Askep Icu Denti.docx

Nama

Ruangan

Denti Krismayanti

ICU RSUD CIBABAT CIMAHI

Ttd dan Stampel CI

Ttd Pembimbing Akademik

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN A DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

b.

2.

: Ny.A : 72 Tahun : Perempuan : ISLAM : : IRT : Kebon Manggu No.328 RT 05/RW 21 Desa Padasuka Kec.Cimahi Timur Suku/ Bangsa : Sunda / WNI Tanggal Masuk RS : 23 Februari 2019 Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2019 No Medrek : 1031961 Diagnosa Medis : CKB Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. T Umur : 40 Tahun Hub. Dengan Pasien : Anak Kandung

Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Sebelum klien tidak sadar hal yang selalu dikeluhkan ke anaknya yaitu nyeri kepala yang hebat, dan badan terasa lemas. b. Riwayat Keseahatan Sekarang Riwayat saat masuk RS : Pada tanggal 23 februari 2019, klien dibawa keluarga ke IGD dalam keadaan tidak sadar setelah kepala klien terbentur lemari dan setelah

kejadian itu klien mengalami muntah dan BAK hebat lalu tidak sadarkan diri. Riwayat Kesehatan sekarang : Klien masih tidak sadarkan diri dengan tingkat kesadaran sopor, terpasang infus, inkubasi, mayo, NGT, DC, dan monitor. c. Keluhan Kesehatan dahulu Sebelum klien mengalami kejadian sampai tidak sadarkan diri, pada tanggal 10 februari klien dirawat di RS Mitra Kasih selama 1 minggu, dengan keluhan awal yaitu sakit kepala. d. Riwayat Keseahatan Keluarga Anak klien mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang mengalami asma yaitu bapak dari Ny.A selain itu tidak ada penyakit keturunan lain seperti Hipertensi, DM, maupun jantung. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Sopor b. Tanda-tanda Vital 1) Tekanan Darah Sistolik : 153 rentang Diastolik : 78 rentang MAP : rentang Herat Rate : 94 rentang Respirasi : 22 rentang 2) Suhu : rentang 3) Nilai CPOT :

3.

N o 1

2

3

4

Indikator Ekspresi wajah

Gerakan tubuh

Kesesuaian dengan ventilasi mekanik

Ketegangan otot

Skala pengukuran Rileks, netral Tegang Meringis Tidak bergerak Perlindungan Gelisah Dapat mentoleransi Batuk, tapi dapat mentoleransi Fighting ventilator Rileks Tegang dan kaku Sangat tegang /kaku

Skor 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Hasil Penilaian 0

0

2

1

Total skor c.

3

Pemeriksaan Sistem Tubuh 1) Sistem Perepsi sensori Refleks babinski (-), rangsangan hanya muncul ketika sedang diberikan obat melalui iv. 2) Sistem Integumen Keadaan kulit lembab tidak ada perubahan warna, kecuali muka sedikit pucat 3) Sistem Pernapasan Hidung tidak simetris karena terpasang NGT dilubang hidung sebelah kanan, pernafasan cuping hidung negatif, terdapat sekret dihidung, pola pernafasan tidak teratur, tidak ada nyeri tekan di sinus frontalis dan maxilaris karna tidak sadarkan diri, trachea simetris posisi di tengah, dada simetris antara kiri dan kanan., ekspansi paru simetris antara kiri dan kanan, perkusi semua ICS bagian interior dan bagian posterior terdengar resonan, terdengar suara nafas tambahan (ronchi). 4) Sistem Kardiovaskuler Tidak terdapat denyutan ictus kordis, tidak ada pembengkakan jantung (cairan, darah, atau massa), tidak terdapat clubbing finger, CRT normal < 3 detik, ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, perkusi pada daerah jantung terdengar sonor, redup dan pekak, bunyi jantung di S1 berbunyi DUP, dan S2 berbunyi LUP. 5) Sistem Pencernaan Bibir tidak simetris antara atas dan bawah, mukosa mulut kering, lidah keluar dan gigi tidak terlihat karna terpasang mayo dan intubasi, tidak bengkak dan tidak ada lesi, saat di auskultasi terdengar bunyi bising usus sebanyak 9 x/menit. tidak terdapat nyeri tekan disemua kuadran karna tidak sadarkan diri, saat diperkusi terdengar suara tympany di kuadran 2, 3, dan 4, palapasi ringan disemua kudran tidak ada nyeri tekan atau respon karna tidak sadarkan diri, palpasi dalam tidak ada pembengkakan pada liver ataupun ginjal. 6) Sistem Perkemihan Terpasang kateter urin, 7) Sistem Neurologis 8) Sistem Endokrin 9) Sistem Muskuloskeletal Kekuatan otot sangat lemah (0), tidak ada respon

