285515110-askep-ckd-icu-agnes.doc

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT INTENSIVE CARE UNIT RSPAD GATOT SUBROTO Oleh Agnes Febriyanti, 0906629220 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia (FIK UI) Pada tanggal 11 Maret 2014 pukul 10.30 WIB klien tiba di UGD RSPAD Gatot Subroto membawa surat pengantar dari RS Puri Cinere dengan keterangan CKD on HD, udema paru dan hipertensi. Klien sudah HD selama 4 bulan HD. Klien mengeluh susah bernafas, mual dan muntah tidak ada, BAK (+), kesadaran CM. Klien dirawat di paviliun darmawan dan dilakukan HD setiap hari senin dan kamis. Tgl 11 Maret 2014 klien dilakukan pemeriksaan USG abdomen, kesan : Chronic Kidney Disease bilateral dan Efusi Pleura Kanan. Tgl 14 Maret 2014, klien dilakukan HD dan didapatkan kelainan seperti sesak, hipoglikemia, dan penurunan kesadaran sehingga klien dirujuk ke ICU paviliun kartika untuk sementara dan pada tgl 19 Maret 2014 klien dirujuk ke ICU RSPAD. TTV: -

TD

: 150/90 mmHg

-

N

-

S

: 380C

-

RR

: 34 x/menit

: 93 x/menit

Hasil

Pemeriksaan Laboratorium

19-03-2014

20-03-2014

21-03-2014

358 9,4 126 5,0 89

261 7,7 140 4,6 95

260 9,4 140 4,7 98

Nilai normal

Kimia : -

Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida

( 20-50 mg/dl ) (0,5-1,5 mg/dl ) (135-145 mEq/L) (3,5-5,3 mEq/L)

(100-106 mg/dl) Analisa Gas Darah pH -

PCO2

-

P02 HCO3

-

BE

-

O2 saturasi

7,478 24,7 69,8 18,3 - 2,8 95,3

Klien Mendapat Terapi : injeksi : - Meropex - Medixon - Lasix - OMZ - Vit. C - NB 5000 Per oral : - FA / B12 - Allopurinol - Zystic - Fluymucil sachet - Valsartan 1 x 80 mg - Amdixal 1 x 10 mg

7,400 21,4 62,9 13,0 - 9,8 92,7

Kabiven NaCl 0,9% Aminophilyn Hyderac Vascon Dopamin

(7,37-7,45) (32-46 mmHg) (71-104 mmHg) (21 - 29 mEq/L) (-2 - +2 mEq/L (94 – 98 %)

4 x 500 mg drip/4 jam 3 x 62,5 mg 3 x 1 amp 2 x 40 mg 1 x 400 mg 1 x 4 amp @3x1 1 x 300 mg 1 x 500 mg 3 x 1 sachet Bila TD Sistol > 140 mmHg

Nebu : combivent : NaCl 0,9 = 1 : 1 IVFD : -

7,350 32,6 60,7 18,2 - 5,8 90,0

3 x /hari

1000 cc/hari 3 amp/48cc/24jam 8 cc/NaCl 200 cc/24jam 4/50 200/50 tiap 3jam

Klien terpasang ventilator , jenis PSIMV, PEEP = + 12 cmH2O, RR 30 x/mnt, Tidal volume = 536 ml, FiO2 = 80 %, Pi/Ps = 6/10 cmH2O

=

Nama Klien/Umur No. RM Ruangan

DATA FOKUS : Tn.B/54 tahun : 140974 : ICU RSPAD

Data Subyektif

Data Objektif -

Klien tidak bisa diajak bicara Klien terlihat sesak Klien terlihat pucat Klien sulit menelan Kesadaran klien sopor Klien terlihat lemah Tercium bau tak sedap pada mulut klien Tidak terdapat haluaran urine pada urine bag Mukosa bibir kering Edema orbita, tungkai atas, dan tungkai bawah. Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat ruangan BB 65 Kg TB 167 cm TTV : TD: 150/90 mmHg N: 93 x/menit S : 380C RR : 34 x/menit Terpasang ventilator Jenis PSIMV PEEP= + 12 cmH2O FiO2 = 80 % Pi/Ps = 10/12 cmH2O RR = 30 x/mnt Hasil laboratorium tanggal 19 Maret 2014 Kimia Ureum : 261 mg/dl ( 20-50 mg/dl ) Kreatinin : 7,7 mg/dl (0,5-1,5 mg/dl ) Natrium : 140 mEq/L (135-145 mEq/L) Kalium : 4,6 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L) Chlorida : 95 mg/dl (100-106 mg/dl) Analisa Gas Darah Ph : 7,400 (7,37-7,45)

