Askep Icu Viola.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT PADA TN. A DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI ICU RSUD KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2019

Oleh Piola

MAHASISWA PROFESI KEPERAWATAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN TAHUN 2019

i

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian Nama Mahasiswa

: Piola

NPM

:

Ruang/RS

: ICU (Intensive Care Unit)/RSU Kab. Tangerang

Tgl/Jam Pengkajian

: 08 Februari 2019

I. Identitas A. Identitas Klien 1

Initial klien

: Tn. A

2

Usia

: 66 Tahun

3

Jenis kelamin

: Laki-laki

4

Status perkawinan

: Menikah

5

Pekerjaaan

: Buruh

6

Pendidikan terakhir

: SLTP

7

Alamat

: Kp. Gaga Kecil RT 01 / 07 Kecamatan Sepatan Timur

8

Diagnose medis

: Penurunan Kesadaran CVD SNH

9

Hari rawat

: Ke 4

B. Identitas penanggung jawab 1

Initial keluarga

: Ny. L

2

Usia

: 29 Tahun

3

Status perkawinan

: Menikah

4

Hub. dengan klien

: Anak

5

Pekerjaan

: IRT

6

Pendidikan terakhir

: SMK

7

Alamat

: Kp. Gaga Kecil RT 01 / 07 Kecamatan Sepatan Timur

1

II. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit A. Keluhan utama/alasan klien dirawat di HCU/ICU Klien saat dikaji tidak bisa dinilai karena penurunan kesadaran B. Riwayat penyakit sekarang P : Keluarga mengatakan klien ditemukan dalam keadaaan tengkurap oleh keluarga dengan kesadaran yang terus menurun Q : Keluarga mengatakan klien lemah saat di panggil tidak bisa menjawab, dan tidak ada tahanan/kekuatan dari badan maupun ekstremitas R : Lemah pada seluruh badan terutama bagian ektremitas sinistra S : Penurunan kesadaran klien saat ini on sedasi E2 M4 V1 T : Penurunan kesadaran dirumah sejak pukul 18.30 tanggal 31 desember 2018 sebelum masuk rumah sakit C. Riwayat penyakit dahulu Klien pernah megalami penyakit stroke sebelumnya pada tahun 2010. Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Klien dengan riwayat penyakit diabetes melitus. Keluarga klien mengatakan biasanya klien bicara tidak jelas dan katakatanya susah dimengerti semenjak terkena stroke pada tahun 2010. D. Riwayat penyakit keluarga Anak klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang berhubungan dengan kondisi klien sekarang.

III. Pengkajian Primer A. Airway Jalan nafas klien tidak paten, terdapat secret berwarna kuning. Klien terpasang ETT. B. Breathing Gerakan dada klien tampak simetris, irama reguler, RR=25x/menit, klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan 2

peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio2 = 350, saturasi oksigen = 97%. Pada saat auskultasi terdapat bunyi suara tambahan terdengar ronchi dan penggunaan otot bantu pernafasan. C. Circulation TD 110/67 mmHg, N 97x/mnt, S 37°C, nadi teraba kuat dan reguler. Kulit dan akral ekstremitas atas dan bawah hangat, CRT >2 detik, conjungtiva ananemis. D. Disability Kesadaran klien on sedasi E2 M4 V1, pupil refleks terhadap cahaya +/+ ukuran 2/2 mm. Kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0 dan ekstremitas atas 0/0. E. Eksposure Tidak terdapat luka tekan pada anggota tubuh klien, tidak terdapat balutan maupun perdarahan, dan klien tidak terpasang alat seperti drainase atau yang lainnya pada anggota tubuhnya. IV. Pengkajian Sekunder A. Keadaan saat ini 1. Keadaan umum: sakit berat 2. Kesadaran: coma, on sedasi E2 M4 V1 3. BB/TB : 45 kg/155 cm 4. TTV Tgl/jam

TD (mmHg)

Nadi (x/mnt)

Pernafasan (x/mnt)

Suhu (0C)

GCS

Saturasi O2 (%)