d.

Aspek Psikologis Hasil pengkajian Aloanamnesa sebelum klien sakit yaitu sebagai berikut : 1. Status Emosi tidak terkaji 2.

e.

f.

Konsep diri a. Gambaran diri : Klien adalah seorang perempuan b. Identitas diri : Dengan usia 72 tahun c. Peran diri : Sebagai IRT d. Ideal diri : Klien mengatakan sakit kepalanya ingin cepat sembuh e. Harga diri : Dirinya sangat berarti dan dituakan dikeluarganya terutama anak dan sodaranya sehingga klien semangat untuk segera sembuh. Aspek Sosial 1. Hubungan sosial a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang paling berarti baginya adalah adiknya yang telah meninggal sebulan yang lalu, dan anak-anaknya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarkat Sebagai warga masyarakat c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada 2. Cara komunikasi Anak klien mengatakan sebelum klien tidak sadarkan diri klien bisa berkomunikasi dengan baik 3. Faktor sosial budaya Klien hidup bermasyarakat dalam budaya sunda Aspek Spiritual 1. Nilai dan keyakinan Klien mempunyai keyakinan yang sangat kuat pada Allah SWT bahwa penyakitnya itu pasti akan sembuh dank lien dapat beraktivitas kembali seperti biasanya. 2. Kegiatan ibadah Klien selalu berusaha untuk melakukan kewajibannya (solat ) dan berdoa walaupun sedang sakit. 3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual Klien merasa sedikit terhambat untuk melakukan solat karena sakit kepala dan lemas.

4.

Data Penunjang a.

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Data Laboratorium Tanggal dan Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Gula darah 130 mg% < 140 sewaktu AST (SGOT) 30 U/L < 37 ALT (SGPT) 26 U/L < 41 Trigliserida 119 mg% < 150 Kolesterol Total mg% < 200 224 Kolesterol HDL 59 mg% > 50 Kolesterol LDL mg% < 100 141 Natrium (Na) 141 mmol/L 135-155 Kalium (K) mmol/L 3.5 - 5.5 3.30 Kalsium 9.32 mg% 8.6 – 10.3

b. c.

Interpretasi Normal Normal Normal Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Normal

Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (Sesuai Usia) Pemeriksaan CT-scan, tanggal 24 februari 2019

d.

APACHE II SCOR (1x24 jam) Nilai APACHE II : (nilai

e.

SOFA score

5.

Penatalaksanaan Medis a. Ventilator Mode Tidal volume Minute volume Mandatori Triger FiO2 PEEP RR I:E Rasio

: PSIMV+ : 281 : 6,6 : 12 :2 : 80 % :5 : 32x/menit : 1:2

b. Obat Obatan Nama Obat Dosis 200-150-150 Monitol mg Citicolin 250 mg Pentroprazole Atonustatin 40 mg Coditam KSR 600 mg PCT drip 500 mg

c.

