Askep Kasus Hdr.docx

BAB III TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk rumah sakit

: 09 Desember 2013

Tanggal pengkajian

: 09 Januari 2014

No. RM rumah sakit

: 00xxxx

Pengkaji Sumber informasi

: Didi Purwiadi : Data RM, pasien, dan perawat

A. Pengkajian 1.

Identitas

a.

Identitas Klien

Nama

: Tn. S

Tempat, tanggal lahir

:-

Jenis kelamin

: laki-laki

Umur

: 40 Tahun

Status

: belum menikah

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

Pekerjaan

:-

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Boyolali

b.

Penanggung Jawab

Nama

: Tn. M

Umur

: 63 tahun

Jenis kelamin Alamat

: laki-laki : Boyolali

Pekerjaan

: petani

Hubungan dengan Klien

: ayah

2.

Keluhan Utama

Klien mengatakan minder bila ketemu orang lain, lebih suka menyendiri. 3.

Alasan Masuk Rumah Sakit

± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit klien sering menyendiri, membakar barang, sulit komunikasi, bicara sendiri dan sulit tidur, mudah tersinggung dan sering melamun sendiri. 4.

Faktor Pedisposisi

a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa ±3 tahun yang lalu, pernah rawat jalan di RSJD.SOEDJARWADI KLATEN. b.

Klien kontrol tidak rutin, minum obat tidak teratur pengobatan kurang berhasil

MK : Ketidakefektifan regimen teraupetik c. Klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual, penolakan, dan kekerasan dalam keluarga maupun tindakan kriminal. d.

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

e. Klien mempunyai pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan yaitu ia jatuh dari sepeda dan di tertawakan teman-temannya. f.

Klien tidak mengalami sakit/ sakit berat, kecelakaan/trauma.

5.

Pemeriksaan Fisik

a.

Tanda – tanda vital

1.

Tekanan darah

2.

Nadi

: 84 x/menit

3.

Suhu

: 36,5 ºC

4.

Pernafasan

b.

Keluhan fisik

: 130/80 mmHg

: 26 x/menit

Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan sekarang. c.

Ukur

1)

BB

:-

2)

TB

:-

6.

Psikososial

a.

Genogram

Kilen mengatakan anak kedua dari empat bersaudara, klien tinggal serumah dengan ayah, ibu, dan dua adik perempuannya. b.

Konsep diri

1)

Citra diri

Klien mengatakan tidak memiliki pandangan buruk terhadap tubuhnya,klien mengatakan merasa bersyukur diberikan tubuh yang sehat dan tidak cacat 2)

Identitas

Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki yang bernama Tn.S, belum mempunyai istri. Klien merasa belum puas menjadi anak laki-laki karena dirinya belum juga mendapatkan kerja 3)

Peran

Klien mengatakan dirinya dirumah sebagai kakak dari dua adiknya,selama dirawat di rumah sakit klien merasa tidak berguna karena tidak bisa membiayai adiknya sekolah dan merasa kurang beruntung dan merasa kesepian. MK : Gangguan peran diri 4)

Ideal diri

Klien mengatakan ingin menjadi lebih baik dari sekarang dan ingin menjadi yang berguna bagi semua orang dan mendapatkan kerja lagi 5)

Harga diri

Klien merasa tidak berguna, karena tidak bisa membiayai sekolah adiknya dan membanggakan orang tuanya klien mengatakan merasa kurang beruntung dan malu dengan keadaannya sekarang yang tidak bekerja, sehingga klien menyendiri dan tidak mau bergaul dengan temannya. MK : Harga diri rendah

c.

Hubungan Sosial

1)

Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang berarti ibunya. Jika ada masalah ibunya sebagai tepat mencurahkan perasaanya 2)

Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan tidak ada niat untuk berhubungan dengan orang lain dan klien mengatakan lebih baik sendiri . Selama dirawat di rumah sakit klien lebih banyak menyendiri. MK : Isolasi sosial : Menarik diri 3)

Hambatan hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak ada keinginan dalam berhubungan dengan orang lain, dank lien mengatakan ingin sendiri saja. MK : Menarik diri d.

Spiritual

1)

Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan dirinya seorang muslim dan klien meyakini bahwa penyakitnya dapat disembuhkan. 2)

Kegiatan ibadah

Klien mengatakan jarang shalat. MK : Distress spiritual 7.

Status Mental

a.

Penampilan

Klien tampak rapid an berpakaian sesuai dengan pakaian teman-temanya yang ada di bangsal,baju di kancingkan, rambut disisir. b.

