Askep App Post Laparotomy.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT POST LAPARATOMY DI RUANG PERAWATAN BEDAH WANITA 1 RUMAH SAKIT DUSTIRA TINGKAT II

DISUSUN OLEH : Asep Mochamad Ramdhan, S.Kep

PROGRAM STUDI NERS STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2018

Rumah Sakit

Tanggal:

Dustira Tingkat II

Paraf CI+Stempel

Nilai

Tanggal:

Nirai :

Rata-rata:

Paraf Dosen

A. Pengkajian 1. Biodata a. Nama

: Ny. S

b. Umur

: 20 Tahun

c. Alamat

: Kp. Ciranji RT.04/03 Mandalasari

d. Jenis kelamin

: Perempuan

e. Pendidikan

: SMA

f. Agama

: Islam

g. Suku bangsa

: Sunda

h. Ruang rawat

: Guntur (Bedah Wanita)

i. Tgl. Masuk

: 09-09-2018

j. Tanggal Pengkajian

: 10-09-2018

k. No. Register

: 00468xxx

l. Diagnosa Medis

: Post Op laparatomy

2. Biodata Keluarga a. Nama

: Tn. A

b. Umur

: 36 Tahun

c. Pendidikan

: SMP

d. Pekerjaan

: Wiraswasta

e. Hubungan dengan Klien

: Anak

1

2

B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan masuk ke Rumah sakit melalui pinti IGD tanggal 09-09-2018 jam 00.00 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah secara mendadak. b. Saat Pengkajian : Klien mengatakan nyeri pada luka post op laparotomy sejak jam 13.00, nyeri dirasakan terus menerus dan dirasakan bertambah jika dibuat miring dan batuk dan nyeri hilang ketika istirahat serta saat diberikan obat analgetik. Kualitas nyeri dengan skala 5 (0-10). 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan nyeri sudah dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien hanya menahan dan mengesampingkan nyeri yang dirasakan pada saat itu, tepat pada tanggal 09.09.2018 jam kurang lebih 00.00 malam, klien merasakan nyeri yang sangat hebat saat tidur di perut bagian kanan bawah dan klien berusaha menekuk bagian perutnya supaya nyeri yang dirasakan berkurang. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Dustira sebanyak 1 kali pada tahun 2016 dengan diagnosa hernia dan dilakukan tindakan operasi. 4. Riwayat Alergi Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan maupun makanan. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan penyakit yang menular lainnya. 6. Data Genogram -

C. Pengkajian Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran 2. Orientasi

: Sedang : Compos Mentis dengan GCS 15 : Baik terhadap tempat, waktu dan orang.

3. Tanda-tanda vital a. Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

b. Nadi

: 92x/Menit

c. Respirasi

: 22x/menit

d. Suhu

: 36.8oC

e. SPO2

: 98%

4. BB

: 54 Kg

5. TB

: 152 Cm

D. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Panca Indra Sistem Panca Indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman, perabaan) a. Penglihatan Bentuk mata simetris, kornea jernih, lensa tidak keruh, fungsi penglihatan : klien dapat melihat dengan jelas seperti bayangan, klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 25 cm, klien dapat menggerakan bola mata. b. Pendengaran Bentuk telinga simetris, artikula sejajar dengan mata rateral kiri dan kanan, tidak terdapat serumen di telinga tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran baik. c. Pengecapan Replek menelan masih baik, tidak dilakukan pembedaan rasa karena klien masih dalam pengaruh obat anastesi dan bising usum .

