Askep Kasus Isk.docx

A. Pengkajian Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang Nomor Register Diagnosa Medis 1. Identitas Klien Nama Klien Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Suku/Bangsa Pekerjaan Alamat Sumber biaya Sumber informasi

: 20 Februari 2018 : 20 Februari 2018 : Bougenvil : 0145/145/2/18 : Infeksi Saluran Kemih

: Tn. D : Laki - laki : 38 tahun : Menikah : Islam : SMA : Sunda/Indonesia : Wiraswasta : Blok Sukamandi RT 013/001 Desa Mekaraharja Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka : Pribadi : Klien

Penanggung jawab klien Nama : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 35 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Blok Sukamandi RT 013/001 Desa Mekaraharja Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka Hubungan dg Klien : Istri No. Hp/Telp : 085315261272 2. Riwayat keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang. 1) Keluhan utama : nyeri ulu hati, panas, nyeri perut bagian bawah b. Riwayat kesehatan masa lalu. 1) Riwayat penyakit sebelumnya : riwayat hipertensi dan muntaber 2) Riwayat alergi : tidak ada 3) Riwayat pemakaina obat : tidak ada c. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko: Tidak ada d. Riwayat psikososial dan spiritual 1) Orang terdekat dengan klien : Istri klien

2) Masalah yang mempengaruhi klien : tidak ada 3) Mekanisme koping terhadap stress : tidur 4) Persepsi klien terhadap pemyakitnya : ingin cepat sembuh agar dapat bekerja kembali 5) System nilai kepercayaan : berdoa, sholat dan mengaji 6) Kondisi lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini : baik 7) Pola kebiasaan Hal Yang Dikaji Pola Kebiasaan Sebelum sakit / selelum Di Rumah Sakit di RS 1. Pola nutrisi a. Frekuensi makan 2 3 b. Nafsu makan baik Tidak baik Alasan Mual ½ c. Porsi makan yang dihabiskan ½ d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada e. Makanan yang membuat alergi gorengan gorengan f. Makanan pantangan gorengan gorengan g. Makanan diet Makanan lunak h. Pengunaan obat sebelum makan promag Tidak ada i. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada 2. Pola eliminasi a. B.A.K 1) Frekuensi 2) Warna 3) Keluhan 4) Penggunaan alat bantu b. B.A.B 1) Frekuensi 2) Waktu 3) Warna 4) Konsistensi 5) Keluhan 6) Penggunaan laxative 3. Pola Personal Hygiene a. Mandi 1) Frekuensi

1 kali Kuning jernih

2 kali Kuning keruh

Nyeri tekan perut bagian kiri

Nyeri tekan peut bagian

Tidak ada

kiri

tidak ada 1 Pagi Coklat keras Tidak ada Tidak ada

2

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Tidak ada Tidak ada

2) Waktu b. Oaral Hygiene 1) Frekuensi 2) Waktu c.

Pagi dan sore 2 Pagi dan sebelum tidur

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Cuci rambut 1) Frekuensi

2x/hari

Tidak ada

4. Pola istirahat dan tidur a. Lama tidur siang b. Lama tidur malam

6-8 jam

-

Tidak ada

-

Tidak

-

5. Pola aktifitas dan latihan a. Waktu bekerja b. Olahraga c. Jenis olahraga d. Frekuensi e. Keluhan dalam aktifitas 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok 1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Lama pemakaian b. Minuman keras/NABZA 1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Lama pemakaian 3. Pengkajian Fisik a. Pemeriksaan fisik umum 1) Berat badan : 40 kg 2) Tinggi badan : 145 cm 3) Keadaan umum : ringan 4) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak b. System penglihatan 1) Posisi mata 2) Kelopak mata 3) Pergerakan bola mata

: simetris : normal : normal

(sebelum sakit:) 42kg

4) Konjungtiva 5) Kornea 6) Sclera 7) Pupil 8) Otot-otot mata 9) Fungsi penglihatan 10) Tanda-tanda radang 11) Pemakaian kaca mata 12) Pemakaian lensa kontak 13) Reaksi terhadap cahaya

: merah muda : normal : anikterik : isokor : tidak ada kelainan : kabur : tidak ada : tidak : tidak : normal

c. System pendengaran 1) Daun telinga 2) Karakteristik serumen 3) Kondisi telinga tengah 4) Cairan pada telinga 5) Perasaan penuh di telinga 6) Titinus 7) Fungsi pendengaran 8) Gangguan keseimbangan 9) Pemakaian alat bantu

