Askep Icu.docx

ASUHAN KEPERAWATAN

Identitas Pasien : : : DxMedis :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN TTL NRM INTERMEDIATE ( HCU ) STIKES KHARISMA KARAWANG

AIRWAY

DIAGNOSA MEDIS

Pasien datang dari IGD

KamarOperasi

Bangsal

BREATHING



Post operasi laparatomi ec perforasi gaster

Jalannafas

TanpaAlat

Sputum

TidakProduktif

OPA Ukuran: 18 Produktif

Ukuran: 22 ETT/TT Kedalaman: Warna : putih Konsistensi: kental Volume : - cc/ - jam Dibantualat : Ya Aliran: CPAP FiO2: 100 %

Spontan   RR: 24 kalipermenit  SpO2: 90% Pergerakan Simetris dada Asimetris Deviasi Tidakada Trakea Ada: WaterSeal Tidakada Drainage TerpasangWSD : Volume: - cc AnalisaGas pH : 7.19 Darah PaCO2 : 28 HCO3 : 10.4 : -16.6 BE PaO2 : 80 Kesan: asidosis metabolic terkompensasi sebagian Pernafasan

C I

Tn. R Karawang, 14- 03 - 1945 754263 post op laparatomi e.c perforasi gaster

Nadi: 109 kalipermenit Suhu: 36 oC TekananDarah:84/58 mmHg(MAP : 63 mmHg) Elektrokardiografi:

Suara nafas : Vesikuler

KekuatanNadi0 +1 +2 +3 +4 Waktupengisiankapiler(WPK): < 3 detik

IVLine : ring as 500 cc/8 jam TidakterpasangIVLine

Terpasang IVLine Posisi : Tangan kiri Tanggaldipasang : 27 – 12 - 2018

UrineOutput



Spontan



Terpasang alat bantu : 27–12-2018

DISABILITY

Volume: 100 cc RoThoraks Tanggalpemeriksaan : tidak di periksa Interprestasi: Level Kesadaran: CM Somnolen Apatis Soporus Koma UkuranPupil:Kanan 3 mm Kiri 3 mm GCS E1M1V1 Skala Nyeri: tidak terkaji

Konjungtiva Abdomen

Nutrisi

Responcahaya:

TidakAnemis Anemis Mukosamulut Lembab BisingUsus Lunak Distensi Asites Massa Striae Tidakterdengar Kolostomi Terdengar 2 x/menit Oral Parenteral TPN Diit : pasien dipuasakan

TurgorKulit : elastis EXPO SkalaBranden : 16 SURE Posisi Luka

Kering

Integritas Kulit : baik tidak ada lesi

Tidak ada resiko

Alat invasif# Jenisalat: IV Line Letak pemasangan: tangan kiri Tanggal terpasang: 27 Desember 2018

Alat Noninvasif# Jenisalat: Dower cateter Letak pemasangan: Uretra Tanggal terpasang: 27 Desember 2018

Alat invasif# Jenisalat:ETT Letak pemasangan: trakea Tanggal terpasang:27 desember 2018

Alat invasif# Jenisalat: NGT Letak pemasangan:sistem pencernaan Tanggal terpasang:27 desember 2018

+/+



I.

Alasan di rawat di ruang ICU Termasuk riwayat penyakit 1 hari sebelum masuk rs klien mengeluh nyeri di perut sebelah kiri atas dan ulu hati, gelisah lalu dibawa ke klinik dekat rumah kemudian di sarankan rujuk ke RS kemudian pasien di rujuk lagi ke RSUD Karawang saat pagi dan diinstruksikan oleh dokter untuk dilakukan operasi. Setelah keluar dari ruang operasi pasien masuk ruang ICU dengan penurunan kesadaran. Klien mempunyai riwayat penyakit kolesterol dan asam urat. Pasien rutin mengkonsumsi obat asam urat setiap hari selama 1 tahun terakhir tanpa disertai obat lambung sesuai anjuran dokter. Riwayat minum jamu dalam waktu lama.

II.

Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Pernafasan

Terpasang ETT dengan O2 100%, terpasang OPA, Frekuensi mesin 24x/mnt, frekuensi sebenarnya 4x/mnt, bunyi nafas ronchi, wheezing tidak ada. Terdapat retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu nafas,

Kardiovaskuler

Irama nadi reguler, HR: 109x/mnt, TD 84/58 mmHg, CRT<3 dtk BJ I dan BJ II : normal. Tidak ada bunyi jantung tambahan

Gastrointestinal

Terdapat distensi abdomen, terdapat luka operasi memanjang sepanjang 10cm, dan luka drain sepanjang 2cm. Bising usus 2x/mnt. BB 70 kg TB 165 cm IMT BB/TB 2 : 70/(1,65x1,65) 70/2,72 = 25,7 ( BB lebih )

pernafasan

Neurologi

Kesadaran Somnolen GCS 3 E1M1V1 Saraf Cranial: (a) Nervus I (olfaktorius) Tidak dapat terkaji (b) Nervus II (optikus) Klien tidak dapat dikaji penglihatan dan lapang pandang. (c) Nervus III, IV, VI (okulomotorius, trokhlearis, abdusen) Refleks pupil positif terhadap rangsang cahaya +/+, bentuk pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm.

(d) Nervus V (trigeminus) Fungsi nervus V Tidak dapat terkaji, (e) Nervus VII (fasialis) Fungsi nervus VII klien Tidak dapat terkaji (f) Nervus VIII (akustikus) Fungsi pendengaran klien Tidak dapat terkaji (g) Nervus IX (glosofaringeus) dan Nervus X (vagus) Fungsi nervus IX dan X klien Tidak dapat terkaji (h) Nervus XI (asesorius) Fungsi nervus XI klien Tidak dapat terkaji (i) Nervus XII (hipoglosus) Klien Tidak dapat terkaji (1) Refleks Refleks fisiologis - Refleks bisep tidak dapat terkaji - Refleks trisep tidak dapat terkaji - Refleks brakhio radialis tidak dapat terkaji - Refleks patella tidak dapat terkaji - Refleks tendon achilles tidak dapat terkaji Refleks patologis - Refleks babinski tidak dapat terkaji (2)

Tes iritasi meningen - Tidak dikaji - Laseque sign tidak dapat terkaji - Kernig sign tidak dapat terkaji - Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign) tidak dapat terkaji - Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)

Genito urinari

tidak dapat terkaji Terpasang kateter, produksi urin 200 cc/3 jam, warna kuning jernih,

Bentuk simetris, Ekstremitas atas: Bentuk normal, kekuatan otot 1, tidak ada luka, tidak ada oedema, terpasang infus Ring as 20 tpm, di tangan kiri.

Eksremitas bawah: Bentuk normal, kekuatan otot 1. Tidak ada edema Akral hangat, suhu 36°C, CRT < 3 detik, kulit elastis

Endokrin Psikososial

Istiraha t tidur

Cairan

Nutrisi

Integumen

Muskuloskeletal

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid Tidak ada riwayat penyakit DM, GDS 119 mg/dl

Pasien dipuasakan.

Infus Futrolit : D5: Valamin 30 tpm (500cc/6 jam) Intake : infus 250cc/3jam Oral Output : urine 200cc/3 jam Balance + 50cc/24 jam Klien penurunan kesadaran

Klien tidak mampu berinteraksi dengan keluarga maupun dengan petugas.

Spiritual

Klien beragama islam. Pemenuhan kebutuhan spiritual untuk keluarga telah dipersilahkan untuk mengaji dekat pasien.

Laboratorium 27-12-2018 Laboratorium Nilai

Hasil lab / diagnostik

Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC RDW-CV GDS Ureum Creatinin Natrium Kalium Chlorida

13.5 g/dl 5.45x10^6/ul 11.99x103/ul 309x10^3/ul 41.9% 72 fL 25 pg 32 14,6 % 119 mg/dl 40.9 mg/dl 0.83 mg/dl 140 mmol/L 2.9 mmol/L 105 mmol/L

Nilai Normal 11,7-15,5 4,1-6,1 4,4-11,3 150-400 35-47 80-100 26-34 22 - 36 12-14,8 70-110 15-50 0,60-0,90 134-143 3.7-5.5 98-107

-

IVFD D5: Valamin 30 tpm (500cc/6 jam) Lasix 2x1 ampul Ceftriaxone 1x3 gr Omeprazole 2x40mg

MASALAH KEPERAWATAN

LAINLAIN

Progr am thera pi

Hasil EKG :

Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunancurahjantung Kerusakan ventilasi spontan Nyeri akut Mobilisasi Fisik Resiko syok Nutrisi kurang Defisit volume cairan Resiko infeksi Kelebihan cairan Intoleransi aktivitas