07.00

135/59

99

25

38,5

E2M4

98%

08.00

143/67

101

26

39.0

E2M4

97%

09.00

122/59

93

27

37.0

E2M4

97%

10.00

132/59

95

24

37.0

E2M4

97%

11.00

127/58

93

24

37.2

E2M4

97%

12.00

125/58

99

24

36.8

E2M4

97%

13.00

128/56

99

23

37.2

E2M4

98%

14.00

124/55

97

23

37.0

E2M4

97%

3

B. Review of system 1. Sistem kardiovaskuler Warna kulit normal kulit tampak kering, denyut nadi teratur, akral hangat, CRT <2 detik. Konjungtiva anemis, mukosa mulut anemis, sklera tidak ikterik. Bunyi jantung lup-dup. 2. Sistem Respirasi Jalan nafas klien tidak paten, terdapat secret berwarna kuning. Klien terpasang ETT. RR=25x/menit, klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio2 = 350, saturasi oksigen = 97%. Pada saat auskultasi terdapat bunyi suara tambahan terdengar ronchi dan penggunaan otot bantu pernafasan. 3. Sistem Gastrointestinal Mulut klien tampak simetris, pucat dan mukosa bibir kering. Terdapat caries pada gigi tetapi tidak ada kelainan pada gigi maupun lidah. Abdomen supel dan saat di perkusi terdengar timpani. 4. Sistem Neurologi Kesadaran klien coma, GCS 7 (E2 (membuka mata dengan nyeri) M4 (menarik area yang nyeri) V1 (tidak berespon)).  Pemeriksaan nervus cranial Nervus I (Alfaktorius) Klien tidak berespon pada bau yang diberikan Nervus II (Optikus) Klien dengan penurunan kesadaran tidak mampu melihat dan membaca tulisan, lapang pandang tidak diketahui, klien membuka mata pada saat diberi rangsang nyeri. Nervus III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Pupil refleks terhadap cahaya +/+ ukuran 2/2 mm. Bola mata tidak bergerak. Nervus V (Trigeminus) Klien tidak mampu mengunyah, tidak mampu membuka mulut dan menggerakan rahang. Nervus VII (Fasialis) 4

Wajah klien simetris tidak ada otot wajah yang tertarik ke arah tertentu, klien mengangkat alis saat diberikan rangsang nyeri. Nervus VIII (Akustikus) Klien tidak berespon pada suara peletekkan jari yang di dekatkan ke telinga klien. Keseimbangan klien terganggu dengan kelemahan pada anggota gerak tubuh. Nervus IX, X (Glasofharingeus, Vagus) Reflek menelan klien tidak bagus dan tidak bisa membuka mulut Nervus XI (Aksesorius) Klien tidak bisa menggerakan anggota tubuh, berespon saat diberikan nyeri Nervus XII (Hipoglosus) Klien tidak bisa menjulurkan lidah.  Motorik Kelemahan pada seluruh tubuh, kekuatan otot ekstremitas atas 0/0 dan bawah 0/0 (0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot / lumpuh total).  Sensorik Berkurangnya ketajaman sensasi pada anggota tubuh  Reflek Reflek pada anggota tubuh berkurang, berespon dengan menarik area yang nyeri. tidak terdapat gerakan abnormal dan tidak terdapat rangsang meningeal. 5. Sistem muskuloskletal Kekuatan otot ekstremitas atas 0/0 dan bawah 0/0 6. Kebutuhan istirahat/tidur Klien tampak tertidur, dan dalam pengaruh obat. 7. Nutrisi Klien terpasang NGT dengan residu berwarna putih kekuningan. Klien diberikan makanan cair per 4 jam 150 cc 8. Sistem Integumen Warna kulit klien normal, turgor kulit kering.

5

9. Proteksi Klien dalam pengaruh obat, tidak ada respon. 10. Eliminasi Klien terpasang selang kateter, warna urine pekat.

07.00 08.00 INTAKE Infus: macam: 1. Nacl 0,96/24jam 2. Tramal 3ampul 24/jam 3. Milos 3ampul + Nacl 15 (2mg) 4. Nonepinerprin (2g) 0,1mg Rate: 1 21 21 2 2,1 2,1 3 4 4 4 1,8 1,8

1 Jam Cum OUTPUT Urine 1 Jam Cum Balance Cairan Balance Diuresis

28,9/ 28,9

09.00

10.00

100 2,1 4 1,8

28,9/ 57,8

28,9/ 86,7

21 2,1 4 1,8 MC: 150cc AP: 30cc Obat: 10cc 218,9/ 305,6

50 50/ 50

11.00

12.00

21 2,1 4 1,8

21 2,1 4 1,8

28,9/ 334,5

28,9/ 363,4

Tanggal: 3 Januari 2019 13.00 14.00

21 2,1 4 1,8

21 2,1 4 1,8

28,9/ 392,3

MC: 150cc AP: 30cc Obat: 10cc 218,9/ 611,2

50 50/100

BC:

BC:

BD: cckgbb/jam

BD:

11. Sistem Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki. Tidak ada masalah seksual/reproduksi yang dialami oleh klien. 12. Kebutuhan komunikasi Klien terpasang ETT. Klien tidak sadar. 13. Spiritual Klien beragama islam 14. Sistem sosial Istri klien mengatakan klien berhubungan baik dengan semua orang.

6

V. Pengkajian Tersier A. Temuan hasil laboratorium Nama Pemeriksaan

Nilai

Nilai Normal

GAS DARAH pH (T)

7.586

(7.350-7.450) mg/dl

PCO2 (T)

39.30

(35.00-45.20) mmHg

PO2 (T) HCO3 - act TCO2 BE (vt) BE (vv) O2 Saturasi HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit ELEKTROLIT Natrium (Na) Kalium (K) Chloride (CI)

77.4 36.2 37.4 13.7 14.7 96.5

(80.0-104.0) mmHg (22.0-26.0) mmHg 23.0-27.0 mmol/L -2.5-2.5 mmol/L -2.5-2.5 mmol/L 100 %

11.9 55.53 34 282

(11.7-15.5) g/dl (3.60-11.00) x10 3/µl) (35-74) % (140-440) x10 3/µl)