-

PCO2 : 21,4 mmHg P02 : 62,9 mmHg HCO3 : 13,0 mEq/L BE : -9,3 mEq/L O2 saturasi : 92,7%

(32-46 mmHg) (71-104 mmHg) (21 - 29 mEq/L) (-2 - +2 mEq/L ) (94-98 %)

ANALISA DATA Nama Klien/Umur No. RM Ruangan No 1

: Tn.B/54 tahun : 140974 : ICU RSPAD Data

Ds : Do : Klien terlihat sesak Kesadaran klien sopor TTV : RR : 34 x/menit Hasil laboratorium tanggal 19 Maret 2014 Analisa Gas Darah pH : 7,400 PCO2 : 21,4 mmHg P02 : 62,9 mmHg HCO3 : 13,0 mmHg BE : -9,3 mEq/L O2 saturasi : 92,7%

Masalah Gangguan pertukaran gas

Etiologi Gangguan reabsorpsi bikarbonat dan gangguan sekresi asam organik

2

3

Ds : Do : Kesadaran klien sopor Klien terlihat lemah Klien terlihat sesak Kesadaran klien sopor TTV : RR : 34 x/menit Terpasang ventilasi mekanik tekanan positif Klien terpasang ETT (Endo Trakheal tube) Klien terpasang orofaringeal tube Suara napas ronkhi (akumulasi sekret) Ds : Do : Kesadaran klien sopor Klien terlihat lemah Tidak terdapat haluaran urin pada urin bag Mukosa bibir kering Edema orbita, tungkai atas, dan tungkai bawah. TTV : TD: 150/90 mmHg N: 93 x/menit S : 380C RR : 34 x/menit Terpasang ventilator Jenis PSIMV PEEP= + 12 cmH2O FiO2 = 80 % Pi/Ps = 10/12 cmH2O RR = 30 x/mnt Hasil laboratorium tanggal 19 Maret 2014 Kimia Ureum : 261 mg/dl Kreatinin : 7,7 mg/dl Natrium : 140 mEq/L

Bersihan jalan napas tidak

Pembentukan sekret >>

efektif

Kelebihan volume cairan dan elektrolit

Penurunan haluaran urin

Kalium : 4,6 mEq/L Chlorida : 95 mg/dl

4

5

Ds :Do: TTV : TD: 150/90 mmHg N: 93 x/menit S : 380C RR : 34 x/menit Klien terlihat lemah Hasil LAB tgl 19 Maret 2014 Ureum : 261 mg/dl Kreatinin : 7,7 mg/dl Natrium : 140 mEq/L Kalium : 4,6 mEq/L Chlorida : 95 mg/dl Ds: Do: -

Klien terpasang ETT (Endo Trhakeal tube) Klien terpasang orofaringeal tube Klien terpasang CVP Tidak ada tanda-tanda infiltrasi pada tempat penusukan TTV : TD: 150/90 mmHg N: 93 x/menit S : 380C RR : 34 x/menit

Resiko tinggi penurunan curah jantung

Ketidakseimb angan cairan dan elektrolit

Risiko tinggi terhadap infeksi

trauma jaringan, prosedur invasif

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien/Umur No. RM Ruangan

: Tn.B/54 tahun : 140974 : ICU RSPAD Diagnosa

1 2 3

4

Gangguan pertukaran gas b.d Gangguan reabsorpsi bikarbonat dan gangguan sekresi asam organik Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Pembentukan sekret >> Kelebihan volume cairan dan elektrolit b.d Penurunan haluaran urin Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d

