Askep Kasus Isk.docx

A. Pengkajian Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang Nomor Register Diagnosa Medis 1. Identitas Klien Nama Klien Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Suku/Bangsa Pekerjaan Alamat Sumber biaya Sumber informasi

: 05 September 2018 : 05 September 2018 : III : 2350/39/IX/18 : Diare Acut

: Tn. S : Laki - laki : 60 tahun : Menikah : Islam : SD : Sunda/Indonesia : Tani : Blok Neglasari RT 005/005 Desa. Sukamenak Kecamatan Bantarujeg Kabupaten Majalengka : Pribadi : Klien

Penanggung jawab klien Nama : Tn. B Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 40 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Tani Alamat : Blok Neglasari RT 005/005 Desa. Sukamenak Kecamatan Bantarujeg Kabupaten Majalengka Hubungan dg Klien : Anak No. Hp/Telp : 085323387843 2. Riwayat keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang. 1) Keluhan utama : BAB mencret cair 6x/hari b. Riwayat kesehatan masa lalu. 1) Riwayat penyakit sebelumnya : riwayat gastritis 2) Riwayat alergi : tidak ada 3) Riwayat pemakaian obat : tidak ada c. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko: Tidak ada d. Riwayat psikososial dan spiritual 1) Orang terdekat dengan klien : Istri klien

2) Masalah yang mempengaruhi klien : tidak ada 3) Mekanisme koping terhadap stress : tidur 4) Persepsi klien terhadap pemyakitnya : ingin cepat sembuh agar dapat bekerja kembali 5) System nilai kepercayaan : berdoa, sholat dan mengaji 6) Kondisi lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini : baik 7) Pola kebiasaan Hal Yang Dikaji Pola Kebiasaan Sebelum sakit / selelum Di Rumah Sakit di RS 1. Pola nutrisi a. Frekuensi makan 2 3 b. Nafsu makan baik Tidak baik Alasan Mual ½ c. Porsi makan yang dihabiskan ½ d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada f. Makanan pantangan Makanan pedes Makanan pedes g. Makanan diet Makanan lunak h. Pengunaan obat sebelum makan promag Tidak ada i. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada 2. Pola eliminasi a. B.A.K 1) Frekuensi 2) Warna 3) Keluhan 4) Penggunaan alat bantu b. B.A.B 1) Frekuensi 2) Waktu 3) Warna 4) Konsistensi 5) Keluhan 6) Penggunaan laxative 3. Pola Personal Hygiene a. Mandi 1) Frekuensi

1 kali Kuning jernih

2 kali Kuning keruh

Nyeri tekan perut bagian kiri

Nyeri tekan peut bagian

Tidak ada

kiri

6kali Pagi Coklat Cair Tidak ada Tidak ada

tidak ada 3 kali tidak ada tidak ada Cair tidak ada Tidak ada

2

2) Waktu b. Oaral Hygiene 1) Frekuensi 2) Waktu c.

Pagi dan sore 2 Pagi dan sebelum tidur

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Cuci rambut 1) Frekuensi

2x/hari

Tidak ada

4. Pola istirahat dan tidur a. Lama tidur siang b. Lama tidur malam

6-8 jam

-

Tidak ada

-

Tidak

-

5. Pola aktifitas dan latihan a. Waktu bekerja b. Olahraga c. Jenis olahraga d. Frekuensi e. Keluhan dalam aktifitas 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok 1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Lama pemakaian b. Minuman keras/NABZA 1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Lama pemakaian 3. Pengkajian Fisik a. Pemeriksaan fisik umum 1) Berat badan : 53 kg 2) Tinggi badan : 155 cm 3) Keadaan umum : ringan 4) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak b. System penglihatan 1) Posisi mata 2) Kelopak mata 3) Pergerakan bola mata