Stress pinFisik

Obat obatan

Perfusi mukosa lambung terganggu

Bahan Kimia

Trauma

Penghancuran sawar epitel

Kerusakkan mukosa barier Pengeluaran histamin

Merangsang pengeluaran HCL

Nyeri Akut

Peningkatan produksi pepsinogen

Peningkatan Hcl lambung

Medula Oblongata

Degenerasi mukus

System limbik

Iritasi mukosa lambung

Reaksi Mual muntah

Penghancuran kapiler & vena kecil

Anoreksia

Hematemesis

Perdarahan

Anemis

Perforasi

Sianosis

Invasi bakteri ke peritoneum

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif

Intake makanan tidak adequat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Inflamasi peritonitis

Perangsangan zat pirogen di hipotalamus

Pelepaan berbagai mediator kimiawi (histamine, bradikinin

Memicu pengeluaran prostagladin Perubahan set point

Merangsang saraf perasa nyeri di cerebrum

Suhu tubuh meningkat Hipertermi

Nyeri abdomen

Pergerakan abdomen tidak maksimal

Pernapasan tidak teratur

Takipneu Ketidakefektifan pola nafas

Nyeri Akut

I. ANALISA DATA

Data

Masalah Keperawatan

DS : - tidak dapat dinilai DO : - Pada jalan napas terpasang OPA, ETT, ada akumulasi sekret di mulut - RR : 24 kali/menit, - Terdengar suara lendir (stridor) saat klien bernapas - Penurunan kesadaran (somnolen)

Bersihan jalan napas tidak efektif

DS : tidak dapat dinilai DO : KU: penurunan kesadaran Terpasang Ventilator RR: 24x/m, N : 109x/M T : 36,0C TD: 84/58 mmHg Suara nafas tambahan stridor Terdapat otot bantu nafas Terdapat retraksi dinding dada

Pola nafas tidak efektif

DS: - tidak dapat dinilai DO: terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, akral dingin

Gangguan pertukaran gas

pH : 7.19 Darah HCO3 : 10.4 BE : -16.6 PaO2 : 80 Kesan: asidosis metabolic terkompensasi sebagian

PaCO2 : 28

Saturasi 02: 90% DS: - tidak dapat dinilai DO: terdapat penggunaan otot bantu pernapasan,

pH : 7.19 Darah HCO3 : 10.4 BE : -16.6 PaO2 : 80 Kesan: asidosis metabolic terkompensasi sebagian

Saturasi 02: 90% penurunan kesadaran Terpasang Ventilator RR: 24x/m, N : 109x/M T : 36,0C TD: 84/58 mmHg

Kerusakan ventilasi spontan

PaCO2 : 28

Etiologi (pathway)

DS : - tidak dapat dinilai

Deficit perawatan diri

DO : - Klien mengalami penurunan kesadaran - Klien tidak mampu melakukan perawatan diri mandi/hygiene, berpakaian, makan dan eliminasi karena mengalami penurunan kesadaran II.

Daftar diagnosa keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret 2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 4. Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan penurunan kesadaran 5. Deficit perawatan diri fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran

Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Tgl

Diagnosa Keperawatan

1

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Tujuan/ Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X 24 jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten. NOC: respiratory status: airway patency (0410) Indikator: Tak ada kecemasan / gelisah Frekuensi nafas 16- 24x/menit Irama nafas teratur Sputum dapat dikeluarkan dari jalan

Intervensi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Rasional

(mandiri dan kolaboratif) Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan. 1. 2. Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara: jelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan pengisapan. 3. Berikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan. 4. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, 5. kateter pengisap steril. Masukan kateter kedalam selang ET dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih dari 10 6. detik. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg. 7.

8.

Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100 % sebelum 8. melakukan pengisapan berikutnya. 9. Lakukan pengisapan berulang-ulang sampai suara napas 9. bersih. 10. 10. Pertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C 11. Monitor statur hidrasi pasien 11.

Mengevaluasi keefetifan jalan napas. Dengan mengertinya tujuan tindakan yang akan dilakukan pasien bisa berpartisipasi aktif. Memberi cadangan O2 untuk menghindari hipoksia. Mencegah infeksi nosokomial. Aspirasi lama dapat menimbulkan hipoksia, karena tindakan pengisapan akan mengeluarkan sekret dan O2. Tindakan negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan napas. Memberikan cadangan oksigen dalam paru. Menjamin keefektifan jalan napas. Membantu mengencerkan skret. Mencegah sekresi menjadi kental. Memudahkan pelepasan sekret.

12. Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai indikasi dengan cara clapping, fibrasi dan pustural drainage. 12. Mengencerkan sekret. 13. Berikan obat mukolitik sesuai indikasi / program. 14. Kaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan pengisapan.

13. Menentukan lokasi penumpukan sekret, mengevaluasi kebersihan tindakan 14. Deteksi dini adanya kelainan.

15. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2

Gangguan pola nafas tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil: NOC Label : Respiratory Status: Airway patency 

Frekuensi, irama, kedalaman

1.

Posisikan pasien semi fowler

2. 3.

Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai

4. 5. 6.

Mempertahankan jalan napas paten Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi Monitor aliran oksigen

1. 2.

Untuk memaksimalkan potensial ventilasi Memonitor kepatenan jalan napas

3.

Memonitor respirasi dan keadekuatan oksigen Menjaga keadekuatan ventilasi Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen Menjaga aliran oksigen mencukupi kebutuhan pasien

4. 5. 6.



pernapasan dalam batas normal Tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan

NOC Label : Vital Signs 

3

Gangguan pertukaran gas

4

Kerusakan spontan

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) (TD 12090/90-60 mmHg, nadi 80-100 x/menit, RR : 18-24 x/menit, suhu 36,5 – 37,5 C)

7. 8. 9.

Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat bernafas Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan Monitor suara nafas seperti snoring

10. Monitor pola nafas: bradypnea, tachypnea, hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi cheynestokes dll

Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. keperawatan selama 3x24 jam 2. Auskultasi bunyi nafas gangguan pertukaran gas teratasi 3. Awasi tanda vital dan irama jantung dan Awasi GDA HE 4. Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernafasan Kriteria Hasil : bibir 5. Berikan O2 tambahan sesuai dengan indikasi hasil GDA - pCO3 ( ) 6. Berikan obat yang diresepkan(misalnya:natrium bikaronat) Aktivitas Lain - pO2 ( ) 7 Jelaskan kepada pasien dan keluarga sebelum memulai pelaksanaan prosedur,untuk menurunkan ansietas dan - sianosis (-) meningkatkan rasa kendali.

ventilasi NOC

Intervensi Keperawatan : NIC patency Mechanical Ventilation management : Mechanical ventilation Invasive weaningresponse Pastikan alarm ventilator aktif Respiratory status : Gas Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya Exchange dalam pemilihan jenis ventilator Breathing pattern, ineffective Berikan agens pelumpuh otot, sedative, dan analgesic narkotik, jika diperlukan Pantau adanya kegagalan pernafasanyang akan Kriteria Hasil : Respon alergi sistemik : tingkat terjadi keparahan respons hipersensitivitas Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan imun sistemik terhadap antigen peningkatan tekananinspirasi pada pasien lingkungan (eksogen) Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi Respons ventilasi mekanis : fisiologis dan psikologispasien pertukaran alveolar dan perfusi jaringan Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi Respiratory status : airway

7.

Monitor keadekuatan pernapasan

8.

Monitor keadekuatan pernapasan

9.

Melihat apakah ada obstruksi di salah satu bronkus atau adanya gangguan pada ventilasi 10. Mengetahui adanya sumbatan pada jalan napas Memonitor keadaan pernapasan klien

1. Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit. 2. Bunyi nafas makin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi 3. Takikardia, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung serta PaCO2 biasanya meningkat, dan PaO2 menurun sehingga hipoksia terjadi derajat lebih besar/kecil. 4. Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan bernafas lebih efisien dan efektif. 5. Dapat memperbaiki/mencegah buruknya hipoksia. 6. Untuk mempertahankan asam basah. 7 Mempertahankan keadaan umumpasien agar tetap stabil saat dilakukan tindakan tersebut.

di dukung oleh ventilasi mekanik Status pernafasan Pertukaran Gas: pertukaran CO2 atau O2 di alveolus untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri dalam rentang normal Status pernafasan ventilasi : pergerakan udara keluar masuk paruadekuat Tanda vital : tingkat suhu tubuh, nadi, pernafasan, tekanan darahdalam rentang normal Menerima nutrisi adekuat sebelum, selama, dan setelah proses penyapihan dari ventilator