Tanggal Ditemukan 19-03-2014 19-03-2014

Risiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, prosedur invasif

Paraf Agnes F Agnes F

19-03-2014 Agnes F

19-03-2014

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit 5

Tanggal Teratasi

19-03-2014

Agnes F Agnes F

INTERVENSI Nama Klien/Umur No. RM Ruangan TGL 19-032014

: Tn.B/54 tahun : 140974 : ICU RSPAD

No

DIAGNOSA

DX KEPERAWATAN 1 Gangguan pertukaran gas

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI DAN RASIONAL

HASIL Setelah dilakukan tindakan a. Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan, catat penggunaan

b.d gangguan reabsorpsi

keperawatan selama 2x 24

otot aksesori, nafas bibir, ketidakmampuan bicara/

bikarbonat dan gangguan

jam, gangguan pertukaran

berbincang

sekresi asam organik

gas teratasi dengan kriteria

R/ : berguna dalam derajat distress pernafasan dan/

ditandai dengan :

hasil :

kronisnya proses penyakit

Ds :

Menunjukkan

-

ventilasi

dan

oksigen

memilih posisi yang mudah untuk bernafas

Do :

jaringan

adekuat

dengan

R/ : pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi

perbaikan b. Tinggikan kepala tempat tidur , Bantu klen untuk

-

Klien terlihat sesak

AGD dalam rentang normal

duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps

-

Kesadaran klien

-

pH : 7,37-7,45

jalan nafas

-

PCO2 : 32-46 mmHg

-

PO2 : 71-104 mmHg

R/: sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku),

RR : 34 x/menit

-

HCO3 : 21-29 mEq/L

sentral(terlihat pada bibir)

Analisa Gas Darah

-

B E : ±2 mEq/L

pH : 7,400

-

O2 saturasi : 94-98 %

PCO2 : 21,4 mmHg

RR : 12-24x/menit

P02 : 62,9 mmHg

Bebas

HCO3 : 13,0 mmHg

pernafasan

menurun -

TTV :

gejala

c. Kaji dan awasi secara rutin kulit dan membrane mukosa

d. Dorong mengeluarkan sputum , penghisapan bila diindikasikan R/: kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumber distress

utama gangguan pertukaran gas pada jalan nafas kecil e. Awasi tingkat kesadaran/status mental. Selidiki adanya

BE : -9,3 mEq/L

-

Sesak

perubahan

O2 saturasi : 92,7%

-

Apnoe

R/ : gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia GDA memburuk disertai bingung/somnolen menunjukkan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemia f. Awasi tanda-tanda vital R/: takikardi,disritmia dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung g. Awasi gambaran seri AGD R/: pH umumnya menurun, PCO2 biasanya normal atau turun, HCO3 turun dan B E turun h. Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil AGD dan toleransi klien R/: dapat mencegah memburuknya hipoksia

19-032014

2

Tidak efektifnya bersihan Setelah dilakukan tindakan a

Kaji kepatenan jalan napas.

jalan napas berhubungan keperawatan 3x24 jam,jalan

R/: Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi sekret,

dengan benda asing pada napas klien efektif, dengan

perlengketaan mukosa, perdarahaan, spasme bronkus,

trakea, batuk tak efektif, Kreteria Hasil:

dan/atau masalah dengan posisi trakeostomi/selang

ditandai dengan:

endotrakeal.

DS: DO:

- Jalan napas paten (jalan napas bebas dari sekret) - Klien tidak pucat

b

Evaluasi gerakaan dada dan auskultasi untuk bunyi napas bilateral.

- Klian terlihat pucat - Klien

ter;ihat

- Bunyi napas vesikuler susah - Klien tidak gelisah

untuk batuk - Klien

-

terpasang

yang

R/: Gerakan dada simetri dengn bunyi napas melalui

ETT

disambungkan

dengan ventilator

area paru menunjukkan letak selang tepat/tak menutup

TTV :

jalan napas. Obstruksi jalan napas bawah (mis:

TD :100–130 mmHg

pnemonia/atelektasis) menghasilkan perubahan

60 – 80 N : 60 – 100 x/menit

pada

bunyi napas seperti ronki. c

Awasi letak selang endotrakeal. Catat tanda garis bibir

- Klien terpasang goedel

S : 36.5 - 37.5 0C

dan

- Terdapat

RR : 18 – 24 x/menit

Amankan selang dengan hati-hati dengan plester ataau

secret

yang

banyak pada jalan napas

bandingkan

dengan

letak

yang

diinginkan.

penahan selang. Cari bantuan bilaa mengganti plester

- Rhonki (+) di kedua paru

selang.