4

d. Penciuman Hidung simetris, mukosa hidung lembab, sputum nasi di tengah, fungsi penciuman masih baik, dapat membedakan bau. e. Perabaan Dapat membedakan rasa panas dan dingin serta merasakan sentuhan 2. Sistem Persyarafan 1) Pemeriksaan nervus kranial a)

N.I

Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan alcohol

b)

N.II

Pandangan jelas klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 25 cm.

c)

N III, IV, V

Reflek terhadap cahaya positif, klien dapat mengerakan bola mata ke dalam dan keluar, dapat menggerakan bola mata ke kakan dan ke kiri.

d)

N.VI

Sensorik ; Klien dapat mengedip pada kornea ada pada saat kapas disentuhkan ke pinggir kornea.

e)

N.VII



Fungsi sensorik Klien mampu membedakan rasa asin dan manis pada makanan 2/3 lidah



Fungsi motoric klien mampu tersenyum, mengerutkan dahi dan menutup kuat-kuat

f)

N.VIII

Pendengaran ; Klien mampu mendengar bisikan dan merespon pertanyaan perawat

g)

N.IX

Reflek menekan dan muntah positif

h)

N.X

Suara disporia

i)

N.XI

Angkat bahu kanan kiri postif

j)

N.XII

Gerakan lidah ke segala arah

2) Pemeriksaan Reflek 

Reflek bisep

Positif



Reflek trisep

Positif



Reflek Patela

Positif



Reflek Achiles

Positif



Reflek Babin sky

Positif

3. Sistem Pernafasan a. Inspeksi

: Hidung berbentuk simetris, tidak ada pch, Tidak

ada nasal faringitis, tidak ada mucus dihidung, tidak ada polip, bentuk dada simetris, tidak ada kelainan dada kogenital seperti scoliosis, burel chest, funnel chest dan pigeon chest, pernapasan 22x/menit dengan irama eupnea. b. Palpasi

:

Dada

simetris

tidak

ada

massa,

melalui

pemeriksaan vocal premitus teraba getaran di kedua belah dada. c. Perkusi

: Terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah

jantung perkusi redup d. Auskultasi

: Terdengar bunyi pernafasan vesikuler, dan tidak

didapatkan suara nafas tambahan. 4. Sistem Kardiovaskuler a. Inspeksi

: bentuk kedua dada simetris, konjungtiva tidak

anemis, bibir dan kuku tidak ada Sianosis. Nilai CRT 2 detik, Nilai JVP 2 cm (tidak terjadi peningkatatn JVP) b. Palpasi

: Akral hangat, nadi teraba kuat dan teratur, dengan

heart rate 92x/menit, tidak ada nyeri tekan. c. Perkusi

: suara perkusi dullnes diantara ics (2-5).

d. Auskultasi

: bunyi jantung murni regular, tidak ada bunyi

tambahan. Suara pertama terdengar lup lebih keras menutup katup atrioventrikulat ( mitral dan trikuspid) pada awal sistol, dan suara kedua lebih rendah penutupan dari katup semilunar (aorta dan pulmonalis) pada akhir sistol.

6

5. Sistem Pencernaan a. Inspeksi

: Bibir kering, tidak ada stomatitis, uvula berada

ditengah, bentuk abdumen datar, tidak ada nyeri saat menelan, terdapat luka post laparatomy tertutup kassa, dan klien masih puasa. b. Auskultasi

:Bising usus -,

c. Palpasi

:Palpasi hepar tidak ada hepatomegali, tidak ada

nyeri tekan. d. Perkusi

:Perkusi lambung bunyi tympani

6. Sistem Instigumen a. Inspeksi

: Hidrasi kulit baik, kulit tidak ada ikterik kuku bersih,

Tidak ada clubbig finger, tidak terlihat ada edema pada ekstremitas atas dan bawah. b. Palpasi

: turgor baik. Tidak teraba adanya fiding edema, akral

teraba hangat, suhu tubuh 36.80C 7. Sistem Muskuloskletal a. Ektremitas atas

: Klien mampu menggerakan flexi, extensi,

abduksi, dan adduksi, tonus otot baik mampu menahan tahanan + 5, terpasang Iuvd di tangan kanan dengan jenis cairan Asering 20 tpm, keadaan baik, flebitis -, tetesan lancar. b. Ektremitas bawah

: Tidak terdapat varises, klien mampu

menggerakan flexi, ektensi, dengan tonus otot baik mampu menahan tahanan +5, klien belum bisa turun dari tempat tidur. 8. Sistem Perkemihan a. Inspeksi :Tidak Nampak pembengkakan , kandung kemih tidak ada Distensi, Daerah kemaluan tidak terkaji, Cateter terpasang No 18, dengan balon 20 cc, warna urine kuning pekat. b. Palpasi

