif negatif

Normal Normal Normal

negatif negatif negatif >20mg/dL negatif negatif negatif

Tinggi Normal Normal Rendah Tinggi Normal Normal

(2) Therapy obat Nama obat Cairan Ringer Laktat

Dosis 20 gtt/mnt

Rute Intravena

Jam 24 jam

Indikasi Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh

Ceftriaxone

2x1gr

Intravena

06.00 14.00

Untuk mengobati berbagai macam penyakit infeksi bakteri seperti infeksi kulit dan jaringan lunak

Ceterolax

3x100 ml

Intravena

07.00 15.00 23.00

Untuk penatalaksanaan nyeri akut jangka pendek (<5hari)

Ranitidin

2x1gr

Intravena

06.00 14.00

Untuk mengurangi produksi asam lambung.

2. Analisa Data

No 1

2.

Nama pasien

: Ny.W

No.RM: 0050849

Umur

: 23 Tahun

Ruang : 1 (Guntur)

Data DS : Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut disebelah kanan bawah akibat post operasi Appendictomy, nyeri perut dirasakan meningkat pada saat pasien beristirahat, nyeri perut dirasakan pasien seperti tertusuktusuk, nyeri perut dirasakan disebelah kanan bawah tidak menjalar kebagian tubuh lainnya,nyeri perut dirasakan pasien secara hilang timbul pada malam hari dan siang hari dengan frekuensi dan durasi tidak menentu DO : - Skala nyeri 4 (nyeri sedang) menggunakan skala woong baker rentang (0-10) - TTV TD : 110 / 80 mmHg Nadi : 85 x/menit Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 35,4OC - Pasien tampak meringis ketika dipalpasi pada bagian abdomen

DS : DO : - Terdapat luka jahitan pada bagian perut kanan bawah pasien, panjang jahitan 10 cm, kondisi luka baik, bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi

Etiologi Invasi & Multiplikasi ↓ Appendicitis ↓ Operasi ↓ Luka insisi ↓ Kerusakan jaringan ↓ Ujung saraf terputus ↓ Pelepasan prostaglandin ↓ Stimulasi dihantarkan ↓ Spinal cord ↓ Cortex cerebri ↓ Nyeri dipersepsikan ↓ Nyeri akut

Masalah Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik

(Nurarif, 2015)

(Herdman & Kamitsuru, 2015) Kerusakan integritas jaringan Berhubungan dengan Prosedur pembedahan

Invasi & Multiplikasi ↓ Appendisitis ↓ Operasi ↓ Luka incisi ↓ Kerusakan Jaringan ↓ Ujung saraf terputus ↓ Kerusakan integritas jaringan (Nurarif, 2015)

(Herdman Kamitsuru, 2015)

&

No 3

Data DS : - Pasien mengatakan belum mandi selama dirawat di rumah sakit - Pasien mengatakan belum keramas selama dirawat di rumah sakit - Pasien mengatakan belum menggunting kuku selama dirawat di rumah sakit

Etiologi Status kesehatan menurun ↓ Menghambat kemampuan individu merawat tubuh ↓ Kekuatan otot baik ↓ Kesiapan meningkatkan perawatan diri

Masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan

(Corwin, 2009)

(Herdman & Kamitsuru, 2015) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi

DO : - Kuku tampak panjang - Keadaan kulit kepala kotor - Rambut lengket - Pengkajian fungsional nilai 2 yaitu pasien sangat terganggu

4.

DS : - Pasien mengatakan tidak mengetahui perawatan luka

DO : - Pasien ingin mengetahui cara perawatan luka

Pasca operasi ↓ Terdapat luka pembedahan appendectomy ↓ Pasien dan keluarga tidak mengetahui perawatan luka dirumah ↓ Kurang terpaparnya informasi ↓ Defisiensi pengetahuan

(Doengoes, 2012)

5.

DS : DO : - Terdapat luka jahitan pada bagian perut kanan bawah pasien, panjang jahitan 10 cm, kondisi luka baik, bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi - Leukosit : 17,4

Invasi & Multiplikasi ↓ Appendicitis ↓ Operasi ↓ Luka incisi ↓ Pintu masuk kuman ↓ Resiko infeksi

(Herdman & Kamitsuru, 2015) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

No

Data

Etiologi

(Nurarif, 2015)

Masalah

(Herdman Kamitsuru, 2015)

B. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik 2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan 4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan 5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

&

C. Intervensi Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisifasi atau di prediksi. Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan fisik

Kriteria Hasil / Tujuan Tingkat Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan nyeri akut teratasi , dengan kriteria hasil : Indikator Nyeri yang dilaporkan Panjangnya episode nyeri Ekspresi nyeri wajah Keterangan : 1 = Berat 2 = Cukup berat 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = Tidak ada

Awal 3 3 3

Target 4 4 4

Intervensi Manajeman Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus

Rasional 1.

