Askep Klompk Jiwa.docx

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG NAKULA RSUD BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN JIWA

Disusun oleh: Wiwig Useno

I4B011717

M Maghfuri

I4B011705

Suharjo

I4B011761

Stevana Evi

I4B011724

Widyatun

I4B011732

Nur Laila Mahmudah

I4B011756

Purwatiningsih

I4B011722

Ngasirotun Jamilah

I4B011702

Indriyani

I4B011729

Farida Wardani

I4B011753

Siti mulyani

I4B011723

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2018

BAB I LANDASAN TEORI HALUSINASI

A. Pengertian Halusinasi adalah persepsi salah yang diterima panca indera dan berasal dari stimulus eksternal yang biasanya tidak diinterpretasikan ke dalam pengalaman. Beberapa halusinasi dapat dipicu, misalnya, seorang remaja lelaki yang mendengar seoang polisi berbiara dengan dirinya saat ia mendengarkan musik. Halusinasi dapat terjadi pada indera apa pun. Pada dasarnya, halusinasi tidak selalu berarti penyakit kejiwaan. Sebagai contoh, halusinasi singkat cukup umum terjadi setelah peristiwa kematian (orang yang mengalami halusinasi seolah melihat atau mendengar orang yang meninggal. Halusinasi dapat sangat invasif, sering muncul, dan menyerang hampir semua fungsi normal (Brooker, 2008). Halusinasi

merupakan

gangguan

atau

perubahan

persepsi

dimana

klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Menurut Yosep (2009), halusinasi didefinisikan sebagai terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).

B.

Penyebab 1. Faktor predisposisi Menurut Stuart dan Laraia (2001) faktor predisposisi yang menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai berikut : a. Faktor genetis Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu. Namun demikian, kromosom ke berapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika dizigote, peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35%.

b. Faktor neurobiologis Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin, serotonin, dan glutamat. c. Studi neurotransmitter Skizofrenia

diduga

juga

disebabkan

oleh

adanya

ketidakseimbangan

neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin. d. Teori virus Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi skizofrenia. e. Psikologis Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi skizofrenia antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi, dingin, dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.

2. Faktor presipitasi Stressor presipitasi adalah stimulasi yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping yaitu meningkatkan stress dan kecemasan. Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart dan Laraia (2001) faktor presipitasi yang menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai berikut : a)

Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan

memproses informasi di thalamus dan frontal otak. b)

Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.

c)

Kondisi kesehatan, meliputi: nutrisi kurang, kurang tidur, ketidakseimbangan

irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat system syaraf pusat, kurangnya latihan, hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan. d)

Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah di rumah

tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan hidup, pola aktivitas sehari-hari, kesukaran dalam hubungan dengan orang lain, isolasi social, kurangnya

dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam bekerja, stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan. e)

Sikap atau perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus

asa,tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa punyakekuatan berlebihan, merasa malang, bertindak tidak seperti orang lain darisegi usia maupun kebudayaan, rendahnya kernampuan sosialisasi, perilaku agresif, ketidakadekuatan pengobatan, ketidakadekuatan penanganan gejala. C. Tanda dan Gejala Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi (Budi Anna Keliat, 1999). 1.

Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan

Gejala klinis: a. Menyeriangai/tertawa tidak sesuai b. Menggerakkan bibir tanpa bicara c. Gerakan mata cepat d. Bicara lambat e. Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan 2.

Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan

Gejala klinis: a. Cemas b. Konsentrasi menurun c. Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata 3.

Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan

Gejala klinis: a. Cenderung mengikuti halusinasi b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain c. Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah d. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)

4.

Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan

Gejala klinis: a. Klien mengikuti halusinasi b. Tidak mampu mengendalikan diri c. Tidak mampu mengikuti perintah nyata d. Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. 5. Macam Halusinasi Jenis-jenis halusinasi menurut Yosep, 2009 : a. Halusinasi Pendengaran (Auditory), paling sering dijumpai dengan gejala mendengar suara-suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya, mendengar suara atau bunyi, mendengar suara yang mengajak bercakapcakap, mendengar suara yang mengancam diri klien atau orang lain atau suara lain yang membahayakan. b. Halusinasi Penglihatan (Visual), ditandai dengan melihat seseorang yang sudah meninggal atau makhluk halus tertentu, melihat bayangan hantu, atau sesuatu yang menakutkan. c. Halusinasi Penciuman (Olfaktory), Halusinasi ini biasanya berupa penciuman bau tertentu yang dirasakan tidak enak seperti bau mayat, darah, atau bau masakan serta bau parfum yang menyenangkan. d. Halusinasi