: simetris : normal : normal

(sebelum sakit:)55kg

4) Konjungtiva 5) Kornea 6) Sclera 7) Pupil 8) Otot-otot mata 9) Fungsi penglihatan 10) Tanda-tanda radang 11) Pemakaian kaca mata 12) Pemakaian lensa kontak 13) Reaksi terhadap cahaya

: merah muda : normal : anikterik : isokor : tidak ada kelainan : kabur : tidak ada : tidak : tidak : normal

c. System pendengaran 1) Daun telinga 2) Karakteristik serumen 3) Kondisi telinga tengah 4) Cairan pada telinga 5) Perasaan penuh di telinga 6) Titinus 7) Fungsi pendengaran 8) Gangguan keseimbangan 9) Pemakaian alat bantu

: normal : tidak ada : normal : tidak ada : tidak : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada

d. System wicara

: normal

e. System pernafasan 1) Jalan nafas 2) Pernafasan 3) Penggunaan otot bantu 4) Frekuensi 5) Irama 6) Jenis pernafasan 7) Kedalaman 8) Batuk 9) Sputum 10) Konsistensi 11) Terdapat darah 12) Palpasi dada 13) Perkusi dada 14) Suara nafas 15) Penggunaan alat bantu nafas

: bersih :: tidak : 22 x/menit : teratur : spontan : dalam : Tidak : Tidak :: tidak : tidak ada nyeri : redup : Vesikuler : tidak

f. System kardiovaskular 1) Sirkulasi perifer a) Nadi : 84 x/ menit b) Tekanan darah : 110/80 mmHg c) Distensi vena jugularis : tidak d) Temperature kulit : hangat e) Warna kulit : pucat f) Pengisian kapiler : < 3 detik g) Edema : tidak ada 2) Sirkulasi jantung a) Kecepatan denyut apical : 88 x/menit b) Irama : teratur c) Kelaianan bunyi jantung : tidak ada d) Sakit dada : tidak g. System hematologi 1) Pucat : Ya 2) Perdarahan : tidak h. Sisitem saraf pusat 1) Keluhan sakit kepala 2) Tingkat kesadaran 3) GCS 4) Tanda-tanda PTIK 5) Pemeriksaan reflex

: tidak : compos mentis : E: 4 M: 6 V: 5 : tidak ada : positf

i. System pencernaan 1) Gigi 2) Penggunaan gigi palsu 3) Stomatitis 4) Lidah kotor 5) Salifa 6) Muntah 7) Nyeri daerah perut 8) Skala nyeri 9) Lokasi 10) Bising usus 11) Hepar 12) Abdomen j. System endokrin

: terdapat caries : tidak : tidak : Ya : normal : tidak : Ya :5 : kiri bawah : 37x/mnt :: lembek

1) Pembesaran kelenjar tiroid 2) Nafas bau keton k. System urogenital 1) Balance cairan 2) Perubahan pola kemih 3) Warna bak 4) Distensi kandung kemih 5) Keluhan sakit pinggang

: tidak ada : tidak

: 1720 intake: 2800 : retensi : kuning jernih : Ya : tidak ada

l. System integumen 1) Turgor kulit 2) Temperature kulit 3) Warna kulit 4) Keadaan kulit 5) Kelainan kulit 6) Kondisi kulit daerah pemasangan infuse 7) Keadaan rambut m. System musculoskeletal 1) Kesulitan dalam pergerakan 2) Sakit pada tulang, sendi, kulit 3) Fraktur 4) Kelainan bentu tulang sendi 5) Kelainan bentuk tulang belakang 6) Keadaan tonus otot Kekuatan otot

output: 1080

: elastis : dingin : pucat : baik : tidak ada : baik tidak ada plebitis : tekstur baik, dan bersih

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak : baik : 5555 5555 5555 5555 4. Data Tambahan (pemahaman tentang penyakit) Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya 5. Data Penunjang Hasil Lab tanggal 06 September 2018  Diabetes  GDS = 98  Fungsi ginjal  Ureum =  Kreatinin =  Fungsi hati  SGOT = 24 (N: L: <23 P: <31)  SGPT = 43 (N: L: <42 P: <32)  Hematologi  HB = 12  Thrombosi t = 306.000  Leukosi t= 7000  Hematrokrit = 39,9%



