Askep Minggu 2.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS Nama Mahasiswa/NPM

: Eko Prawito Dian Santoso / P1504173179

Tempat Praktek

: Ruang ICU AWS Samarinda

Tanggal / Jam

: 14 November 2016 / 14.00-21.00

BIODATA PASIEN Nama / Inisial

: Ny.R Usia : 61 Tahun

JK : Perempuan

Pendidikan

: SD

Pekerjaaan

: IRT

Status Pernikahan

: Menikah

No RM

: 93.19.73

Diagnosa Medis (ICU)

: SOPT+ Respiratory Failure + Syok Septik

Tanggal Masuk RS(ICU) : 06 November 2016 Alamat

: Dusun Buana Mekar Rt 29 (Muara kaman)

BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama

: Ny.S.N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan Klien : Anak Kandung Alamat I.

: Dusun Buana Mekar Rt 29 (Muara kaman)

ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL) 1. Keluhan Utama Saat masuk Rs : Sesak Nafas Saat masuk ICU : Gagal Nafas 2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang : Saat masuk ruang ICU tanggal 06 November 2016, Ny.R mendapatkan terapi oksigenisasi dengan terpasang TC Ventilator mode SPONTAN PS 6.0 /uk 18 .PEEP 8, FLO2 50%, flow 4,0 , Spo2 99%, ny.R mendapatkan

terapi obat (oral) = N-acetylcystein cap 3x1 ,Bcom 1x1 tablet, vit C 2x1 tablet, zink tab 1x1/2 , Nebulisasi dengan NaCl 0,9% = 2 cc + ventolin 1 Fe/6 jam, transfuse Prc 1 unit, dan mendapatkan terapi infuse, = Nacl 0,9% sebanyak 60 cc/jam , Vancomycin 2x1 g dalam Ns 100 cc dan dihabiskan dalam waktu 3 jam, Meropenem 100 cc dan dihabiskan dalam waktu 3 jam, Noradrenalin sp/Vaskon 2,5 cc/jam, OMZ sp 5 mg/jam = 5 cc/jam, dan mendapatkan Diit Nutrisi ML TKTP + Exkstrak ikan gabus 3X250 cc, Cpt/Neomune 3x250 cc dan Jus Buah 1x200 cc.

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya : Sebelumnya klien masuk rumah sakit, klien pernah mendapatkan pengobatan paru (TBC) namun tidak tuntas, dan sehari sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan sesak nafas klien bertambah berat dan dibawa ke RS, setelah itu klien mendapatkan bantuan oksigenasi dengan ETT, saat dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu bronkoskopi dan dinyatakan bahwa Ny.R mengalami odema paru dengan effuse pleura sinistra, pada saat ini klien telah dilakukan tindakan pemasangan Tracheostomi. 4. Riwayat Pembedahan Tidak ada riwayat pembedahan 5. Pengobatan Terakhir Riwayat pengobatan paru (TBC) namun tidak tuntas 6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga) X

X

X

X

X

X

X

x

Keterangan : : laki-laki II.

: perempuan x: meninggal ---- : tinggal serumah

PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway : Jalan Nafas Obstruksi

: :

 Paten  Lidah

 Tidak Paten  Cairan  Benda Asing : TC

 N/A Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A Keluhan Lain : terpasang TC ventilator mode SPONTAN PS 6.0/uk 18 Adanya secret Ada batuk Mendapatkan terapi nebulizer dengan Nacl 0,9% (2cc/6j) dengan ventolin 1 fl + ns 2 cc /6 jam mendapatkan terapi suction secara berkala

2. Breathing : Gerakan dada Irama Nafas Pola Nafas Retraksi otot dada Sesak Nafas

:  Simetris :  Cepat :  Teratur :  Ada :  Ada

 Asimetris  Dangkal  Normal  Tidak Teratur  N/A  N/A  RR : 13 x/mnt

 BGA

: PH = 7,91 Pco2 = 44,84 PO2 = 118,10 PCO2 tc = Keluhan Lain

7,5222 Tco2 = 32,9 Flo2 = 295,3 : terpasang TC ventilator mode SPONTAN PS 6.0/uk 18, Sa02 100 %, PEEP 8 Flow tringger 4,0 PIP 18 , Flo2 50 % , VT 210

