Ncp.docx

No. 1.

Diagnosa keperawatan Nyeri: akut b.d proses peradangan Ds: - Klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri, nyeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk benda tajam, nyeri dirasakan terus menerus. Do: - Klien tampak kesakitan - skala nyeri 4 (0 – 5) - TD: 130/80 mmHg N: 86x/mnt R: 22x/mnt 0

S: 36,5 C - Tampak luka pada kaki sebelah kiri dengan ukuran 20x8x2 cm, keadaan luka masih basah,

Perencanaan tujuan intervensi Setelah dilakukan 1. Kaji ulang rasa nyeri tindakan perawatan 2. Atur posisi klien selama 3 hari diharapkan senyaman mungkin nyeri berkurang dengan kriteria ; 1. klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang 2. skala nyeri menjadi 2 3. Ajarkan klien tehnik (0-5) distraksi/relaksasi 3. TTV dalam batas (klien diajak ngobrol, normal mendengarkan musik, - TD : 120/80 dibawa istirahat,dll) mmHg - N : 80-100 4. Jelaskan pada klien x/menit bahwa nyeri adalah - R : 16-20x/menit respon yang baik - S : 36-37o C selama masih dapat dikontrol 5. Observasi TTV

pus (+) 6. Kolaborasi pemberian analgetik (Ketorolac 2x1 30mg) sesuai order.

rasional 1.Mengetahui perkembangan klien 2. Membantu klien dalam relaksasi dan memberikan rasa nyaman dalam melokalisasi daerah nyeri. 3.Mengalihkan perhatian klien terhadap rangsang nyeri.

4.Menunjukkan tidak terdapatnya kematian jaringan 5.Peningkatan rasa nyeri akan menimbulkan perubahan pada TTV 6.Analgetik dapat menghambat/memblok nyeri untuk disampaikan ke hipotalamus.

2.

Setelah dilakukan 1. Berikan penyuluhan 1. Memberikan wawasan tindakan perawatan pada klien dan untuk klien dan Ds: selama 3 hari diharapkan keluarga tentang keluarga tentang mobilisasi pada mobilisasi sehingga - Klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri, klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri anggota gerak yang klien dan keluarga nyeri dirasakan semakin berat apabila klien dengan batuan minimal sehat dan yang sakit dapat lebih kooperatif dari perawat dan keluarga dalam perawatan bergerak dan berkurang saat klien beristirahat dengan kriteria hasil ; 2. Memberikan semangat Do: 1. terpeliharanya posisi 2. Latih dan motivasi dan mengajarkan klien fungsional klien untuk latihan untuk mobilisasi - Kaki kaku saat digerakan 2. kekuatan otot pada mobilisasi 3. Untuk meningkatkan - Terdapat oedema +2 ekstremitas bawah kiri mobilitas klien menjadi 3 3. Latih berjalan pada - Terpasang fiksasi eksterna 3. mampu melakukan ekstremitas yang lemah ROM aktif pada - Luas luka 20x8x2 cm, keadaan luka masih basah, ekstremitas yang tidak bermasalah pus (+) 4. mampu dilakukan ROM pasif oleh - ROM terbatas, adduksi dan abduksi kaki kiri (-), keluarga pada fleksi pada sendi lutut (-) ekstremitas bawah kiri 5. Rentang gerak sendi - kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 2 ekstremitas mampu melakukan - fleksi - ekstensi - supinasi - pronasi

3.

Resiko infeksi b.d inkontuinitas jaringan

Keterbatasan mobilisasi fisik b.d spasme otot

Setelah tindakan

dilakukan 1. Perhatikan perawatan septik dan

tehnik .Mencegah aseptik penularan

terjadinya infeksi

selama 3 hari diharapkan tidak terjadi infeksi - klien mengatakan 4 hari yang lalu baru saja di dengan kriteria hasil : 1. TTV dalam batas operasi normal Do: - TD : 120/80 - terpasang FE cross knee/ biplanar mmHg - terdapat luka Luas luka 20x8x2 cm, keadaan luka - N : 80-100 x/menit masih basah, pus (+) - R : 16-20x/menit - terdapat tanda- tanda infeksi (rubor, dolor, - S : 36-37o C kalor, tumor) 2. Luka bersih dan - LED: 100 mm/ jam kering - Leukosit: 6.100 /mm3 Tidak terdapat tanda – - S: 36, 5 o C tanda infeksi seperti ; - Mikrobiologi Ditemukan kuman: tidak terdapat Pseudomonas aeruginosa kemerahan, bengkak, dan bernanah di tempat lain 3. Hasil lab leukosit dalam batas normal (N= 4400 – 11300 /mm3) 4. Biakkan bakteriologi hasilnya negatif 5. LED dalam batas normal (N=0-15 mm/jam) Ds:

setiap akan melakukan tindakan.

2. Ganti balutan setiap sehari sekali.

3. Anjurkan klien untuk selalu menghabiskan makanan yang disajikan. 4. Observasi tanda – tanda vital.

nosokomial/infeksi silang yang diakibatkan oleh tangan atau alat – alat kesehatan. 2.Mengurangi resiko terjadinya infeksi serta membantu mempercepat proses penyembuhan luka. 3. Gizi yang baik membantu sangat membantu dalam proses penyembuhan luka 4 Mengetahui keadaan umum klien

5. Kolaborasi pemberian 5. antibiotik dapat antibiotik (Cefotaxim membantu dalam 2x1 gr IV, menghambat Metronidazol 3x500 perkembangan mikro mg IV dan Ranitidin organisme sehingga 2x50 mg IV) sesuai resiko infeksi tidak order. terjadi. 6. Lakukan perawatan 6 mencegah terjadi infeksi selang infus: plester, ditempat lain kassa, selang infus 7.Lingkungan yang bersih 7. Anjurkan kepada klien mengurangi dan keluarga untuk kontaminasi kuman senantiasa menjaga terhadap luka dan lingkungannya agar Lingkungan bersih akan

selalu bersih dan lakukan penggantian laken tempat tidur idealnya tiap hari

4.

8. cek darah tiap hari (leukosit, biakkan bakteriologi, LED) 9. Ajarkan klien untuk memantau dan melaporkan komplikasi: - demam - peningkatan nyeri - deformitas tulang yang dapat dilihat Setelah dilakukan 1. Kaji ulang tingkat Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi intervensi selama 20 pengetahuan klien da Ds: menit, kebutuhan keluarga tentang nutrisi untuk tulang - klien mengatakan tidak menyukai teri dan informasi klien terpenuhi dengan kriteria: 2. Berikan penkes tentang minum susu sewaktu sebelum sakit - klien dan keluarga nutrisi untuk tulang mengetahui nutrisi yang - klien mengatakan tidak mengetahui tentang baik bagi tulang makanan yang baik untuk tulang. - klien dan keluarga Do: mampu menyebutkan - kalsium bebas 4.8 mg/uL jenis makanan yang baik bagi tulang

mengurangi resiko penyebaran infeksi

8.

mengontrol infeksi

tingkat

9. demam dan nyeri meningkat dapat menjadi tanda sepsis. Nyeri tibatiba pada ekstremitas yang sakit dapat mengidentifikasi fraktur patologis. 1. Untuk menentukan intervensi selanjutnya

2. Menambah tingkat pengetahuan klien.