Askep Intra Natal Efa Dengan Kpd.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P G1P0A0 DENGAN PERSALINAN SPONTAN PERIODE INTRANATAL DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG BERSALIN RS PKU MUHAMADIYAH GAMPING YOGYAKARTA Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas‘Aisyiyah Yogyakarta Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh: EFA FAUZIAH 1810206019

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2019

i

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P G1P0A0 DENGAN PERSALINAN SPONTAN PERIODE INTRANATAL DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG BERSALIN RS PKU MUHAMADIYAH GAMPING YOGYAKARTA

Telah memenuhi persyaratan dan disetujui Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Melengkapi Tugas Profesi Ners Pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Telah disetujui oleh Pembimbing :

………………………………

Mengetahui Yogyakarta, 23 Maret 2019

Mahasiswa

Preceptor / Clinical Instruktur

…………………………..

Efa Fauziah 1810206019

ii

iii

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

A. Riwayat Kelahiran Yang Lalu ( tidak ada) B. Status Gravinda 1. G1 P0 A0 2. Pemereiksaan Antenatal : Teratur, klien mengatakan sering melakukan kunjungan ke ke puskesmas dan RS untuk melihat perkembangan janin yang dikandungnya serta mengikuti posnyandu 1 bulan sekali 3. Presentasi Bayi : kepala 4. Komplikasi Antental : klien tidak mempunyai komplikasi selama masa Antenatal. C. Riwayat Persalinan 1. BB/TB Ibu : 76 kg/ 150 cm. 2. Persalinan di : Ruang Bersalin RS PKU Muhammadiyah Gamping pada tanggal 24 Maret 2018 pukul 20.50 WIB 3. Keadaan umum ibu : Composmetis. Bayi Ny.P sadar sepenuhnya dan reaksi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan. 4. Tanda-tanda Vital (TTV) -

Tekanan Darah (TD) : 128/104 mmHg

-

Nadi (N) : 96 x/menit

-

Suhu (S) : 36.5˚

-

Respirasi (R) : 22 x/menit

1

5. Jenis Perslinan : Spontan 6. Proses Persalinan : Normal 7. Kala I : 3 Jam 8. Kala II : 15 Menit 9. Komplikasi Persalinan : Ibu : Ketuban Pecah Dini 10. Janin : Belakang kepala 11. Lamanya Ketuban Pecah : 4 jam 12. Kondisi Ketuban : Jernih A. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR -

Lahir tanggal : 24 Maret 2019 pada Jam : 20.30 wib

-

Jenis kelamin: Perempuan

-

Kelahiran : Tunggal

B. NILAI APGAR TANDA

NILAI 0

1

2

Denyut jantung

Tidak ada

< 100

100

Usaha nafas

Tidak ada

Lambat

Tonus Otot

Lumpuh

Eks Fleksi Sedikit

Menangis kuat Gerakan Aktif Reaksi melwan Kemerahan 100

Refleks

Tidak bereaksi

Gerakan sedikit

Warna

Biru/Pucat

Tubuh Merah, tangan kaki biru

2

Menangis kuat Gerakan Aktif Reaksi melwan Kemerahan -

PENILAIAN APGAR NO 1 2 3 4 5

-

NILAI APGAR Appearance (Warna Kulit) Pulse (Denyut Jantung) Grimace (Refleks) Activity (Tonus Otot) Respiration (Pernafasan) JUMLAH

MENIT 1 2 2 1 2 1 8

MENIT 5 2 2 2 2 1 9

(No 5 ) Tindakan Resusitasi : Dilakukan resusitasi tahap awal pada bayi sampai isap lendir, didapatkan pernafasan bayi normal 147 x/menit.

-

Plasenta (Uri): Berat :550 gram

-

Tali pusat : panjang 40cm dengan diameter 3cm

-

Ukuran : 15 cm

-

Jumlah pembuluh darah : Ada 2 pembuluh darah dalam tali pusat pada bayi Ny.P yaitu arteri umbilikalis, dan satu vena umbilikalis

-

Kelainan : Tidak terdapat kelainan pada Bayi Ny.p

C. PENGKAJIAN FISIK Umur : 0 minggu Hari Minggu jam 20.30 -

Berat badan 3500 gr Panjang badan 48 cm Suhu 36,7 C Lingkar kepala 31 cm Lingkar dada 30 cm Lingkar perut 29 cm