Menyediakan kebutuhan /

Melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan oksigen pada jaringan terpenuhi dengan mengurangi nyeri dan mengalihkan perhatian terhadap nyeri ke hal-hal yang menyenangkan Istirahat dapat merelaksasikan semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan

2.

Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi : distraksi dan relaksasi

2.

3.

Berikan kesempatan istirahat membantu menurunkan nyeri

untuk

3.

Monitor tanda-tanda vital 4. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat

4.

informasi efektivitas

mengenai intervensi

Mengetahui keadaan umum pasien

Kontrol nyeri Indikator Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik Melaporkan nyeri yang terkontrol

Awal 3

Target 1

3

1

Keterangan : 1 = Tidak pernah menunjukan 2 = Jarang menunjukan 3 = Kadang-kadang menunjukan 4 = Sering menunjukan 5 = Secara konsisten menunjukan Tanda-tanda vital Indikator Suhu tubuh Tingkat pernafasan Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik Tekanan nadi

Awal 5 5 5 5 5

Target 5 5 5 5 5

Keterangan : 1 = Deviasi berat dari kisaran normal 2 = Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 = Deviasi sedang dari kisaran normal 4 = Deviasi ringan dari kisaran normal 5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

Pemberian analgesik 5. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik (pemberian obat keterolak, dan obat ranitidin melalui intravena (IV).

(Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. 2016)

5.

Analgetik memblok lintasan sehingga nyeri akan berkurang

(Doenges, 2012)

nyeri

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah Definisi : Cedera pada membran mukosa, kornea, sistem integumen, pasca muskular otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen. Domain 11 : Keamanan / perlindungan Kelas 2 : Cedera fisik Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional Integritas jaringan : kulit & membran mukosa Pengecekan kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 1. Monitor timbulnya infeksi pada area luka 1. Mendeteksi secara dini gejala-gejala 24 jam diharapakan kerusakan integritas jaringan inflamasi yang mungkin timbul sebagai teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut : dampak adanya luka pasca operasi Indikator Integritas kulit

Awal 3

Keterangan : 1 = Sangat terganggu 2 = Banyak terganggu 3 = Cukup terganggu 4 = Sedikit terganggu 5 = Tidak terganggu Keparahan infeksi Indikator Awal Kemerahan 5

Target 4

Target 5

Keterangan : 1 = Berat 2 = Cukup berat 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = Tidak ada (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

Perawatan luka 2. Lakukan perawatan luka dengan balutan steril

2.

Tehnik perawatan luka secara steril dapat mengurangi kontaminasi kuman

3.

3.

Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka atau berkembangnya komplikasi secara dini

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau dan tanda infeksi

Pemberian obat 4. Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik (pemberian antibiotic obat ceftriaxone melalui intravena ) (Bulechek, Butcher, Dotcherman, Wagner. 2016)

4. Menurunkan jumlah organisme (pada infeksi yang tidak ada sebelumnya)

(Doenges 2012)

Defisit perawatan diri berubungan dengan kelemahan Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas secara mandiri Domain 4 : Aktivitas/istirahat Kelas 5 : Perawatan diri Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional Perawatan diri: Mandi Bantuan perawatan diri: Mandi/kebersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1. Monitor kemampuan perawatan secara 24 jam diharapakan kesiapan meningkatkan mandiri 1. Mengetahui tingkat aktivitas pasien perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil sebagai dalam perawatan diri berikut : 2. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, 2. Memenuhi kebutuhan dengan dengan tepat mendukung partisifasi dan kemandirian pasien. Indikator Awal Target Mencuci wajah 4 5 3. Fasilitasi pasien untuk mengeramasa 3. Memenuhi kebutuhan dengan Mencuci badan bagian atas 4 5 rambut dengan tepat mendukung partisifasi dan kemandirian Mencuci badan bagian 4 5 pasien. bawah Membersihkan area 4 5 4. Fasilitasi pasien untuk gunting kuku 4. Memenuhi kebutuhan dengan perineum dengan tepat mendukung partisifasi dan kemandirian Mengeringkan badan 4 5 pasien. Keterangan : 1 = Sangat terganggu 2 = Banyak terganggu 3 = Cukup terganggu 4 = Sedikit terganggu 5 = Tidak terganggu Perawatan diri : Kebersihan Indikator Mengeramas rambut Keterangan :

5.

Awal 4

Target 5

Berikan bantuansampai pasien mampu memulai aktivitas mandiri secara bertahap

(Bulechek, Butcher, Dotcherman, Wagner. 2016)

5.

