Askep Icu Minggu 1.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU NAMA MAHASISWA

: Rodliya Winda Puspita

NIM

: 3216089

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANF INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT JOGJA A. PENGKAJIAN Sumber Data

: Klien dan Rekam Medis

Tanggal Masuk

: 9 Mei 2017

Tanggal/Jam Pengkajian: 10 Mei 2017 jam 10.00 Diagnosa Medik

: Dyspneu e.c CHF Grade III susp Pneumonia

1. IDENTITAS a. IdentitasKlien Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat No. RM

: Ny. D : 81 tahun : Islam : Wiraswasta : Ngodiwinaton : 565577

b. Identitas PenanggungJawab Nama Umur Alamat Hubungan

: Ny. S : 42 tahun : Ngodiwinaton :Anak

2. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan Utama Klien mengatakan dada terasa sesak dan mudah lelah tidak nafsu makan, makan dan minum mual. b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit karena sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, kemudian bertambah sesak dan klien dibawa ke IGD RS Jogja, kemudian dibawa ke ICU.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki sakit darah tinggi, diabetes, maupun yang lain. Dalam keluarga tidak ada yang mengalami atau mempunyai riwayat sakit penhyakit menular. 3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 01 Mei 2017 Kepala

Leher

Dada

- Kepala: Bentuk simetris, tidak ada kemerahan dan benjolan, tidak ada nyeri tekan - Rambut: tampak kusam, dominan putih - Mata: tidak terdapat udem palpebra, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan berkurang. - Hidung: Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada pernapasan cuping hidung, terpasang O2 Kanul Nasal 3 liter/menit - Mulut: Mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, terdpat gigi palsu - Telinga: Bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan, dan pendengaran menurun Bentuk simetris, tidak ada lesi atau luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak ada pembengkakan, tidak ada peninngkatan vena jugularis Paru : I= Pengembangan dada seimbang saat inspirasi dan ekspirasi, terpasang elektroda bedside monitoring, tidak ada jejas. P= Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus getaran lemah P= Suara perkusi paru sonor pada kedua lapang paru. A= Vesikuler pada kedua lapang paru. Kardiovaskuler : I= Iktus cordis tidak tampak. P= Teraba iktus cordis di intercosta ke 5. P= Suara paru lebih jelas di paru kiri dan redup pada paru sebelah kanan. A= Terdengar suara S1 dan S2 (lub dub).

Abdomen I = Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada asites. A= Peristaltik usus (11x/menit) P = Thimpany P = Tidak ada nyeri tekan Genetalia Ektermitas

Tidak ada keluhan, bersih dan terpasang kateter

Terpasang infus pada tangan kanan sejak 9 April 2017. Edema: -

-

Kekuatan otot: 4 5 5 5 Integumen Kulit tidak elastis, turgor kulit lembab, akral teraba hangat.

4. MONITORING DAN TANDA VITAL 09 Mei 2017/ Tanggal/ Jam Jam: 08.00 WIB 110/60 mmHg Tekanan Darah (mmHg) Frekuensi Nadi 89x/menit (kali/menit) Irama reguler Regangan Frekuensi Nafas 29x/menit (kali/menit) Irama Irreguler Work of Spontan breathing Support dan setting ventilator 36,60C Suhu (°C) 98% Saturasi O2 CVP (cmH2O) 0 cc Urine Output (cc/jam) Terlampir Terapi) Terlampir Gambaran EKG E4V5M6 : 15 GCS dan tingkat Composmentis kesadaran Nyeri

Klien badannya

09 Mei 2017/ Jam: 12.00 WIB 110/80 mmHg 83x/menit reguler 28x/menit Irreguler Spontan 36,80C 99% cc Terlampir Terlampir E4V5M6 : 15 Composmentis

mengatakan Klien terasa

ketika dipegang.

sakit badannya

mengatakan terasa

ketika dipegang.