KEPALA -

Bentuk : Bulat 3

-

Kepala : setelah meraba garis sutura dan fontanel ukuran dan tampilannya normal. Dan tidak ada kelainan kongenital. - Ubun ubun : kecil dan mudah teraba. MATA -

pemeriksaan pada mata dimulai pada kelopak mata, tidak ada kemerahan atau pembengkakan yang keluar dari mata, dan tidak ada pendarahan subkonjngtiva. Pada saat bayi digoyangkan secara perlahan-lahan mata bayi terbuka. Pupil tampak bulat, bulu mata melengkung ke arah luar, tidak ada ikterus di bagian sklera. MULUT -

simetris, tidak ada pembelahan pada langit-langit mulut, sehingga tidak ada hubungan langsung antara rongga mulut dengan hidung. HIDUNG -

bayi bernafas dengan hidung, mukosa lubang hidung tidak ada pendarahan dan secret

TUBUH -

-

-

Warna : Pink, tidak ada ikterus, Pergerakan : Aktif Dada : simetris Telinga : Tulang rawan sudah matang, daun telinga berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas dibagian atas. Refleks pendengaran baik pada saat ada suara atau membunyikan sesuatu reflek terkejut. Jantung & Paru-paru : Normal (120 x/menit) Bunyi nafas : Vesikuler (Bunyi normal) Pernafasan : Normal, dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan. Puting susu sudah terbentuk dengan baik dan tampak simetris, 36 x/menit Denyut jantung : 120 x/menit Perut : Lembek, tidak ada nyeri tekan, terdapat bising usus. 4 x/menit Lanugo : Ada Vernix kaseosa : Ada Mekonium : Ada Punggung : Simetris Keadaan punggung : pada saat bayi di posisikan tengkurap tulang belakang ada tanpa pembesaran atau nyeri Tulang punggung : tidak ada kelainan, pada saat bayi di posisikan tengkurap tulang belakang ada tanpa pembesaran atau nyeri Genetalia : Normal Laki-laki, Anus : Ada, posisi ditengah dan paten, sudah pengeluaran mekonium/kotoran. 4

EKSTERMITAS -

Jari tangan : tidak ada kelainan Jari kaki : tidak ada kelainan Pergerakan : aktif Nadi : brakialis bilateral. Normal. 140 x/menit telapak kaki : Datar Kaki & Tangan: Terdapat 10 jari kaki dan tanggan, rentang gerak penuh, punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah lahir, STATUS NEUROLOGI REFLEKS : - Tendon : hasil positif adanya reaksi otot, dengan cara menggoreskan dinding perut dari lateral ke umbilikus. - Refleks moro : Normal. Pada saat mengubah posisi bayi secara tiba-tiba, lengan ekstensi, jari-jari mengembang, kepala terlempar kebelakang, tungkai sedikit ekstensi, lengan kembali ketengah dengan tanggan menggengam. - Rooting : Normal. Pada saat menggoreskan tangan di sudut mulut mulut bayi hingga garis tengah pipi, bayi memutar ke arah pipi yang digores, dan bayi baru lahir menolehkan kepala ke arah stimulus. - menghisap : Normal. Bayi menghisap dengan kuat dalam berespon terhadap stimulus. - babinski : Ya, jari kaki mengembang seperti kipas dan ibu jari kaki dorsoflkesi. - Menggenggam (Palmar Grasp) : Normal, pada saat meletakan jari di talapak tangan bayi, jari-jari bayi melengkung disekitar jari yang diletakan di telapak (menggenggam). - menangis :Ya - Tonus lebar : Ya NUTRISI -

Jenis makanan : ASI

ELIMINASI - BAB pertama,tgl/jam : Tidak terkaji - BAK pertama,tgl/jam : Tidak terkaji TULANG -

Lingkar kepala 31 cm Lingkar dada 30 cm Lingkar perut 29 cm Data lain yang menunjang (lab,psikosial,dll)

5

D. KESIMPULAN Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 24 Maret 2019 pada bayi baru lahir Ny. P G1P0A0 dengan persalinan spontan periode intranatal dengan Ketuban Pecah Dini (KPD) di Ruang bersalin RS PKU Muhammadiyah Gamping. Bayi baru lahir (Neonatus) adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir dengan umur kehamilan 38-40 minggu, lahir melalui jalan lahir dengan persentasi kepala secara spontan tanpa gangguan, menangis kuat, berat badan 3500gram, panjang badan 48cm, suhu 36,7 C, ligkar kepala 31cm, lingkar dada 30cm dan lingkar perut 29cm. dengan nilai APGAR 8/9. Pemeriksaan fisik sangat penting dilakukan karena untuk mengetahui normal atau tidak normal pada bayi baru lahir.