Perabaan

(Taktil),

yaitu

merasakan

ada

sesuatu

yang

menggerayangi tubuh seperti tangan, binatang kecil, makhluk halus, merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas atau dingin, e. dan merasakan tersengat aliran listrik. f. Halusinasi Pengecapan (gustatorik), yaitu seperti merasakan makanan tertentu atau mengunyah sesuatu. g. Halusinasi Hipnagogik, yaitu persepsi sensori yang salah terjadi pada saat tertidur, biasanya dianggap sebagai fenomena yang non patologis h. Halusinasi Hipnopompik, yaitu persepsi palsu yang salah saat terbangun dari tidur biasanya tidak patologis i. Halusinasi yang sejalan dengan mood (mood congruent hallucination), yaitu dimana halusinasi konsisten dengan mood yang tertekan atau panik. j. Halusinasi tidak sejalan dengan mood (mood incongruentn hallucination), yaitu dimana isi halusinasi tidak konsisten dengan mood yang tertekan atau panik.

k. Halusinasi kinestetik, yaitu mengatakan bahwa fungsi tubuhnya tidak dapat terdeteksi misalnya tidak adanya denyutan diotak, atau perasaan tubuhnya melayang-layang diatas bumi. l. Halusinasi Viseral, yaitu badannya dianggap berubah bentuk dan tidak normal seperti biasanya. m. Halusionis, yang paling sering adalah halusinasi dengar yang berhubungan dengan penyalahgunaan alcohol dan terjadi dalam sensorium yang jernih, berbeda dengan delitirum tremens (Dts), yaitu halusinasi terjadi dalam konteks sensorium yang berkabut. n. Trailing phenomenon, Kelainan persepsi yang berhubungan dengan obatobatan halusonogen dimana benda yang bergerak dilihat sebagai sederetan citra yang terpisah dan tidak kontinyu. o. Halusinasi Auditorik, dapat terjadi pada orang normal tetapi tidak dianggap sebagai suatu hal yang patologis. Ada beberapa halusinasi auditorik yang patologis yaitu; halusinasi auditorik non verbal, halusinasi auditorik verbal, halusinasi auditorik orang ketiga, halusinasi auditorik orang kedua. 6. Fase Halusinasi Ada beberapa tahapan-tahapan pada klien dengan halusinasi antara lain (Yosep, 2009) yaitu : a.

Stage I : Sleep Disorder (fase awal seseorang sebelum muncul halusinasi) Klien merasa banyak masalah, ingin menghindari dari lingkungan, takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa sulit karena berbagai stressor terakumulasi, misalnya kekasih hamil, terlibat narkoba, dihianati kekasih, masalah dikampus, diPHK ditempat kerja, penyakit, utang, nilai dikampus, drop out, dan sebagainya. Masalah terasa menekan karena terakumulasi sedangkan support sistem kurang dan persepsi terhadap masalah sangat buruk. Sulit tidur berlangsung terus-menerus sehingga terbiasa menghayal. Klien menganggap lamunan-lamunan awal tersebut sebagai pemecahan masalah.

b.

Stage II : Comforting Moderate level of anxiety (halusinasi secara umum diterima sebagai sesuatu yang alami) Klien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan cemas, kesepian, perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba memusatkan pemikiran pada timbulnya kecemasan. Ia beranggapan bahwa pengalaman pikiran dan

sensorinya dapat ia kontrol bila kecemasannya diatur, dalam tahap ini ada kecenderungan klien merasa nyaman dengan halusinasinya. c.

Stage III : Condemning Severe level of anxiety (secara umum halusinasi sering mendatangi klien) Pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan mengalami bias. Klien mulai merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan mulai berupayah menjaga jarak antara dirinya dengan objek yang dipersepsikan klien mulai menarik diri dari orang lain dengan intensitas waktu yang lama.

d.

Stage IV : Controlling Severe level of anxiety (fungsi sensori menjadi tidak relevan dengan kenyataan) Klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abnormal yang datang. Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari sinilah dimulai fase gangguan psikotic.

e.

Stage V : Conquering Panic level of anxiety (klien mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya) Pengalaman sensorinya terganggu, klien mulai merasa terancam dengan datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman atau perintah yang di dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat berlangsung selama minimal 4 jam atau seharian bila klien tidak mendapatkan komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan psikotik berat.

7. Rentang respon Rentang respon halusinasi berbeda-beda untuk setiap orang. Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologist (Stuart & Laraia, 2001). Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika individu yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterprestasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus tersebut tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi

yang dilakukannya terhadap stimulus panca indera tidak akurat sesuai stimulus yang diterima. Adapun rentang respon neurobiologis adalah sebagai berikut:

Tabel Rentang Respon Neuorobiologis

Respon Adaptif 1. Pikiran logis 2. Persepsi akurat 3. Emosi konsisten dengan pengalaman 4. Perilaku sesuai 5. Hubungan social harmonis

Respon Maladaptif 1. Kadang proses pikir terganggu 2. Ilusi 3. Emosi berlebihan/ kurang 4. Perilaku tidak biasa 5. Menarik diri

1. Gangguan proses piker (waham) 2. Halusinasi 3. Kerusakan proses pikir 4. Perilaku tidak terorganisir 5. Isolasi soial

(Sumber: Stuart, 2006)