Memberikan kesempatan pasien untuk mandiri secara bertahap

(Doenges 2012)

1 = Sangat terganggu 2 = Banyak terganggu 3 = Cukup terganggu 4 = Sedikit terganggu 5 = Tidak terganggu (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi Definisi : Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu Domain 6 : Persepsi / Kognisi Kelas 4 : Kognisi Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional Pengetahuan : Prosedur penanganan Pengajaran : prosedur / perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1. Kaji pengalaman pasien sebelumnya dan 1. Memberikan informasi pada pasien 24 jam diharapakan kerusakan integritas jaringan tingkat pengetahuan pasien terkait tindakan untuk mrencanakan kembali rutinitas teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut : yang akan dilakukan biasa tanpa menimbulkan masalah Indikator Prosedur penanganan Tujuan prosedur Langkah-langkah prosedur

Awal 2

Target 4

2 2

4 4

Keterangan : 1 = Tidak ada pengetahuan 2 = Pengetahuan terbatas 3 = Pengetahuan sedang 4 = Pengetahuan banyak 5 = Pengetahuan sangat banyak Pengetahuan : regimen perawatan Indikator Awal Prosedur penanganan 2 Tujuan prosedur 2 Langkah-langkah prosedur 2

2. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan

2.

Memberikan informasi pada pasien untuk merencanakan kembali rutinitas tanpa menimbulkan masalah

3. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga

3.

Agar pasien mengetahui tentang penyakitnya dan bagaimana cara untuk menanganinya

(Bulechek, Butcher, Dotcherman, Wagner. 2016)

Target 4 4 4

(Doenges 2012)

Keterangan : 1 = Tidak ada pengetahuan 2 = Pengetahuan terbatas 3 = Pengetahuan sedang 4 = Pengetahuan banyak 5 = Pengetahuan sangat banyak (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organism patogenik yang dapat mengganggu kesehatan Domain 11 : Keamanan / perlindungan Kelas 1 : Infeksi Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional Pemulihan pembedahan : penyembuhan Perlindungan infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi 1. Memberikan deteksi dini terjadinya proses 24 jam diharapakan kerusakan integritas jaringan sistemik dan lokal infeksi dan pengawasan penyembuhan teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut : peritonitis yang tidak ada sebelumnya Indikator Penyembuhan luka Integritas jaringan

Awal 3

Target 4

2.

Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area luka

2.

Menurunkan resiko penyebaran bakteri

3

4

3.

Berikan antibiotic sesuai indikasi (pemberian obat keterolak, dan obat ranitidin melalui intravena (IV).

3.

Menurunkan penyebaran dan pertumbuhan pada rongga abdomen

Keterangan : 1 = Deviasi berat dari kisaran normal 2 = Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 = Deviasi sedang dari kisaran normal 4 = Deviasi ringan dari kisaran normal 5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal Keparahan infeksi Indikator Awal Target Kemerahan 5 5 Keterangan : 1 = Berat 2 = Cukup berat 3 = Sedang 4 = Ringan

(Bulechek, Butcher, Dotcherman, Wagner. 2016)

(Doenges 2012)

5 = Tidak ada (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

D. Implementasi dan Evaluasi

No 1.

Nama : Ny.W

No.RM : 00505849

Umur : 23 Tahun

Ruang : 1 (Guntur)

Diagnosa keperawatan Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Hari, tanggal, jam Senin 11/03/2019 12.00 WIB

12.20 WIB

Implementasi

Evaluasi

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus R/ Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut disebelah kanan bawah akibat post operasi Appendictomy, nyeri perut dirasakan meningkat pada saat pasien beristirahat, nyeri perut dirasakan pasien seperti tertusuktusuk, nyeri perut dirasakan disebelah kanan bawah tidak menjalar kebagian tubuh lainnya, skala nyeri 4 (nyeri sedang) menggunakan skala woong baker rentang (010), nyeri perut dirasakan pasien secara hilang timbul pada malam hari dan siang hari dengan frekuensi dan durasi tidak menentu 2. Mengajarkan penggunaan tehnik non farmakologi : distraksi dan relaksasi R/

Senin, 11 Maret 2019 S: Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut disebelah kanan bawah akibat post operasi Appendictomy, nyeri perut dirasakan meningkat pada saat pasien beristirahat, nyeri perut dirasakan pasien seperti tertusuk-tusuk, nyeri perut dirasakan disebelah kanan bawah tidak menjalar kebagian tubuh lainnya,nyeri perut dirasakan pasien secara hilang timbul pada malam hari dan siang hari dengan frekuensi dan durasi tidak menentu O: Kriteria Hasil / Tujuan Tingkat Nyeri Indikator Awal Target Nyeri yang dilaporkan 3 4 Panjangnya episode nyeri 3 4 Ekspresi nyeri wajah 3 4 Kontrol Nyeri

1.

Paraf

No

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

12.30 WIB

12.35 WIB

15.00 WIB

Implementasi

Evaluasi

Pasien melakukan teknik tarik nafas dalam hirup udara melalui hidung keudian tahan selama 3 detik setelah itu hembuskan melalui mulut seperti bersiul dengan perlahan 3. Memberikan kesempatan istirahat untuk membantu menurunkan nyeri R/ Pasien mengatakan selalu beristirahat ketika nyeri dirasakan 4. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat R/ TD : 110 / 80 mmHg Nadi : 85 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 35,4OC 5. Memberikan obat keterolak, obat untuk mengurangi bengkak atau nyeri 3xsehari (30 mg) dan obat ranitidin 2xsehari (50 mg) melalui intravena (IV). R/ Pasien tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat.