5

mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt serta respons subjektif pasien Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd, VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk penyapihan dan ventilasi mekanik, sesuai protocol institusi Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan Tentukan kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi suara ronki basah halus dan ronki basah kasar di jalan nafas Lakukan higine mulut secara rutin Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung, dan trakea sekresi, sesuai Menjaga patensi jalan napas Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem, dipanaskan dilembabkan Administer oksigen tambahan seperti yang diperintahkan Memantau aliran liter oksigen Memantau posisi perangkat pengiriman oksigen Secara berkala memeriksa perangkat pengiriman oksigen untuk memastikan bahwa konsentrasi yang ditentukan sedang disampaikan Memantau efektivitas terapi oksigen (misalnya, nadi oksimetri, ABGs) Mengubah perangkat pengiriman oksigen dari masker untuk hidung garpu saat makan, sebagai ditoleransi Amati tanda-tanda oksigen diinduksi hipoventilasi Memantau tanda-tanda toksisitas oksigen dan penyerapan 13telectasis Menyediakan oksigen ketika pasien diangkut Atur untuk penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas dan mengajarkan pasien sesuai

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. (Mandi /hygiene) . selama 2 X 24 jam pasien bersih. 2. Kriteria Hasil (NOC) : 1. Kebutuhan perawatan diri pasien 3. terpenuhi . 4. 2. Komplikasi dapat dihindari atau diminimalkan . 5. 3. Dapat mendemonstrasikan alat bantu dengan benar . 4. Melakukan program hygiene dan mandi

Observasi dokumentasikan dan laporkan kemampuan berfungsi dan persepsi atau kognitif pasien setiap hari Dorong pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan mengenai defisit perawatan diri Pantau pecapaian mandi dan hygiene setiap hari . Sediakan alat bantu seperti sikat gigi berganggang panjang ,untuk mandi dan perawatan hygiene setiap hari. Berikan petunjuk kepada keluarga tentang teknik mandi atau hygiene

1.

2. 3. 4. 5.

Melalui tindakan ini perawat dapat menentukan tindakan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien . Membantu pasien mencapai tingkat fungsional tertinggi sesuai kemampuannya . Penguatan dan penghargaan akan mendorong pasien untuk terus berusaha . Meningkatkan perasaan mandiri pasien Demonstrasi ulang dapat mengidentifikasi area masalah dan meningkatkan kepercayaan diri .

Implementasi Dx

Tgl/jam

I,II,III, IV 27 Des 18 I,II,III, Jam 14.00 I,II,III, IV I,II,III, IV I,II,III, IV I,II,III, IV I,II,III, IV I, IV I, IV I, IV IV IV V 28 des 2018 IV Jam 14.00 IV I,II,III, IV IV IV I,II,III, IV I,II,III, IV I,II,III, IV I,II,III, IV I,II,III, IV I,II,III, IV I,II,III, IV I, IV IV, V I, IV I I I, IV V

I,II,III, IV 29 des 2018 I,II,III, IV Jam 07 I,II,III, IV I,II,III, IV

Implementasi

Memonitor respirasi dan status oksigen memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara berlebihan nafas, mencatat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif memonitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai Memonitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat bernafas mencatat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan Monitor suara nafas seperti snoring mengkaji kebutuhan oral suctioning melakukan suction pada mayo Memonitor aliran oksigen mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning menginformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan mendorong keluarga untuk tetap menjaga kebersihan diri pasien memastikan alarm ventilator aktif mengobservasi adanya kegagalan pernafasanyang akan terjadi mengobservasi adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekananinspirasi pada pasien mengobservasi keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologispasien mengobservasi adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung mengauskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan mengobservasi kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi suara ronki basah halus dan ronki basah kasar di jalan nafas Memonitor respirasi dan status oksigen memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara berlebihan nafas, mencatat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif memonitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai melakukan higine mulut secara rutin melakukan suction pada mayo mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning menginformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan menganjurkan kepada keluarga dan memfasilitasi untuk pemenuhan kebutuhan personal hygine

mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara berlebihan nafas, mencatat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif memonitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai melakukan suction pada mayo mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning melakukan RJP

EVALUASI No. Dx

Waktu

I

27 DES 2018

II

27 DES 2018

III

27 DES 2018

27 DES 2018

IV

V

27 DES 2018

Evaluasi S:O: - Pada jalan napas terpasang OPA, ETT, ada akumulasi sekret di mulut - RR : 22 kali/menit, - Terdengar suara lendir (stridor) saat klien bernapas - Penurunan kesadaran (somnolen) A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S: O: KU: penurunan kesadaran Terpasang Ventilator RR: 22x/m, N : 112x/M T : 36,6C TD: 90/68 mmHg Suara nafas tambahan stridor, Terdapat otot bantu nafas Terdapat retraksi dinding dada A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S: O: Masih terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, CRT <2 detik, akral dingin RR: 22x/m, N : 112x/M T : 36,6C TD: 90/68 mmHg Saturasi 02: 91% A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S: - tidak dapat dinilai O: terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, pH : 7.19 Darah PaCO2 : 28 HCO3 : 10.4 BE : -16.6 PaO2 : 80 Kesan: asidosis metabolic terkompensasi sebagian Saturasi 02: 90% penurunan kesadaran Terpasang Ventilator RR: 24x/m, N : 109x/M T : 36,0C TD: 84/58 mmHg A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