sakit

5. Cairan ( tanggal 09 Mei 2017) Intake

Output

IWL

550 cc

450 cc

167 cc

Diuresis

Balance -

1,1 cc/KgBB/jam

-6,7

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. AGD Tgl/ jam : - (Tidak dilakukan pemeriksaan AGD) Kesan : Uraian Hasil Nilai rujukan pH PCO2 PO2 SatO2 HCO3 BE -

b. Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan

Hasil Laboratorium Tanggal 09 Mei 2017 Hasil Nilai Satuan

Metode

Rujukkan HEMATOLOGI Lekosit

7.9

4.0-10.6

10^3/ul

Automatic Analyzer

Eritrosit

3.89

4.00-5.50

10^3/ul

Automatic Analyzer

Hemoglobin

11.0

11.0-16.0

g/dL

Automatic Analyzer

Hematokrit

36.3

32.0-44

%

Automatic Analyzer

Mean Corpuscular Volume

93.4

81-99

fL

Automatic Analyzer

Mean Corpuscular Hemoglobin

28.3

27-31

pg

Automatic Analyzer

Mean Corpuscular Hemoglobin

30.2

33-37

g/dL

Automatic Analyzer

RDW-CV

18.6

11-16

%

Automatic Analyzer

Trombosit

292

150-450

10^3/ul

Automatic Analyzer

Neutrofil%

76.1

50-70

%

Automatic Analyzer

Lymfosit%

14.6

20-40

%

Automatic Analyzer

Monosit%

8.3

3-12

%

Automatic Analyzer

Eusinofil%

0.6

0.5-5.0

%

Automatic Analyzer

Basofil%

0.4

0.1

%

Automatic Analyzer

Neutrofil#

6.01

2-7

10^3/ul

Automatic Analyzer

Lymfosit#

1.15

0.8-4

10^3/ul

Automatic Analyzer

Monosit#

0.66

0.12-1.2

10^3/ul

Automatic Analyzer

Eusinofil#

0.04

0.02-0.50

10^3/ul

Automatic Analyzer

Basofil#

0.03

0-1

10^3/ul

Automatic Analyzer

2

70-140

mg/dl

GOD-PAP

SGOT

288

<31

U/I

IFCC

SGPT

240

<31

U/I

IFCC

Ureum

62

10-50

mg/d

UV

Creatinin

3.6

<0.9

mg/dl

Jaffe

Consentration

DIFFERENTIAL TELLING

KIMIA GULA DARAH Gula Darah Sewaktu HATI

GINJAL

Pemeriksaan

Hasil Laboratorium Tanggal 10 Mei 2017 Hasil Nilai Satuan

Metode

Rujukkan GULA DARAH 79

70-116

mg/dl

GOP-PAP

Cholesterol Total

77

<200

mg/dl

CHOD-PP

HDL Cholesterol

8

>=65

mg/dl

Enzymatik

LDL Cholesterol

49

<150

mg/dl

Indirect

Trigliserida

104

<150

mg/dl

GPO-PAP

11.1

2.4-5.7

mg/dl

Colorimetric

Glukose Darah Puasa FAAL LEMAK DAN JANTUNG

GINJAL Asam Urat

7. Therapy Jenis

Dosisi

Rute

Indikasi

Na Cl 0,9%

10 tpm/mikrodrip

IV -

Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang Pengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia

02 binasal

4 lpm

Inhalasi

Furosemid

40mg/8jam

IV

Edema karena gangguan jantung.Edema yang berhubungan dengan ganguan ginjal dan sirosis hati.Supportive measures pada edema otak.Edema yang disebabkan luka bakar.Untuk pengobatan hipertensi ringan dan sedang. Pendukung diuresis yang dipaksakan pada keracunan

Pantoprazole

40mg/8jam

IV

Untuk kondisi yang berhubungan dengan hiperasiditas misalnya tukak lambung atau duodenum, refluks esofagus, hipersekresi patologis pada pasien yang tidak dapat diberikan terapi oral (pasien tidak sadar atau tidak dapat menelan)

Kontra Indikasi

Terapi Hipernatremia, asidosis, hipokalemia

1) Pada pasien dengan obstruksi nasal dan Pasien yang Pasien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu nasal kanula untuk memenuhi kebutuhan oksigen (keadaan sesak atau tidak sesak). apneu Pasien dengan gangguan oksigenasi seperti klien dengan asthma, PPOK, atau penyakit paru yang lain Pada pasien yang membutuhkan terapi oksigen jangka panjang Pasien dengan gangguan defisiensi kalium, glomerolunefritis akut, insufisiensi ginjal akut, wanita hamil dan pasien yang hipersensitif terhadap furosemida. Anuria. Ibu menyusui.