Cara Pemberian IV

Ket

IV IV Oral Oral Oral IV

3x1 2x1 1x1 3x1 1x1 3x1

3x1

Nutrisi 1) Enteral : NGT, nutrisi yang diberikan dapat berupa Bubur, jus, susu, obat oral 2) Parenteral : cairan infuse dan obat IV. 6. Analisa Data No Data Etiologi Masalah Keperawatan Cedera kepala Ketidakefektifan 1. DS: tidak dapat dinilai DO : Bersihan jalan - Ku : penurunan Cedera otak primer nafas kesadaran - Kesadaran : sopor Kerusakan sel otak - Terpasang ventilator - TD: 153/74 mmHg, R : Peningkatan rangsang simpatis 32, N : 94, S : 38,0 °C

-

Terdapat sekret diselang ETT, dan mulut Suara nafas tambahan ronchi

Peningkatan tahanan vaskuler sistemik dan TD meningkat Penurunan tek. Pembulu darah pulmonal Peningkatan tek.hidrostatik Kebocoran cairan kapiler Oedema paru Penumpukan cairan / secret Difusi O2 terhambat

2.

DS: tidak dapat dinilai DO : - Ku : penurunan kesadaran - Kesadaran : sopor - GCS 4 (E1,M2,V1) - Terpasang ventilator - TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C - Pupil anisokor - Terdapat luka sobek dan perdarahan di dahi, luka sekitar 3 cm

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Cedera kepala Cedera otak primer

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Kerusakan sel otak Gangguan autoregulasi Aliran darah ke otak menurun O2 menurun Ggn. Metabolism Asam laktat meningkat

3.

DS: tidak dapat dinilai DO : - Ku : penurunan kesadaran

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Cedera kepala Cedera otak primer

Ketidakefektifan pola nafas

-

Kesadaran : sopor Terpasang ventilator TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C Suara nafas tambahan ronchi

Kerusakan sel otak Peningkatan rangsangan simpatis Kebocoran cairan kapiler Oedema paru Penumpukan cairan/sekret Ketidakefektifan pola nafas

B. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Terdapat sekret diselang ETT, dan mulut, Suara nafas tambahan ronchi. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d trauma ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran,Kesadaran : sopor, GCS 4 (E1,M2,V1), Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Pupil anisokor, Terdapat luka sobek dan perdarahan di dahi, luka sekitar 3 cm 3. Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan neurologis ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Suara nafas tambahan ronchi Prioritas masalah 1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Terdapat sekret diselang ETT, dan mulut, Suara nafas tambahan ronchi. 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan neurologis ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Suara nafas tambahan ronchi 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d trauma ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran,Kesadaran : sopor, GCS 4 (E1,M2,V1), Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Pupil anisokor, Terdapat luka sobek dan perdarahan di dahi, luka sekitar 3 cm

C. Intervensi Keperawatan

1.

Diagnosa Kep Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas

Tujuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien dapat mempertahanakan patensi napas dengan kriteria hasil : a. Bunyi napas vesikuler b. Tidak ada spuntum c. Masukan cairan adekuat.

Intervensi 1. Kaji kepatenen jalan napas 2. Beri posisi semifowler 3. Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15 menit. Catat sifat-sifat, warna dan bau sekret. Lakukan bila tidak ada retak pada tulang basal dan robekan dural. 4. Berikan posisi semi pronelateral/miring atau terlentang setiap dua jam. Pertahankan masukan cairan sesuai kemampuan klien. 5. Berikan bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi. 6. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi 7. Berikan obat-obatan antiedema seperti manito, gliserol dan losix sesuai indikasi.

1.

2.

3.

4.

5.

Rasional Ronki, menunjukan aktivitas sekret yang dapat menimbulkan penggunaan otot-otot asesoris dan meningkatkan kerja pernapasan. Membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Pengisapan dan membersihkan jalan napas dan akumulasi dari sekret. Dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terjadinya iritasi saluran dan reflek vagal. Posisi semi prone dapat membantu keluarnya sekret dan mencegah aspirasi. Mengubah posisi untuk merangsang mobilisi sekret dari saluran pernapasan Mengurangi hipokremia

6.

7.

2.

Ketidakefektifan pola nafas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien mempunyai pola pernapasan yang efektif dengan kriteria hasil: a. Pola napas nomal (irama teratur, RR = 16-24 x/menit). b. Tidak ada pernapasan cuping hidung. c. Pergerakan dada simetris. d. Nilai GDA normal. PH darah = 7,35-7,45.