: normal : tidak ada : normal : tidak ada : tidak : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada

d. System wicara

: normal

e. System pernafasan 1) Jalan nafas 2) Pernafasan 3) Penggunaan otot bantu 4) Frekuensi 5) Irama 6) Jenis pernafasan 7) Kedalaman 8) Batuk 9) Sputum 10) Konsistensi 11) Terdapat darah 12) Palpasi dada 13) Perkusi dada 14) Suara nafas 15) Penggunaan alat bantu nafas

: bersih :: tidak : 22 x/menit : teratur : spontan : dalam : Ya : Ya : Kental : tidak : tidak ada nyeri : redup : Vesikuler : tidak

f. System kardiovaskular 1) Sirkulasi perifer a) Nadi : 68 x/ menit b) Tekanan darah : 110/70 mmHg c) Distensi vena jugularis : tidak d) Temperature kulit : hangat e) Warna kulit : pucat f) Pengisian kapiler : < 3 detik g) Edema : tidak ada 2) Sirkulasi jantung a) Kecepatan denyut apical : 88 x/menit b) Irama : teratur c) Kelaianan bunyi jantung : tidak ada d) Sakit dada : tidak g. System hematologi 1) Pucat : Ya 2) Perdarahan : tidak h. Sisitem saraf pusat 1) Keluhan sakit kepala 2) Tingkat kesadaran 3) GCS 4) Tanda-tanda PTIK 5) Pemeriksaan reflex

: tidak : compos mentis : E: 4 M: 6 V: 5 : tidak ada : positf

i. System pencernaan 1) Gigi 2) Penggunaan gigi palsu 3) Stomatitis 4) Lidah kotor 5) Salifa 6) Muntah 7) Nyeri daerah perut 8) Skala nyeri 9) Lokasi 10) Bising usus 11) Hepar 12) Abdomen j. System endokrin

: terdapat caries : tidak : tidak : Ya : normal : tidak : Ya :6 : kiri bawah : 6x/mnt :: lembek

1) Pembesaran kelenjar tiroid 2) Nafas bau keton k. System urogenital 1) Balance cairan 2) Perubahan pola kemih 3) Warna bak 4) Distensi kandung kemih 5) Keluhan sakit pinggang

: tidak ada : tidak

: 1720 intake: 2800 : retensi : kuning jernih : Ya : tidak ada

l. System integumen 1) Turgor kulit 2) Temperature kulit 3) Warna kulit 4) Keadaan kulit 5) Kelainan kulit 6) Kondisi kulit daerah pemasangan infuse 7) Keadaan rambut m. System musculoskeletal 1) Kesulitan dalam pergerakan 2) Sakit pada tulang, sendi, kulit 3) Fraktur 4) Kelainan bentu tulang sendi 5) Kelainan bentuk tulang belakang 6) Keadaan tonus otot Kekuatan otot

output: 1080

: elastis : dingin : pucat : baik : tidak ada : baik tidak ada plebitis : tekstur baik, dan bersih

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak : baik : 5555 5555 5555 5555 4. Data Tambahan (pemahama tentang penyakit) Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya 5. Data Penunjang Hasil Lab tanggal 20 Februari 2018  Diabetes  GDS = 149  Fungsi ginjal  Ureum = 29 ( N: 20-40mg/dl)  Kreatinin = 1,24 (N: 0,5-1,5mg/dl)  Fungsi hati  SGOT = 21 (N: L: <23 P: <31)  SGPT = 10 (N: L: <42 P: <32)  Hematologi  HB = 11,2  Thrombosi t = 331.000  Leukosi t= 7700  Hematrokrit = 35%



Widal  S. Typhi O(-)  S. Typhy H(-)  S. Parathypi A-O(-)  S. Parathypi B-O(-)  S. Parathypi C-O(-)  S. Parathypi A-H (-)  S. Parathypi B-H(-)  S. Parathypi C-H(-)  Urinalisa  Warna : kuning  Kejernihan : keruh  PH=6,5  BJ: 1,025  Albumin : positif 1  urobilinogen : 0,2(N: 0,2-1)  bilirubin (-)  keton (-)  darah samar positif 1  nitrit (-)  Sedimen :eritrosit 4-5(N:0-2 Lpb)  Leukosit : 20-25 (N: 0-5 Lpb),  epitel (+)  kristal (-)  silinder(-)  bakteri positif 2 7. Penatalaksanaan Diet: Makanan lunak RL : 20 tts/mnt Scopma Plus 3 x 1 Cifroloxacin 2 x 1 Inject Ranitidin 2 x 1 amp