3. Circulation Nadi Sianosis CRT Pendarahan Keluhan Lain

:  Teraba 64 x/menit  Tidak teraba :  Ya  Tidak : < 2 detik > 2 detik :  Ya  Tidak ada : konjungtiva anemis , terpasang CVC dan mendapatkan terapi infus Nacl 0,9% sebanyak 60 cc/jam, turgor kulit kurang elastis, suhu = 36,5 derajat

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit) Input = Nacl 0,9 sebanyak 480 cc/8 jam Meropenem 50 mg dalam Ns = 100 cc/ 3 jam dalam wktu 24 jam Noradrenalin Sp/ Vaskon = 20 cc/8 jam OMZ Sp 5 Mg = 40 cc/8 jam Vancomisin 2x1 g dalam Ns = 100 cc/ 3 jam dalam wktu 24 jam Diit = ML TKTP 250/8 jam = 250 cc/8 jam CPT/Neomune 250 cc/ 8 jam Jus buah 200 cc/8 jam + Total input = 1440 cc/ 8 jam Output= urine 1160 cc/8 jam BAB 1x warna kuning = 100 cc Residu / Muntah = 5 cc/8 jam + Total output = 1265 cc/ 8 jam IWL = 15xBBx24 = 15 x 45 : 24 jam = 28,12 x 8 jam = 225 cc/ 8 jam BM = 5 x BB : 24 jam = 5 x 45 : 24 jam = 9,37 x 8 jam = 75 cc/ 8 jam Input + BM

= 1440 cc + 75 cc = 1515 cc/ 8 jam

Output + IWL = 1265 cc + 225 cc = 1490 cc / 8 jam BC ( Balance Cairan ) = Input –Output = 1515 cc – 1490 cc = 25 cc

III.

PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY) KU Pasien : TD : 103/60 mmHg Suhu 36,5o C 1. Rasa Nyaman (Nyeri)

Nadi : 64 x/menit

RR 13 x/menit

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut Skala nyeri Lokasi :

Lokasi :

Durasi Frekuensi : Karateristik : Nyeri hilang, bila:  Minum obat

 Mendengar music

 Istirahat

 Berubah posisi/tidur

 Lain-lain sebutkan

Keluhan Lain . . . .

Diberitahukan ke dokter:  Ya, pukul

 Tidak

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi) terpasang TC ventilator mode SPONTAN PS 6.0 , Sa02 100 %, PEEP 8 Flow tringger 4,0 PIP 18 , Flo2 50 % , VT 210 , RR 13 x / menit , sesak nafas, retraksi dinding dada ada, 3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)  Terpasang CVC dada sebelah kiri  Terpasang infus pump = Nacl 0,9 % = 60 cc/jam  Status hemodinamik = TD 103/60 mmHg , N = 64 x/menit , S= 36,5  CRT < 2 detik, akral hangat , turgor kulit kurang elastis, konjungtiva anemis , tidak ada sianosis  Suara jantung regular S1 dan S2 tunggal  Sao2 100%

4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)  GCS = E 2 V Tc M 5  Kesadaran somnolen  Pemeriksaan Nervus :  N I (olfaktorius ) : tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar  N II (optikus ) : klien mampu melihat dengan pandangan  N III (okulomotorius ) , N IV dan N VI ( trochlearis dan abdusen ) : klien dapat menggerakkan otot mata  N V ( trigeminalis ) : klien dapat menggoyangkan rahang , klien dapat merasakan rangsangan saat ada sentuhan di pipi  N VII ( facialis ) : klien dapat mengangkat alis mata  N VIII ( Vestibulococlearis ) : tidak dapat dikaji

 N IX dan N X ( glosofaringeus dan Vagus ) : tidak dapat dikaji  N XI ( Acecorius ) : tidak dapat dikaji  N XII ( Hipoglosus ) : tidak dapat dikaji ( terpasang TC )