Pembicaraan

Cepat : Klien kooperatif saat berkomunikasi, pembicaraan cepat sesuai dengan topic yang dibicarakan. c.

Aktivitas motorik

Lesu : Klien sering menyediri dan melamun, klien melakukan kegiatan jika di motivasi perawat. d.

Alam perasaan

Sedih : klien merasa tidak berguna bagi keluarganya dan kurang bersemangat.

e.

Afek

Datar : saat diajak ngobrol klien tidak menunjukkan perubahan raut muka atau ekspresi wajah saat diberi stimulus. MK : Kerusakan Komunikasi Verbal f.

Interaksi selama diwawancarai

Selama interaksi klien kooperatif, kurang konsentrasi dan kontak mata kurang sering berpaling pandangan, sering menunduk ketika diajak ngobrol jawaban klien simpel dan singkat MK : Kerusakan interaksi sosial g.

Persepsi

Klien mengatakan dulu sempat klien mendengar bisikan-bisikan suara anak kecil, terjadi ketika sedang sendirian dan hanya sebentar MK : Gangguan persepsi sensori halusinasi : pendengaran h.

Isi pikir

Obsesi : klien selalu mengatakan ingin pulang. MK : Gangguan proses pikir i.

Arus pikir

Blocking : pembicaraan klien sering terhenti tiba-tiba tanpa gangguan dan pembicaraan dilanjutkan kembali MK : Gangguan proses pikir j.

Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien adalah bingung, klien tidak disorientasi waktu, tempat maupun orang. MK : Perubahan proses pikir k.

Memori

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, maupun saat ini. l.

Tingkat konsentrasi berhitung

Pasien tidak mampu berkonsentrasi MK : Perubahan proses pikir m. Kemampuan penilaian Klien dapat membedakan mana yang baik dan mana yang buruk

n.

Daya tilik diri

Klien menyadari dirinya sedang mengalami sakit. 8.

Kebutuhan Persiapan Pulang

a.

Makan

Klien mengatakan makan 3 x/hari, sesuai porsi yang disediakan rumah sakit sebelum makan berdo’a dahulu, tidak lupa cuci tangan dulu, lalu berdo’a sesudah makan. b.

BAB / BAK

Klien mampu BAB dan BAK pada tempatnya serta dapat membersihkan toilet dan membersihkan diri saat BAB dan BAK. c.

Mandi

Klien dapat menjaga kebersihan dirinya seperti klien mandi 2 x/hari, memakai sabun, gosok gigi memakai pasta gigi, klien mandi sendiri tanpa bantuan orang lain d.

Berpakaian

Klien berpakaian bersih dan rapih, klien dapat menggunakan pakaian tanpa bantuan dari orang lain e.

Istirahat dan Tidur

Klien mengatakna susah tidur dimalam hari dan sering terbangun f.

Penggunaan Obat

Klien minum obat secara teratur dengan bantuan perawat g.

Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan setelah pulang ia akan melakukan perawatan lanjutan, dan rajin kontrol. h.

Aktivitas dalam rumah

Klien mengatakan setelah klien pulang ke rumah klien akan melakukan kegiatan sehari-hari dengan baik. i.

Aktivitas luar rumah

Klien mengatakan setelah keluar dari rumah sakit akan mencari pekerjaan. 9.

Mekanisme koping

Mekanisme koping klien inefektif, selalu mengganggap diri tidak berguna, tidak berguna bagi keluarga dan orang lain. Saat mempunyai masalah memilih untuk menyimpannya sendiri. MK : Koping individu in efektif

10. Masalah psikososial dan lingkungan Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan lingkungannya. 11. Aspek Medik Diagnosa medis : Skizofrenia -

Halloperidol (HPD)

3x5 mg

-

Tryhexypenidil (THP)

3x2 mg

-

Clorpromazine

3x100 mg

12. Daftar Masalah a.

Menarik diri

b.

Ketidakefektifan regimen teraupetik

c.

Gangguan peran diri

d.

Harga diri rendah

e.

Kerusakan komunikasi verbal

f.

Kerusakan Interaksi Sosial

g.

Gangguan persepsi sensori halusinasi : pendengaran

h.

Koping individu in efektif

13. Analisa Data No.

Data focus

Problem

1.

DS : Klien mengatakn merasa tidak berguna, karena tidak bisa membiayai sekolah adiknya dan membanggakan orang tuanya klien mengatakan merasa kurang beruntung dan malu dengan keadaannya sekarang yang tidak bekerja, sehingga klien menyendiri dan tidak mau bergaul dengan temannya.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

DO : klien tampak bingung, gelisah dan sedih. 2.