Indikator Awal Target Menggunakan tindakan 3 1 pengurangan nyeri tanpa analgesik Melaporkan nyeri yang 3 1 terkontrol Tanda-tanda Vital Indikator Awal Target Suhu tubuh 5 5 Tingkat pernafasan 5 5 Tekanan darah sistolik 5 5 Tekanan darah diastolik 5 5 Tekanan nadi 5 5 Skala nyeri 4 (nyeri sedang) menggunakan skala woong baker rentang (0-10) Pasien melakukan teknik tarik nafas dalam hirup udara melalui hidung keudian tahan selama 3 detik setelah itu hembuskan melalui mulut seperti bersiul dengan perlahan TTV : TD : 110 / 80 mmHg Nadi : 85 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 35,4OC Pasien tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat. A : Nyeri Akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor

Paraf

No

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

Implementasi

Evaluasi

pencetus Ajarkan penggunaan tenik non farmakologi : distraksi dan relaksasi 3. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat 4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik Memonitor timbulnya infeksi pada area luka Senin, 11 Maret 2019 R/ S: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti balutannya Melakukan perawatan luka dengan balutan O: steril Kriteria Hasil / Tujuan R/ Integritas jaringan : kulit & membran mukosa Kondisi luka bersih, tidak tampak Indikator Awal Target kemerahan Integritas kulit 3 4 Pasien mengatakan merasa nyaman setelah Keparahan infeksi diganti balutannya Indikator Awal Target Memonitor karakteristik luka, termasuk Kemerahan 5 5 drainase, warna, ukuran, bau dan tanda Tidak terdapat tanda-tanda infeksi infeksi Kondisi luka bersih, tidak tampak kemerahan R/ Pasien tampak tidak memiliki atau menunjukan Kondisi luka baik, bersih, tidak tampak tanda alergi obat kemerahan, tidak terdapat tanda-tanda A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi infeksi P : Lanjutkan intervensi Berkolaborasi : pemberian antibiotic 1. Monitor timbulnya infeksi pada area luka obat ceftriaxone obat antimikroba di 2. Lakukan perawatan luka dengan balutan steril gunakan untuk berbagai infeksi 3x1 (100 3. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, Ml) melalui intravena warna, ukuran, bau dan tanda infeksi R/ 4. Berkolaborasi : pemberian antibiotik Pasien tampak tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat 2.

2.

Kerusakan integritas jaringan b.d prosedur bedah

Senin 11/03/2019 13.00 WIB

1.

13.10 WIB

2.

13.20 WIB 3.

14.00 WIB 4.

Paraf

No 3.

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

Defisit perawatan diri

Senin 11/03/2019 14.10 WIB

14.13 WIB

14.15 WIB

14.20 WIB

14.25 WIB

Implementasi 1. Memonitor kemampuan perawatan secara mandiri R/ Pasien mengatakan tidak mampu untuk melakukan perawatan diri secara mandiri 2. Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat R/ Pasien mengatakan belum bisa membasuh badan dengar mandiri 3. Memfasilitasi pasien untuk mengeramasa rambut dengan tepat R/ Pasien mengatakan belum bisa mengeramas rambut dengan mandiri 4. Memfasilitasi pasien untuk gunting kuku dengan tepat R/ Pasien mengatakan belum belum bisa menggunting kuku dengan mandiri 5. Memberikan bantuan sampai pasien mampu memulai aktivitas mandiri secara bertahap R/ Pasien tidak mampu untuk melakukan aktivitas diri secara mandiri

Evaluasi Senin, 11 Maret 2018 S: Pasien mengatakan tidak mampu untuk melakukan perawatan diri secara mandiri Pasien mengatakan belum bisa membasuh badan dengar mandiri Pasien mengatakan belum bisa mengeramas Pasien mengatakan belum belum bisa menggunting kuku dengan mandiri O: Kriteria hasil/ Tujuan Perawatan diri : Mandi Indikator Awal Target Mencuci wajah 5 5 Mencuci badan bagian atas 5 5 Mencuci badan bagian 5 5 bawah Membersihkan area 5 5 perineum Mengeringkan badan 5 5 Perawatan diri : kebersihan Indikator Awal Target Mengeramas rambut 4 5 Pasien tidak mampu untuk melakukan aktivitas diri secara mandiri A: Defisiensi perawatan diri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor kemampuan perawatan secara

Paraf

No

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

Implementasi

Evaluasi 2. 3. 4. 5.

4.

Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi

Senin 11/03/2019 14.30 WIB

1.

14.35 WIB

2.

14.40 WIB

3.