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)  Terpasang DC dan ganti pada tanggal 14/11/2016 pkl 20.00  Produksi urine ada : 1265 cc / 8 jam  Warna urine kuning jernih  Tidak ada hematuria 6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)  Mulut : mukosa bibir kering, dimulut

terdapat

secret,mendapatkan oral hygiene 2x sehari, terpasang TC, terpasang NGT dan diganti pada tanggal 10 november 2016  Lambung : mendapatkan Diit Nutrisi 3x150 cc ML TKTP + 3x250 cc Vcom , neomune 3x250 cc, dan mendapatkan jus buah 200 cc / 24 jam . tidak ada distensi abdomen setelah pemberian Diit  Usus : peristaltic usus 13 x / menit  Anus : BAB 1x warna kuning sebanyak 100 cc 7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)  Tulang : pertumbuhan tulang klien sempurna , TB = 155 cm  Otot : kekuatan otot dan tonus belum dapat dievaluasi karena pasien tidak sadar  Integumen : turgor

kulit

kurang

elastis,

warna

kulit

pucat

mendapatkan pelembab kulit setelah personal hygiene

IV.

PEMERIKSAAN LANJUTAN 1. Alergi  Tidak ada alergi  Alergi obat, sebutkan reaksi  Alergi makanan sebutkan reaksi  Alergi lainnya sebutkan reaksi  Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)  Tidak diketahui Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)  Ya pukul . . . . . . l  Tidak

,

2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan... (BERDASARKAN SKALA NORTON) PENILAIAN Kondisi Fisik Status Mental Aktifitas

4 Baik Sadar Jalan

3 Sedang (√) Apatis Jalan Dengan

2 Buruk Bingung Kursi Roda

1 Sangat Buruk Stupor (√) Di tempat tidur

Mobilitas

Sendiri Bebas

Bantuan Agak Terbatas

Sangat

(√) Tidak Mampu

Inkontinensia

Bergerak Kontinen

Kadang-

Terbatas Selalu

Bergerak (√) Inkontinensia

kadang

Inkontinensia

Urin dan Alvi

Inkontinensia

(√)

Urin SKOR 0 3 TOTAL SKOR 7 Keterangan : 16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus 12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus  12 : risiko tinggi terjadi decubitus

4

3. Riwayat Psikososial : belum dapat dikaji Status Psikologi  Tenang

 Cemas

 Kecenderung bunuh diri Status Mental  Sadar dan orientasi baik

 Takut Marah

 Sedih

 Lain-lain sebutkan Kes = Somnolen

 Ada masalah prilaku, sebutkan  Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya Status Sosial a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : Ny.S Hubungan : Anak Kandung Klien Telepon : 0852 5154 3101 Pekerjaan pasien : Swasta 4. Status Gizi SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa Antropometri : BB 45 kg TB : 155 cm LILA : 20 cm (bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien) Parameter No 1.

Kriteria Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan

Skor

dalam 3 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan b. Tidak yakin/tidak tahu c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 – 5 Kg 6 – 10 Kg 11 – 15 Kg 2.

≥ 15 Kg Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan a. Ya b. Tidak

3.

Total Skor Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak (pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi, intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan, pneumonia berat, stroke, bedah digestif) Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf 5. Skrining Status Fungsional Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)

 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . . Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . .  Tidak) 6. Kebutuhan Khusus  Lanjut usia

 Pasien kemotherapi/radiasi

Ketergantungan obat  Sakit terminal  Daya imun rendah kekerasan/terlantar  Penyakit menular

  Korban

 Kelainan emosional

 Lainnya,

jelaskan : intensif care 7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)  Diagnosa dan manajemen luka  Rehabilitasi  Lain- lain

 Obat-obatan

 Perawatan

 Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat) a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan suami b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?  Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)  Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)  WC jongkok/duduk (coret salah satu) d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan : diit ML TKTP 3 x 250 cc, Jus buah 1 x 200 cc, dan Neomune 3 x 250 cc g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll) RONTGEN CT-SCAN USG EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain : Bronskopi, Serologi, Foto Thorak PA Hasil / Interpretasi:

a. Serologi ( 14 November 2016 ) PCT ( Procalcitonin ) : 0,10 ng/ml ( 10,05 ng/ml ) b. Bronkoskopi Saran : odema paru dengan effuse pleura sinistra c. Hasil Lab CITO ( 14 November 2016 ) Leukosit : 23,98 10'3/ Ul ( 4,80-10,80) Hb : 9,6 g/dl ( 12,0-16,0 ) Ht : 28,9 % ` ( 37,0-54,0 ) PLT : 394 10'3/ Ul ( 150-450 ) SGOT : 45 UI ( < 32 ) SGPT : 42 UI ( < 33 ) Calsium : 8,3 mgI/dl ( 8,1 – 10,4) Magnesium : 2,0 mg/dl ( 1,6-2,6 ) d. BGA ( 14 November 2016) PH : 7,53(7,35-07,45) PCo2 : 44,70 mmHg ( 2,00-200,0) PO2 : 93,40 mmHg ( 0,00-800,0) Hb : 9,6 g/dl (4,00-24,0) HCO3 : 37,3 mmol/L P02/Flo2 : 447,0 mmHg VI.

TERAPI YANG DIDAPAT  terpasang TC ventilator mode Spontan PS 6.0  Terpasang CVC dan mendapatkan terapi infus Nacl 0,9 % sebanyak 60 cc/ jam , Meropenem 1x50 mg dalam Ns 100 cc dan dihabiskan dalam 3 jam , Vancomisin 2x1 g dalam Ns 100 cc dihabiskan dalam 3 jam  Mendapatkan obat oral : N-Acetycystein cap 3x1, ,Bcom 1x1 tablet, vit C 2x1 tablet, zink tab 1x1/2 .  DIIT Nutrisi

: ML TKTP 3x250 cc , Neomune 3x250 cc dan Jus buah 1x

200 cc melalui NGT  Terapi Nebulizer dengan Nacl 3% ( 4cc/8 jam) dan dengan Combivent 1 fl + Ns 2 cc  Terapi suction secara berkala  Personal hygiene setiap hari dan oral hygiene 2x sehari  Gatric Cooling 3x sehari ( 50 cc) PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX) N O

FUNGSI

SKOR

URAIAN SEBEL

SAA

MG

UM

T

G

NILAI SKOR MG MGG MG G

III

G

SA

P

SAKIT

MSK RS

Tidak 0 1

Mengendalika

atur (perlu

n rangsang

pencahar) Kadang-

defekasi BAB

Mengendalika 2

1

kadang tidak

2

terkendali Madiri Tak

0

terkendali/pa

berkemih

1

kadang tak

2

terkendali Madiri Butuh

0

pertolongan

Membersihka n diri (cuci muka, sisir rambut, sikat

√ √

Mandiri Tergantung pertolongan

Penggunaan

orang lain Perlu

jamban,

pertolongan

masuk dan

pada

keluar

beberapa

celana,

√

1

0

(memakai

√

orang lain

gigi)

4

√

kai kateter Kadang-

n rangsang (BAK)

3

terkendali/ter

1

√

kegiatan dapat

membersihka

mengerjakan

n, menyiram)

sendiri kegiatan 2

yang lain Mandiri

√ √

I

II

DI

DI

RS

RS

DI RS

IV DI RS

0

5

Makan

1

2

√

Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Perlu banyak

√

bantuan Berubah sikap 6

1

dari berbaring

duduk (2

ke duduk

orang) Bantuan (2

2

7

untuk bisa

3 0

orang) Mandiri Tidak mampu Bisa

1

(pindah)deng

√

√ √

an kursi roda Berjalan

Berpindah/ber jalan 2

3

dengan bantuan 1 orang Mandiri

√

NILAI SKOR MG MG MG MG NO

8

FUNGSI

Memakai baju

SKOR

0 1 2

URAIAN

SAAT

G

G

G

G

SEBEL

MAS

I

II

III

IV

UM

UK

DI

DI

DI

DI

SAKIT

RS

RS

RS

RS

RS

Tergantung

√

orang lain Sebagian dibantu Mandiri

√

SA

PL

0 9 1 0

Naik turun tangga Mandi

1 2 0

Tidak Mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri

√ √ √

1 TOTAL SKOR NAMA & TANGAN PERAWAT Keterangan :

√ 20

20

5 – 8 : Ketergantungan berat

: Mandiri

12 – 19 : Keterhantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang

2

0 – 4 : Ketergantungan total

ANALISA DATA NO 1

SYMPTOM DS: Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar DO:  Terpasang ETT ventilator mode ASV PS    