Widal  S. Typhi O(-)  S. Typhy H(1/80)  S. Parathypi A-O(-)  S. Parathypi B-O(-)  S. Parathypi C-O(-)  S. Parathypi A-H (-)  S. Parathypi B-H(-)  S. Parathypi C-H(-)  Urinalisa  Warna : kuning  Kejernihan : Jernih  PH= 5  BJ: 1,010  Albumin : (-)  urobilinogen : (-)  bilirubin (-)  keton (-)  darah (-)  nitrit (-)  Sedimen :eritrosit 0-1(N:0-2 Lpb)  Leukosit : 0-2 (N: 0-5 Lpb),  epitel (+)  kristal (-)  silinder(-)  bakteri (-) 7. Penatalaksanaan Diet: Makanan lunak RL : 20 tts/mnt Loperamid 3x1 Cotrimoxazole 480mg 2 x 1 Paracetamol 3x1 Inject Ranitidin 2 x 1 amp Vertivom inj drip 1 Amp labu 1-2

DATA FOKUS Data Subyektif

Data Obyektif

1. Klien mengatakan BAB mencret, cair lebih dari 6x 2. Klien mengatakan mual dan hanya menghabiskan makan ½ porsi.

   

Ku : sedang TTV : TD : 110/70 N : 84 x/m RR : 24 x/m S : 37 c Terpasang infus RL 20 tetes/menit

          

Hasil LAB tgl 06 September 2018 ~ urinalisa Warna : kuning Ph : 5 Albumin :(-) Bilirubin (-) Darah samar (-) Kejernihan : Jernih BJ : 1,010 Urobilinogen : (-) Keton (-) Nitrit (-) Sedimen : ~ Entrosit (0-1) ~ leukosit : 0-2 ~ epitel (+) ~ Kristal (-) ~ slinder (-) ~ bakteri (-)

BB : 53kg TB : 155cm Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 Skala nyeri 6 Balance cairan o Intake ~ makan = 3 x 100 = 300 cc ~ minum = 500 cc ~ infuse = 2 kolf = 1000 cc ------------+ 2800 cc o Output ~ BAK = 100cc ~ BAB = 1200cc ~ IWL = 15 x 53 = 795 --------------------+ 2095 1800 – 2095 = - 705 cc o BB : 53 kg

TB : 155 cm

ANALISA DATA No. 1.

Data

Masalah

DS : klien mengatakan BAB lebih dari 6 kali dengan konsistensi cair

Etiologi

Gangguan keseimbangan cairan

output yang berlebih

Perubahan pola eliminasi

Infeksi bakteri

Gangguan Nutrisi

Anoreksia

DO : klien tampak lemah o Intake ~ makan = 3 x 100 = 300cc ~ minum = 500cc ~ infuse = 2 kolf = 1000cc ---------------+ 1800cc o Output : 2095 2.

DS : klien berkali-kali

mengatakan

BAB

DO : klien tampak lemah o Intake ~ makan = 3 x 100 = 300cc ~ minum = 500cc ~ infuse = 2 kolf = 1000cc ---------------+ 1800cc o Output : 2095 3.

DS : Klien mengatakan mual DO : klien menghabiskan makan hanya ½ porsi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN No.

Diagnosa keperawatan

1.