- Klien terlihat gelisah

R/; Selang endotrakeal dapat masuk ke bronkus kanan,

- Kesadaran somnolent

sehingga menghaambat aliran udara ke paru kiri dan

- TTV:

pasien berisiko untuk pnemotorak tegangan.

TD=90/60 mmHg N =80 x/menit

d

Catat batuk berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi

RR=18 x/menit

alarm tekanan tinggi pada ventilator, sekret terlihat pada

S =37oC

selang endotrakeal/trakeostomi, peningkatan ronki. R/ : Pasien intubasi biasanya mengalami reflek batuk tak efekti,

atau

neuromuskular

psien atau

dapat

mengalami

neurosensori.

gangguan Gangguan

kemampuan untuk batuk e

Hisap sesuai kebutuhan, batasi penghisapan 15 detik atau kurang. Pilih keteter penghisap yang tepat, isikan cairan

garam

faal

steril,

bila

diindikasikan.

Hiperventilasi dengan kantung sebelum peghisapan, gunakan oksigen 100% bila ada. R/: Penghisapan tidak harus rutin, dan lamanya haruss dibatasi untuk menurunkan bahaya hipoksia. f

Anjurkan pasien melakukan teknik batuk selama penghisapan contoh menekan, napas pada waktunya, dan batuk segi empa sesuai indikasi. R/: Meningkatkan keefektifan upaaya batuk dan pembersihan sekret.

g

Ubah posisi/berikan cairan dalam kemampuan individu. R/: Meningkatkan drainase sekret dan ventilasi pada semua segmen paru, menurunkan risiko atelektasis.

h

Dorong/berikan cairaan dalam kemampuan pasien. R/: Membantu mengencerkan

Kolaborasi i

Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi, contoh drainase postural, perkusi. R/: Meningkatkaan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase sekret.

j

Berikan bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi, contoh aminophilin, metaproterenol sulfat (Alupent); idoetharine hidroklorida (Bronkosol). R/: Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret

dengan relaksasi otot halus \/spassme bronkus. k

Bantu bronkoskopi serat optik, bila diindikasikan. R/:

19-032014

3

dilakukaan

untuk

membuang

sekret/perleengketan mukosa. Kaji status cairan

Kelebihan volume cairan

Setelah dilakukan asuhan

dan elektrolit b.d

keperawatan selama 4x24

-

timbang berat badan harian

penurunan haluaran urin

berat badan ideal tanpa

-

keseimbangan intake dan output harian

ditandai dengan :

kelebihan cairan dapat

-

turgor kulit dan adanya edema

Ds :

dipertahankan dengan

-

distensi vena jugularis

-

kriteria hasil :

-

tekanan darah, denyut dan irama jantung

Do :

- Menunjukkan perubahan –

R/ : peningkatan berat badan harus tidak lebih dari 0,5

-

Kesadaran klien sopor

perubahan berat badan

kg/ hari , hipertensi dan takikardi dapat diakibatkan

yang lambat

overhidrasi dan atau gagal jantung

-

Klien terlihat lemah

-

Tidak terdapat

normal tanpa edema

haluaran urin pada urin

- TTV dalam batas yang

bag -

- Menunjukkan turgor kulit

Mukosa bibir Edema pada kantung mata, tungkai atas, dan tungkai

TD =

100 - 130 mmHg 60 - 90

R/ : pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh

TTV :

ideal, haluaran urin dan respon terhadap terapi c.

Identifikasi sumber potensial cairan

S : 35,9-37,4 C

R/ : sumber cairan yang tidak diketahui dapat

N : 60-80x/mnt R :12 -24x/mnt

Batasi intake cairan kurang lebih 1 lt/ hari

0

bawah. -

b.

dapat diterima sesuai usia

kering -

a.

Dapat

memperberat gagal ginjal d.

Jelaskan pada klien / keluarga rasional pembatasan cairan

- Hasil LAB dalam batas

R/ : pemahaman klien / keluarga meningkatkan

-

TD: 150/90 mmHg

normal :

N: 93 x/menit

Ureum

S : 380C

Kreatinin : 0,5-1,5 mg/dl

hygiene

RR : 34 x/menit

Natrium : 135-145

R/ : mengurangi kekeringan membran mukosa mulut

Terpasang Jenis PSIMV -

: 20-50 mg/dl

mEq/L

ventilator -

kerjasama dan kepatuhan terapi e.

f.