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya secara umum yang berlaku didalam masyarakat, dimana individu menyelesaikan masalah dalam batas normal yang meliputi: 1) Pikiran logis adalah segala sesuatu yang diucapkan dan dilaksanakan oleh individu sesuai dengan kenyataan. 2) Persepsi akurat adalah penerimaan pesan yang disadari oleh indra perasaan, dimana dapat membedakan objek yang satu dengan yang lain dan mengenai kualitasnya menurut berbagai sensasi yang dihasilkan. 3) Emosi konsisten dengan pengalaman adalah respon yang diberikan individual sesuai dengan stimulus yang datang. 4) Prilaku sesuai dengan cara berskap individu yang sesuai dengan perannya. 5) Hubungan sosial harmonis dimana individu dapat berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain tanpa adanya rasa curiga, bersalah dan tidak senang. Sedangkan maladaptif adalah suatu respon yang tidak dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya secara umum yang berlaku dimasyarakat,

dimana individu dalam menyelesaikan masalah tidak berdasarkan norma yang sesuai diantaranya : 1) Gangguan proses pikir / waham adalah ketidakmampuan otak untuk memproses data secara akurat yang dapat menyebabkan gangguan proses pikir, seperti ketakutan, merasa hebat, beriman, pikiran terkontrol, pikiran yang terisi dan lain-lain. 2) Halusinasi adalah gangguan identifikasi stimulus berdasarkan informasi yang diterima otak dari lima indra seperti suara, raba, bau, dan pengelihatan 3) Kerusakan proses emosi adalah respon yang diberikan Individu tidak sesuai dengan stimulus yang datang. 4) Prilaku yang tidak terorganisir adalah cara bersikap individu yang tidak sesuai dengan peran 5) Isolasi sosial adalah dimana individu yang mengisolasi dirinya dari lingkungan atau tidak mau berinteraksi dengan lingkungan. 8. Mekanisme koping Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi (Stuart & Laraia 2005) meliputi: 1) Regresi Menjadi malas beraktivitas sehari-hari 2) Proyeksi Mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggungjawab kepada orang lain atau sesuatu benda. 3) Menarik diri Sulit mempercayai orang lain dan asik dengan stimulus internal. Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien 9. Akibat Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

10. Pohon masalah (EFEK)

:

(CP)

:

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi

(CAUSA) :

Isolasi Sosial: Menarik Diri

(CAUSA) :

Harga Diri Rendah

BAB II GAMBARAN KASUS

I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas pasien Inisial

: Ny. R

Umur

: 44 tahun

Alamat

: Purwasaba RT 03 RW 01 Mandiraja Banjarnegara

Pendidikan

: Tidak tamat SD

No RM

: 845064

Tanggal pengkajian

: 3 April 2018

2. Identitas penanggungjawab Nama

: Tn. P

Umur

: 50 tahun

Hubungan keluarga

: Suami

B. ALASAN MASUK Pasien datang ke IGD RSU Banyumas diantar oleh keluarga dan pak kadus pada tanggal 29 Maret 2018 jam 19.23 WIB dengan keluhan gelisah, bicara kacau, ngomel ngomel, mendengar bisikan dari orang-orang secara terus menerus sejak 1 bulan yang lalu.

C. FAKTOR PRESIPITASI Pasien mengatakan sejak 4 bulan yang lalu perut terasa sakit, dan tidak sembuh-sembuh, meskipun sudah berobat ke Rumah sakit Imanuell, sehingga pasien merasa cemas dan selalu kepikiran penyakitnya.

D. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu. 2. Pasien tidak pernah melakukan, mengalami, menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dari keluarga, dan lingkungan. Masalah keperawatan: tidak ada. 3. Dari anggota keluarganya tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa, Masalah keperawatan:ketidakmampuankopingkeluarga 4. Pasien mengatakan kehidupan ekonomi keluarga saat ini kurang, karena pasien tidak bekerja dan suaminya bekerja serabutan sebagai buruh. 5. Di masa yang lalu pasien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan, yaitu pernah bercerai dengan suami pertamanya kurang lebih 10 tahun yang lalu, karena suami yang pertama tidak pernah memberi nafkah. Masalah keperawatan: tidak ada

E. TANDA FISIK 1. Tanda vital: TD 120/80 mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,20C,Respirasi 18x/menit 2. TB 150 cm, BB 44 kg 3. Pasien tidak mengalami keluhan secara fisik selama dirawat di ruang Nakula Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

F. PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Keterangan:

:pasien : garis perkawinan : garis keturunan : serumah X

: meninggal

/

: bercerai

Pasien merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara, riwayat menikah dua kali, pada pernikahan pertama mempunyai 1 anak laki-laki, pada pernikahan kedua pasien mempunyai 1 anak perempuan. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

2. Konsep diri a. Gambaran diri Pasien mengatakan menerima keadaan tubuhnya dan tidak rendah diri dengan apa yang dimilikinya saat ini. Penampilanpasien kurang rapi, tampak lesu ketika berjalan. Pasien banyak diam ketika di ruangan dan tampak sering tidur dengan posisi terlentang. b. Identitas diri Pasien mengetahui bahwa pasien bernama “Ny. R” dan alamatnya di Purwasaba Mandiraja Banjarnegara. Pasien mengetahui bahwa jenis kelaminnya perempuan, pasien mengatakan puas dengan statusnya yang sudah menikah dan merupakan ibu dari dua orang anak.