Gangguan keseimbangan cairan b/d output berlebih

2. 3.

gangguan perubahan pola eliminasi b/d infeksi bakteri Gangguan nutrisi b/d anoreksia

Tanggal Tanggal Ditemukan Teratasi 5 September 6 September 2018 2018 5 september 7 September 2018 2018 5 September 7September 2018 2018

Nama Jelas

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tgl. 5 septe mber 2018

No

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

- Pantau tanda kekurangan cairan. - Observasi / catat hasil intake DS : klien output cairan mengatakan BAB - Anjurkan pasien mencret cair untuk banyak 6x/hari minum - Jelaskan pada DO : klien tanda - klien tampak Kh : kekurangan lemah - turgor baik cairan -Membran - Berikan therapi o Intake - makan = 3 x 100 mukosa basah sesuai advis dr : - intake output Infus RL 20 tpm = 300cc Minum = 500cc seimbang infuse=2kolf = 1000cc ---------------+

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output berlebih

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan volume cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbang

Rasional 1. Menentukan intervensi selanjutnya 2. untuk mengetahui keseimbang an cairan 3. Mengurangi kehilangan cairan 4. Mengganti cairan yang keluar dan mengatasi diare 5. untuk meningkatk an partisipasai dalam perawatan

1800cc o Output : 2095 gangguan 2 perubahan . pola eliminasi b/d infeksi bakteri DS : klien mengatakan hanya BAB 6x dalam sehari

Setelah 1. - Kaji pola eliminasi 1. Kehilangan dilakukan klien setiap hari cairan yang tindakan --- - Konsul ahli gizi aktif secara keperawatan untuk terus selama 2x24 memberikan diet menerus jam diharapkan sesuai kebutuhan dapat konsistensi klien mempengaru BAB lembek - Kolaborasi hi TTV Frekwensi 1x 1. Antibiotik : 2.Untuk Cotrimoxazole 480 DO : perhari mengetahui mg 2x2 tab 1. ku : Lemah konsistensi 2. terpasang RL KH : dan 20tts/m ~Tanda vital frekwensi 3. BAK = 1200cc dalam batas BAB normal 3.Untuk

Paraf & nama jelas

Gangguan nutrisi 3 b/d . anoreksia DS: Klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan DO : Porsi makan habis ½ porsi

1. - anjurkan klien Setelah di lakukan makan dalam tindakan porsi kecil tapi keperawatan sering. selama 2x24 - Anjurkan klien jam diharapkan makan selagi kebutuhan hangat nutrisi - Kolaborasi ahli terpenuhi gizi untuk memberikan diet KH : sesuai kebutuhan ~Mengatakan - Kolaborasi : mual hilang Vertivom injeksi ~Nafsu makan drip 1 amp labu 1meningkat 2. ~Porsi makan Ranitidin injeksi habis 2x1 amp

kurangnya 4 pengetahuan . b/d kurangnya informasi tentang proses penyakit.

Setelah 1. dilakukan tindakan keperawatan (penkes) selama 1x20 menit di harapkan klien 2. mengerti tentang penyakitnya 3. KH :

DS : klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya. DO : tampak

klien bingung

mengetahui penyembuha n infeksi 4.Metoda makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada kebutuhan 1.untuk mencegah adanya dis 2.untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra 3.mengetahui seberapa jauh efek pengobatan 4.untuk mencegah statis urine 5.ttv menandakan adanya perubahan di dalam tubuh 1.mengetahui sejumlah mana ketidaktahua n n pasien tentang penyakitnya

berikan waktu kepada pasien untuk menanyakan apa yang tidak diketahui tentang penyakitnya kaji ulang proses penyakit dan harapan yang akan datang 2.memberi berikan informasi pengetahuan tentang: sumber dasar

ketika di Tanya ~mengatakan tentang mengerti penyakitnya. tentang kondisi ~tindakan perawatan diri preventif ~klien tenang

nyer 5 uluh hati b/d peningkatan . asam lambung DS : klien mengatakan nyeri di uluh hatinya DO : ~ skala nyeri 6 ~ ku : sedang ~ terpasang RL 20tts/m