DS : Klien mengatakan tidak ada niat untuk berhubungan dengan orang lain dan klien mengatakan lebih baik sendiri . Selama dirawat di rumah sakit klien lebih banyak menyendiri.

Isolasi sosial : menarik diri

DO : klien tampak kesepian, terlihat murung sendirian, jarang komunikasi teman sebangsal. 3.

DS : klien mengatakan selalu mengganggap diri tidak berguna, tidak berguna bagi keluarga dan orang lain. Saat mempunyai masalah memilih untuk menyimpannya sendiri.

Koping individu tidak efektif.

DO : 4.

DS : klien mengatakan sering mendengar bisikabisikan anak kecil, terjadi ketika klien sendirian, dan hanya sebentar.

Gangguan persepsi sensori halusinasi : pendengaran

DO : klien tampak bicara sendiri 5.

DS : Klien mengatakan kontrol tidak rutin, minum obat tidak teratur pengobatan kurang berhasil DO :

Ketidakefektifan regimen terapeutik

14. Pohon Masalah Isolasi social: menarik diri ketidakefektifan

(E) Gangguan konsep diri: harga diri rendah

( CP )

regimen terapeutik Koping individu tidak efektif ( C ) 15. Diagnosa Keperawatan a.

Isolasi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

b.

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.

B.

Perencanaan

Intevensi Keperawatan No.

Tanggal

Dx.Keperawatan Tujuan

1

Rabu, 8 Jan 2014

Isolasi sosial b.d harga diri rendah

Kriteria Hasil

Intervensi

TUM Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.

1. Beri salam / panggil nama yang disukai

TUK 1

2. Jelaskan BHSP dengan komunikasi terapeutik

Klien dapat membina hubungan saling percaya

3. Memperkenalkan diri dengan sopan ·

Klien ekspresi wajah bersahabat.

·

Klien menunjukan rasa senang.

·

Klien mau kontak mata.

·

Klien mau berjabat tangan.

·

Klien mau membalas salam.

·

Klien mau duduk berdampingan.

4. Tanyakan nama lengkap dan panggilan tujuan 5.

Jujur dan menepati janji

6. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya 7. Lakukan kontak singkat tapi sering

·

dengan perawat.

· Klien mau menyebut nama dan mau mengutaraka masalah yang dihadapi. Rabu,

TUK 2

8 Jan

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Kamis,

TUK 3

9 Jan 2014

Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki

Jum’at,

TUK 4

10 Jan 2014

Klien dapat menetapkan perencanaan kegiatan sesuai dengan kemampuannya

· Klien mampu mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

·

2. Hindarkan dari penilaian yang negatif

Aspek positif keluarga

· Aspek positif lingkungan yang dimilii klien

· Klien mampu menilai kemampuan yang dimiliki selama sakit

3. Utamakan pemberian pujian yang realistik 1. Diskusikan kemampuan yang dapat digunakan selama sakit 2. Diskusikan kemampuan yang dapat ditunjukan penggunaannya

· Klien dapat membuat rencana kegiatan harian

1. Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari -

Kegiatan mandiri

-

Dibantu sebagian

-

Dengan bantuan total

2.

Tingkatkan kegiatan sesuai

dengan toleransi kondisi klien 3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan Sabtu,

TUK 5

11 Jan 2014

Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

· Klien melakukan kegiatan yang sesuai dengankondisi sakit dan kemampuannya

1. Berikesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan 2. Beri pujian atas keberhasilan klien 3. Diskusikan kemungkinan melaksanakan dirumah.

2.

Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah b.d Koping Individu Tidak Efektif

TUM Klien dapat melakukan keputusan yang efektif untuk mengendalikan situasi kehidupan yang demikian menurunkan perasaan rendah diri TUK 1 Klien dapat menbina hubungan terapeutik dengan perawat

· Klien mampu duduk berdampingan dengan perawat ·

Klien mampu berbincang -

1. Lakukan pendekatan dengan baik, menerima klien apa adanya dan bersikap empati

2. Cepat mengendalikan perasaan dan reaksi perawatan diri sendiri · Klien mampu merespon tindakan misalnya rasa marah ,empati. perawat 3. Sediakan waktu untuk berdiskusi dan bina hubungan yang sopan. bincang dengan perawat

4. Berikan kesempatan kepada klien untuk merespon. TUK 2 Klien dapat mengenali dan mengekspresikan emosinya

· Klien dapat mengungkapkan perasaannya · Klien mampu mengenali emosinya dan dapat mengekspresikannya

1.