Mengkaji pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan dilakukan R/ Pasien mengatakan tidak mengetahui perawatan luka Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan R/ Pasien mengatakan tidak mengerti tujuan perawatan luka Memberikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga R/ Pasien mengatakan tidak mengerti seperti apa cara perawatan luka yang tepat

mandiri Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat Fasilitasi pasien untuk mengeramasa rambut dengan tepat Fasilitasi pasien untuk gunting kuku dengan tepat Berikan bantuansampai pasien mampu memulai aktivitas mandiri secara bertahap

Senin, 11 Maret 2019 S: Pasien mengatakan tidak mengetahui perawatan luka Pasien mengatakan tidak mengerti tujuan perawatan luka Pasien mengatakan tidak mengerti seperti apa cara perawatan luka yang tepat O: Kriteria hasil / tujuan Pengetahuan : Prosedur penanganan Indikator Awal Target Prosedur penanganan 2 4 Tujuan prosedur 2 4 Langkah-langkah 2 4 prosedur Pengetahuan : regimen perawatan Indikator Awal Target Prosedur penanganan 2 4 Tujuan prosedur 2 4 Langkah-langkah prosedur 2 4

Paraf

No

5.

Diagnosa keperawatan

Resiko infeksi b.d prosedur invasif

Hari, tanggal, jam

Senin 11/03/2019 14.42 WIB 14.45 WIB

15.00 WIB

Implementasi

1.

Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal R/ Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 2. Memberikan perawatan kulit yang tepat untuk area luka R/ Kondisi luka bersih, tidak tampak kemerahan Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti balutannya 3. Memberikan antibiotic sesuai indikasi pemberian antibiotic obat ceftriaxone obat antimikroba di gunakan untuk berbagai infeksi 3x100 (100 Ml) melalui intravena R/ Pasien tampak tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat

Evaluasi A: Defisiensi pengetahuan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan dilakukan 2. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan 3. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga Senin, 11 Maret 2019 S: Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti balutannya O: Kriteria hasil / tujuan Pemulihan pembedahan : penyembuhan Indikator Awal Target Penyembuhan 3 4 luka Integritas jaringan 3 4 Keparahan infeksi Tida Indikator Awal Target k Kemerahan 5 5 terda pat tanda-tanda infeksi Kondisi luka bersih, tidak tampak kemerahan Pasien tampak tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat A :Resiko infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Paraf

No

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

Implementasi

Evaluasi 2.

6.

Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Selasa 12/03/2019 06.45 WIB

06.50 WIB

06.55 WIB

07.00 WIB

1.

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus R/ Pasien mengeluh masih nyeri pada luka operasi, nyeri dirasakan seperti tertusuktusuk, dengan skala 4 nyeri sedang (skala wong baker 0-10) nyeri yang dirasakan hilang timbul. 2. Mengajarkan penggunaan tenik non farmakologi : distraksi dan relaksasi R/ Tehnik nafas dalam dengan cara tarik nafas melalui hidung secara perlahan lalu tahn 3-5 detik kemudian keluarkan udara secara perlahan-lahan melalui mulut dengan menguncupkan bibir 3. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat R/ TTV: TD : 100 / 80 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36OC 4. Memberikan obat keterolak, obat untuk mengurangi bengkak atau nyeri 3xsehari (30 mg) dan obat ranitidin 2xsehari (50 mg)

Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area luka 3. Berikan antibiotic sesuai indikasi Selasa , 12 Maret 2019 S: Pasien mengeluh masih nyeri pada luka operasi, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan hilang timbul. O: Kriteria hasil / tujuan Tingkat nyeri Indikator Awal Target Nyeri yang dilaporkan 3 4 Panjangnya episode nyeri 3 4 Ekspresi nyeri wajah 3 4 Kontrol nyeri Indikator Awal Target Menggunakan tindakan 1 1 pengurangan nyeri tanpa analgesik Melaporkan nyeri yang 2 1 terkontrol Tanda-tanda vital Indikator Awal Target Suhu tubuh 5 5 Tingkat pernafasan 5 5 Tekanan darah sistolik 5 5 Tekanan darah diastolik 5 5 Tekanan nadi 5 5 skala 4 nyeri sedang (skala wong baker 0-10) TTV:

Paraf

No

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

Implementasi melalui intravena (IV). R/ Pasien tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat

7.

Kerusakan integritas jaringan b.d prosedur bedah

Selasa 12/03/2019 09.00 WIB 09.10 WIB

09.20 WIB

06.00 WIB

Evaluasi

TD : 100 / 80 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36OC Pasien tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat A: Nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dirumah 1. Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus 2. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat 1. Memonitor timbulnya infeksi pada area luka Selasa, 12 Maret 2019 R/ S: Tidak ada, tidak timbul adanya tanda-tanda Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti infeksi balutannya 2. Melakukan perawatan luka dengan balutan O: steril Kriteria hasil / tujuan R/ Integritas jaringan : kulit & membran mukosa Kondisi luka bersih, tidak tampak Indikator Awal Target kemerahan Integritas kulit 3 4 Pasien mengatakan merasa nyaman setelah Keparahan infeksi diganti balutannya Indikator Awal Target 3. Memonitor karakteristik luka, termasuk Kemerahan 5 5 drainase, warna, ukuran, bau dan tanda Tidak terdapat tanda-tanda infeksi infeksi Kondisi luka bersih, tidak tampak kemerahan R/ Pasien tampak tidak memiliki atau menunjukan Tidak ada, tidak timbul adanya tanda-tanda tanda alergi obat infeksi

Paraf

No

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

Implementasi 4.