:Ginjal tidak ada nyeri, palpasi blass kosong (kandung

kemih tidak penuh). c. Perkusi

:Perkusi ginjal tidak ada nyeri tekan

9. Sistem endokrin Tidak teraba adanya penekanan kelenjar tyroid klien sudah mengalami osteoporosis karena klien lansia, kelenjar KGB tidak mengalami pembesaran ukuran tubuh sesuai dengan usia, tidak terdapat eodema. 10. Sistem Reproduksi Tidak ada keluhan mengenai sistem reproduksi. E. Data Biologis Pola Kehidupan Sehari-hari NO

1

2

3

4

KEBIASAAN SEHARIHARI Intake Nutrisi  Frekuensi  Jenis  Porsi  Pantangan  Keluhan Intake Cairan  Frekuensi  Jenis  Pantangan  Keluhan Eliminasi fecal  Frekuensi  Konsisten  Keluhan Eliminasi Urine  Frekuensi  Warna  Keluhan Istirahat dan Tidur  Kuantitas

5

7

 

Kualitas Keluhan

Personal Hygiene  Mandi  Keramas

DI RUMAH 2x Nasi, tahu, ayam 1 porsi Tidak ada Tidak ada

DI RUMAH SAKIT

Klien masih puasa

5-7 gelas/ hari Air putih, teh Tidak ada Tidak ada

Klien masih puasa Cairan Infus RL 20 Tpm -

1x/2 hari Lembek Tidak ada

Belum bab Tidak ada Tidak ada

5-6x / hari Kuning jernih Tidak ada

3-4x/ hari Kuning pekat Tidak ada

Tidur siang – Tidur malam 6 jam Nyenyak Tidak ada

Tidur siang – Tidur malam 7 jam Terjaga Tidak ada

2x / hari 1x / hari 2x / hati

1x mandi 1x Baik

8

8

 Gosok Gigi  Kebersihan kuku  Keluhan Pola Aktivitas  Olahraga  Rekreasi/Refresing

Baik Tidak ada 1x / 7 hari Tidak tentu

Klien masih dalam perawatan

F. Data Psikologis 1. Status Emosional a. Perasaan hari ini

:klien mengatakan hari ini merasatenang karena sudah selesai tindakan operasi laparatomy.

b. Ekspresi Emosi

:klien nampak stabil setelah selesai tindakan operasi.

c. Afek

:Klien nampak tenang.

2. Konsep Diri a. Gambaran diri

:Klien mengatakan bahwa penyakitnya tidak begitu

mengganggu

terhadap

dirinya

sendiri. b. Identitas

:Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang perempuan yang sudah berkeluarga, mempunyai

suami,

dan

klien

dapat

membedakan dirinya dengan orang lain dan dengan saudara-saudaranya. c. Peran

:Klien mengatakan perannya seorang istri terganggu karena sedang dalam perawatn dirumah sakit.

d. Ideal diri

:Klien berharap agar dirinya cepat sembuh dan segera pulang dalam keadaan sehat.

e. Harga diri

:Klien

tidak

merasakan

malu

dengan

keadaan dirinya walaupun klien baru 4 hari menikah.

G. Data Sosial 1. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Klien mengatakan orang yang berarti bagi kehidupannya adalah suami, dan orang tua. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan gotong royong didaerah tempat tinggalnya. c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain Klien tidak merasa ada hambatan dalam hubungan dengan lain. d. Cara komunikasi Cara komunikasi yang digunakan untuk sehari-hari menggunakan bahasa sunda. e. Faktor sosial budaya Sosial budaya yang digunakan sehari-hari budaya sunda. H. Data Spiritual 1. Nilai dan Keyakinan Nilai yang dianut klien saat ini adalai agama islam yang berpegangan pada al-quraan dan hadist. 2. Kegiatan Ibadah Klien mengatakan selalu melaksanakan ibadah wajib sesuai yang diajarkan rosullah SAW. 3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual Hambatan yang dirasakan klien pada saat ini susah untuk bangun dan bergerak, sehingga klien melakukan tayamum untuk berwudhu dan melakukan sholat dengan keadaan berbaring ditempat tidur.

