Format Askep Icu-iccu.docx

Susunan Laporan Asuhan Keperawatan Lembar Persetujuan Daftar Isi Bab 1.Tinjauan Teori 1.1 Tinjauan Medis/Laporan Pendahuluan 1.1.1 Pengertian 1.1.2 Etiologi 1.1.3 Fisiologis 1.1.4 Patofisiologi 1.1.5 Klasifikasi 1.1.6 Manifestasi Klinis 1.1.7 Pemeriksaan Penunjang 1.1.8 Penatalaksanaan 1.2 Konsep Asuhan Keperawatan 1.2.1 Pengkajian 1.2.1.1 Anamnesa 1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik 1.2.2 Kasus Asuhan Keperawatan 1.2.2.1 Analisa data :Data Gayut (Ds,Do),Masalah,Kemungkinan Penyebab 1.2.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan 1.2.2.3 Intervensi :Tujuan,Kriteria Hasil,Rasional 1.2.2.4 Implementasi 1.2.2.5 Evaluasi :SOAP/SOAPIER Bab 2. Tinjauan Kasus 2.1 Pengkajian 2.2 Analisa Data(Data Subyektive&Data Obyektive) 2.3 Daftar Diagnosa Keperawatan 2.4 Rencana Asuhan Keperawatan (meliputi: Diagnosa Keperawatan, Tujuan, Kriteria Hasil, Intervensi dan Rasional) 2.5 Implementasi (Tindakan Keperawatan) Tiap tindakan keperawatan dituliskan pukul pelaksanaan dan dilakukan berdasarkan prioritas. 2.6 Evaluasi (Catatan Perkembangan) Merupakan perkembangan klien dibandingkan dengan kriteria hasil pada rencana asuhan keperawatan dan didokumentasikan berupa SOAP/SOAPIE

FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI ...............

Oleh: …............................................ NIM: ...................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GANESHA HUSADA KEDIRI PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK 2017/ 2018

2

PRAKTIK PROFESI NERS GADAR / KRITIS PRODI S1 KEPERAWATAN STIKes GANESHA HUSADA KEDIRI

LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG..................

Kediri, 4 Februari 20…. Mahasiswa,

Pembimbing Klinik

-----------------------------------

---------------------------------

Mengetahui, Kepala Bagian Ruang ......................... RSUD Gambiran Kediri

---------------------------------------

3

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT / KRITIS NAMA MAHASISWA NIM TINGKAT / SEMESTER TANGGAL PRAKTIK TEMPAT PRAKTIK

Identitas

Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas

: .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : ..........................................................................................................

: : :

Jam

:

NO. RM : Dx. Masuk : Dokter yang merawat : Jenis Kelamin

Nama

:

:

Umur

:

Status Perkawinan

:

Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat

: : : : :

Penanggung Biaya

:

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama : Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat penyakit sebelumnya

:

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Tanda vital TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu : ºC

4

Kesadaran: RR: x/mnt

Pernafasan

Pengembangan paru Pemakaian otot bantu nafas Pola nafas irama: Jenis  Dispnoe Suara nafas: vesikuler Sesak nafas  Ya Batuk  Tidak Sputum  Kuning Alat Bantu nafas

 Simetris  Asimetris  Ada  Tidak ada  Teratur  Tidak teratur  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:  Tidak  Ya ( produktif / non produktif)  Coklat  Kental  Berdarah Jenis …………

Kardiovaskuler

Masalah:

 Pola nafas inefektif  Bersihan jalan nafas inefektif  Ganguan pertukaran gas  …………………………….. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak Nyeri dada:  Ya  Tidak Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain CRT:  < 2 dt  > 2 dt Edema  Ada  Tidak ada Lokasi ………………… Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah Lain-lain .................................. Masalah:

Persyarafan

GCS

 Gangguan Perfusi jaringan  Intoleransi aktivitas Eye:

Verbal:

 Kelebihan volume cairan  …………………………….. Motorik:

Total:

Reaksi Pupil : Kiri  Ada  Tidak ada; Kanan  Ada  Tidak ada Reflek cahaya : Kiri  Ada  Tidak ada Kanan  Ada  Tidak ada Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain: Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig  Chaddok :………... Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah  lainlain……… Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur :

Penginderaan

Masalah:

 Gangguan Perfusi serebral  Risti cedera  Risti Aspirasi  …………………………….. Penglihatan (mata) Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain: Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: Lain-lain : Pendengaran/Telinga : Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan: Lain-lain : Penciuman (Hidung) Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan: Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan: Lain-lain

Perkemihan

Masalah:

 Gangguan persepsi sensori  ……………………………..  Risti cedera  …………………………….. Kebersihan:  Bersih  Kotor Urin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau: Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Vaginal drainage Jenis ............. Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak Nyeri tekan  Ya  Tidak Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: Masalah:

 Inkontinensia uri  retensi urin  Gangguan personal higienis  …………………………….. 5

Pencernaan

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari Klien makan  Sendiri  bantuan Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Makanan yang diberikan .................kalori Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi: Peristaltik  normal  tidak ada  hipoaktif  hiperaktif ( x/mnt )  mual  muntah Hematemesis melena  diare Pembesaran hepar  Ya  Tidak Buang air besar x/hari Teratur:  Ya  Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain:

Endokrin

Muskuloskeletal/ Integumen

Masalah:

 Gangguan mukosa oral  Diare / konstipasi Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Kekuatan otot:

 Parese  Paralise  Hemiparese  Kontraktur Tulang belakang  normal  patah  radang  luka Kulit Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  lain lain Turgor:  Baik  Sedang  Jelek Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi Lain-lain : Masalah:  Gangguan mobilisasi fisik  Risti kontraktur  Risti / Gangguan integritas kulit  ……………………….. Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak Hiperglikemia

 Ya

 Tidak

Hipoglikemia

 Ya

 Tidak

Luka gangren

 Ya

 Tidak

Pus

 Ya

 Tidak

Personal Higiene

Masalah: Mandi

:

Keramas

:

 Risti Cedera  Risti Infeksi  …………………………….. Sikat gigi : Memotong kuku:

Ganti pakaian : Masalah:

Psiko-sosio-spiritual

 Nutrisi kurang dari kebutuhan  ……………………………..  Terbatas

 defisit perawatan diri

 Gangguan body image

Orang yang paling dekat: Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Lain-lain : Masalah:

 Berduka  Cemas

6

 Distres spiritual  ……………………………..

Terapi Pemeriksaan Penunjang

Kediri , ............................................

(..............................................) NIM

7

2. ANALISA DATA

NAMA PASIEN

:

UMUR

:

NO. REGISTER

:

DATA GAYUT: DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

DATA SUBYEKTIF

8

MASALAH

3. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN

:

UMUR

:

NO. REGISTER

:

NO

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

9

TENGGAL

TANDA

TERATASI

TANGAN

4. INTERVENSI/RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN

:

NO. REGISTER

:

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

1

RASIONAL

TTD

5. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN

:

NO. REGISTER

:

NO

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

11

TTD

6. EVALUASI NAMA PASIEN

:

NO. REGISTER

:

NO

TANGGAL / JAM EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

EVALUASI

1

TTD

HE/PENYULUHAN KLIEN DENGAN KASUS MEDIS:...................................................................................................................

HE untuk Diagnosa Keperawatan :...............................................................

Sasaran Penyuluhan :..................................................

Sub Pokok Bahasan

Hari/Tanggal

:..................................................

Tempat

:..................................................

NO

:................................................................

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM KHUSUS

RINCIAN MATERI

1

ALAT & MEDIA

EVALUASI

NO

TUJUAN INSTRUKSIONAL

RINCIAN MATERI

ALAT & MEDIA

Mengetahui, Pembimbing Klinik (CI)

Mahasiswa,

…………………………………………………

………………………………………………

14

EVALUASI

15