141 3.0 98

(135-147) mEq/L (3.5-5.0) mEq/L (96-105) mEq/L

B. Temuan hasil radiologi 08/02/19 09.35.04. WIB Lab No. 1902080048. Hasil Pemeriksaan CT Scan kepala: Deskripsi: Kortikal sulci dan gyri relatif baik. Tampak lesi hipodens lobus temporoparietooksipital kanan dan pons sisi kanan. Tak tampak pergeseran garis tengah. Sistem ventrikel dan sisterna tidak melebar. Sella dan parasella tak tampak lesi. CPA dan cerebellum tak tampak kelainan Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tak tampak kelainan. Tulang-tulang kesan intak. Kesan: Infark lobus temporoparietooksipital kanan dan pons sisi kanan

C. Therapy Nama Obat Paracetamol K/p

Kegunaan/Indikasi Adalah obat yang digunakan untuk mengobati rasa nyeri ringan hingga sedang, dan bisa juga digunakan untuk meredakan demam. 7

Meropenem 3x1gr

Levofloxacin 1x750mg

Citicolin 2x500mg

Ranitidin 2x1 ampul

Lasix 2x1 ampul

Digoxin 1x1 (siang)

Atorvastatin 1x40mg (malam)

Ambroxol 3x1 tab Clopidogrel (CPG) 1x75mg

KSR 3x600mg

Inhalasi (Ventolin) 3x/hari

Obat dengan fungsi untuk menangani penyebaran berbagai variasi infeksi bakteri. Obat ini tergolong ke kelas obat yang bernama carbapenem-type antibiotic. Obat ini berkerja untuk menghentikan pertumbuhan bakteri. Obat untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri. Levofloxacin termasuk antibiotic quinolone yang digunakan untuk mengobati sinusitis, pneumonia, tuberculosis, bronchitis. Obat ini juga bisa dipakai untuk mengobati infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin menular. Citicolin adalah obat yang bekerja dengan cara meninkatkan senyawa kimia di otak yang memiliki efek untuk melindungi otak, mempertahankan fungsi otak secara normal, serta mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera, mempercepat masa pemulihan akibat sroke. Obat untuk mengobati dan mencegah berbagai macam penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung. Obat yang berfungsi sebagai diuretic. Diuretic merupakan obat yang digunakan untuk mengurangi cairan di dalam tubuh dan membuangnya melalui saluran kemih. Obat untuk menurunkan ketegangan jantung dan membantu agar denyut jantung tetap normal, teratur, dan kuat. Obat untuk menurunkan kolesterol dan lemak jahat (seperti LDL, triglyceride) serta meningkatkan kolesterol baik (HDL) di dalam darah. Obat ini berfungsi untuk mengencerkan dahak. Obat untuk mencegah serangan jantung pada orang yang baru terkena penyakit jantung, stroke, atau penyakit sirkulasi darah. Obat suplemen mineral dengan fungsi untuk mengobati atau mencegah jumlah kalium yang rendah dalam darah. Adalah obat inhalasi yang dapat digunakan untuk mengatasi sesak nafas akibat brokospasme (penyempitan bronkus) akut.

8

2.

Analisa Data

NO 1.

DATA DS: DO:

ETIOLOGI

MASALAH

ETT

Bersihan jalan nafas tidak

↓

efektif

Akumulasi secret pada jalan nafas

Jalan nafas klien tidak paten, terdapat

meningkat

secret kental berwarna kuning. Klien

↓

terpasang

ETT.

terdengar

suara

Ronchi

Jalan nafas terganggu ↓ Bersihan jalan nafas tidak efektip

2.

DS: DO:

Menurunnya kemampuan untuk

Pola nafas tidak efektif

meningkatkan O2 ↓

Klien terpasang Ventilator jenis Simv

Penurunan konsentrsi O2 yang diinspirasi

peeps psimv 12 dengan setingan

↓

peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal

Nafas cepat

Volume = 12, Fio2 = 350, saturasi

↓

oksigen = 97%. Pada saat auskultasi

Pola nafas tidak efektif

terdapat bunyi suara tambahan dan penggunaan otot bantu pernafasan, nafas dalam dan dangkal. 1.

3.

DS: DO: Kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0 dan ekstremitas atas 0/0. Kesadaran klien coma, on sedasi E2 M4 V1 Reflek pada anggota tubuh berkurang Klien dengan riwayat stroke Klien terpasang ETT on ventilator.

Stroke Non Hemoragik

Gangguan mobilitas

↓

Fisik

Sumbatan aliran darah dan 02 serebral ↓ Infark jaringan serebral ↓ Hemisfer kira atau kanan ↓ Hemiplagi kiri atau kanan ↓ Kelemahan fisik ↓ Gangguan mobilitas fisik

2.

4

DS: DO: TD 110/67 mmHg, N 97x/mnt, S

Klien terpasang Ventilator

Resiko Disfungsi Respon

↓

Penyapihan Ventilator

Klien tidak sadar ↓ 9

37°C.

Ketergantungan pada ventilator

Klien tidak sadar

↓

GCS E2 M4 V1

Resiko disfungsi penyapihan ventilator

Klien terpasang ETT on vebtilator 3.