6.0 Adanya secret Pola nafas teratur Suara nafas gurgling Mendapatkan terapi nebulizer dengan

ETIOLOGI Benda asing

PROBLEM Ketidakefektifan bersihan

dalam jalan nafas ( jalan nafas Domain 11 Terpasang ETT ) (kemanan/perlindungan) Kelas 2 : cedera fisik kode : 00031

Nacl 3 % ( 4cc/ 8 jam) dan combivent 1 fl + Ns 2 cc  Terapi suction secara berkala 2

DS: Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar DO:  Sesak nafas  Terpasang ETT ventilator mode ASV PS

Disfungsi Neuromuskular

6.0 , PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 ,

3

4

Ketidakefektifan

nafas Domain 4 ( aktivitas / istirahat ) Kelas 2 Respon Kerdiovaskuler/

Flo2 40 % , VT 191  Irama nafas cepat  Adanya retraksi dinding dada  RR : 30 x /menit

pulmonal Kode : 00032

DS: Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar DO:  Leukosit : 11,35 10'3/ Ul ( 4,80-10,80)  Hb : 7,2 g/dl ( 12,0-16,0 )  Ht : 22,4 % ` ( 37,0-54,0 )  Suhu tubuh 38,5 derajat

Resiko Infeksi Domain 11 (keamanan/

DS: Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar DO:  Kesadaran supor  Kulit terasa hangat  Suhu tubuh 38,5 derajat celcius  Takikardi  Postur tubuh abnormal ( kritinisme )

pola

perlindungan) Kelas 1 : Infeksi Kode : 00004

Sepsis

Hipertermi Domain 11 Kemananan/perlindunga n Kelas 6 : Termoregulensi Kode : 00007

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d benda asing dalam jalan nafas ( terpasang ETT ) 2. Ketidakefektifan pola nafas b/d disfungsi neuromuskular 3. Resiko infeksi

4. Hipertermi b/d sepsis

INTERVENSI KEPERAWATAN N O 1

Diagnosa Keperawatan

NOC ( Tujuan )

Ketidakefektifan bersihan

NOC :

NIC : Airway Suction

jalan nafas b/d benda

 

Respiratory status : ventilation Respiratory status : airway patency Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1.1 Auskultasi

3x8

1.2 Gunakan alat yang steril setiap

asing dalam jalan nafas ( terpasang ETT Defenisi

:

keridakmampuan membersihkan atau

untuk sekresi

obstruksi

mempertahankan

jam

menunjukkan

maka

pasien

bersihan

jalan



tambahan perubahan



pernapasan perubahan

b/d

dan

nafas sesudah

melakukan tindakan

1.3 Berikan o2 untuk memfasilitasi suction

1.4 Posisikan

pasien

memaksimalkan

untuk ventilasi

( posisi semifowler 30 derajat)

1.5 Ukur respirasi dan status O2 1.6 Lakukan terapi suction secara berkala 1.7 Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer

nafas frekuensi irama

suara  dyspnea  adanya sekret Ketidakefektifan nafas

suara

suctioning

rentang normal (16-20 x/menit)

Batasan karakteristik : ada batuk suara

sebelum

nafas

c. Tidak ada secret pada jalan nafas d. Tidak ada batuk

kebersihan jalan nafas  

dapat

menjadi efektif dengan kriteria hasil : a. Suara nafas vesikuler b. Frekuensi pernapasan dalam

dari

saluran pernapasan untuk

2

NIC ( Intervensi)

pola

gangguan

NOC :



Respiratory status : ventilation

NIC : Airway Management 2.1

Posisikan

pasien

untuk

neuromuscular

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Defenisi : inspirasi dan

3x8

atau ekspirasi yang tidak

menunjukkan pola nafas menjadi efektif

Batasan karakteristik :  

Dyspnea Penggunaan



retraksi dinding dada Pola nafas tidak



teratur Gerakan

otot

:

mengalami

peningkatan

resiko

terserang

pasien

dapat 2.2 auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan 2.3 pemasangan alat jalan nafas

a. b. c. d. e.