c. Peran Pasien mengatakan sebelum di rawat tinggal bersama dua orang anak dan suaminya.Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak bekerja. d. Ideal diri Pasien mengatakan ingin segera pulang dan bisa merawat kedua anaknya. e. Harga diri Pasien mengatakan merasa malu pada tetangganya karena sakitnya tidak sembuh-sembuh dan ekonomi keluarga kurang Masalah keperawatan: koping individu tidak efektif 3. Hubungan sosial a. Pasien mengatakan bahwa orang yang paling berarti adalah anak pertamanya. Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan masyarakat, seperti arisan ataupun pengajian c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan lebih sering di dalam rumah dan tidak pernah bergaul dengan tetangga di rumah. Masalah keperawatan : gangguan interaksi sosial: menarik diri

4. Spiritual a. Pasien mengatakan beragamaIslam,mengetahui bahwa Tuhannya adalah Allah. b. Pasien mengatakan selalu mengerjakan sholat lima waktu. Masalah keperawatan: tidak adamasalahkeperawatan

G. STATUS MENTAL 1. Penampilan Pasien tampak kurang rapi, baju dan tubuh bersih, serta tidak berbau. Cara berpakaian tepat dan sesuai. Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan.

2. Pembicaraan Pasien berbicara dengan intonasi lambat dan tidak mampu memulai pembicaraan. Saat dilakukan pengkajian pasien hanya menjawab pertanyaan yang diajukan perawat. Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dan mengerti isi pembicaraan yang diajukan lawan bicara. Masalah keperawatan: gangguan komunikasi verbal 3. Aktivitas motorik Pasien tampak lesu, sering menyendiri dan banyak tiduran di tempat tidur. Masalah keperawatan: penurunan aktivitas motorik 4. Alam perasaan Pasien merasa khawatir jika suara-suara orang itu muncul lagi Masalah keperawatan:ansietas 5. Afek Afek datar, pasien sangat datar

ketika berinteraksi dengan petugas

tetapipasien dapat tersenyum Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan 6. Interaksi selama wawancara Saat berinteraksi pasien jarang melakukan kontak mata dan kadang mengalihkan pandangan ke arah lain. Pasien sering diam dan menunduk ketika diajak bicara Masalah keperawatan:gangguan interaksi sosial: menarik diri 7. Persepsi Pasien mengatakan sering mendengar bisikan suara orang-orang yang mengatur hidupnya. Pasien dilarang untuk tidur miring, dan sering disuruh melakukan hal yang tidak-tidak. Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran. 8. Proses pikir Pada saat diajak berbicara pasien bicara seperlunya saja Pasien terkadang mengalami blocking. Masalah keperawatan:9. Isi pikir Pasien mau menceritakan semua yang dialami. Masalah keperawatan:-

10. Tingkat kesadaran Pasien tidak mengalami disorientasi tempat, waktu maupun orang. Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan. 11. Memori Pasien mampu menceritakan kejadian yang dialami baik dimasa lalu ataupun dimasa sekarang. Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Pasien dapat berhitung dengan baik tatapi mudah bosan. Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan. 13. Kemampuan penilaian Gangguan bermakna : pasien mengatakan suara yang didengar itu benar-benar ada dan pasien mengikuti perintah suara itu Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori :halusinasi pendengaran 14. Daya tilik diri Pasien mengatakan dirinya sudah sehat dan merasa bahwa dirinya tidak mengalami gangguan jiwa dan ingin segera pulang Masalah keperawatan: gangguan proses pikir

H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan. Pasien makan 2 atau 3 kali sehari dengan komposisi nasi,sayur,lauk,dan buah habis ¾ porsi, pasien minum air putih 5-6gelas sehari. 2. BAB/BAK Pasien mampu melaksanakan eliminasi secara mandiri. BAB 1 kali sehari, BAK 4-5 kali sehari. 3. Mandi Pasien mandi 2 kali sehari tanpa harus diarahkan. 4. Berpakaian/berhias Pasien mampu berpakaian secara mandiri. Ganti baju setiap sehabis mandi. 5. Istirahat dan tidur Selama ini pasien tidak mengalami gangguan tidur. Tidur siang 2 jam sehari. Tidur malam 6. Pasien tidak melakukan kegiatan sebelum dan sesudah tidur.