Tunjukan emosional yang sesuai

2. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik terbuka, 3. Bantu klien mengekspresikan perasaannya 4. Bantu klien mengidentifikasikan situasi kehidupan yang tidak berada dalam kemampuan dan mengontrolnya 5. Dorong untuk menyatakan secara verbal perasaan – perasaan yang berhubungan dengan ketidak mampuannya.

TUK 3 Klien dapat memodifikasi pola kognitif yang negative

· Klien dapat mengidentifikasi pemikiran yang negatif

1. Diskusikan masalah yang dihadapi klien dengan memintanya untuk menyimpulkannya

· Klien dpat menurunkan penilaian 2. Identifikasi pemikiran negatif yang negatifpada dirinya. klien dan bantu untuk menurunkan melalui interupsi dan substitusi 3. Evaluasi ketetapan persepsi logika dan kesimpulan yang dibuat klien 4. Kurangi penilaian klien yang negatif terhadap dirinya 5. Bantu klien menerima nilai yang dimilikinya atau perilakunya atau perubahan yang terjadi pada dirinya.

TUK 4 Klien dapat berpartisipasi dalam mengambil keputusan yang berkenan dengan perawatan dirinya

· Klien mampu menentukan kebutuhan untuk perawatan pada dirinya · Klien dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan

1. Libatkan klien dalam menetapkan tujuan yang ingin dicapai 2. Motivasi klien untuk membuat jadwal aktivitas perawatan dirinya 3. Berikan privasi sesuai kebutuhan yang ditentukan 4. Berikan reinsforcement posotif tentang pencapaian kegiatan yang telah sesuai dengan keputusan yang ditentukannya

C. Pelaksanaan

No. Hari/Tanggal dx. kep/SP

Implementasi

1.

-

Bina BHSP

·

Memberi salam / panggil nama yang disukai

Rabu,

1/1

18 an 2014

· Menjelaskan BHSP dengan komunikasi terapeutik ·

Memperkenalkan diri dengan sopan

· Menaanyakan nama lengkap dan panggilan tujuan ·

Jujur dan menepati janji

· Menunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya · Rabu,

1/1

8 Jan 2014

Melakukan kontak singkat tapi sering

Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Menghindarkan dari penilaian yang negatif Mengutamakan pemberian pujian yang realistic

Kamis,

1/1

9 Jan 2014

Mendiskusikan kemampuan yang dapat digunakan selama sakit Mendiskusikan kemampuan yang dapat ditunjukan penggunaannya

Jum’at, 10 Jan 2014

1/2

Merencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari -

Kegiatan mandiri

-

Dibantu sebagian

-

Dengan bantuan total

Meningkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

Memberi contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan Sabtu,

Memberikesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

1/2

11 Jan 2014

Memberikan pujian atas keberhasilan klien Mendiskusikan kemungkinan melaksanakan dirumah.

D. Evaluasi

No.

Hari/Tanggal

Dx.kep/SP

Evaluasi

1.

Rabu,

1/1

S : klien mengatakan tentang dirinya, klien mengatakan namanya Tn.S dan klien mengungkapkan masalah yang dihadapinya

8 Jan 2014

O : - Klien menjawab salam -

klien mau berjabat tangan

A : hubungan saling percaya sudah terbina P : lanjutkan tujuan khusu ke II Rabu,

1/1

8 Jan 2014

S : klien mengatakan bisa menyapu, mengepel, nyuci piring, merapikan tempat tidur. O : Klien mendemonstrasikan menyapu lantai dengan bantuan, dengan motivasi, klien memasukan ke dalam jadwal harian. A : klien dapat mengidentifikasi aspek yang dimiliknya. Pp : mendiskusikan cara menyapu yang baik. P : membimbing klien melakukan kegiatan

Kamis, 9 Jan 2014

1/1

S : klien mengatakan bisa memberskan tempat tidur sendiri O : klien mendemonstrasikan merapikan tempat tidur. A : klien kurang rapi merapikan tempat tidur, bantu memasukkan ke jadwal harian

Pp : bantu klien merapikan tempat tidur dengan baik. Pn : melanjutkan TUK selanjutnya. Jum’at

½

10 Jan 2014

S : Klien mengatakan mau melaksanakan kegiatan yang sudah dijadwalkan. O : Klien tampak melakukannya tetapi belum sempurna A : kegiatan satu persatu mampu dipraktikkan Pa : anjurkan klien melakukannya setiap hari. Pn : lanjutkan SP 2, beri reinforcement positif

Sabtu, 11 Jan 2014

½

S : Klien mengatakan setuju dengan rencana yang dibuat O : klien tampak senang A : klien dapat melakuakan kegiatan sesuai dengan kondisi sakitnya Pp : Pn : beri reinforcement positif