10

I. Data Pengetahuan 1. Pengetahuan tentang masalah yang di hadapi Klien mengatakan masih bingung untuk melakukan perawatan pada luka operasi ketika dinyatakan pulang. 2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah Klien tidak mengetahui perawatan luka dirumah. J. Terapi Medis Obat-Obatan Nama : Ny. S Tanggal : 09 September 2018 Cara No Nama Obat Dosis Pemberian

1

Cellocid

3x 750 mg

IV

2

Ranitidin

2x1

IV

3

Keterolac

3x1

IV

Tujuan Pemeberian dan Rasional Tujuan menurunkan morbiditas dan mortalitas yang diakibatkan oleh infeksi lokas operasi (ILO) Rasional Anti biotik dapat menghambat pembentukan sel bakteri, sehingga proses infeksi tidak terjadi. Disamping itu antibiotik juga dapat langsung membunuh sel bakteri penyebab infeksi Tujuan menghambat sekresi asam lambung berlebih Rasional Termasuk sebagai obat H2 reseptor bloker. Bekerja dengan Mengurangi produksi asam lambung. Tujuan Mengurangi rasa nyeri dan inflamasi. Rasional Golongan obat

nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) yang bekerja dengan memblok produksi substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi. Cairan Nama : Ny. S Tanggal : 09 September 2018 IVFD : Abocath no 20 Lokasi : Tangan Kiri No

1

Nama Cairan

Asering

Jumlah Kebutuhan

1500 cc / 24 jam

Cara Pemberia n

Tujuan Pemebrian dan Rasional

IV

Tujuan Cairan asering mengatasi asidosis laktat dan pemenuhan cairan. Rasional Asering mengandung Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat (garam) 28 mEq yang mana memiliki fungsi untuk mengontrol suhu tubuh pada pasien dengan tindakan operasi.

K. Data Penunjang Nama : Ny. S Tanggal : 09 September 2018 Ruangan : Guntur (Bedah Wanita) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interprestasi

Hemoglobin

12.8

11.0-16.0 g/dl

Normal

Eritrosit

4.7

4.0-5.5 10ᵔ6/ uL

Normal

Lekosit

8.8

4.0-10.0 10ᵔ3/ Ul

Normal

Hematokrit

37.9

36.0-48.0%

Normal

12

Trombosit

324

154-386 10ᵔ3/ Ul

Normal

MCV

81.0

75 – 100.0 fl

Normal

MCH

27.4

23.0-31.0 Pq

Normal

MCHC

33.8

32.0-36.0 g/ dL

Normal

RDW

13.7

10.0-16.0 %

Normal

Basofil

0.2

0.0-1.0%

Normal

Eosinofil

1.5

1.0- 4.0 %

Normal

Neutrofil Segmen

74.5

50.0 80.0 %

Normal

Limfosit

28.4

25.0 – 50.0 %

Normal

Monosit

5.4

4.0-8.0%

Normal

MCV,MCH,MCHC

HITUNG JENIS

Thoraks PA

Normal

L. Asuhan Keperawatan 1. Analisa Data Nama

: Ny.S

Tanggal

: 09 September 2018

Ruangan : Guntur (Bedah Wanita) No

Data Menyimpang

Etiologi

Masalah

1

Data Subjektif Klien mengatakan nyeri pada luka post op laparotomy sejak jam 13.00, nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah jika dibuat miring dan batuk Data Objektif  Tekanan Darah: 110/80 mmHg  Nadi : 92x/Menit  Respirasi:

Sumbatan pada usus halus ↓ Tindakan Operasi ↓ Laparatomi ↓ Insisi Jaringan ↓ Terputusnya Inkontinuitas Jaringan ↓ Kerusakan jaringan

Nyeri

  