6. Penggunaan obat Pasien dapat minum obat yang diberikan perawat secara mandiri namun masih membutuhkan motivasi dan pengawasan 7. Pemeliharaan kesehatan Pasien masih membutuhkan perawatan lanjutan, kontrol secara rutin. 8. Kegiatan di dalam rumah Pasien mampu malakukan pekerjaan sahari-hari di dalam rumah seperti memasak, mengepel dan mencuci. 9. Kegiatan di luar rumah Pasien tidak melakukan kegiatan di luar rumah seperti belanja dan transportasi Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

I. MEKANISME KOPING Adaptif: dapat berbicara dengan orang lain. Maladaptif: menghindar dan menyendiri, reaksi lambat Masalah keperawatan:isolasi sosial : menarik diri

J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 1. Masalah dengan dukungan kelompok: pasien cenderung banyak diam, tidak berbicara dengan orang lain. 2. Masalah hubungan dengan lingkungan: pasien lebih sering diam saat berinteraksi dengan orang lain. 3. Masalah pendidikan: pasien tamat SD karena tidak ada biaya 4. Masalah dengan pekerjaan: pasien tidak bekerja dan suaminya bekerja sebagai buruh serabutan 5. Masalah dengan perumahan: pasien tinggal di rumah sendiribersama dengan suami dan kedua anaknya 6. Masalah ekonomi: pasien merasa kurang karena suaminya bekerja serabutan 7. Masalah dengan pelayanan kesehatan:pasien mempunyai BPJS. 8. Masalah lainnya: pasien merasa ingin segera pulang

Masalah keperawatan: -

Gangguan konsep diri

-

Gangguan interaksi sosial : menarik diri

K. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa, fraktor presipitasi, koping Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa

II.

ANALISA DATA

No. 1.

Data Fokus

Problem

Data subjektif: Pasien

Gangguan

mengatakan

sering persepsi sensori :

mendengan suara bisikan mengatur

hidupnya.

Etiologi Isolasi sosial : Menarik diri

yang Halusinasi Pasien pendengaran

mengatakan suara itu benar ada dan merasa terganggu Data objektif: Pasien

tampak

tidur

terlentang

dalam posisi yang lama. Tampak sering diam. 2.

Data subjektif:

Isolasi sosial :

Harga diri rendah

Pasien mengatakan marasa kurang menarik diri dalam masalah ekonomi, pasien mengatakan

jarang

berinteraksi

dengan tetangganya. Data objektif: Afekdatar, kontak mata kurang, menghindar, pasien tampak lesu

III.

ASPEK MEDIK DiagnosaMedik : F 25 (Skizofrenia) Therapi 2x100mg

: Stelosi 3x5 mg, Risperidon 2x2 mg. Depakote 2x250mg, CPZ

IV.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH 1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 2. Koping individu tdak efektif 3. Gangguan interkasi sosial : menarik diri 4. Gangguan kominikasi verbal 5. Penurunan aktivitas motorik 6. Gangguan persepsi sensori pendengaran 7. Gangguan proses pikir 8. Defisit perawatn diri 9. Kurang pengetahuan tentang kesehatan mental

Pohon masalah

Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

akibat

core

problem

Isolasi sosial menarik diri

Harga diri rendah

V.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

penyebab

VI. Tgl

RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSIS Dx

KEPERAW

PERENCANAAN TUJUAN

INTERVENSI

KRITERIA EVALUASI

ATAN 03/04 2018

1.

Gangguan Persepsi

TUM : : Klien

dapat

1.

Ekpresi wajah klien bersahabat.

1.

Beri salam/panggil nama klien.

2.

Klien menunjukkan rasa senang.

2. Sebutkan nama perawat sambil berjabat

Sensori

mengontrol

3.

Ada kontak mata.

halusinasi

halusinasinya.

4.

Klien mau berjabat tangan.

3.

Jelaskan maksud hubungan interaksi.

TUK 1 :

5.

Klien mau menyebutkan nama.

4.

Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat

6.

Klien mau menjawab salam.

5.

Beri rasa aman dan sikap empati

7.

Klien mau duduk berdampingan

6.

Lakukan kontak singkat tapi sering

1.

Lakukan kontak sering dan singkat secara

Klien

dapat

membina hubungan saling percaya.

TUK 2 :

tangan.

dengan perawat. 8. Klien bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi.

1. Klien dapat menyebutkan jenis, waktu, isi,

Klien dapat

situasi, frekuensi, dan respon timbulnya

mengenal

halusinasi

bertahap. 2.

Observasi tingkah laku klien terkait dengan

halusinasinya

halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa

(jenis, waktu,

stimulus,

mengarahkan

isi, situasi,

kekanan,

kedepan

telinga

seolah

olah

kekiri, klien

frekuensi, dan

mendengar suara-suara.

respon saat

3.

Bantu klien mengenal halusinasinya :

timbulnya

a.

Tanyakan apakah ada suara yang didengar.

halusinasi).

b.

Tanyakan apa yang dikatakan halusinasinya.

c.

Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya.

d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu e.

Katakan bahwa perawat akan membantu klien

4.

Diskusikan dengan klien :

a.

Situasi

yang

menimbulkan/

tidak

menimbulkan halusinasi. b.

Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi.

5.

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih dan senang).

6.

Beri

kesempatan

klien

mengungkapkan perasaannya.

untuk

1.

TUK 3 : Klien

dapat

1.

biasanya dilakukan untuk mengendalikan

mengontrol halusinasinya.

Klien dapat menyebutkan tindakan yang

halusinasinya. 2.

3.

4.

yang dilakukan jika terjadi halusinasi. 2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan

Klien dapat menyebutkan cara baru untuk mengontrol halusinasi.

klien, jika bermanfaat beri Pujian. 3. Diskusikan

Klien dapat memilih cara mengatasi

cara

baru

untuk

memutus/

mengontrol timbulnya halusinasi dengan

halusinasi seperti yang telah didiskusikan

cara :

dengan perawat.

a.