infeksi, tindakan dimana untuk mencegah pasien dapat penyebaran. membuat Jelaskan pilihan pemberian berdasarkan antibiotik, informasi pemeriksaan 3.pengetahua diagnosis, tujuan, n yang di perawatan dapat sesudah mengurangi pemeriksaan ansietas dan 4. anjurkan pasien membantu untuk mengemban menggunakan gkan obat yang kepatuhan diberikan, minum klien sebanyaknya terhadap kurang lebih 8 rencana gelas/hari terapetik 4.pasien sering menghentika n obat mereka, jika tanda – tanda penyakit mereda, cairan menolong membalas ginjal Setelah 1. berikan tindakan 1.memberika dilakukan kenyamanan mn rasa tindakan minsal, posisi nyaman keperawatan relaks pada selama 2x24 2. alihkan pasien klien jam diharapkan dari rasa nyeri nyeri ulu hati berkurang atau 2.dengan hilang melakukan aktivitas KH : pasien dapat ~menyatakan 3. kaji tingkat nyeri melupakan nyeri hilang yang di alami perhatian ~ttv dalam klien dari rasa

keadaan normal

nyeri 4. tingkatkan telah baring, bantulah 3.untuk kebutuhan mengetahui perawatan yang beberapa penting berat nyeri yang di alami Kolaborasi 4.menurunkan 1. pemberian obat gerakan analgetik yang dapat 2. ranitidin meningkatka n nyeri

1.mengurangi nyeri 2.untuk mengurangi nyeri uluh hati.

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN ) Paraf dan Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Nama Waktu DK Jelas 21 1 Mengobservasi dan mengukur tanda – tanda vital klien Februari 2018 Subjektif :  klien mengatakan nyeri ulu hati dan klien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah bila di tekan Objektif :  nyeri ulu hati berskala 6  TD : 100/70mmhg S : 34,9 RR : 16x/mnt N: 68 x/mnt 1

Memberi obat ranitidine 3cc lewat intravena Subjektif :  klien mengatakan agak sakit ketika obat di

masukkan Objektif :  Ranitidine sudah masuk ke cairan infuse sebanyak 3cc, klien tampak meringis  terpasang infuse RL 20tts/m 22 Februari 2018

1,2,4

Mengobservasi, mengukur tanda – tanda vital klien, member penkes kepada klien Subjektif :  klien mengatakan sudah tidak nyeri  klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya  klien mengatakan hanya 1 BAK dalam sehari  klien mengatkan pernah sakit muntaber Objektif :  TD : 140/90 mmHg N : 84 x/mnt S : 35,70c RR : 24x/mnt  klien tampak mendengarkan penkes yang diberikan oleh mahasiswa

23 Februari 2018

1,2

Mengganti cairan infus klien Subjektif :  klien mengatakan infusnya (kolf) habis Objektif :  tinggal sedikit RL di kolf

1,2

Mengobservasi dan mengukur tanda – tanda vital Subjektif :  klien mengatakan sudah jauh mendingan Objektif :  TD : 120/70mmHg S : 35,3°c N : 60 x/mnt RR : 58x/mnt

E. EVALUASI No. DK

Hari/tgl/jam

Evaluasi Hasil ( SOAP )

Paraf dan Nama

Jelas 1,2

21 Februari 2018

S :> klien mengatakan nyeri ulu hati > klien mengatakan lemas > klien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah bila di tekan O : > nyeri ulu hati berskala 6 > TD : 100/70 S: 34,9 RR: 16x/m N: 68x/m > infuse Rl 20tts/m A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan

1,2,4

22 Februari 2018

S : > klien mengatakan sudah tidak nyeri > klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya > klien mengatakan hanya 1 BAK dalam sehari O : > TD : 140/90 N : 84x/m S : 35,70c RR : 24x/m > klien tampak mendengarkan penkes yang diberikan oleh mahasiswa A : masalah teratasi P : intervensi di hentikan

1,2,3,4

23 Februari 2018

S : klien mengatakan sudah tdk nyeri dan jauh mendingan, badan sudah enak O : TD : 120/70 S : 35,3 N : 60 RR : 58x/m A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan Pasien sudah pulang kemarin sore atas izin dokter