Kalium

: 3,5-5,3 mEq/L

perubahan mental

Clorida

: 97-107 mEq/L

R/ : hipervolemia berpotensi untuk edema serebral g.

+ 5 mmH2O

R/ : kadar natrium yang tinggi dihubungkan dengan

80 %

kelebihan cairan, edema, dan komplikasi jantung Pi/Ps =

10/12 -

h.

Kolaborasikan dengan dokter mengenai pemberian lasik sesuai indikasi

RR = 30 x/mnt

-

Kolaborasi untuk pengawasan kadar natrium serum

FiO2 =

-

Perhatikan adanya status

Kolaborasi : PEEP=

-

Tingkatkan dan dorong oral

Hasil laboratorium tanggal 4 Agustus 2009 Kimia Ureum : 261 mg/dl Kreatinin : 7,7 mg/dl Natrium : 140 mEq/L Kalium : 4,6 mEq/L Chlorida : 95 mEq/L

R/: membantu menyeimbangkan cairan melalui pengeluaran urine.

19-032014

4

Risiko

tinggi

tehadap Setelah dilakukan tindakan

a. Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya

penuruanan curah jantung keperawatan selama 3x24

edema perifer/kongesti vascular dan keluhan dispnea.

b.d

R/: S3/S4 dengan tonus muffled, takikardia, frekuensi

ketidak

cairan

seimbangan jam resiko tinggi penurunan

mempengaruhi curah jantung tidak terjadi

volume

sirkulasi,

miokardial

dan

kerja dengan kriteria hasil : tahanan - Mempertahankan curah

jantung tak teratur, takipnea, dispnea, gemerisik, mengi dan edema/distensi jugular menunjukkan GGK b. Kaji adanya/derajat hipertensi: awasi TD, perhatikan

vaskular sistemik ditandai

jantung dengan bukti TTV

perubahan postural, contoh: duduk, berbaring, berdiri.

dengan :

dalam batas yang dapat

R/: hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan

diterima sesuai usia

pada system aldosteron renin-angiotensin (disebabkan

Ds :

TD =

-

0

S : 35,9-37,4 C

Do: -

N : 60-80x/mnt

TTV :

R :12 -24x/mnt

TD: 150/90 mmHg

- Nadi perifer kuat

N: 93 x/menit

- Hasil LAB dalam batas

S : 380C

normal :

RR : 34 x/menit -

100 - 130 mmHg 60 - 90

Klien terlihat lemah Hasil LAB tgl 3 juli Ureum : 261 mg/dl Kreatinin

:

7,7

mg/dl :

140

hipotensi ortostatik dapat terjadi sehubungan dengan dfisit cairan, respon terhadap obat anti hipertensi atau tenponade pericardial uremik. c. Selidiki keluhan nyeri dada,perhatiakan lokasi,radiasi, beratnya (skala 1-10) dan apakah tidak memetap dengan inspirasi dalam dan posisi terlentang. R/: Hipertensi dan GJK kronis dapat menyebabkan IM,

: 20-50 mg/dl

Kreatinin : 0,5-1,5 mg/dl Natrium : 135-145

2009

Natrium

Ureum

oleh disfungsi ginjal). Merskipun hopertensi umum,

mEq/L

kuang lebih klien dengan GGK dengan dialisis mengalami perikarditis, potensial risiko efusi pericardial/temponade. d. Evaluasi bunyi jantung (perhatikan friction rub), TD,

Kalium

: 3,5-5,3 mEq/L

Clorida

: 97-107 mEq/L

Kalsium : 4,5-5,5

nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti vascular, suhu dan sensori/mental. R/: Adanya hipertensi tiba-tiba, nadi paradoksik ,

mEq/L Kalium : 4,6 mEq/L Chlorida : 95 mg/dl

mEq/L

penyempitan tekanan nadi, penurunan/tak adanya nadi perifer, distensi jugular nyata, pucat dan penyimpangan mental cepat menunjukkan temponade, yang merupakan kedaruratan medik. e. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas. R/: Kelelahan dapat mentertai GJK juga anemia. Kolaborasi: f. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh: 1) Elektrolit (kalium, natrium, kalsium, magnesium) BUN R/:Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung. 2) Foto dada R/: Berguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan lunak. g. Berikan obat anti hipertensi, contoh prazozin (minipress), kaptopril (capoten), klonodia (catapres), hidralaszin (apresoline). R/: Menurunkan tahanan vaskular sistemik dan/atau pengeluaran rennin untuk menurunkan kerja miokardial dan mambantu mencegah GJK dan/atau IM h. Bantu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi. R/: Akumulasi cairan dalam kantung pericardial dapat mempengaruhi pengisian jantung dan kontraktilitas