8.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan

Selasa 12/03/2019 09.30 WIB

1.

09.32 WIB

2.

09.35 WIB

3.

09.37 WIB

4.

09.40 WIB

5.

Berkolaborasi : pemberian antibiotic obat ceftriaxone obat antimikroba di gunakan untuk berbagai infeksi 3x100 (100 Ml) melalui intravena R/ Pasien tampak tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri R/ Pasien mengatakan sudah bisa melakukan perawatan diri secara mandiri Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat R/ Pasien mengatakan sudah bisa mandi, pasien dapat membersihkan tubuhnya dengan sendiri dan di bantu sedikit-sedikit. Memfasilitasi pasien untuk mengeramas rambut dengan tepat Pasien mengatakan sudah bisa mengeramas rambut, pasien dapat membersihkan kepala dan rambutnya dengan sendiri dan di bantu sedikit-sedikit. Memfasilitasi pasien untuk gunting kuku dengan tepat R/ Menyediakan alat perawatan kuku Memberikan bantuansampai pasien mampu memulai aktivitas mandiri secara bertahap R/ pasien mengatakan sudah bisa mandi dan mengeramas rambut dengan mandiri dan

Evaluasi A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan dirumah 1. Monitor timbulnya infeksi pada area luka 2. Lakukan perawatan luka dengan balutan steril 3. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau dan tanda infeksi Selasa, 12 Selasa 2019 S: Pasien mengatakan sudah bisa melakukan perawatan diri secara mandiri Pasien mengatakan sudah bisa mandi, pasien dapat membersihkan tubuhnya dengan sendiri dan di bantu sedikit-sedikit. Pasien mengatakan sudah bisa mengeramas rambut, pasien dapat membersihkan kepala dan rambutnya dengan sendiri dan di bantu sedikitsedikit. pasien mengatakan sudah bisa mandi dan mengeramas rambut dengan mandiri dan pasien merasa nyaman setelah dilakukan perawatan kuku O: Kriteria hasil / responsi Perawatan diri : Mandi Indikator Awal Target Mencuci wajah 5 5 Mencuci badan bagian atas 5 5 Mencuci badan bagian 5 5 bawah Membersihkan area 5 5 perineum Mengeringkan badan 5 5

Paraf

No

9.

10.

Diagnosa keperawatan

Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi

Resiko infeksi b.d prosedur

Hari, tanggal, jam

Selasa 12/03/2019 10.00 WIB

1.

10.05 WIB

2.

10.10 WIB

3.

Selasa 12/03/2019

1.

Implementasi

Evaluasi

pasien merasa nyaman setelah dilakukan perawatan kuku

Perawatan diri : kebersihan Indikator Awal Target Mengeramas rambut 4 5 Menyediakan alat perawatan kuku A : Defisiensi perawatan diri teratasi P : Intervensi di hentikan Selasa, 12 Maret 2019 S: Pasien mengatakan mengetahui perawatan luka Pasien mengatakan mengerti tujuan perawatan luka Pasien mengatakan mengerti seperti apa cara perawatan luka yang tepat O: Kriteria hasil / tujuan Pengetahuan : Prosedur penanganan Indikator Awal Target Prosedur penanganan 2 4 Tujuan prosedur 2 4 Langkah-langkah 2 4 prosedur Pengetahuan : regimen perawatan Indikator Awal Target Prosedur penanganan 2 4 Tujuan prosedur 2 4 Langkah-langkah prosedur 2 4 A: Defisiensi pengetahuan teratasi P: Intervensi dihentikan

Mengkaji pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan dilakukan R/ Pasien mengatakan mengetahui perawatan luka Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan R/ Pasien mengatakan mengerti tujuan perawatan luka Memberikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga R/ Pasien mengatakan mengerti seperti apa cara perawatan luka yang tepat

Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Selasa, 12 Maret 2019 S:

Paraf

No

Diagnosa keperawatan invasif

Hari, tanggal, jam 11.00 WIB 12.00 WIB

14.00 WIB

11.

Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Rabu 13/03/2019 12.00 WIB

12.10 WIB

Implementasi

Evaluasi

R/ Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 2. Memberikan perawatan kulit yang tepat untuk area luka R/ Kondisi luka bersih, tidak tampak kemerahan Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti balutannya 3. Memberikan antibiotic sesuai indikasi pemberian antibiotic obat ceftriaxone obat antimikroba di gunakan untuk berbagai infeksi 3x100 (100 Ml) melalui intravena R/ Pasien tampak tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat

Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti balutannya O: Kriteria hasil / tujuan Pemulihan pembedahan : penyembuhan Indikator Awal Target Penyembuhan 3 4 luka Integritas jaringan 3 4 Keparahan infeksi Indikator Awal Target Kemerahan 5 5 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Pasien tampak tidak memiliki atau menunjukan tanda alergi obat A: Resiko infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dirumah 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area luka Rabu, 13 Maret 2019 S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul O: Kriteria hasil / tujuan Tingkat Nyeri Indikator Awal Target Nyeri yang dilaporkan 3 4 Panjangnya episode nyeri 3 4

1.