2.4 Gerakan dada simetris Irama nafas normal 2.5 Pola nafas teratur Tidak ada retraksi dinding dada Frekuensi pernapasan dalam batas

f.

normal ( 16 – 20 x/menit ) Tidak ada sesak nafas

ukur aliran oksigen ukur status hemodinamik

dada

asimetris  Sesak nafas Resiko Infeksi Defenisi

maka

dengan kriteria hasil :

memberi ventilasi

3

jam

memaksimalkan ventilasi

organisme

patogenik

NOC :

NIC :Infection control

 

3.1 Berikan

Immune status Risk control Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x8

jam

maka

pasien

dapat

menunjukkan tidak ada tanda resiko infeksi dengan kriteria hasil : a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Jumlah leukosit dalam batas normal

lingkungan

setelah

dipakai pasien lain

3.2 Pertahankan teknik isolasi 3.3 Batasi pengunjung bila perlu 3.4 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung

dan

setelah

berkunjung

3.5 Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan kateter intermiten

3.6 Gunakan untuk

4

Hipertermi b/d Sepsis :

peningkatan

NOC : Thermoregulation

suhu tubuh diatas kisaran normal

3x8

jam

maka

pasien

dapat

menunjukkan tidak ada tanda hipertermi dengan kriteria hasil :

Batasan karakteristik :

a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. Nadi dan RR dalam rentang normal

 Peningkatan

c.

suhu

infeksi

kandung kencing 3.7 Tingkatkan intake nutrisi 3.8 Hitung granulosit, WBC 3.9 Dorong masukan cairan NIC: Fever Treatment

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Defenisi

menurunkan

Tidak ada perubahan warna kulit

4.1 ukur suhu sesering mungkin 4.2 ukur warna dan suhu kulit 4.3 ukur WBC, Ht, dan Hb 4.4 berikan antipiretik 4.5 lakukan tapid sponge 4.6 kolaborasi pemberian cairan intravena 4.7 lakukan kompres pasien pada lipat paha dan lipat aksilla 4.8 berikan pengobatan untuk

tubuh diatas normal  Takikardi  Kulit terasa hangat

tidak terjadinya menggigil

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL

JAM

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI PROSES

KEPERAWATAN Senin,

14

November 2016

14.0

Ketidakefektifan

0

bersihan

1.1 mengauskultasi

jalan

nafas

nafas b/d benda asing

dalam

jalan

nafas

suara

sebelum

dan

Suara nafas gurgling , adanya secret pada jalan nafas

sesudah suctioning 1.2 menggunakan alat yang steril setiap melakukan

( terpasang ETT

Sebelum

tindakan

suction,

terapi

nebulizer

memberikan

tindakan

terlebih dahulu dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8 jam ) 1.3 memberikan

o2

untuk

memfasilitasi suction

Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0

1.4 memposisikan untuk

pasien

memaksimalkan

ventilasi

(

posisi

Posisi kepala Ny.R semifowler 30 derajat

semifowler 30 derajat) 1.5 mengukur respirasi dan status O2

Saturasi O2klien 100 %, RR = 30 x/menit

1.6 melakukan terapi suction secara berkala

Melakukan terapi suction pada saat adanya secret pada mulut

1.7 berkolaborasi

dalam

pemberian

terapi

nebulizer

klien atau pada ETT Terapi nebulizer dengan Nacl3% sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan combivent 1 Fl + Ns 2cc

2.1

Memposisikan

pasien

untuk memaksimalkan ventilasi

Ketidakefektifan

Posisi kepala Ny.R semifowler 300

pola nafas b/d gangguan neuromuscular

2.2

Mengauskultasi

suara

nafas , catat adanya suara tambahan

Suara nafas gurgling

2.3 Memasangan alat jalan nafas Terpasang ETT ventilator mode

ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow 2.4 Mengukur aliran oksigen

tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191

2.5

Mengukur

status

hemodinamik

Saturasi oksigen 100%

3.1 Membersihkan

RR = 30 x / menit

lingkungan

setelah

dipakai pasien lain Resiko Infeksi

3.2 Mempertahankan teknik

Membuang sampah medis ke tempat

isolasi 3.3 Membatasi

pengunjung

sampah

medis

atau

infeksius

bila perlu 3.4 Menginstruksikan pengunjung mencuci

pada

Mempertahankan teknik isolasi

untuk

tangan

saat

berkunjung dan setelah

Membatasi pengunjung maksimal 2-3 orang

berkunjung Menginstruksikan 3.5 Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