DATA FOKUS Data Subyektif

Data Obyektif

1. Klien mengatakan nyeri 2. Klien mengatakan bak tidak lancar 3. Klien mengatakan sakit pada saat menelan 4. Klien mengatakan batuk

   

Ku : sedang TTV : TD : 100/70 N : 68 x/m RR : 16 x/m S : 34,9 c Terpasang infus RL 20 tetes/menit Gigi ompong

5. Klien mengatakan badan panas saat sebelum masuk rumah sakit. 6. Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya. 7. Klien mengatakan nyeri pada saat perut bawah bagian kiri di tekan. 8. Klien mengatakan hanya bak 1x dalam sehari. 9. Klien mengatakan hanya menghabiskan makan ½ porsi.

          

Hasil LAB tgl 22 februari 2012 ~ urinalisa Warna : kuning Ph : 6,5 Albumin : + 1 Bilirubin (-) Darah samar (+1) Kejernihan : keruh BJ : 1,025 Urobilinogen : 0,2 Keton (-) Nitrit (-) Sedimen : ~ Entrosit (4-5) ~ leukosit : 20-25 ~ epitel (+) ~ Kristal (-) ~ slinder (-) ~ bakteri (+2)

BB : 40kg TB : 145cm Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 Skala nyeri 6 Balance cairan o Intake ~ makan = 3 x 100 = 300 cc ~ minum = 500 cc ~ infuse = 4 kolf = 2000 cc ------------+ 2800 cc o Output ~ BAK = 480cc ~ BAB = ~ IWL = 15 x 40 = 600 --------------------+ 1080 2800 – 1080 = 1720 cc o BB : 40 kg

TB : 166 cm

ANALISA DATA No. 1.

Data DS : klien mengtakan nyeri tekan

Masalah nyeri

Etiologi Inflamasi / infeksi

di bagian kiri perut bawah DO : klien tampak kesakitan ~ KU : sedang ~ terpasang RL 20tts/m 2.

saluran kemih meringis

DS : klien mengatakan hanya BAK 1x dalam sehari

Perubahan pola eliminasi

Infeksi saluran kemih

infeksi

Bakteri pada saluran kemih

DO :  ku : sedang  terpasang RL 20tts/m  BAK = 480cc  Balance cairan o Intake ~ makan = 3 x 100 = 300cc ~ minum = 500cc ~ infuse = 4 kolf = 2000cc ---------------+ 2800cc o Output : 1080 3.

DS : -

    4.

DO : TTV = ~ TD : 100/70 ~ N : 68x/m ~ RR : 16x/m ~ S : 34,9 Hasil Lab tgl 20 Februari 2018 Darah samar (+1) leukosit : 20-25 bakteri (+2) DS : klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.

Kurangnya pengetahuan

Defisit volume tentang penyakitnya

Nyeri uluh hati

Peningkatan asam lambung

DO : klien tampak bingung ketika di Tanya tentang penyakitnya. 5.

DS : klien mengatakan nyeri di uluh hatinya DO :

~ skala nyeri 6 ~ ku : sedang ~ terpasang RL 20tts/m

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN No.

Diagnosa keperawatan  nyeri b/d inflamasi dan infeksi kandung kemih,  nyer uluh hati b/d peningkatan asam lambung

1.

Tanggal Ditemukan 20 Februari 2018

2.

gangguan perubahan pola eliminasi urine b/d infeksi saluran kemih

20 Februari 2018

3.

infeksi b/d adanya bakteri pada saluran kemih,

20 Februari 2018

4.

kurangnya pengetahuan b/d kurangnya informasi tentang proses penyakit.

20 februari 2018

Tanggal Teratasi

Nama Jelas

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN Tgl. 20 Febu ari 2018

No

Diagnosa keperawatan

1. nyeri b/d inflamasi dan infeksi kandung kemih, DS : klien mengtakan nyeri tekan di bagian kiri

Tujuan dan Kritea Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

Setelah di lakukan1. berikan tindakan 1. meningkatk tindakan nyaman seperti an keperawatan pijatan di daerah relaksasi selama 3x24 jam perut menurunka diharapkan nyeri2. berikan perawatan n tegangan berkurang perineal otot 3. alihkan perhatian 2. untuk Kh : pada hal yang mencegah ~Klien tampak menyenangkan kontaminas relaks 4. catat lokasi, i uretra