Melakukan pengkaian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus R/ Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul, dengan skala nyeri 3 nyeri ringan (skala wong baker 0-10) 2. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

Paraf

No

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

Implementasi status pernafasan dengan tepat R/ TTV TD : 100 / 80 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5OC

12.

Kerusakan

Rabu

1.

Evaluasi

Ekspresi nyeri wajah 3 4 Kontrol nyeri Indikator Awal Target Menggunakan tindakan 1 1 pengurangan nyeri tanpa analgesik Melaporkan nyeri yang 2 1 terkontrol Tanda-tanda vital Indikator Awal Target Suhu tubuh 5 5 Tingkat pernafasan 5 5 Tekanan darah sistolik 5 5 Tekanan darah diastolik 5 5 Tekanan nadi 5 5 Skala nyeri 3 (nyeri ringan) dengan menggunakan skala wong baker (0-10) TTV TD : 100 / 80 mmHg Nadi : 85 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5OC A : Nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dirumah 1. Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus 2. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat Memonitor timbulnya infeksi pada area luka Rabu, 13 Maret 2019

Paraf

No

Diagnosa keperawatan integritas jaringan b.d prosedur pembedahan

Hari, tanggal, jam 13/03/2019 12.20 WIB 12.25 WIB

12.30 WIB

13.

Resiko infeksi b.d prosedur invasif

Rabu 13/03/2019 12.35 WIB 12.40 WIB

Implementasi

Evaluasi

R/ S: Tidak ada dan tidak timbul tanda-tanda Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti infeksi balutannya 2. Melakukan perawatan luka dengan balutan O: steril Kriteria hasil / tujuan R/ Integritas jaringan : kulit & membran mukosa Pasien mengatakan merasa nyaman setelah Indikator Awal Target diganti balutannya Integritas kulit 3 4 3. Memonitor karakteristik luka, termasuk Keparahan infeksi drainase, warna, ukuran, bau dan tanda Indikator Awal Target infeksi Kemerahan 5 5 R/ Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Kondisi luka bersih, tidak tampak Kondisi luka bersih, tidak tampak kemerahan kemerahan A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi Pasien mengatakan merasa nyaman setelah P: Intervensi di lanjutkan dirumah diganti balutannya 1. Monitor timbulnya infeksi pada area luka 2. Lakukan perawatan luka dengan balutan steril 3. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau dan tanda infeksi 1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi Rabu, 13 Maret 2019 sistemik dan lokal S: R/ Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti Tidak ada tanda dan gejala infeksi balutannya 2. Memberikan perawatan kulit yang tepat O: untuk area luka Kriteria Hasil / tujuan R/ Pemulihan pembedahan : penyembuhan Pasien mengatakan merasa nyaman setelah Indikator Awal Target diganti balutannya Penyembuhan 3 4 luka Integritas jaringan 3 4 Keparahan infeksi

Paraf

No

14.

Diagnosa keperawatan

Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Hari, tanggal, jam

Kamis 14/03/2019 13.00 WIB

13.05 WIB

Implementasi

1.

Melakukan pengkaian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus R/ Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul, dengan skala nyeri 2 nyeri ringan (skala wong baker 0-10) 2. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat R/ TTV TD : 100 / 90 mmHg Nadi : 85 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,4OC

Evaluasi Indikator Awal Target Kemerahan 5 5 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi A: Resiko infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dirumah 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area luka Kamis, 14 Maret 2019 S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul O: Kriteria hasil / tujuan Tingkat Nyeri Indikator Awal Target Nyeri yang dilaporkan 3 4 Panjangnya episode nyeri 3 4 Ekspresi nyeri wajah 3 4 Kontrol nyeri Indikator Awal Target Menggunakan tindakan 1 1 pengurangan nyeri tanpa analgesik Melaporkan nyeri yang 2 1 terkontrol Tanda-tanda vital Indikator Awal Target Suhu tubuh 5 5 Tingkat pernafasan 5 5

Paraf

No

15.

Diagnosa keperawatan

Kerusakan integritas jaringan

Hari, tanggal, jam

Implementasi

Kamis 14/03/2019 13.10 WIB

1.

13.15 WIB

2.

13.20 WIB

3.