Menghardik.

b.

Menemui orang lain untuk bercakap-

Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.

5.

Identifikasi bersama klien cara tindakan

cakap.

Klien dapat mencoba cara menghilangkan

c.

halusinasi.

Melakukan kegiatan yang biasa

dilakukan. d. Minum obat teratur. 4.

Bantu klien memilih dan melatih cara mengontrol halusinasinya secara bertahap.

5.

Beri

kesempatan

kepada

klien

untuk

melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya, dan beri pujian jika berhasil.

TUK 4 :

1.

Klien dapat dukungan dari

Keluarga menyatakan setuju untuk meng

1.

ikuti pertemuan dengan perawat. 2.

Keluarga mampu

Buat kontrak waktu, tempat, dan topik dengan keluarga saat keluarga berkunjung.

2.

Diskusikan pada keluarga tentang penger

keluarga

menyebutkan pengertian, tanda dan

tian

dalam

gejala, proses terjadinya halusinasi dan tin

tanda dan gejala halusinasi, proses terjadi

mengontrol

dakan untuk mengendalikan halusinasi.

nya halusinasi, serta cara

halusinasinya.

halusinasi,

yang dapat

dilakukan klien dan keluarga untuk mem utus halusinasi. 3.

Jelaskan tentang obat-obatan halusinasi.

4.

Jelaskan cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah misalnya beri kegiatan, jangan biarkan sendirian, makan bersama

5.

Anjurakan keluarga untuk memantau obatobatan dan cara pemberiannya untuk me ngatasi halusinasi.

6.

Beri informasi waktu control ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak bisa diatasi di rumah.

TUK 5 :

1.

Klien dapat memanfaatkan

2.

obat dengan baik.

Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis dan

dengan

klien

dan

keluarga

efek samping obat.

tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum

Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan

obat.

obat dengan benar. 3.

1. Diskusikan

Klien dapat informasi tentang efek dan efek samping obat.

4. Klien dapat memahami akibat berhentinya mengonsumsi obat-obat tanpa konsultasi. 5. Klien dapat menyebutkan prinsip 6 benar penggunaan obat

2. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya. 3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan 4. Diskusikan akibat berhenti mengonsumsi obat-obat tanpa konsultasi. 5. Bantu

klien

prinsip 6

menggunakan

obat

dengan

Q. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari Pertama No. Tanggal/Jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Dx 1.

03/04/2018

SP1P Halusinasi

15.30 WIB

1. Melakukan

S: BHSP - Klien mengatakan senang berkenalan

dengan klien.

dengan penulis. tentang - Klien

2. Menanyakan

mengatakan

“Saya

sering

perasaan klien.

mendengar bisikan- bisikan orang orang

3.

disekitar dan terjadi terus menerus sudah

Mengidentifikasi

halusinasi

yang

dialami sejak 1 bulan yang laluah lagi, Suara-

klien (jenis, isi, frekuensi, suara itu muncul kadang-kadang 2 kali waktu, situasi, dan respon). 4.

Menjelaskan

klien

dalam 1 hari biasanya muncul kalau saya

kepada lagi menyendiri dan melamun, lama

cara-cara

untuk suara itu ± 7 menit, saya merasa cemas

mengontrol halusinasi. 5.

Melatih

klien

mengontrol

dan takut kalau suara-suara itu muncul cara rasanya

ingin

melempar

barang-

halusinasi barang“.

dengan cara yang pertama - Klien mengatakan bersedia memasukan yaitu

menghardik cara yang telah dilatih kedalam jadwal

halusinasi.

harian.

6.

O:

Memberikan

kesempatan kepada klien - klien kooperatif saat diajak interaksi. untuk melakukan cara yang sudah diajarkan. 4.

percaya dengan perawat.

Memberikan

-

reirforcement

positif -

kepada klien. 5.

Melakukan

terhadap

Klien mau membina hubungan saling

Kontak mata klien ada saat interaksi. Klien mau

yang

klien - Klien mau menceritakan masalahnya .

setelah latihan mengontrol - Klien

menghardik.

pertanyaan

Evaluasi diberikan oleh perawat.

perasaan

halusinasi

menjawab

dengan

mau

memperhatikan

cara

cara menghardik yang diajarkan dan mau mempraktekkannya dengan benar.

6.

Memasukan

menghardik dalam

latihan A : halusinasi - SP1P Halusinasi tercapai.

jadwal

kegiatan P :

harian klien.

Klien : - Motivasi

klien

utuk

melakukan

menghardik halusinasi secara mandiri sesuai jadwal yaitu setiap pagi jam 09.00 , siang jam 13.00 dan sore jam 16.00. Perawat : - Evaluasi SP1P Halusinasi - Monitor

klien

latihan

menghardik

sesuai dengan jadwal yang telah disusun. -

Lanjutkan SP2P Halusinasi

Hari Kedua No. Tanggal/Jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Dx 1.