Paraf & nama jelas

perut bawah

~melaporkan nyeri lamanya intesitas 3. relaksasi, hilang dengan nyeri skala (1-10) menghinda DO : klien spasme terkontrol 5. anjurkan minum ri terlalu tampak ~menunjukkan banyak 2-3 liter merasakan sedikit meringi perilaku jika tidak ada nyeri s mengontrol nyeri. kontra indikasi 4. mengevalu ~ ku : sedang 6. pantau asi tempat ~ skala nyeri 6 perubahan warna, obstruksi pola kemih, dan masukkan dan penyebab keluarkan setian 8 nyeri jam dan pantau 5. untuk hasil urinalisa membantu ulang klien dalam berkemih kolaborasi 6. untuk 1. berikan obat mengidentif analgetik sesuai ikasi dengan program indikasi terapi kemajuan ranitidin atau penyimpan gan dari hasil yang di harapkan analgetik memblok lintasan nyeri gangguan 2 Setelah dilakukan 1. bantu klien ke 1. untuk perubahan . tindakan kamar kecil, memudahka pola eliminasi keperawatan memakai pispot / n klien di urine b/d selama 3x24 jam urinal dalam infeksi diharapkan klien 2. bantu klien berkemih saluran dapat mendapatkan 2.supaya kemih. mempertahankan posisi berkemih klien tidak pola eliminasi yang nyaman sukar untuk DS : klien secara edukasi 3. anjurkan untuk berkemih mengatakan berkemih setiap 3.untuk hanya BAK KH : 2-3 jam mencegah 1x dalam ~klien dapat 4. ukur dan catat terjadinya sehari berkemih setiap 3 urin setiap kali penumpukk jam berkemih an urine DO : ~klien tidak 5. palpasi kandung dalam 1. ku : sedang kesulitan pada kemih tiap 4 jam 4.untuk

2. terpasang RL saat berkemih mengetahui 20tts/m ~klien dapat bak Kolaborasi adanya 3. BAK = 480cc dengan berkemih 1. awasi perubahan pemeriksaan lab : warna dan elektrolit, bun, untuk kreatinin mengetahui 2. lakukan tindakan input/output untuk memelihara 5.untuk asam urin: mengetahui tingkatan adanya masukkan sari distensi buah beri dan kandung berikan obatkemih obatan untuk meningkatkan asam urine. 1. pengawasa n terhadap di fungsi ginjal 2. asam urin menghalang i timbulnya kuman. infeksi 3 b/d Setelah di lakukan 1. anjurkan pasien 1.untuk adanya . tindakan untuk mencegah bakteri pada keperawatan mengosongkan adanya saluran selama 3x24 jam kandung kemih distendi kemih, diharapkan pasien secara komplit kandung memperlihatkan setiap kali kemih DS : tidak adanya berkemih 2.untuk tanda-tanda 2. berikan perawatan menjaga DO : infeksi. perineal, kebersihan TTV = ~ TD : pertahankan agar dan 100/70 KH : tetp bersih dan menghindari ~ N : ~tanda – tanda kering bakteri yang 68x/m dalam batas 3. monitor membuat ~ RR : normal pemeriksaan infeksi 16x/m ~nilai kultur urine ulang urine kultur uretra ~ negative dan sensivitas 3.mengetahui ~urine berwarna untuk seberapa S : 34,9 bening dan tidak menentukan jauh efek  Hasil Lab bau respon terapi pengobatan tgl….. 4. anjurkan pasien 4.untuk  Darah samar untuk minum 2-3 mencegah (+1) liter jika tidak ada statis urine  leukosit : 20-



25 bakteri (+2)

kurangnya 4 pengetahuan . b/d kurangnya informasi tentang proses penyakit. DS : klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya. DO : klien tampak bingung ketika di Tanya tentang penyakitnya.