6

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P G1P0A0 DENGAN PERSALINAN SPONTAN PERIODE INTRANATAL DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG BERSALIN RS PKU MUHAMADIYAH GAMPING YOGYAKARTA PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa

: Efa fauziah

Tanggal Pengkajian

: 24 Maret 2019

Jam Pengkajian

: WIB

NPM

:1810206019

Ruangan/RS

: Firdaus / PKU Gamping

A. DATA UMUM Nama

: Ny. P

No. RM

: ……xx

Umur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaaan

: Swasta

Suku Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Nama Suami

: Tn. I

Alamat

: Kembaran No Rt 06 Tamantirto Kasihan Bantul DIY

Tanggal Masuk

: 24 Maret 2019

Diagnosa Medis

: KPD (Ketuban Pecah Dini) G1P0A0 38+6 minggu

7

B. DATA UMUM KESEHATAN 1. TB/BB: 150/76 CM/Kg 2. BB sebelum hamil: 70 kg 3. Masalah kesehatan khusus: tidak ada 4. Obat-obatan: tidak ada 5. Alergi: tidak ada 6. Diet khusus: tidak ada 7. Alat bantu yang digunakan: tidak ada 8. Lain-lain, sebutkan: ibu mengatakan ingin mengejan, terasa ingin BAB, Kencengkenceng dan sakit. 9. Frekwensi BAK, masalah: 4-6 kali/hari, Warna: khas urin kuning jernih, Masalah

:

tidak ada masalah 10. Frekwensi BAB, masalah: 1 kali/hari. Warna: khas feces kuning Masalah

: tidak ada masalah

11. Kebiasaan waktu tidur: ibu mengatakan tidur malam 6 jam dan siang hari  2 jam C. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Pasien datang ke IGD dengan sendiri ditemani oleh suaminya dengan keluhan kencang-kencang dan pasien mengeluh keluar cairan dari jalan lahir berwarna hijau. D. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan sakit di bagian perut, perut terasa kencang-kencang E. DATA UMUM KEBIDANAN 1.

Kehamilan sekarang direncanakan ya/tidak : ya, klien mengatakan kehamilan direncanakan.

2.

Status Obstetrik

: G1P0A0

Usia Kehamilan

: 38+6 minggu

Jumlah anak dirumah: No 1

Jenis

Tahun

Kelaminn Hamil ini

Cara Lahir

2019

Spontan

Tempat persalinan

BB lahir

Ruang Firdaus

3500 gr

Komplikasi selama persalinan

-

PKU GAMPING

3. Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak): Ya, pasien sering mengikuti kelas prenatal yang diadakan di Puskesmas

8

4. Jumlah kunjungan ANC selama kehamilan ini : Klien mengatakan 6 kali ke bidan klinik dan 1 kali ke dokter selama kehamilan 5. Masalah Kehamilan yang lalu: 

Trimester 1 : Mual dan muntah



Trimester 2 : Tidak ada masalah



Trimester 3 : Tidak ada masalah

Masalah kehamilan sekarang : sudah ada tanda-tanda kelahiran dengan UK 38+6 minggu. Rencana KB : pasien mengatakan belum ada rencana untuk KB 6. Makanan bayi sebelumnya : 7. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami karena orang terdekat Ny. P dan orang tua. 8. Masalah persalinan yang lalu: F.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Tanda-tanda Persalinan a. Kontraksi sejak : Tanggal 23 Maret 2019 pada jam 16:00 WIB b. Frekuensi : 10”x dalam 10 menit c. Lamanya : 10’ detik d. Insensitas : sedang 2. Pengeluaran Pervaginam : a. Darah : ada, jumlah 5cc warna merah segar b. Lendir + Darah : ada, jumlah 5cc warna merah muda 3. Pengeluran Janin dalam 24 jam terakhir : Kuat 4. Makan terahir pukul : 13:30 WIB 5. Minum Terahir pukul : 19:00 WIB 6. BAK Terakhir : 17:00 WIB 7. BAB Terakhir : 07:00 WIB