5

DS: DO: TD 110/67 mmHg, N 97x/mnt, S 37°C. CRT > 2 detik GCS E2 M4 V1

Trombus / emboli di cerebral

Gangguan Perfusi

↓

Jaringan Cerebral

Sumbatan CSS (cairan serebrospinal) ↓ TIK meningkat ↓ Gangguan perfusi jaringan cerebral

Klien dengan penurunan kesaran Klien dengan riwayat stroke Kelumpuhan pada ekstremitas Perubahan reaksi pupil Penurunan pada motorik, sensorik, dan reflek klien.

pH (T) 7.586 (7.350-7.450) mg/dl PO2 (T) 77.4 (80.0-104.0) mmHg HCO3 – act 36.2 (22.0-26.0) mmHg TCO2 37.4 (23.0-27.0) mmol/L BE (vt) 13.7 (-2.5-2.5) mmol/L BE (vv) 14.7 (-2.5-2.5) mmol/L 4.

6

DS:

Stroke Non Hemoragik

Resiko Gangguan

Keluarga klien mengatakan biasanya

↓

Komunikasi Vebal

klien bicara tidak jelas dan kata-

Kerusakan Neuromoskuler

katanya susah dimengerti semenjak

↓

terkena stroke pada tahun 2010. DO: Klien terpasang ETT

Afasia ↓ Gangguan komunikasi verbal

Kesadaran coma GCS E2 M4 V1 Klien dengan riwayat stroke

Terpasangnya ETT ↓ Membuka saluran baru yang dilalui udara sebelum pita suara ↓ Suara yang dihasilkan tidak sampai menggetarkan pita suara 10

↓ Suara tidak keluar ↓ Gangguan komunikasi verbal

3.

Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan terpasangnya ETT, ditandai dengan penumpukan secret. 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan ditandai dengan terpasangnya alat bantu ventilator. 3. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d suplai darah ke jaringan serebral tidak adekuat d.d AGD tidak dalam batas normal 4. Gangguan mobilitan fisik berhungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan kelemahan pada ekstremitas. 5. Resiko gangguan komunikasi verbal d.d terpasangnya ETT, klien dengan riwayat stoke dan riwayat afasia. 6. Resiko gangguan penyapihan ventilator ditandai dengan ketidak mampuan untuk penyapihan

11

4.

Intervensi Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

1

Bersihan

jalan

Perencanaan

Tujuan Setelah

Intervensi

dilakukan

1. Pertahankan

Rasional

jalan

napas, 1.

Mempertahankan jalan nafas yang

napas tidak efektif

tindakan

posisi kepala dalam keadaan

adekuat agar manajeman air way

berhubungan

keperawatan

posisi netral, tinggikan sedikti

dapat terpenuhi

dengan

diharapkan bersihan

kepala tempat tidur jika dapat 2.

Lakukan

terpasangnya

jalan

ditoleransi pasien : gunakan

melancarkan jalan nafas

ETT,

teratasi dengan KH:

tambahan / beri jalan napas 3.

Melakukan teknik nafsa dalam

dengan

Tidak

buatan jika ada indikasi.

untuk memebantu agar pasien

penumpukan

pada jalan nafas

secret.

Ronchi

ditandai

nafas

ada

wheezing terdengar

dapat

secret

2. Lakukan dan

tidak

penghisapan

bila

untuk

dapat mengkonpensasi kebutuhan

perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekresi.

saksien

O2 secara adekuat 4.

3. Kaji fungsi pernapasan dengan

Observasi suara nafas dan catat pengembanagan paru

menginstruksikan pasien untuk 5.

Mencatat

melakukan napas dalam. Catat

efektifitas dari fungsi batuk agar

adanya / tidak ada pernapasan

pasien dapat bernafas sepontan

spontan, contoh pernapasan 6.

Memeberikan batuk efektif agar

labored,

pasien dapt membersihkan jalan

menggunakan

otot

aksesori.

reflek

batuk

dan

nafs secara mandiri

4. Auskultasi suara napas. Catat 7.

Melihat wrana kulit apakah ada

bagian – bagian paru yang

tanda kebiruan atau sianosis

bunyinya menurun atau tidak 8.

Melihat apakah adanya pengunaan

ada atau adanya suara napas

otot bntu

adventisius

(ronkhi,

mengi,

krakles). 5. Catat kemampuan ( kekuatan ) dan / atau keefektifan dari fungsi batuk. 6. Bantu pasien untuk batuk (jika diperlukan)

dengan

meletakkan tangan di bawah diafragma dan mendorong ke atas

sewaktu

pasien

melakukan ekspirasi. 7. Observasi warna kulit : adanya sianosis, keabu – abuan. 8. Kaji adanya distensi abdomen

12

dan spasme otot. 2

Pola napas tidak

Setelah

efektif

tindakan

frekuensi

berhubungan

keperawatan

pernafasan spontan dan nafas

dengan

diharapkan

depresi

dilakukan

pola

1. Observasi pola nafas. Catat 1. pasien dengan ventilator dapat ,

jarak

antara

ventilator

mengalami

hiperventilasi/

hipoventilasi.

2. peninggian kepala pasien atau

pusat pernapasan

nafas tidak efektif

2. Tinggikan kepala tempat tidur

turun dari tempat tidur sementara

ditandai

dapat

3. Periksa selang trakeostomi

masih pada ventilator

dengan

teratasi

terpasangnya alat

dengan KH:

bantu ventilator.

Nafas sesuai dengan

terhadap

irama ventilator Volume

nafas

adekuat Alarm

tidak

obstruksi,

misal

fisik

dan

secara psikologik

menguntungkan.

terlipat.