kontra indikasi 5.ttv 5. kaji tubuh pasien menandaka setiap 4 jam dan n adanya lapor jika suhu d perubahan atas 38,50c di dalam tubuh Setelah dilakukan 1. berikan waktu 1.mengetahui tindakan kepada pasien sejumlah keperawatan untuk mana (penkes) selama menanyakan apa ketidaktahu 1x20 menit di yang tidak an n pasien harapkan klien diketahui tentang tentang mengerti tentang penyakitnya penyakitnya penyakitnya 2. kaji ulang proses penyakit dan KH : harapan yang ~mengatakan akan datang 2.memberi mengerti tentang 3. berikan informasi pengetahua kondisi tentang: sumber n dasar ~tindakan infeksi, tindakan dimana perawatan diri untuk mencegah pasien preventif penyebaran. dapat ~klien tenang Jelaskan membuat pemberian pilihan antibiotik, berdasarka pemeriksaan n informasi diagnosis, tujuan, 3.pengetahua perawatan n yang di sesudah dapat pemeriksaan mengurangi 4. anjurkan pasien ansietas untuk dan menggunakan membantu obat yang mengemba diberikan, minum ngkan sebanyaknya kepatuhan kurang lebih 8 klien gelas/hari terhadap rencana terapetik 4.pasien sering menghentik an obat mereka, jika tanda –

nyer 5 uluh hati b/d . peningkatan asam lambung

Setelah dilakukan 1. tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri 2. ulu hati berkurang DS : klien atau hilang mengatakan nyeri di uluh KH : hatinya ~menyatakan nyeri hilang DO : ~ttv dalam 3. ~ skala nyeri keadaan normal 6 ~ ku : sedang ~ terpasang 4. RL 20tts/m

tanda penyakit mereda, cairan menolong membalas ginjal berikan tindakan 1.memberika kenyamanan mn rasa minsal, posisi nyaman relaks pada alihkan pasien klien dari rasa nyeri

2.dengan melakukan aktivitas pasien kaji tingkat nyeri dapat yang di alami melupakan klien perhatian dari rasa tingkatkan telah nyeri baring, bantulah kebutuhan 3.untuk perawatan yang mengetahui penting beberapa berat nyeri Kolaborasi yang di 1. pemberian obat alami analgetik 4.menurunka 2. ranitidin n gerakan yang dapat meningkatk an nyeri

1.mengurangi nyeri 2.untuk mengurangi nyeri uluh

hati.

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN ) Paraf dan Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Nama Waktu DK Jelas 21 1 Mengobservasi dan mengukur tanda – tanda vital klien Februari 2018 Subjektif :  klien mengatakan nyeri ulu hati dan klien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah bila di tekan Objektif :  nyeri ulu hati berskala 6  TD : 100/70mmhg S : 34,9 RR : 16x/mnt N: 68 x/mnt 1

Memberi obat ranitidine 3cc lewat intravena Subjektif :  klien mengatakan agak sakit ketika obat di masukkan Objektif :  Ranitidine sudah masuk ke cairan infuse sebanyak 3cc, klien tampak meringis  terpasang infuse RL 20tts/m

22 Februari 2018

1,2,4

Mengobservasi, mengukur tanda – tanda vital klien, member penkes kepada klien Subjektif :  klien mengatakan sudah tidak nyeri  klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya  klien mengatakan hanya 1 BAK dalam sehari  klien mengatkan pernah sakit muntaber Objektif :  TD : 140/90 mmHg N : 84 x/mnt S : 35,70c RR : 24x/mnt  klien tampak mendengarkan penkes yang diberikan oleh mahasiswa

23 Februari 2018

1,2

Mengganti cairan infus klien Subjektif :  klien mengatakan infusnya (kolf) habis Objektif :  tinggal sedikit RL di kolf

1,2

Mengobservasi dan mengukur tanda – tanda vital Subjektif :  klien mengatakan sudah jauh mendingan Objektif :  TD : 120/70mmHg S : 35,3°c N : 60 x/mnt RR : 58x/mnt

E. EVALUASI No. DK 1,2

Hari/tgl/jam 21 Februari 2018

Evaluasi Hasil ( SOAP ) S :> klien mengatakan nyeri ulu hati > klien mengatakan lemas > klien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah bila di tekan O : > nyeri ulu hati berskala 6 > TD : 100/70 S: 34,9 RR: 16x/m N: 68x/m > infuse Rl 20tts/m A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan

1,2,4

22 Februari 2018

S : > klien mengatakan sudah tidak nyeri > klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya > klien mengatakan hanya 1 BAK dalam sehari O : > TD : 140/90 N : 84x/m S : 35,70c RR : 24x/m > klien tampak mendengarkan penkes yang diberikan oleh mahasiswa

Paraf dan Nama Jelas

A : masalah teratasi P : intervensi di hentikan 1,2,3,4

23 Februari 2018

S : klien mengatakan sudah tdk nyeri dan jauh mendingan, badan sudah enak O : TD : 120/70 S : 35,3 N : 60 RR : 58x/m A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan Pasien sudah pulang kemarin sore atas izin dokter