9

G. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Kenaikan BB selama kehamilan : 6 Kg Tanda-tanda Vital (TTV) a. Tekanan Darah (TD) : 128/104 mmHg b. Nadi (N) : 96 x/menit c. Suhu (S) : 36.5˚ C d. Respirasi (R) : 22 x/menit Kepala

Leher

Dada

Mamae Abdomen

Kontraksi Genetalia Ekstremitas Integumen

 Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi.  Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,  Hidung simetris, tidak ada kotoran/ secret.  Mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Paru : I = pengembangan dada tampak simetris P = tidak ada massa P = suara paru sonor A = suara nafas vesikuler Jantung : I = tidak tampak Iktus cordis P= tidak ada nyeri tekan P = suara jantung redup A = suara jantung S1 dan S2, irama irregular Tidak ada tumor, puting susu menonjol, berwarna gelap.  Striae gravidarum ada, janin tunggal, TFU 32 cm, DJJ: 147 x/menit, punggung kiri.  Leopold I: bagian teratas janin (bokong), TFU : 32 cm.  Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung)  Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)  Leopold IV : kepala masuk panggul  Sedang DJJ : 149 x/menit  Vagina tidak oedema, tidak ada varises Ekstremitas atas tidak edema Ekstremitas bawah edema Tidak tampak luka/ lesi,

10

Pemeriksaan Dalam Dilakukan pada tanggal 24 Maret 2019 jam 18:30 Oleh : Bidan di ruangan bersalin PKU Gamping Jam Pemeriksaan

Oleh

Hasil

18. 30

Bidan

VU: tenang, dinding vagina licin, serviks lunak, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, sarung tangan lendir darah (+), selaput ketuban (+), air ketuban (-).

20.05

Bidan

VU: tenang, His kuat, DJJ (+) , portio lunak, pembukaan

9, selaput ketuban (+), presentasi

kepala, lender darah (+), air ketuban (-). 20.30

Bidan

VU: tenang, dinding vagina licin, serviks lunak, pembukaan lengkap, presentasi kepala, keluar lendir darah, air ketuban (+), anus membuka.

Pemeriksaan Penunjang: Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 24 Maret 2019 Pemeriksaan Hematologi Darah rutin Lekosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit% Monosit% Eritrosit Hemoglobil Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW CV RDW SD Golongan Darah Gula Darah Sewaktu Rapid

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Satuan

115000 H 0 2 71 22 5 4,47 12,2 37 83 27 33 262 16,1 47,7 B 73 Non Reactive

4000-11000 0-1 1-3 50-70 20-40 2-8 38-5,4 12-18 37-54 82-98 27-34 32-36 150-400 11-16 35-56 70-140 Non Reaktif

Mm3 % % % % Juta/mm3 g/dl % fL pg g/dl ribu/mm3 % % Detik Mg/dl -

11

E. DATA PSIKOSOSIAL 1. Penghasilan keluarga

: Penghasilan keluarga klien tergolong menengah kebawah

2. Perasaan klien terhadap kehamilan : Klien mengatakan merasa senang Perasaan suami terhadap kehamilan : Suami mengatakan Senang 3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: belum ada sibling

LAPORAN PERSALINAN 1.

Pengkajian Awal 1. Tanggal : 24 Maret 2019 Tanda-tanda vital (TTV): a. Tekanan Darah (TD) : 128/104 mmHg b. Nadi (N) : 96 x/menit c. Suhu (S) : 36.5˚ C d. Respirasi (R) : 22 x/menit 2. Pemeriksaan palpasi abdomen: vagina licin, portio tebal, lunak, pembukaan 4, STLD + Leopold I: bagian teratas janin (bokong), TFU : 32 cm. Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung) Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala) Leopold IV: kepala masuk panggul (divergen). Djj : 147x/menit, his (+), Frekuensi : 2–3 x/10 menit. 3. Tidak dilakukan klisma 4. Perdarahan pervaginaan: tidak. 5. Pengeluaran pervaginaan: lendir dan darah. Kontraksi uterus: : 2–3 x/10 DJJ: 132X 6. Status janin: hidup, jumlah: 1, presentasi: kepala

II. KALA PERSALINAN A. KALA 1 1. 2. 3.

4. 5.