mencuci tangan kateter

intermiten

untuk

tangan

sebelum

sabun

dan

dengan

setelah memakai

antimikroba

atau

handscrab

infeksi Menggunakan sabun antimikroba

menurunkan

untuk mencuci tangan

kandung kencing 3.7 Meningkatkan

keluarga klien untuk mencuci berkunjung

3.6 Menggunakan

kepada

intake Terpasang kateter dan produksi

nutrisi

urine ada

3.8 Menghitung

granulosit,

WBC Mendapatkan Diit nutrisi MLP 3x150 cc dan Hepatosol 3x200 cc serta jus buah 1x200 cc

3.9 Mendorong

masukan

Leukosit

: 11,35 10'3/ Ul

cairan

( 4,80-10,80) Hb : 7,2 g/dl ( 12,0-16,0 ) Ht

: 22,4 %

`

( 37,0-54,0 ) 4.1 Mengukur suhu sesering mungkin

Terpasang infus Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

4.2 Mengukur

warna

dan

suhu kulit Hipertermi

b/d 4.3 Mengukur WBC, Ht, dan

Sepsis

Suhu tubuh klien 38,5 0

Hb Warna kulit kemerahan dan suhu kulit terasa hangat 4.4 Memberikan antipiretik Leukosit

: 11,35 10'3/ Ul

( 4,80-10,80) Hb : 7,2 g/dl ( 12,0-16,0 ) Ht 4.5 Melakukan tapid sponge

: 22,4 %

`

( 37,0-54,0 ) Memberikan terapi antgipiretik PCT 500 mg diberikan melalui

4.6 Berkolaborasi pemberian

cairan

NGT

intravena Melakukan tapid sponge di saat 1.1 mengauskultasi nafas

suara

sebelum

tubuh tinggi

dan Memberikan terapi infus Ringer

sesudah suctioning 1.2 menggunakan alat yang steril setiap melakukan

Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam

tindakan Suara nafas gurgling , adanya 1.3 memberikan

o2

untuk

secret pada jalan nafas

memfasilitasi suction Selasa, 15

Ketidakefektifan

1.4 memposisikan

pasien

Sebelum

tindakan

suction,

November

bersihan

jalan

2016

nafas b/d benda

ventilasi

asing

dalam

semifowler 30 derajat)

jalan

nafas

( terpasang ETT

untuk

memaksimalkan (

posisi

1.5 mengukur respirasi dan status O2

memberikan

terapi

nebulizer

terlebih dahulu dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8 jam ) Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0

1.6 melakukan terapi suction

Posisi kepala Ny.R semifowler 30 derajat

secara berkala 1.7 berkolaborasi

dalam

pemberian

terapi Saturasi O2klien 100 %, RR = 30

nebulizer

x/menit 2.1

Memposisikan

pasien

untuk memaksimalkan

Melakukan terapi suction pada saat adanya secret pada mulut

ventilasi

klien atau pada ETT 2.2

Mengauskultasi

suara

nafas , catat adanya

Terapi nebulizer dengan Nacl3% sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan

suara tambahan 2.3 Memasangan alat jalan

combivent 1 Fl + Ns 2cc

nafas Posisi kepala Ny.R semifowler 300 2.4 Mengukur aliran oksigen Ketidakefektifan pola nafas b/d