4. Bantu pasien dalam control 3. lipatan

selang

mencegah

pernafasan di samping tempat

pengiriman volume adekuat dan

tidur dan ventilasi manual

meningkatkan

kapanpun diindikasikan.

nafas.

berbunyi

tekanan

jalan

4. Melatih pasien nafas lambat, lebih

dalam,

praktik

nafas

abdomen 3

Gangguan perfusi

Setelah

jaringan serebral

tindakan

b.d suplai darah

keperawatan

ke

diharapkan

perfusi

3. Monitor CRT tiap 2-3 jam

jaringan

keotak

4. Beri posisi kepala lebih tinggi

adekuat d.d AGD

dapat

teratasi

15-30 dengan letak jantung

tidak dalam batas

dengan

kriteria

normal

hasil:

jaringan

serebral

tidak

dilakukan

1. Monitor keadaan umum dan GCS klien

klien

2. Monitor TTV

5. Ciptakan

2. Untuk

lingkungan

TTV dalam batas

mengetahui

perubahan

yang terjadi pada klien 3. Untuk mengetahui 4. Mengurangi tekanan darah arteri dan

tenang

Nilai GCS naik

1. Untuk mengetahui keadaan umum

dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi

6. Kolaborasi dalam pemberian terapi

serebral 5. Agar klien merasa nyaman

normal

6. Untuk mengetahui terapi apa saja

AGD dalam batas

yang didapatkan klien

normal 4

Gangguan

Setelah

mobilitan

dilakukan

1. kaji

secara

teratur

fungsi

fisik

asuhan keperawatan

berhungan dengan

diharapkan masalah

gangguan

gangguan mobilitas

ekstremitas dan sendi, pakailah

neuromuskular

fisik dapat teratasi

gerakan perlahan dan lembut.

ditandai

dengan

dengan

kelemahan ekstremitas.

pada

keriteria

hasil Tidak

motorik 2. latihan

kontraktur sendi Bertambahnya

sejauh

mana

fungsi

motorik yang tergangu rom

pada

semua

3. Gantilah posisi secara periodik walaupun

terjadi

1. Meliahat

dalam

keadaan

tidur/duduk. 4. Gunakan ganjalan pada daerah

2. Melatih

gerak

pasien

dengan

ROM pasif 3. Meminimalisir

tekanan

yang

dapat memperlebar dekubitus 4. Meminimalisir dekubitus 5. Mengganjal bagian yang lunak agar tidak terjadi dekubitus

posterior dan usahakan lutut

13

kekuatan otot klien

dalam posisi ekstensi secara penuh,

amankan

daerah

posteror dengan perban yang elastis. 5. Gunakan

bantalan

daerah

trochanter mulai dari krista iliaka sampai pertengahan paha untuk

mencegah

eksternal

rotasi pada sendi paha jika dalam posisi dorsal. 5

Resiko gangguan

Setelah

komunikasi

tindakan

klien untuk pola komunikasi

komunikasi yang memungkinkan

keperawatan selama

pengganti.

untuk klien.

verbal

d.d

terpasangnya ETT, dengan

dilakukan

2x24 jam diharpkan klien

riwayat

gangguan

1. Kaji kemampuan komunikasi 1. Membantu

2. Kembangkan

metode

komunikasi yang cocok untuk

komunikasi

verbal

klien;

pertanyaan

tertutup,

stoke dan riwayat

dpat teratasi dengan

clipboard dengan kertas dan

afasia.

KH:

pensil, gambar-gambar untuk

Klien

mampu

berkomunikasi. Interaksi berkembang,

mempertahankan metode komunikasi diinginkan

sesuai

alfabet,

dari

komunikasi

yang

diinginkan. dapat

yang

daftar

kontak mata, dan validasi arti klien

Klien

komunikasi,

dengan

kebutuhan.

menentukan

pola

2. Membantu menginterpretasikan kebutuhan klien

3. Melihat

ada

tidaknya

perkembangan bicara klien.

4. Gerak

non

verbal

mengintepretasikan

perasaan

klien

5. Untuk mengetahui apa saja yang akan di diminta klien

3. Pantau kondisi klien 4. Amati gerak non verbal klien 5. Memberikan

klien

mengungkapkan

untuk

apa

yang

klien butuhkan walau pun cara pengungkapannya mengguankan

hanya komunikasi

nonverbal 6

Resiko gangguan

Setelah

penyapihan

tindakan

ventilator ditandai

keperawatan pasien

2. Tentukan persipan psikologis.

peningkatan kebutuhan oksigen 7

dengan

ketidak

mampu aktip untuk

3. Jelaskan tehnik penyapihan

%,

untuk

berpartisipasi dalam

4. Berikan periode istirahat tanpa

menandai jantung kerja keras

mampuan penyapihan

dilakukan

proses penyapihan, dengan KH: Tanda gagal ada

nafas tidak

1. Kaji faktor fisik dalam proses 1. Penyapihan adalah kerja keras, penyapihan : vital sign.

5. Catat kemajuan pasien. terhadap

dan

bekerja

indikasi

hipertensi

sehingga

penyapihan tidak diperbolehkan, stres

respons

suhu

takikardia

dalam

gangguan.