1. Pantau frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.

1.

2. Catat kompetensi reflek GAG dan kemampuan untuk melindungi jalan napas sendiri. 3. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai indikasi. 4. Anjurkan kllien untuk bernapas dalam dan batuk efektif.

2.

yang dapat meningkatkan vasoditoksi cerebri, volume darah dan TIK. Manitol/gliserol merupakan cairan hipertonis yang berguna untuk menarik cairan dari intreseluler dan ekstraseluler Lasix untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air yang berguna untuk mengurangi edema otak. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmo atau menandakan luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode aprea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. Kemampuan mobilisasi penting untuk pemeliharaaan jalan napas. Kehilangan reflek batuk menandakan perlunya jalan napas buatan/intubasi.

PaO2 = 80-100 mmHg. PaCO2 = 35-45 mmHg. HCO3 = 2226 m.Eq/L

5. Beri terapi O2 tambahan.

3.

6. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri.

4. 5.

6.

3.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien mempunyai perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil: a. Tingkat kesadaran normal (composmetis). b. TTV Normal. (TD: 120/80 mmHg, suhu: 36,5-37,50C, Nadi: 80100 x/menit, RR: 16-24 x/m)

1.

2.

3.

4.

5.

Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK terutama CGS Monitor TTV; TD, denyut nadi, suhu, minimal setiap jam sampai klien stabil. Tingggikan posisi kepala dengan sudut 15-45o tanpa bantal dan posisi netral. Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Batasi pemakaian selimut dan kompres bila demam. Monitor asupan dan keluaran setiap delapan jam sekali.

1.

2.

Untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya kemugkinan lidah jatuh menutupi jalan napas. Mencegah atau menurunkan atelektasis. Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam mencegah hipoksia Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa. Hasil dari pengkajian dapat diketahui secara dini adanya tanda-tanda peningkatan TIK sehingga dapat menentukn arah tindakan selanjutnya serta manfaat untuk menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan keruskan SSP. Dapat mendeteksi secara dini tanda-anda peningkatan TIK, misalnya hilangnya autoregulasidapat mengikuti kerusakan vaskularisasi selenral lokal. Napas yang

6.

Berikan O2 tambahan sesuai indikasi. 3.

4.

5.

6.

7.

tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral. Posisi kepala dengan sudut 15-45o dari kaki akan meningkatkan dan memperlancar aliran balik vena kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum, dan mencegah penekanan pada saraf medula spinalis yang menambah TIK. Deman menandakan adanya gangguan hipotalamus: peningkatan kebutuhan metabolik akan meningkatkan TIK. Mencegah kelibahan cairan yang dapat menambah edema serebri sehingga terjadi peningkatan TIK. Mengurangi hipokremia yang dapat meningkatkan vasoditoksi cerebri, volume darah dan TIK. Manitol/gliserol merupakan

cairan hipertonis yang berguna untuk menarik cairan dari intreseluler dan ekstraseluler. Lasix untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air yang berguna untuk mengurangi edema otak.

D. Implementasi Keperawatan Diagnosa Kep 1.

2.

Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Terdapat sekret diselang ETT, dan mulut, Suara nafas tambahan ronchi.

Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan neurologis ditandai dengan Ku :

Hari/ Tanggal Senin 25 Februari 2019

Senin 25 Februari 2019

Jam

Implementasi

21.30 WIB

1.

Memonitor status pernafasan klien dan oksigenisasi

21.50 WIB

2.

Memposisikan klien

22.00 WIB

3.

membantu mensuction

22.15 WIB

4.

mengauskultasi bunyi nafas

23.00 WIB

5.

mengobservasi ttv

24.00 WIB

6. -

memberikan obat monitol 3x1 coditam 3x1

21.35 WIB

1.

Memonitor status pernafasan klien dan oksigenisasi

21.55

2.