Mulai persalinan : tanggal 24 Maret 2019 , jam 16.30 WIB, fase laten Tanda dan gejala : Kesakitan saat ada HIS (skala nyeri 6), keluar lendir darah, kontraksi per 10 menit, perut merasa kencang-kencang. Tanda-tanda vital (TTV): a. Tekanan Darah (TD) : 127/80 mmHg b. Nadi (N) : 88 x/menit c. Suhu (S) : 36.5˚ C d. Respirasi (R) : 22 x/menit Lama kala 1(laten-aktif) : 16.30 – 19.00 WIB Keadaan psikososial: baik, suami dan keluarga menunggu Ny. P Kebutuhan khusus klien : support persalinan, nutrisi dan cairan 12

6.

Tindakan : Observasi kemajuan persalinan, evaluasi pembukaan serviks, pemeriksaan DJJ tiap 30 menit 7. Pengobatan :8. Observasi kemajuan persalinan : Jam 18.40, Tekanan Darah (TD): 120/90 mmHg, His 2–3 x/10 menit, DJJ 140 mnt. B. Kala II 1. Kala II dimulai tanggal 24 Maret 2018 pukul 19 : 00 WIB 2. Lama kala: 15 menit 3. Tanda dan gejala: klien terasa ingin BAB, ingin mengejan,vulva dan anus membuka, lendir darah+. 4. Jelaskan upaya meneran: tarik nafas dari hidung, lalu mengejan ketika HIS datang. 5. Keadaan psikologis: tegang proses kelahiran 6. Kebutuhan khusus: dukungan suami 7. Tindakan : - Menjelaskan klien dan keluarga bahwa pembukaan lengkap dan mendampingi klien - Mengatur posisi dorsal rekumben - Motivasi untuk berdo’a - Mengajarkan cara tarik nafas dan meneran yang benar - Mengobservasi persalinan/menganjurkan meneran yang benar bila ada his - Menganjurkan istirahat dan memberi minum saat tidak ada his - Memberi reinforcement positif pada klien - Memberi inj.induxin 1amp,setelah bayi lahir C. CATATAN KELAHIRAN: 1. Bayi lahir jam: 20.30 wib 2. Nilai Apgar : 8/9 3. APGAR: NO 1 2 3 4 5

NILAI APGAR Appearance (Warna Kulit) Pulse (Denyut Jantung) Grimace (Refleks) Activity (Tonus Otot) Respiration (Pernafasan) JUMLAH

MENIT 1 2 2 1 2 1 8

4.

MENIT 5 2 2 2 2 1 9

Perineum lecet, tidak episiotomi tapi ada laserasi/lecet di permukaan jalan lahir. Bonding ibu dan bayi: Baik, dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) Tanda-tanda Vital (TTV) a. Tekanan Darah (TD) : 128/104 mmHg b. Nadi (N) : 96 x/menit c. Suhu (S) : 36.5˚ C d. Respirasi (R) : 22 x/menit 5. Pengobatan: -

13

D. Kala III 1. Tanda dan gejala: Uterus tampak globuler (bulat) dan tali pusat terlihat memanjang. 2. Plasenta lahir lengkap jam: 20.40 WIB 3. Cara lahir plasenta: plasenta lahir spontan 4. Karakteristik plasenta: utuh, warna putih kemerahan, ukuran plasenta 12cm, tebal 2cm, berat 550gram 5. Perdarahan : darah ±100 cc , karakteristik: merah segar, cair 6. Keadaan psikososial: baik, klien tampak lega anaknya sudah lahir dengan jenis kelamin Perempuan. 7. Kebutuhan Khusus: support untuk IMD. 8. Tindakan: manajemen aktif kala III (maneuver kala III yaitu tangan kanan melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dan tangan kiri melakukan dorso-kranial sampai dengan plasenta lahir mengikuti sumbu jalan lahir). E. Kala IV 1. Observasi Kala IV - Memonitor TTV (setiap 15 menit 1 jam pertama, 30 menit 1 jam berikutnya) - Memonitor kontraksi uterus dan kandung kemih - Memonitor respon klien - Memonitor perdarahan Pukul Tekanan Nadi Suhu Kandun Kontraksi TFU Darah