04/04/2018

SP2P Halusinasi

15.00 WIB

1.Melakukan BHSP dengan - Klien mengatakan perasaanya hari ini klien

dan

S:

mengingatkan senang bertemu lagi dengan perawat. - Klien mengatakan “Saya masih suka

kembali nama perawat. 2.Menanyakan

tentang mendengar suara suara bisikan orang

perasaan klien.

disekitarnya secara terus menerusi.

3. Menanyakan pada klien Suara-suara itu muncul kadang-kadang apakah halusinasinya masih 2 kali dalam 1 hari biasanya muncul muncul.

kalau

saya

lagi

menyendiri

dan

4. Validasi jenis, isi, waktu, melamun, lama suara itu ± 7 menit“. frekuensi, situasi dan respon - Klien klien terkait halusinasinya. 5. Mengevaluasi mengontrol

mengatakan

kalau

kemarin

sudah diajarkan bagaimana cara untuk

cara menghardik halusinasi. halusinasi - Klien mengatakan setelah menghardik

dengan cara pertama yang suara-suara

yang

didengarnya

sudah

diajarkan

dan itu hilang.

mengevaluasi

jadwal - Klien

kegiatan harian klien. 6. Melatih

mau

diajari cara mengontrol halusinasi den klien gan

mengontrol

mengatakan

menemui

orang

halusinasi bercakap-cakap

lain

untuk

dan

mau

dengan cara yang kedua mempraktekanya. yaitu

bercakap-cakap O :

bersama orang lain. 7. Memberi

- Klien kooperatif

kesempatan - Klien mau melakukan kontak mata

kepada

klien

untuk dengan perawat.

mempraktekan

cara - Klien mampu mengajak bercakap-

bercakap-cakap

dengan cakap dengan perawat meskipun hanya

orang lain.

sebentar.

8. Memberikan

- Klien

mau

memasukan

kedalam

reirforcement positif kepada jadwal harian. klien.

A:

9. Melakukan terhadap

evaluasi - SP2P halusinasi tercapai.

perasaan

klien P :

setelah latihan mengontrol Klien : halusinasi dengan cara yang - Motivasi klien utuk segera menemui kedua yang telah diajarkan.

perawat atau klien lain dan bercakap-

10. Memasukan latihan cara cakap jika halusinasinya muncul. mengontrol

halusinasi Perawat :

dengan cara menemui orang - Evaluasi SP2P Halusinasi lain untuk diajak bercakap- - Perawat cakap

kedalam

jadwal mengajak

kegiatan harian klien.

selalu

siap ketika klien

bercakap-cakap

halusinasinya muncul.

11. Memotivasi makan sore - Lanjut SP3P Halusinasi dan

minum

Risperidone Depakote 250 mg

obat 2mg,

saat

Hari Ketiga No. Tanggal/Jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Dx 1.

05/04/2018 15.00 WIB

SP3P Halusinasi

S:

1.Melakukan BHSP dengan - Klien mengatakan “Saya masih suka klien

dan

mengingatkan mendengar bisikan suara orang- orang.

kembali nama perawat.

Suara-suara itu muncul kadang-kadang

tentang 2 – 3 kali dalam 1 hari biasanya muncul

2.Menanyakan perasaan klien.

kalau

3.Menanyakan

saya

lagi

menyendiri

dan

apakah melamun, lama suara itu ± 7 menit“.

halusinasinya

masih - Klien mengatakan sudah melakukan

muncul.

cara yang diajarkan yaitu menghardik

4. Mengevaluasi mengontrol

cara dan

menemui

orang

lain

untuk

halusinasi bercakap-cakap sesuai jadwal dan saat

dengan cara pertama dan suara-suaranya muncul. kedua yang sudah diajarkan - Klien mengatakan selalu berusaha serta mengevaluasi jadwal untuk kegiatan harian klien. 5. Melatih

berkumpul

dan

melakukan

aktivitas. klien O :

mengontrol

halusinasi - Klien masih mengingat nama perawat,

dengan cara yang ketiga dan

masih

ingat

cara

mengontrol

yaitu dengan melakukan halusinasi dengan cara pertama dan aktifitas

terjadwal

yang kedua

biasa dilakukan.

(menghardik

halusinasi

dan

menemui orang lain untuk bercakap-

6. Mengidentifikasi bersama cakap) yang sebelumnya telah diajarkan. klien cara atau tindakan - Klien kooperatif saat diajak bicara. yang dilakukan jika terjadi - Klien mau melakukan kontak mata halusinasi. 7. Mendiskusikan

dengan perawat. - Klien mampu menyebutkan kegiatan

cara yang digunakan klien

apa saja yang biasa dilakukan yaitu

yaitu melakukan

menyapu,

mencuci

piring,

melipat

aktivitas dan memberi puj pakaian, dan lain-lain. ian

- Klien mampu melakukan kegiatan

pada Klien jika bisa mela yang sudah dipilih dan dilatih dengan kukannya.

benar.

8. Memotivasi dalam

Ny.