Mengobservasi posisi klien

Evaluasi Selasa, 26 februari 2019 06.00 WIB S: O: - Kesadaran : sopor - GCS : 5 - Terpasang ventilator - Terpasang intubasi - TD : 158/84 mmHg - N : 95 x/menit - R : 30 x/menit - S : 37,8 °C A: Ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Selasa, 26 februari 2019 06.00 WIB S: O:

penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Suara nafas tambahan ronchi

3.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d trauma ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran,Kesadaran : sopor, GCS 4 (E1,M2,V1), Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Pupil anisokor, Terdapat luka sobek dan perdarahan di dahi, luka sekitar 3 cm

WIB 22.05 WIB

Senin 25 Februari 2019

untuk memaksimalkan ventilasi 3.

mengauskultasi bunyi nafas

22.45 WIB

1.

Memonitor status neurologis

23.45 WIB

2.

Menyesuaikan posisi tempat tidur (terlentang) untuk mengoptimalkan perfusi jaringan serebral

23.50 WIB

3.

mengauskultasi bunyi nafas

23.50 WIB

4.

mengobservasi ttv

4.

memberikan obat

- Kesadaran : sopor - GCS : 5 - Terpasang ventilator - Terpasang intubasi - TD : 158/84 mmHg - N : 95 x/menit - R : 30 x/menit - S : 37,8 °C A: Ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi P: intervensi dilanjutkan Selasa, 26 februari 2019 06.00 WIB S: O: - Kesadaran : sopor - GCS : 5 - Terpasang ventilator - Terpasang intubasi - TD : 158/84 mmHg - N : 95 x/menit - R : 30 x/menit - S : 37,8 °C A: Ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

1.

2.

Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Terdapat sekret diselang ETT, dan mulut, Suara nafas tambahan ronchi.

Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan neurologis ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0

Rabu, 27 Februari 2019

Rabu, 27 Februari 2019

08.00 WIB

1.

Memonitor status pernafasan klien dan oksigenisasi

08.15 WIB

2.

Memposisikan klien

08.30 WIB

3.

membantu mensuction

08.50 WIB

4.

mengauskultasi bunyi nafas

09.00 WIB

5.

mengobservasi ttv

09.30 WIB

6. 1.

memberikan obat monitol 3x1 coditam 3x1 Memonitor status pernafasan klien dan oksigenisasi

2.

Mengobservasi posisi klien untuk memaksimalkan ventilasi

3.

mengauskultasi bunyi nafas

09.00 WIB 09.15 WIB 09.45 WIB

Rabu, 27 Februari 2019 13.30 WIB S: O: - Kesadaran : sopor - GCS : 5 - Terpasang ventilator - Terpasang intubasi - TD : 150/94 mmHg - N : 87 x/menit - R : 32 x/menit - S : 38 °C A: Ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Rabu, 27 Februari 2019 13.30 WIB S: O: - Kesadaran : sopor - GCS : 5 - Terpasang ventilator - Terpasang intubasi - TD : 150/94 mmHg

°C, Suara nafas tambahan ronchi

3.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d trauma ditandai dengan Ku : penurunan kesadaran,Kesadaran : sopor, GCS 4 (E1,M2,V1), Terpasang ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Pupil anisokor, Terdapat luka sobek dan perdarahan di dahi, luka sekitar 3 cm

Rabu, 27 Februari 2019

10.00 WIB

1.

Memonitor status neurologis

10.30 WIB

2.

Menyesuaikan posisi tempat tidur (terlentang) untuk mengoptimalkan perfusi jaringan serebral

10.45 WIB

3.

mengauskultasi bunyi nafas

11.00 WIB

4.

mengobservasi ttv

12.00 WIB

4.

memberikan obat

- N : 87 x/menit - R : 32 x/menit - S : 38 °C A: Ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi P: intervensi dilanjutkan Rabu, 27 Februari 2019 13.30 WIB S: O: - Kesadaran : sopor - GCS : 5 - Terpasang ventilator - Terpasang intubasi - TD : 150/94 mmHg - N : 87 x/menit - R : 32 x/menit - S : 38 °C A: Ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi P: intervensi dilanjutkan