Pada pasien yang hipersensitif pantoprazol

ANALISA DATA

No 1.

Data

Masalah

Etiologi

Ketidakefektifan Pola Napas

DS : - Klien mengatakan batuk dan sesak napas DO : - Klien tampak sesak napa dengan RR 29 x/menit - Retraksi dinding dada - Tidak ada suara napas tambahan

2

Intoleransi Aktivitas

DS : Klien mengatakan dada terasa sedikit sesak dan mudah lelah.

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

DO : -

Ku lemas

-

TD 110/60 mmHg RR 29x/menit

-

3.

Taktil fremitus dada : getaran lemah

Penurunan curah jantung

DS : -

Klien mengatakan dada terasa sedikit sesak

-

Cepat merasa lelah

Perubahan kontraktilitas

DO : -

KU lemah

-

TD 110/600 mmHg RR 29x/menit

-

CRT >3 detik

-

Taktil fremitus getaran lemah

Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 3. Penurunan Curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

RENCANA INTERVENSI DIAGNOSA

NOC

NIC

KEPERAWATAN

 Terapi Aktifitas

Intoleransi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 7 jam

Aktifitas

diharapkan intoleransi aktifitas berkurang dengan kriteria

1. Observasi kemampuan aktivitas klien

hasil:

2. Monitor TTV

 Toleransi Aktifitas

3. Bantu ADL klien

1. Tekanan Sistolik dalam rentang normal

4. Motivasi untuk bedrest

2. Tekanan diastolik dalam rentang normal

5. Kolaborasi pemberian obat

3. RR dalam rentang normal  Status Pernapasan

1. Observasi pola napas klien

1. Frekuensi napas klien nomal (12-24x/menit)

2. Monitor tanda vital

2. Irama napas reguler

3. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Tanda vital dalam rentang normal

4. Ajarkan untuk bernapas perlahan

Klien mengatakan tidak terasa sesak Mual

 Terapi Oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan pola napas tidak efektif klien teratasi dengan kriteria hasil : Status Pernapasan 1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (RR 1224 x/menit)

5. Kolaborasi pemberian oksigen Manajemen Pernapasan 1. Observasi status pernapasan klien 2. Monitor Tanda-tanda Vital 3. Berikan posisi semi fowler 4. Edukasi teknik relaksasi napas dalam 5. Kolaborasi pemberian O2

2. Tidak ada sesak napas 3. Klien dapat menggunakan teknik non farmakologi

Penurunan curah jantung

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 7 jam

 Cardiac Care

diharapkan masalah penurunan curah jantung teratasi

1. Observasi adanya

dengan kriteria hasil:

2. Monitor TTV

 Cardiac Pump effectivenes

3. Monitor keseimbangan cairan

1. Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang normal 2. Urine output normal 3. Balance Intake-output 24 jam normal 4. Tidak mudah lelah

4. Edukasikan untuk mengurangi stress 5. Kolaborasi pemberian obat jantung

IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN 1. Diagnosa : Intoleransi Aktiitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen DX

Hari/Tgl/

Intervensi

Evaluasi

Jam 1.

-

S:

1. Mengobservasi KU klien

-

2. Mengukur TTV

Klien mengatakan sesak berkurang dengan tidak bnyak bergerak

3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan -

O:

kelelahan

-

KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering

4. Membantu ADL klien makan dan mandi

-

Klien tampak lemes

5. Memberikan

-

Klien terpasang O2

-

Tanda tanda vital tidak meningkat

posisi

yang

nyaman

semifowler 6. Mengobservasi

saturasi

dan

oksigen

klien

TD 110/80 mmHg N: 83x/menit RR 28x/menit S: 36 A:

7. Mengkaji status pernapasan klien

-

Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian 1. Sesak berkurang 2. Saturasi O2 99%

-

P: -

Lanjutkan intervensi

-

Monitor TTV

Paraf

-

Monitor saturasi dan O2 klien

-

Monitor status pernapasan klien

-

Ajarkan teknik Pursed Lips Breathing

-

Bantu ADL klien

1. Mengobservasi KU klien

-

Klien mengatakan sesak berkurang

2. Mengukur TTV

-

Lelah mulai berkurang

3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan

-

Nyaman ketika melakukan PLB

4. Membantu ADL klien makan dan mandi

-

KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering

5. Mengobservasi saturasi dan oksigen klien

-

Klien tampak lemes

8. Mengajarkan teknik PLB

-

Klien dapat melakukan PLB

9. Mengkaji status pernapasan klien

-

Klien terpasang O2

-

kelelahan

-

S:

O:

-

Tanda tanda vital tidak meningkat TD 110/80 mmHg N: 84x/menit RR 26x/menit S: 36,3 Pantoprazole 1 Ampul/IV

A: -

Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian 1. Sesak dan lelah berkurang 2. Saturasi O2 100% 3. Klien mampu melakukan teknik PLB

-

P: -

Lanjutkan intervensi

-

Monitor TTV

-

Monitor saturasi dan O2 klien

-

Monitor status pernapasan klien

-

Ajarkan teknik Pursed Lips Breathing

-

Bantu ADL klien

1. Mengobservasi KU klien

-

S:

2. Mengukur TTV 3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan kelelahan 4. Membantu ADL klien makan dan mandi 5. Mengobservasi saturasi dan oksigen binasal kanul 3 lpm 6. Mengkaji status pernapasan klien

-

Klien mengatakan sesak berkurang

-

Lelah mulai berkurang

-

Nyaman ketika melakukan PLB

-

KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering

-

Klien tampak lemes

-

Klien dapat melakukan PLB

-

Klien terpasang O2 binasal kanul 3 lpm

-

Tanda tanda vital tidak meningkat

O:

TD 100/90 mmHg N: 87x/menit RR 25x/menit S: 36,3 A: -

Masalah teratasi sebagian

1. Sesak dan lelah berkurang 2. Saturasi O2 100% -

P : Lanjutkan Intervensi

2. Diagnosa : Penurunan Curah Jantung DX

Hari/Tgl/

Intervensi

Evaluasi

Jam -

S:

1. Mengobservasi KU klien 2. Mengukur TTV

-

3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan kelelahan 4. Membantu ADL klien makan dan mandi 5. Memberikan

posisi

yang

Klien mengatakan masih sesak

-

KU sedang klien tampak lemes

-

Klien terpasang

-

Tanda tanda vital

O:

nyaman

semifowler 6. Mengobservasi

-

TD 110/80 mmHg N: 83x/menit RR 28x/menit S: 36 -

saturasi

dan

oksigen

klien 7. Menghitung balance cairan

Balance Cairan 24 Jam Input

: 550

Output

: 450

IWL

: 167

Balance : -6,7 Diuresis

: 1,1 cc/KgBB/jam

A: -

Masalah penurunan curah jantung belum teratasi 1. TTV belum dalam rentang normal

-

P:

Paraf

-

Lanjutkan intervensi

-

Monitor TTV

-

Monitor monitor balance cairan

1. Mengobservasi KU klien

-

Klien mengatakan sesak berkurang

2. Mengukur TTV

-

Lelah mulai berkurang

-

KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering

4. Membantu ADL klien makan dan mandi

-

Klien tampak lemes

5. Memberikan

-

Klien terpasang O2

-

Tanda tanda vital

2

-

3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan kelelahan

posisi

yang

nyaman

semifowler 6. Mengobservasi klien

saturasi

dan

S:

O:

oksigen

TD 110/80 mmHg N: 84x/menit RR 26x/menit S: 36,3 -

Balance Cairan 24 Jam

7. Menghitung balance cairan

Input

: 700

Output

: 100

IWL

: 167

Balance : +433 Diuresis

: 0.25 cc/KgBB/jam

A: -

Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P: -

Lanjutkan intervensi

-

Monitor TTV

-

Monitor monitor balance cairan

1. Mengobservasi KU klien

-

Klien mengatakan sesak berkurang

2. Mengukur TTV

-

Lelah mulai berkurang

-

KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering

3

-

3. Memberikan semifowler

posisi

yang

nyaman -

S:

O:

4. Mengobservasi

saturasi

dan

oksigen

binasal kanul 3 lpm 5. Mengkaji status pernapasan klien

-

Klien tampak lemes

-

Klien terpasang O2 binasal kanul 3 lpm

-

Tanda tanda vital TD 100/90 mmHg N: 87x/menit RR 25x/menit S: 36,3

A: -

Masalah teratasi sebagian

P: Dischage Planning -

Kontrol tekanan darah