21 : 00 21 : 15 21 : 25 21 : 30 22 : 00 22 : 35

119/72 120/70 129/83 124/80 134/81 134/87

Perdarahan

g Kemih

85 82 89 86 91 88

36,9

-

36,7

1jari 1jari 1jari 1jari 1jari 1jari

pusat pusat pusat pusat pusat pusat

keras keras keras keras keras keras

F. Bayi 1. Bayi lahir tanggal/jam : 24 Maret 2019, 20.30 WIB 2. Jenis kelamin : Perempuan 3. Nilai APGAR : 8/9 4. BB/PB/LK/LD :BB: 3500 gram, PB: 48 cm, LK: 31cm, LD:30 cm. 5. Karakteristik khusus bayi : - Tidak terdapat kaput - Suhu 36,5°C - Anus berlubang tidak ada pengeluaran mekonium - Perawatan tali pusat: tali pusat di potong dan diikat. - Perawatan mata : diberikan salep mata

14

22 cc 20 cc 22 cc 10 cc 10 cc 3 cc

SYAIR OBSTETRI TANGGAL/JAM 24 Maret 2019 jam: 19.10 WIB

KETERANGAN - S: ibu mengatakan ingin mengejan, terasa ingin BAB, Kencengkenceng dan sakit

24 Maret 2019 jam: 20 :10 WIB

- Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya HIS, kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak vulva membuka - Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala perineum minimal - Kepala mengadakan defleksi maksimal - Berturut-turut lahir: UUB ,dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala mengadakan putar paksi luar, dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas. Lahir bahu depan dan belakang. - Lahir bayi Perempuan - BB: 3500 gram, PB: 48 cm, LK: 31cm, LD:30 cm. - Nilai APGAR :8/9 - Plasenta lahir spontan lengkap - Berat ±550 gram, panjang tali pusat ± 50 cm

24 Maret 2019 jam: 20 :30 WIB 24 Maret 2019 jam: 20 :50 WIB

15

ANALISIS DATA DATA FOKUS

ETIOLOGI

MASALAH

kontraksi uterus

Nyeri akut

kontraksi uterus

Nyeri akut

Menghadapi persalinan

Ansietas

KALA I DS: -Klien

mengatakan

ken-ceng-

kenceng terus terasa sakit di perut dan vagina. - P - Q - R - S - T DO:

: Kontraksi uterus :meringis/merintih :perut dan punggung : skala 6 :terus menerus

-Klien tampak kesakitan saat ada HIS (skala nyeri 6) -Tanda-tanda vital (TTV): -

Tekanan Darah (TD) : 128/90 mmHg Nadi (N) : 90 x/menit Suhu (S) : 36.5˚ C Respirasi (R) : 20 x/menit

-

KALA II DS : klien mengatakan tegang dan ingin BAB, terasa kenceng pada perut, ingin mengejan DO: -Vulva dan anus membuka DS: -

Pasien mengatakan khawatir dan cemas dengan persalinan yang akan dialami.

DO: - TD: 128/90 mmHg - Nadi : 90x/menit - suhu : 36,5 C - pasien terlihat cemas - pasien memegangi tangan 16

suaminya KALA IV DS: - Pasien mengatakan belum mengetahui cara perawatan perineum setelah melahirkan - Pasien mengatakan tidak mengetahui tanda-tanda infeksi pada perineum - pasien mengatakan belum mengetahui cara perawatan diri setelah melahirkan

Post partum

DO: - Ruptur derajat 2 - Terdapat luka jahitan derajat 2 post partum

Diagnosa Keperawatan: a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus b. Ansietas berhubungan dengan menghadapi persalinan c. Resiko infeksi b/d post partum

17

Resiko infeksi

18

Rencana Asuhan Keperawatan Kala Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b/d kontraksi

NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan Kontrol nyeri (1605) pasien dengan kriteria hasil: 1. Klien tampak tidak menahan nyeri atau tenang (4) 2. Klien mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan teknik nonfarmakologi (4) 3. Klien jadi tampak lebih rileks (4) 4. Skala nyeri 0-3

NIC Manajemen nyeri (1400): 1. Kaji nyeri yang dialami klien (PQRST) 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak berkomunikasi secara efektif 3. Gali pengetahuan dan kepervayaan apsien mengenai nyeri 4. Berikan infromasi mengenai nyeri seperti penyebab neyri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur 5. Dukung istirahat/tidur yanga dkeuat untuk membantu penurunan nyeri 6. Ajarkan klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam apabila terasa nyeri 7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik 8. Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam saat ada nyeri