2

22x/menit Suhu : 36.8oC SPO2 : 98% Skala nyeri 5

Data Subjektif Klien mengatakan selesai operasi jam 13.00 dan masih merasa lemas

Data Objektif  Klien nampak berbaring ditempat tidur  Terdapat luka insisi tertutup kasa  Bising usus -

↓ Ujung saraf terputus ↓ Pelepesan prostaglandin ↓ Stimulasi dihantarkan ↓ Spinal cord ↓ Cortex cerebri ↓ Nyeri dipersepsikan ↓ Nyeri

Sumbatan pada usus halus ↓ Tindakan Operasi ↓ Laparatomi ↓ Insisi Jaringan ↓ Terputusnya Inkontinuitas Jaringan ↓ Kerusakan jaringan ↓ Peradangan ↓ Luka Invasif post pembedahan ↓ Pembatasan aktivitas ↓ Kelemahan

Hambatan Mobilitas Fisik

14

3

Data Subjektif Data Objektif  Terdapat luka insisi post laparatomy  Luka tertutup kassa  Ukuran luka kurang lebuh 4 cm  Klien tidur di barak 4

4

Data Subjektif 



Klien mengatakan masih bingung untuk melakukan perawatan pada luka operasi ketika dinyatakan pulang. Klien tidak mengetahui perawatan luka dirumah.

Data Objektif  Terdapat luka insisi post laparatomy  Luka tertutup

↓ Hambatan mobilitas fisik Sumbatan pada usus halus ↓ Tindakan Operasi ↓ Laparatomi ↓ Insisi Jaringan ↓ Terputusnya Inkontinuitas Jaringan ↓ Kerusakan jaringan ↓ Peradangan ↓ Luka Invasif post pembedahan ↓ Resiko infeksi Sumbatan pada usus halus ↓ Tindakan Operasi ↓ Laparatomi ↓ Insisi Jaringan ↓ Terputusnya Inkontinuitas Jaringan ↓ Kerusakan jaringan ↓ Peradangan ↓ Luka Invasif post pembedahan

Resiko Infeksi

Kurang Pengetahuan



kassa Ukuran luka kurang lebuh 4 cm

↓ Kurang terpaparnya informasi ↓ Defisiensi Pengetahuan

2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan b. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan tindakan operasi laparatomy c. Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka Invasif post pembedahan d. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpaparnya informasi

16

3. Rencana Tindakan Keperawatan No 1

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tindakan Keperawatan Tujuan

Intervensi

Nyeri berhubungan NOC NIC dengan terputusnya  Pain Level a. Mandiri inkontinuitas jaringan  Lakukan  Pain Control observasi tanda Comfort level tanda vital dan Setelah dilakukan kondisi umum tindakan keperawatan 2 x  Lakukan 24 jam . pengkajian nyeri Pasien tidak mengalami secara nyeri dengan kriteria komprehensif hasil : termasuk lokasi, 1. Mampu mengontrol karakteristik, nyeri (tahu penyebab durasi, frekuensi, nyeri, mampu kualitas dan faktor menggunakan teknik presipitasi. nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,  Observasi reaksi mencari bantuan) non verbal dari 2. Melaporkan bahwa ketidaknyamanan. nyeri berkurang  Gunakan teknik dengan menggunakan komunikasi manajemen nyeri terapeutik untuk 3. Mampu mengenali mengetahui nyari (skala nyeri, pengalaman nyeri intensitas, frekuensi

Rasional









Tanda vital merupakan acuhan untuk mengetahui keadaan umum pasien. Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi. Respon non verbal membantu mengevaluasi derajat nyeri dan perubahannya. Menurunkan rasa takut yang dapat meningkatkan relaksasi

dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

2

Hambatan Mobilitas Fisik NOC berhubungan dengan  Joint Movement : tindakan operasi Active

pasien Tingkatkan istirahat  Cek riwayat alergi a. Kolaboratif  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik  Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur. 

atau kenyamanan Mengurangi nyeri dan sebagai upaya distraksi terhadap nyeri yang dilakukan  Mencegah terjadinya alergi terhadap obat analgetik. Kolaboratif  Obat – obat analgetik dapat membantu mengurangi nyeri.  Penentuan pemberian obat analgetik dengan baik dapat memberikan efektivitas yang baik  Pemberian sesuai rute yang benar dapat memberikan efektivitas yang baik dan mencegah efek samping dari salah pemberian obat analgetik. 