6. Awasi

peningkatan

dalam

mengurangi

stamina

penyapihan sehingga

aktivitas. 14

daya tahan tubuh menurun.

7. Kaji foto dada dan analisa gas

2. Penyapihan menimbulkan stress.

darah

3. Membantu pasien untuk siap mengadapi penyapihan.

4. Memaksimalkan energi untuk proses penyapihan.

5. Untuk mengetahui perkembangan dalam proses penyapihan.

6. Kebutuhan oksigen berlebih bila aktifitas berlebih.

7. Saturasi

oksigen

harus

memuaskan dengan cek analisa gas darah, FIO2 < 40 %

5.

Dx 1

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal/

Implementasi

Waktu

Evaluasi

08/02/2019

Paraf

08/02/2019 (13.30)

Piola

(Shift Pagi)

(08.30)

(09.00)

1. Mencatat

jenis

dan

karakteristik

sekresi.

-

EF/ Terdapat secret kental berwarna

Obyektif

kuning.

Terdapat

2. Mengauskultasi suara napas. EF/ Terdengar suara Ronchi

(09.30)

3. Mengobservasi warna kulit EF/ Tidak ada sianosis

(10.00)

Subyektif

4. Mengkaji adanya spasme otot.

secret

kental

berwarna

kuning. Terdengar suara Ronchi. Ada

penggunaan

pernafasan.

Dafas

otot dalam

bantu dan

dangkal.

EF/ Ada penggunaan otot bantu

Assessment

pernafasan. Dafas dalam dan dangkal.

Masalah teratasi sebagian Planning Lanjutkan intervensi 1.

Pertahankan jalan napas, posisi kepala dalam keadaan posisi netral, tinggikan sedikti kepala tempat

tidur

jika

dapat

15

ditoleransi pasien. 2.

Auskultasi suara napas. Catat bagian-bagian

paru

yang

bunyinya menurun atau tidak ada atau

adanya

adventisius

suara

(ronkhi,

napas mengi,

krakles). 2

08/02/2019

08/02/2019 (13.35)

Piola

(Shift Pagi)

(10.20)

1.

Mengobservasi pola nafas. Mencatat

Subyektif

frekuensi , jarak antara pernafasan

-

spontan dan nafas ventilator

Obyektif

EF/ Klien terpasang Ventilator jenis

Klien terpasang Ventilator jenis Simv

Simv

dengan

peeps psimv 12 dengan setingan

setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12,

peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal

Tidal Volume = 12, Fio2 = 350,

Volume = 12, Fio2 = 350, saturasi

saturasi oksigen = 97%.

oksigen = 97%.

peeps

psimv

12

Assessment Masalah belum teratasi Planning Lanjutkan intervensi

1. Observasi pola nafas. Catat frekuensi

,

jarak

antara

pernafasan spontan dan nafas ventilator 3

08/02/2019

08/02/2019 (13.40)

Piola

(Shift Pagi)

(10.20)

(10.25)

(10.30)

1.

2.

3.

Memonitor keadaan umum dan GCS

Subyektif

klien

-

EF/ GCS E2 M4 V1, kesadaran klien

Obyektif

coma in sedasi.

Klien tidak sadar

Memonitor TTV

GCS E2 M4 V1

EF/ TD 110/67 mmHg, N 97x/mnt, S

TD 128/58 mmHg, N 99 x/mnt, S

37°C, RR 25 x/menit.

37,8 °C, RR 23 x/menit

Memonitor CRT

CRT > 2 detik

EF/ CRT > 2 detik

Assessment Masalah belum teratasi Planning 16

Lanjutkan intervensi 1.

Monitor keadaan umum dan GCS klien

2.

Monitor TTV

3.

Monitor CRT

4.

Kolaborasi

dalam

pemberian

terapi 4

08/02/2019

08/02/2019 (13.40)

Piola

(Shift Pagi)

(10.40)

1.

Mengkaji fungsi motorik

Subyektif

EF/

-

Kekuatan otot ekstremitas

bawah 0/0 dan ekstremitas atas 0/0.

Obyektif

Reflek pada anggota tubuh berkurang

Kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0 dan ekstremitas atas 0/0. Reflek pada anggota tubuh berkurang Assessment Masalah belum teratasi Planning Lanjutkan intervensi 1.

Kaji

secara

teratur

fungsi

motorik 2.

Gantilah posisi secara periodik walaupun dalam keadaan tidur.

5

08/02/2019

08/02/2019 (13.45)

Piola

(Shift Pagi)

(10.45)

1. Mengkaji kemampuan komunikasi Subyektif -

klien EF/

(10.50)

Klien

tidak

mampu

Obyektif

berkomunikasi baik secara verbal

Klien tidak mampu berkomunikasi

ataupun non verbal.

baik secara verbal ataupun non

2. Mengamati gerak non verbal klien

verbal.

EF/ Klien tidak bereaksi dengan

Klien tidak bereaksi dengan respon

respon suara, klien bereaksi dengan

suara, klien bereaksi dengan rangsang

rangsang nyeri.

nyeri. Assessment Masalah belum teratasi Planning Lanjutkan intervensi 17

1. Pantau kondisi klien 2. Amati gerak non verbal klien 6

08/02/2019

08/02/2019 (13.50)

Piola

(Shift Pagi)

(11.00)

1.