miokardial mengganggu curah jantung dan potensial risiko henti jantung. i. Siapkan dialisis R/: Penurunan ureum toksik dan memperbaiki keseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan dapat mebatasi/mencegah manifestasi jantung, termasuk 19-032014

5

hipertensi dan efusi pericardial Catat faktor risiko terjadinya infeksi.

Risiko tinggi terhadap

Setelah dilakukan tindakan

infeksi berhubungan

keperawatan selama 2 x 24

dengan trauma jaringan,

jam, diharapkan tidak terjadi

umum,

prosedur invasif

infeksi dengan kriteria hasil:

faktor potensial pasien mengalami infeksi dan lama

Ditandai dengan

-

sembuh.

Ds:

Do: -

-

-

Luka kering

-

Tidak

-

Tidak demam

tube)

-

Tidak

adanya

tanda-

tanda

radang:

tumor,

rubor,

dolor,

kalor,

Klien terpasang Tidak ada tanda-

Tidak

Kaji kulit, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna, kelabu R: memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan

fungsiolesae dan pus -

Untuk mencegah infeksi silang. pengisapan steril.

c

ETT (Endo Trhakeal

CVP -

rembesan

Bebas drainase purulen

Klien terpasang

malnutrisi, usia, dan prosedur invasif adalah

R/ : Cuci tangan yang tepat dan pertahankan teknik

-

orofaringeal tube -

ada

b

pada luka Klien terpasang

R/ : Intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmpuan

Masa penyembuhan luka sesuai waktu

-

a

terpasang

prosedur invasif

masalah yang mungkin disebabkan oleh pemasangan gips d

Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas R: pen atau kawat tidak harus dimasukkan melalui kulit yang

terinfeksi,

kemerahan

atau

abrasi

(dapat

tanda infiltrasi pada tempat penusukan -

Klien terpasang dower chateter

-

Tidak ada tanda-

-

TTV

dalam

normal: TD: 110-130/70-90

batas

menimbulkan infeksi tulang) e

nyeri/rasa

mmHg S: 36-37,20 C

kalor, dolor, lubor,

RR: 12-24 x/menit

R:

TTV :

dapat

atau

adanya

mengindikasikan

lokal/nekrosis

edema,

eritema,

timbulnya

infeksi

jaringan,

yang

dapat

menimbulkan

osteomielitis

tumor dan fungsiolesia) -

terbakar

drainase/bau tidak enak

N: 60-80 x/menit

tanda infeksi (sepert:

Kaji sisi pen/kulit. Perhatikan keluhan peningkatan

f

Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi,

TD: 150/90 mmHg

perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang

N: 93 x/menit

tidak enak/asam

S : 380C

R: tanda perkiraan infeksi gas gangren

RR : 34 x/menit

g

Masase kulit dan penonjolan tulang R: menurunkan tekanan pada area yang peka dan risiko abrasi

h

Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan berbicara R: kekuatan otot, spasme tonik otot rahang, dan distal menunjukkan terjadinya tetanus

i

Selidiki nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerakan dengan edema lokal/eritema ekstremitas cedera R: dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis

j

Bersihkan kulit dengan sabun dan air R: memberikan gips tetap kering, dan area bersih

k

Masase kulit sekitar akhir gips dengan alcohol R: mempunyai efek pengering yang menguatkan kulit

l

Balik pasien dengan sering untuk melibatkan sisi yang tak sakit R: meminimalkan tekanan pada kaki dan sekitar tepi gips

m Awasi pemeriksaan laboratorium: hitung darah lengkap R: anemia dapat terjadi pada osteomielitis, leukositosis biasanya ada dengan proses infeksi n

Berikan obat sesuai indikasi: antibiotik; tetatus toksoid R: antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaksis atau dapat ditujukan pada mikroorganisme khusus; dan tetatus toksoid diberikan secara profilaksis karena kemungkinan adanya tetanus pada luka terbuka