S:O: - Klien tampak lembab dan berkeringat - keluarga klien merasa takut untuk melakukan perawatan diri karena mengalami penurunan kesadaran A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

Paraf EKA

EKA

EKA

EKA

EKA

I

28 DES 2018

II 28 DES 2018

III

28 DES 2018

IV

28 DES 2018

V 28 DES 2018

S : - tidak dapat dinilai O: - Pada jalan napas terpasang OPA, ETT, ada akumulasi sekret di mulut - RR : 23 kali/menit, - Terdengar suara lendir (stridor) saat klien bernapas - terdapat rochi di kedua lapang paru - Penurunan kesadaran (somnolen) A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S : tidak dapat dinilai O: KU: penurunan kesadaran Terpasang Ventilator RR: 23x/m, N : 118x/M T : 36,5C TD: 97/62 Suara nafas tambahan stridor Terdapat otot bantu nafas Terdapat retraksi dinding dada Terdapat ronchi di kedua lapang paru A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S: - tidak dapat dinilai O: terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, akral dingin, CRT >3 detik Saturasi 02: 89% A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S: - tidak dapat dinilai O: terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, Saturasi 02: 90% penurunan kesadaran Terpasang Ventilator RR: 24x/m, N : 109x/M T : 36,0C TD: 84/58 mmHg A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

S:O: - Klien tampak bersih A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi

EKA

EKA

EKA

EKA

EKA

Format Skala Branden

PARAMETER

TEMUAN

SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri, kesadaran menurun

2. Gangguan sensori pada bagian ½ permukaan tubuh atau hanya berespon pada stimuli nyeri

3. Gangguan sensori pada 1 atau 2 ekstremitas atau berespon pada perintah verbal tapi tidak selalu mampu mengatakan ketidaknyamanan

4. Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap perintah verbal.

1

Kelembapan

2. Sangat lembab

3. Kadang lembab

4. Kulit kering

3

2. Tidak bisa berjalan

3. Berjalan

4. Dapat berjalan sekitar Ruangan

1

1. Tidak mampu bergerak

2. Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur

3. Dapat membuat

4. Dapat merubah posisi tanpa bantuan

1

1. Tidak dapat

2. Jarang

3. Mampu

1.. Selalu terpapar

oleh keringat atau urine basah Aktivitas

1. Terbaring ditempat tidur

Mobilitas

Nutrisi

menghabiskan 1/3 porsi makannya, sedikit minum, puasa atauminum air putih, atau mendapat infus lebih dari 5 hari Gesekan

1. Tidak mampu

mengangkat badannya sendiri, atau spastik, kontraktur atau Gelisah

mampu menghabiska n ½ porsi makanannya atau intake cairan kurang dari jumlah optimum

dengan atau tanpa bantuan.

perubahan posisi tubuh atau ekstremitas dengan mandiri

menghabiskan lebih dari ½ porsi makannya

2.

3.

Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya

Membutuhkan bantuan minimal mengangk at tubuhnya

4. Dapat

menghabis kan porsi Makannya, tidak memerlukan suplementasi nutrisi.

1

1

TOTAL SKOR

8

PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS ( METODE NORTON )

Yang Dinilai

Skor 1

Kondisi Fisik

Sangat buruk

Status Mental

Sopor

Aktifitas

2

3 Sedang

Baik

1 Bingung

Apatis

Sadar

Ditempat tidur

1 Kursi roda

Jalan dengan bantuan

Jalan sendiri

Mobilitas

Tidak bergerak

1 Sangat Terbatas

Gerak terbatas

Bebas bergerak

Inkontinensia

Inkontinensia urin/alvi

1 Selalu kontinen

Kadang Inkontinen

Kontinen

Jumlah Skor : 6

Buruk

2

4

Interpretasi : - 16 - 20 : Tidak ada Resiko - 12 - 15 : Rentan Resiko - < 12

: Resiko Tinggi