NIC a. Mandiri   Kaji kemampuan

mengidentifikasi kemampuan klien

18

laparatomy

3

pasien dalam  Mobility level mobilisasi   Self care : ADLs  Latih pasien  Tranfer Performace dalam pemenuhan Setelah dilakukan kebutuhan ADLs  tindakan keperawatan 2 x secara mandiri 24 jam . sesuai Pasien tidak mengalami kemampuan hambatan mobilisasi fisik  Ajarkan pasien dengan kriteria hasil : bagaimana Klien meningkat dalam merubah posisi aktivitas fisik dan berikan 1. Mengerti tujuan dari bantuan jika peningkatan mobilitas diperlukan 2. Memverbalisasikan perasaan dalam b. Kolaboratif meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 3. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

dalam mobilisasi membantu klien memenuhi kebutuhan ADLs bertahap membantu klien dalam merubah posisi secara bertahan.



Untuk memonitor bila ada tanda-tanda infeksi sehingga akan cepat ditanggulangi

Resiko Infeksi NOC berhubungan dengan  Immune Status Luka Invasif post  Knowledge : pembedahan Infection control

NIC a. Mandiri  Monitor luka  Pertahankan

Data Subjektif Data Objektif  Terdapat luka insisi post laparatomy  Luka tertutup kassa  Ukuran luka kurang lebuh 4 cm  Klien tidur di barak 5

teknik aseptik  Risk control Setelah dilakukan  Batasi pengunjung tindakan keperawatan 2 x bila perlu 24 jam .  Cuci tangan setiap Pasien tidak mengalami sebelum dan infeksi dengan kriteria sesudah tindakan hasil : keperawatan  Klien bebas dari tanda  Gunakan baju, dan gejala infeksi sarung tangan  Jumlah leukosit dalam sebagai alat batas normal pelindung  Menunjukan prilaku  Gunakan kateter hidup sehat intermiten untuk menurunkan  Mendeskripsikan infeksi kandung proses penularan kencing penyakit, faktor yang mempengaruhi  Ajarkan pasien penularan serta dan keluarga penatalaksanaanya tanda dan gejala infeksi  Menunjukan kemampuan untuk b. Kolaborasi mencegah timbulnya  Kolaborasi infeksi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotik



  



Tehnik aseptik dan antiseptik untuk mencegah pertumbuhan atau membunuh kuman sehingga infeksi tidak terjadi Membuat rasa nyaman pada pasien. Mencegah terkontaminasi dari lingkungan luar. memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan Meningkatkan pengetahuan mengenai infeksi

20

4. Implementasi dan Evaluasi Nama

: Ny. S

Ruangan : Bedah Wanita Tanggal NO

: 10 September 2018 Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan

1

Data Subjektif Klien mengatakan nyeri pada luka post op laparotomy sejak jam 13.00, nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah jika dibuat miring dan batuk Data Objektif  Tekanan Darah: 110/80 mmHg  Nadi : 92x/Menit  Respirasi:

Waktu & Tanggal

Implementasi 

10 September 2018



14.00      

Melakukan perkenalan kepada klien dan keluarga Melakukan persetujuan menjadi pasien kelolaan selama praktek kepada klien dan keluarga. Melakukan kontrak waktu kepada pasien Melakukan pengkajian Melakukan observasi tanda-tanda vital dan kondisi umum klien. Melakukan teknik distraksi Melakukan pengkajian nyeri Melakukan riwayat alergi

Evaluasi 10 September 2018 Jam 20.00 S : Klien mengatakan nyeri ilang timbul pada luka post laparatomy O:  Kondisi umum sedang  Kesadaran CM  TD:110/80mmHg N: 88x/Menit R : 22x/menit SH:36.80C Skala nyeri 5 (010) A:

Tanda Tangan & Nama Jelas

  

2



22x/menit Suhu : 36.8oC SPO2 : 98% Skala nyeri 5

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan tindakan operasi laparatomy

Memberikan terapi ranitidine 1 amp / IV Memberikan terapi keterolac 1 amp / IV



10 September 2018

 

14.00 Data Subjektif Klien mengatakan selesai operasi jam 13.00 dan masih merasa lemas Data Objektif



Menglakukan kemampuan pasien dalam mobilisasi Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan P:  observasi kondisi umum  obserasi tandatanda vital  kaji skla nyeri  kolaborasi pemebrian analgetik keterolac 3x1 Iv S : Klien mengatakan masih lemas untuk digerakkan apalagi merubah posisi kanan dan kiri O: Kondisi umum Kes. CM Klien nampak lemas Klien masih dalam pengaruh obat anastesi

22



Klien nampak berbaring ditempat tidur Terdapat luka insisi tertutup kasa Bising usus -

Bising usus A: Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan tindakan operasi laparatomy belum teratasi

Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka Invasif post pembedahan Data Subjektif

P:  Bantu kebutuhan klien  Ajarkan klien merubah posisi miring kiri dan miring kanan S: Klien mengatakan tidak ada gatal dan kemerahan di tangan O: Nampak luka insisi Hasil skin test – Keluarga dan klien mengerti tentang cuci tangan A: Resiko Infeksi berhubungan dengan

 

3

Data Objektif  Terdapat luka insisi post laparatomy  Luka tertutup kassa  Ukuran luka

10 September 2018



15.00





 

Mengkaji luka post laparatomy Melakukan edukasi cuci tangan Mempertehankan teknik aseptik sebelum dan sesudah melukan tindakan Membatasi pengunjung Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti biotik



kurang lebuh 4 cm Klien tidur di barak 4

 

Luka Invasif post Melakukan skin test Memberikan terapi pembedahan teratasi sebagian cellocid 750 mg / Iv P: Lakukan ganti balutan Kaji luka operasi Pertahankan teknik aseptik Pemberian antiobtik Cellocid 3x750 mg/iv

24

5. Catatan Perkembangan Nama

: Ny.S

Ruangan :Bedah Wanita I Tanggal NO 1

:11 September 2018 Waktu Catatan & Perkembangan Tanggal Nyeri berhubungan dengan 11 S : Klien mengatakan nyeri sudah mulai terputusnya inkontinuitas September berkurang jaringan 2018 O: Kondisi umum sedang Kesadaran CM TD : 110/80 mmHg N: 82x/menit SH: 36.6 RR: 20x/menit Skla nyeri 4 (0-10) A: Nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan teratasi sebagian P: Observasi keadaan umum dan kesadaran Kaji skala nyeri Keterolac 3x1 / Iv I: 1. Melakukan observasi tanda-tanda vital Diagnosa Keperawatan

Tanda Tangan & Nama Perawat

2

dan kondisi umum klien. 2. Mengkaji skala nyeri klien 3. Melakukan teknik distraksi 4. Memberikan terapi ranitidine 1 amp / IV 5. Memberikan terapi keterolac 1 amp / IV E: 1. Klien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyari (skala nyeri, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Klien menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. 5. Skala nyeri berkurang 3(0-10). R: 1. Pemberian terapi distraksi pada klien 2. Mengontrol nyeri pada klien 3. Pemberian terapi obat analgetik Hambatan Mobilitas Fisik 11 S: berhubungan dengan tindakan September Klien mengatakan sudah bisa miring kiri operasi laparatomy 2018 dan kanan dan bangun dari tempat tidur walau pun sedikit pusing.