Mengkaji foto analisa gas darah

Subyektif

EF/ pH (T) 7.586 (7.350-7.450)

-

mg/dl, PO2 (T) 77.4 (80.0-104.0)

Obyektif

mmHg, HCO3 – act 36.2 (22.0-26.0)

Klien tidak sadar

mmHg,

GCS E2 M4 V1

TCO2

37.4

(23.0-27.0)

mmol/L, BE (vt) 13.7 (-2.5-2.5)

TD 128/58 mmHg, N 99 x/mnt, S

mmol/L, BE (vv) 14.7 (-2.5-2.5)

37,8 °C, RR 23 x/menit

mmol/L

Assessment Masalah belum teratasi Planning Lanjutkan intervensi

1. Kaji faktor fisik dalam proses penyapihan : vital sign.

2. Catat kemajuan pasien.

18

6.

No

Catatatan Perkembangan 1

Tanggal / jam

Catatan

Paraf

Dx 1

09/02/2019

Subyektif

(Shift Pagi)

-

Piola

Obyektif Terdapat secret kental berwarna kuning. Terdengar suara Ronchi Ada penggunaan otot bantu pernafasan. Nafas dalam dan dangkal. Assessment: Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Pertahankan jalan napas, posisi kepala dalam keadaan posisi netral, tinggikan sedikti kepala tempat tidur jika dapat ditoleransi pasien.

2.

Auskultasi suara napas. Catat bagian-bagian paru yang bunyinya menurun atau tidak ada atau adanya suara napas adventisius (ronkhi, mengi, krakles).

Implementasi : (08.00)

1.

Memertahankan jalan napas, posisi kepala dalam keadaan posisi netral, tinggikan sedikti kepala tempat tidur EF/ Klien terlihat bernafas lebih rileks

(08.30)

2.

Mengauskultasi suara napas. EF/ Terdengar suara rinchi

(13.30)

Evaluasi : Subyektif Obyektif Secret kental berwarna kuning. Terdengar suara ronchi Assessment: Masalah bersihan jalan nafas sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Auskultasi suara napas. Catat bagian-bagian paru yang bunyinya menurun atau tidak ada atau adanya suara napas adventisius (ronkhi, mengi, krakles).

Reassesment : -

19

2

09/02/2019

Subyektif:

(Shift Pagi)

-

Piola

Obyektif: Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio 2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 23 x/menit. Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Observasi pola nafas. Catat frekuensi , jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator

Immplementasi : (10.00)

1.

Mengobservasi pola nafas. Catat frekuensi , jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator EF/ Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio 2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 23 x/menit.

(13.35)

Evaluasi Subyektif Obyektif Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio 2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 23 x/menit. Assessment Masalah belum teratasi. Planning Lanjutkan intervensi 1.

Observasi pola nafas. Catat frekuensi , jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator

Reassesment : 3

09/02/2019

Subyektif:

(Shift Pagi)

-

Piola

Obyektif: Klien tidak sadar GCS E2 M4 V1 TD 128/58 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,8 °C, RR 23 x/menit CRT > 2 detik Assessment: 20

Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Monitor keadaan umum dan GCS klien

2.

Monitor TTV

3.

Monitor CRT

4.

Kolaborasi dalam pemberian terapi

Implementasi : (10.45)

1.

Memonitor keadaan umum dan GCS klien EF/ GCS E2 M4 V1, kesadaran klien coma in sedasi.

(10.50)

2.

Memonitor TTV EF/ TD 123/62 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,6 °C, RR 26 x/menit

(11.00)

3.

Memonitor CRT EF/ CRT > 2 detik

(10.00)

4.

Memberikan obat (kolaborasi) EF/ Obat Citicolin 500mg masuk

(13.40)

Evaluasi : Subyektif: Obyektif: GCS E2 M4 V1, kesadaran klien coma in sedasi. TD 133/52 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,5 °C, RR 25 x/menit CRT > 2 detik Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Monitor keadaan umum dan GCS klien

2.

Monitor TTV

3.

Monitor CRT

4.

Kolaborasi dalam pemberian terapi

Reassesment :-

21

7.

No

Catatan Perkembangan 2

Tanggal / jam

Catatan

Paraf

Dx 1

10/02/2019

Subyektif

(Shift Siang)

-

Piola

Obyektif Terdapat secret kental berwarna kuning. Terdengar suara Ronchi Assessment: Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Auskultasi suara napas. Catat bagian-bagian paru yang bunyinya menurun atau tidak ada atau adanya suara napas adventisius (ronkhi, mengi, krakles).

Implementasi : (15.00)

1.

Mengauskultasi suara napas. EF/ Terdengar suara rinchi

(20.30)

Evaluasi : Subyektif Obyektif Secret kental berwarna kuning. Terdengar suara ronchi Assessment: Masalah bersihan jalan nafas sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Auskultasi suara napas. Catat bagian-bagian paru yang bunyinya menurun atau tidak ada atau adanya suara napas adventisius (ronkhi, mengi, krakles).

Reassesment : 2

10/02/2019

Subyektif:

(Shift Siang)

-

Piola

Obyektif: Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio 2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 26 x/menit.

22

Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Observasi pola nafas. Catat frekuensi , jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator

Immplementasi : (15.05)

1.