Evaluasi

Tekanan darah sistolik 5 5 Tekanan darah diastolik 5 5 Tekanan nadi 5 5 Skala nyeri 2 (nyeri ringan) dengan menggunakan skala wong baker (0-10) TTV TD : 100 / 90 mmHg Nadi : 85 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,4OC A : Nyeri akut belum teratasi P : internsi dilanjutkan di rumah 1. Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensive meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor pencetus 2. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat Memonitor timbulnya infeksi pada area luka Kamis, 14 Maret 2019 R/ S: Tidak ada tanda infeksi pada area luka Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti balutan Melakukan perawatan luka dengan balutan O: steril Kritera hasil / tujuan R/ Integritas jaringan : kulit & membran mukosa Pasien mengatakan merasa nyaman setelah Indikator Awal Target diganti balutan Integritas kulit 3 4 Memonitor karakteristik luka, termasuk Keparahan infeksi drainase, warna, ukuran, bau dan tanda Indikator Awal Target infeksi Kemerahan 5 5 R/ Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Keadaan luka baik, tidak ada kemerahan,

Paraf

No

Diagnosa keperawatan

Hari, tanggal, jam

Implementasi tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada bau

16.

17.

Resiko infeksi b.d prosedur invasif

Nyeri akut b.d agen cedera

Kamis 14/03/2019 13.30 WIB

1.

13.35 WIB

2.

Jumat 15/03/2019

1.

Evaluasi

Keadaan luka baik, tidak ada kemerahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada bau A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan dirumah 1. Monitor timbulnya infeksi pada area luka 2. Lakukan perawatan luka dengan balutan steril 3. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau dan tanda infeksi Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi Kamis, 14 Maret 2019 sistemik dan lokal S: R/ Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti Tidak ada tanda dan gejala infeksi pada luka balutan Memberikan perawatan kulit yang tepat O: untuk area luka Kriteria hasil / tujuan R/ Pemulihan pembedahan : penyembuhan Pasien mengatakan merasa nyaman setelah Indikator Awal Target diganti balutan Penyembuhan 3 4 luka Integritas jaringan 3 4 Keparahan infeksi Indikator Awal Target Kemerahan 5 5 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi A: Resiko infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dirumah 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area luka Melakukan pengkaian nyeri secara Jumat, 15 Maret 2019 komprehensive meliputi lokasi, S:

Paraf

No

Diagnosa keperawatan fisik

Hari, tanggal, jam 13.30 WIB

13.35 WIB

18.

Kerusakan integritas jaringan prosedur

b.d

Jumat 15/03/2019 13.40 WIB

Implementasi

Evaluasi

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang integritas dan faktor pencetus O: R/ Kriteria hasil / tujuan Pasien mengatakan nyerinya sudah Kontrol nyeri berkurang, dengan skala nyeri 1 nyeri ringan Indikator Awal Target (skala wong baker 0-10) Menggunakan tindakan 1 1 2. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pengurangan nyeri tanpa status pernafasan dengan tepat analgesik R/ Melaporkan nyeri yang 2 1 TTV: terkontrol TD : 100 / 80 mmHg Tanda-tanda vital Nadi : 82 x/menit Indikator Awal Target Respirasi : 20 x/menit Suhu tubuh 5 5 Suhu : 36,7OC Tingkat pernafasan 5 5 Tekanan darah sistolik 5 5 Tekanan darah diastolik 5 5 Tekanan nadi 5 5 Skala nyeri 1 (nyeri ringan) dengan menggunakan skala wong baker (0-10) TTV TD : 100 / 80 mmHg Nadi : 82 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,7OC A : Nyeri akut teratasi P : Intervensi dihentikan 1.

Memonitor timbulnya infeksi pada area luka Jumat, 15 Maret 2019 R/ S: Tidak ada atau timbul infeksi pada luka Pasien mengatakan merasa nyaman setelah ganti balutan

Paraf

No

Diagnosa keperawatan pembedahan

Hari, tanggal, jam 13.45 WIB

13.50 WIB

19.

Resiko infeksi b.d prosedur invasif

Implementasi 2.

Melakukan perawatan luka dengan balutan steril R/ Pasien mengatakan merasa nyaman setelah ganti balutan 3. Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, bau dan tanda infeksi R/ Kondisi luka bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada tanda infeksi dan tidak ada bau

Jumat 15/03/2019 13.55 WIB

1.

14.00 WIB

2.

Evaluasi

O: Kriteria hasil / tujuan Integritas jaringan : kulit & membran mukosa Indikator Awal Target Integritas kulit 3 4 Keparahan infeksi Indikator Awal Target Kemerahan 5 5 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Keadaan luka bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak ada bau A: Kerusakan integritas jaringan teratasi P: Intervensi di hentikan Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi Jumat, 15 Maret 2019 sistemik dan lokal S: R/ Pasien mengatakan merasa nyaman setelah ganti Tidak ada tanda dan gejala infeksi pada luka balutan Memberikan perawatan kulit yang tepat O: untuk area luka Kriteria hasil / tujuan R/ Pemulihan pembedahan : penyembuhan Pasien mengatakan merasa nyaman setelah Indikator Awal Target ganti balutan Penyembuhan 3 4 luka Integritas jaringan 3 4 Keparahan infeksi Indikator Awal Target Kemerahan 5 5 Tidak terdapat tanda-tandadan gejala infeksi pada luka A: Resiko infeksi teratasi P : Intervensi dihentikan

Paraf