R - Klien mau memasukan kegiatan yang

melakukan sudah dipilih dan dilatih kedalam jadwal

aktivitas untuk menghilan kegiatan harian. gkan halusinasinya

A:

9. Membantu membuat dan - SP3P Halusinasi tercapai. melaksanakan jadwal kegi P : atan harian yang telah di Klien : susun klien.

- Motivasi klien utuk belajar mengontrol

10. Meminta teman, kelua halusinasi dengan cara mengahardik, rga, atau perawat untuk

menemui orang lain untuk bercakap

menyapa klien jika sedan cakap dan melakukan aktivitas sesuai g halusinasi.

dengan jadwal yang telah disusun.

11. Membantu klien memil Perawat : ih cara yang sudah dianj - Monitor

klien

latihan

menghardik,

urkan dan dilatih untuk menemui orang lain untuk bercakapmencobanya.

cakap, dan melakukan aktivitas sesuai

12. Memberi kesempatan p jadwal. ada klien untuk melakukan ca ra yang dipilih dan dilatih 13. Memotivasi klien untuk makan sore dan minum obat oral Risperidone 2 mg, Depakote 250 mg

BAB III PEMBAHASAN

Kejadian gangguan jiwa konfusi akut adalah awitan mendadak gangguan kesadaran, perhatian, kognisi, dan persepsi yang reversibel dan terjadi dalam periode singkat (Nanda, 2015). Batasan karakteristik konfusi akut yaitu adanya agitasi, gangguan fungsi kognitif, gangguan fungsi psikomotor, gangguan tingkat kesadaran, gelisah, halusinasi, ketidaktepatan mengikuti perilaku berorientasi tujuan, ketidaktepatan mengikuti perilaku terarah, salah persepsi, dan tidak mampu memulai perilaku berorientasi tujuan serta tidak mampu memulai perilaku terarah. Pada kasus Ny. R, didapatkan tanda yaitu, DS: Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang tidak jelas sehingga membuatnya takut dan menuruti suara yang terdengar. Halusinasi terjadi kurang lebih setiap 1 jam sekali terutama siang hari. Jika halusinasi terjadi pasien akan menuruti isi halusinasinya, misalnya saat suara menyuruhnya tidur hanya boleh dalam posisi terlentang dan tidak boleh menggerak-gerakkan anggota tubuh. Hal ini sesuai dengan teori bahwa konfusi akut ditandai dengan adanya halusinasi. Terdapat beberapa hambatan dalam merawat pasien dengan konfusi akut ini adalah saat wawancara pasien kurang fokus terhadap pertanyaan yang diberikan oleh perawat. Perhatian pasien mudah teralihkan. Kemudian proses pikir pasien sering blocking (tiba-tiba pasien terdiam) dan hanya berbicara seperlunya saja. Hal tersebut menghambat proses interaksi dan informasi yang didapatkan. Apalagi pasien di ruang Nakula ini tidak ditunggui oleh keluarga sehingga data dan informasi yang didapat hanya mengandalkan data dari wawancara pasien dan data di dalam rekam medis pasien serta informasi dari perawat ruangan. Ada empat cara untuk mengendalikan/mengontrol halusinasi menurut Keliat,dkk. (2012). Empat cara ini telah diajarkan kepada pasien, meliputi menghardik halusinasi, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas secara terjadwal dan menggunakan obat secara teratur. Di rumah sakit, Ny. R mendapatkan terapi obat, psikoterapi dan diikutsertakan dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok sebagai upaya rehabilitasi. Setelah dilakukan 4 strategi pelaksanaan pasien halusinasi, Ny. R mengatakan sudah dapat mempraktekkan keempat cara mengontrol halusinasi dan dia mengatakan halusinasinya sudah lebih berkurang intensitasnya.

BAB IV KESIMPULAN

Berdasarkan kasus di atas dapat disimpulkan bahwa Ny.R mengalami konfusi akut yang ditandai dengan halusinasi. Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang membuatnya takut dan mengikuti perintah dalam bisikan itu. Saat halusinasi tersebut datang pasien memposisikan dirinya tidur terlentang dan tidak menggerak-gerakkan anggota tubuhnya sesuai perintah isi halusinasi. Pasien juga masih terlihat gelisah, jalan mondarmandir, dan banyak diam. Beberapa tindakan keperawatan yang telah dilakukan diantaranya adalah manajemen halusinasi, dan manajemen lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Alih Bahasa : Yasmin Asih, Edisi 6, EGC, Jakarta, 1998. Hawari Dadang.2001. Keperawatan Kesehatan SKIZOFRENIA. Jakarta: Gaya Baru

Holistik

Pada

Gangguan

Jiwa

Keliat, B. A., 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Jakarta: EGC Maramis, W.F. 2005. Catatan ilmu kedokteran Jiwa. Airlangga University Press: Surabaya Rasmun.2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga. Jakarta: PT Fajar Interpratama Stuart, G.W, dan Sundeen, S.J. 1998. Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 4 th ed. St. Louis: Mosby Year Book. Yosep, Iyus. 2007. Keperawatan Jiwa. Bandung : Refika Aditama