Mengobservasi pola nafas. Catat frekuensi, jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator EF/ Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 22 x/menit.

(20.35)

Evaluasi Subyektif Obyektif Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio 2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 23 x/menit. Assessment Masalah belum teratasi. Planning Lanjutkan intervensi 1.

Observasi pola nafas. Catat frekuensi , jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator

Reassesment : 3

10/02/2019

Subyektif:

(Shift Siang)

-

Piola

Obyektif: GCS E2 M4 V1, kesadaran klien coma in sedasi. TD 133/52 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,5 °C, RR 25 x/menit CRT > 2 detik Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Monitor keadaan umum dan GCS klien

2.

Monitor TTV

3.

Monitor CRT

4.

Kolaborasi dalam pemberian terapi 23

Implementasi : (15.45)

1.

Memonitor keadaan umum dan GCS klien EF/ GCS E2 M4 V1, kesadaran klien coma in sedasi.

(15.50)

2.

Memonitor TTV EF/ TD 119/60 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,6 °C, RR 22 x/menit

(16.00)

3.

Memonitor CRT EF/ CRT > 2 detik

(15.00)

4.

Memberikan obat (kolaborasi) EF/ Obat Citicolin 500mg masuk

(20.40)

Evaluasi : Subyektif: Obyektif: GCS E2 M4 V1, kesadaran klien coma in sedasi. TD 130/58 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,6 °C, RR 24 x/menit CRT > 2 detik Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Monitor keadaan umum dan GCS klien

2.

Monitor TTV

3.

Monitor CRT

Reassesment :-

24

8.

No

Catatan Perkembangan 3

Tanggal / jam

Catatan

Paraf

Dx 1

11/02/2019 (Shift Malam)

Subyektif

Piola

Obyektif Terdapat secret kental berwarna kuning. Terdengar suara Ronchi Assessment: Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Auskultasi suara napas. Catat bagian-bagian paru yang bunyinya menurun atau tidak ada atau adanya suara napas adventisius (ronkhi, mengi, krakles).

Implementasi : (21.10)

1.

Mengauskultasi suara napas. EF/ Terdengar suara rinchi

(0630)

Evaluasi : Subyektif Obyektif Secret kental berwarna kuning. Terdengar suara ronchi Assessment: Masalah bersihan jalan nafas sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Auskultasi suara napas. Catat bagian-bagian paru yang bunyinya menurun atau tidak ada atau adanya suara napas adventisius (ronkhi, mengi, krakles).

Reassesment : 2

11/02/2019 (Shift Malam)

Subyektif:

Piola

Obyektif: Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio 2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 23 x/menit.

25

Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Observasi pola nafas. Catat frekuensi , jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator

Immplementasi : (21.10)

1.

Mengobservasi pola nafas. Catat frekuensi, jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator EF/ Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio 2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 24 x/menit.

(06.35)

Evaluasi Subyektif Obyektif Klien terpasang Ventilator jenis Simv peeps psimv 12 dengan setingan peep/CPAP = 5, Rate = 12, Tidal Volume = 12, Fio 2 = 350, saturasi oksigen = 97%, RR 22 x/menit. Assessment Masalah belum teratasi. Planning Lanjutkan intervensi 1.

Observasi pola nafas. Catat frekuensi , jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator

Reassesment : 3

11/02/2019 (Shift Malam)

Subyektif:

Piola

Obyektif: GCS E2 M4 V1, kesadaran klien coma in sedasi. TD 133/52 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,5 °C, RR 24 x/menit CRT > 2 detik Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Monitor keadaan umum dan GCS klien

2.

Monitor TTV

3.

Monitor CRT

Implementasi : 26

(21.45)

1.

Memonitor keadaan umum dan GCS klien EF/ GCS E2 M4 V1, kesadaran klien coma in sedasi.

(21.50)

2.

Memonitor TTV EF/ TD 119/60 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,6 °C, RR 22 x/menit

(22.00)

3.

Memonitor CRT EF/ CRT > 2 detik

(06.40)

Evaluasi : Subyektif: Obyektif: GCS E2 M4 V1, kesadaran klien coma in sedasi. TD 130/58 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,6 °C, RR 22 x/menit CRT > 2 detik Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Monitor keadaan umum dan GCS klien

2.

Monitor TTV

3.

Monitor CRT

4.

Kolaborasi dalam pemberian terapi

Reassesment :4

11/02/2019 (Shift Malam)

Subyektif:

Piola

Obyektif: Kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0 dan ekstremitas atas 0/0. Reflek pada anggota tubuh berkurang Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Kaji secara teratur fungsi motorik

2.

Gantilah posisi secara periodik walaupun dalam keadaan tidur

Implementasi : (21.45)

1.

Mengkaji fungsi motorik EF/ Kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0 dan ekstremitas atas 0/0. Reflek pada anggota tubuh berkurang

(21.50)

2.

Mengganti posisi klien EF/ Klien diubah posisi tidurnya

(06.50)

Evaluasi : 27

Subyektif: Obyektif: Kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0 dan ekstremitas atas 0/0. Reflek pada anggota tubuh berkurang Assessment: Masalah sebagian teratasi. Planning: Lanjutkan intervensi 1.

Kaji secara teratur fungsi motorik

2.

Gantilah posisi secara periodik walaupun dalam keadaan tidur.

Reassesment :-

28