26

3

O: Klien nampak bisa miring kiri dan kanan A: Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan tindakan operasi laparatomy teratasi P: Ajarkan merubah posisi berkala Lepas kateter besok I: 1. Menglakukan kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan E: 1. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 2. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah R: Moblisasi bertahap Resiko Infeksi berhubungan 11 S: Klien mnegatkan tidak mengeluh panas dengan Luka Invasif post September O: pembedahan 2018 Kondisi luka bagus Push – Ukuran luka ± 7cm

TD : 110/80 mmHg N: 82x/menit SH: 36.6 RR: 20x/menit A: Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka Invasif post pembedahan teratasi sebagian P: 1. Lakukan pendidikan cuci tangan dan tanda-tanda infeksi 2. Pertahankan aseptik sebelum dan sesudah tindakan 3. Kolaborasi dengan dokter pemberian anti biotik cellocid 3x750mg 4. Ganti perban I: 1. Melakukan edukasi cuci tangan kepada klien dan keluarga 2. Melakukan cuci tangan 3. Melakukan teknik aseptik sebelum dan sesudah melukan tindakan ganti perban. 4. Mengkaji luka post laparatomy 5. Membatasi pengunjung 6. Memberikan terapi cellocid 750 mg / Iv E 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Jumlah leukosit dalam batas normal 3. Menunjukan prilaku hidup sehat

28

4. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaanya 5. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi R: 1. Ganti perban 2. Pemberian antibiotik hari III 3. Pertahankan aseptik 1. Catatan Perkembangan Nama

: Ny.S

Ruangan :Bedah Wanita I Tanggal NO 1

:12 September 2018 Waktu Catatan & Perkembangan Tanggal Nyeri berhubungan dengan 12 S : Klien mengatakan nyeri sudah mulai terputusnya inkontinuitas September berkurang jaringan 2018 O: Kondisi umum sedang Kesadaran CM TD : 100/80 mmHg N: 78x/menit SH: 36.4 RR: 20x/menit Diagnosa Keperawatan

Tanda Tangan & Nama Perawat

Skla nyeri 2 (0-10) A: Nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan teratasi sebagian P: Observasi keadaan umum dan kesadaran Kaji skala nyeri Keterolac 3x1 / Iv I: 1. Melakukan observasi tanda-tanda vital dan kondisi umum klien. 2. Mengkaji skala nyeri klien 3. Memberikan terapi ranitidine 50 mg/ IV 4. Memberikan terapi keterolac 30 mg / IV E: 1. Klien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyari (skala nyeri, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Klien menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. 6. Skala nyeri berkurang 2 (0-10).

30

2

R: Mengontrol nyeri pada klien Pemberian terapi obat analgetik Hambatan Mobilitas Fisik 11 S: berhubungan dengan tindakan September Klien mengatakan sudah bisa bangun dan operasi laparatomy 2018 jalan ke wc. O: Klien nampak bisa miring kiri dan miring kanan serta jalan A: Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan tindakan operasi laparatomy teratasi P: Ajarkan merubah posisi berkala Lepas kateter besok I: 1. Melakukan cuci tangan 2. Memakai APD 3. Melepang kateter klien E: 1. Kliein mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 2. Klien memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah R: Pertahankan intervensi

3

Resiko Infeksi berhubungan 11 S: Klien mnegatkan tidak mengeluh panas dengan Luka Invasif post September O: pembedahan 2018 Kondisi luka bagus sudah mulai kering Push – Ukuran luka ± 7cm TD : 100/80 mmHg N: 78x/menit SH: 36.4 RR: 20x/menit A: Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka Invasif post pembedahan teratsi P: 1. Pertahankan aseptik sebelum dan sesudah tindakan 2. Kolaborasi dengan dokter pemberian anti biotik cellocid 3x750mg 3. Ganti perban I: 1. Melakukan cuci tangan 2. Melakukan teknik aseptik sebelum dan sesudah melukan tindakan ganti perban. 3. Mengkaji luka post laparatomy 4. Membatasi pengunjung 5. Memberikan terapi cellocid 750 mg / Iv 6. Melakukan edukasi kepada klien dan keluarga mengenai perawatan luka. 7. Memberikan surat kontrol

32

E 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Jumlah leukosit dalam batas normal 3. Menunjukan prilaku hidup sehat 4. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaanya 5. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi R: Kontrol 15 September poli Bedah Ganti perban 15 September