Ansietas b/d menghadapi persalinan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam diharapakan Kontrol kecemasan diri (1402) pasien dengan kriteria hasil: 1. Pasien mampu mengungkapkan dan mengidentifikasi gejala ansietas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas 3. Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Resiko infeksi b/d post partum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan Penyembuhan luka sekunder pasien dengan kriteria hasil: 1. pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi (3) 2. mengetahui cara mencegah infeksi (3) 3. menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi (3)

Pengurangan kecemasan (5820): 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2. Jelaskan semua prosedur etrmasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama prosedur 3. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan 4. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi 5. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 6. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan 7. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat Manajemen dan kontrol infeksi: 1. kaji tanda infeksi: kalor, rubor, dolor, tumor, dan fungsiolesa pada luka jahitan 2. kaji TTV tiap 8 jam (TD, Suhu, nadi, RR) 3. Beri informasi tentang resiko infeksi, tanda infeksi dan cara pencegahan infeksi

uterus

19

4. 5.

20

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan pada pasien Kolaborasi pemberian antibiotik

Implementasi dan Evaluasi Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

Tanggal/Jam 24-03-2019 17.30

Implementasi 1. Mengkaji nyeri yang dialami klien dan reaksi nonverbal yang ditunjukkan pasien 2. Memberikan informasi pada klien penyebab nyeri karena kontraksi rahim 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien : menganjurkan klien untuk miring ke kiri, mempertahankan suhu ruangan agar tidak panas, menutup privasi 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada klien 5. Menganjurkan klien melakukan nafas dalam apabila perut terasa kenceng-kenceng

Evaluasi S: - Klien mengatakan bahwa nyeri pada perut yang dialami karena kontraksi rahim - Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi miring ke kiri - Klien mengatakan akan melakukan nafas dalam apabila perut terasa kenceng - kenceng O: - Klien tampak meringis menahan nyeri - Klien kooperatif - Klien tampak melakukan nafas dalam apabila timbul kontraksi / nyeri A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian - klien melakukan terapi nafas dalam ketika nyeri muncul - klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4 P: Lanjutkan intervensi - Lakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk memanajemen nyeri - kolaborasi pemberian terapi obat untuk menguramgi nyeri

TTD

(Efa Fauziah) Ansietas berhubungan dengan menghadapi persalinan

24-03-2019 20.00

-

Menggunakan pendekatan yang menenangkan Menjelaskan semua prosedur dan apa yang akan dirasakan selama dilakukan prosedur Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

21

S: - Pasien mengatakan sudah agak tenang - Pasien mengatakan ingin didampingi keluarga dalam persalinan (suami) O:

-

Pasien dapat melakukan terapi relaksasi (tarik napas dalam) Gelisah berkurang dan tampak tenang

A: Masalah keperawatan ansietas teratasi sebagian ditandai dengan klien bisa melakukan terapi relaksasi P: Lanjutkan intervensi - Pantau tingkat kecemasan klien - Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik nafas dalam - Anjurkan klien untuk banyak berdo’a - edukasi pada keluarga pasien (suami) untuk mendampingi istri melahirkan

TTD

(Efa Fauziah)

resiko infeksi b/d post partum

24-03-2019 21.20

1. 2. 3.

mengkaji tanda infeksi: kalor, rubor, dolor, tumor, dan fungsiolesa pada luka jahitan memberi informasi tentang resiko infeksi, tanda infeksi dan cara pencegahan infeksi mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan pada pasien

S: Pasien mengeerti bagaimana perawatan perineum setelah melahirkan Pasien mengerti dengan resiko infeksi yang dijelaskan O: 1. 2.

Tidak ada tanda-tanda infeksi Terdapat jahitan pada perineum

A: Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Anjurkan menjaga kebersihan dan perawatan perineum Anjurkan kontrol rutin setelah pulang dari RS

TTD

22

(Efa fauziah)

23

24

Discharge Planning 1. Anjurkan untuk menjaga kebersihan perineum 2. Anjurkan untuk selalu memberikan ASI pada bayi tanpa tambahan apapun sampai 6 bulan 3. Ajarkan cara perawatan bayi saat di rumah 4. Anjurkan ibu unutk makan-makanan yang bergizi agar ASI lancar 5. Anjurkan untuk istirahat yang cukup 6. Anjurkan ibu untuk menjaga kesehatan seperti makanan yang diperbolehkan dan yang tidak diperbolehkan karena mempunyai hipertensi

25