2.5

Mengukur

status

Suara nafas gurgling

hemodinamik

gangguan neuromuscular

Terpasang ETT ventilator mode

3.1 Membersihkan lingkungan

setelah

ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % ,

dipakai pasien lain

VT 186 3.2 Mempertahankan teknik isolasi 3.3 Membatasi

pengunjung

Saturasi oksigen 100%

bila perlu RR = 35 x / menit 3.4 Menginstruksikan pengunjung

pada untuk

mencuci

Resiko Infeksi

tangan

saat

berkunjung dan setelah

Membuang sampah medis ke

berkunjung

tempat

3.5 Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

sampah

medis

atau

infeksius Mempertahankan teknik isolasi

mencuci tangan 3.6 Menggunakan

kateter

intermiten

untuk

menurunkan

Membatasi pengunjung maksimal 2-3 orang

infeksi

kandung kencing

Menginstruksikan

kepada

keluarga klien untuk mencuci 3.7 Meningkatkan

intake

nutrisi

tangan

sebelum

berkunjung sabun

dan

dengan antimikroba

setelah memakai atau

handscrab 3.8 Menghitung

granulosit,

Menggunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan

WBC

Terpasang kateter dan produksi urine ada

3.9 Mendorong

masukan

cairan Mendapatkan Diit nutrisi MLP 4.1 Mengukur suhu sesering

Hepatosol 3x200 cc

mungkin

4.2 Mengukur

3x150 cc + Vcom 3x10 cc dan

warna

dan

suhu kulit 4.3 Mengukur WBC, Ht, dan Hb

Leukosit

: 12,05 10'3/ Ul

( 4,80-10,80) Hb : 6,5 g/dl ( 12,0-16,0 ) Ht

: 20,8 %

`

( 37,0-54,0 ) Terpasang infus Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

4.4 Memberikan antipiretik

Suhu tubuh klien 38 0 4.5 Melakukan tapid sponge

Warna kulit kemerahan dan suhu kulit terasa hangat

Hipertermi

b/d 4.6 Berkolaborasi

Sepsis

pemberian

cairan

( 4,80-10,80) Hb : 6,5 g/dl

intravena 1.1 mengauskultasi nafas

: 12,0510'3/ Ul

Leukosit

suara

( 12,0-16,0 ) Ht

dan

( 37,0-54,0 )

sebelum

sesudah suctioning

: 20,8 %

`

Memberikan terapi antgipiretik

1.2 menggunakan alat yang PCT 500 mg diberikan melalui steril setiap melakukan

NGT

tindakan

1.3 memberikan

o2

untuk

memfasilitasi suction 1.4 memposisikan untuk

pasien

memaksimalkan

ventilasi

(

posisi

semifowler 30 derajat) 1.5 mengukur respirasi dan status O2

secara berkala

16

Ketidakefektifan

November

bersihan

2016

nafas b/d benda asing

dalam

jalan

nafas

( terpasang ETT

Memberikan terapi infus Ringer Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam Suara nafas gurgling , adanya secret pada jalan nafas tindakan

suction,

terapi

nebulizer

memberikan

terlebih dahulu dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8 jam )

1.7 berkolaborasi

dalam

pemberian

terapi

jalan

tubuh tinggi

Sebelum

1.6 melakukan terapi suction

Rabu,

Melakukan tapid sponge di saat

nebulizer

Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0 Posisi kepala Ny.R semifowler 30

2.1

Memposisikan

pasien

untuk memaksimalkan ventilasi

derajat

2.2

Mengauskultasi

suara

nafas , catat adanya

Saturasi O2klien 100 %, RR = 28 x/menit

suara tambahan 2.3 Memasangan alat jalan nafas

Melakukan terapi suction pada saat adanya secret pada mulut klien atau pada ETT Terapi nebulizer dengan Nacl3%

2.4 Mengukur aliran oksigen

sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan combivent 1 Fl + Ns 2cc

2.5

Mengukur

status

hemodinamik 3.1 Membersihkan

Posisi kepala Ny.R semifowler setelah 300

lingkungan

dipakai pasien lain 3.2 Mempertahankan teknik Suara nafas gurgling

isolasi 3.3 Membatasi

pengunjung

bila perlu 3.4 Menginstruksikan Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neuromuscular

pengunjung mencuci

tangan

pada untuk saat

berkunjung dan setelah

Terpasang ETT ventilator mode ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191

berkunjung Saturasi oksigen 100% 3.5 Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

RR = 30 x / menit

mencuci tangan 3.6 Menggunakan intermiten menurunkan kandung kencing 3.7 Meningkatkan

kateter untuk

Membuang sampah medis ke

infeksi tempat

sampah

medis

atau

infeksius intake Mempertahankan teknik isolasi

nutrisi Membatasi pengunjung maksimal 2-3 orang Resiko Infeksi

3.8 Mendorong

masukan

cairan

Menginstruksikan

kepada

keluarga klien untuk mencuci

4.1 Mengukur suhu sesering

tangan

sebelum

berkunjung

mungkin

sabun

dan

dengan

setelah memakai

antimikroba

atau

handscrab 4.2 Mengukur

warna

dan

Menggunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan

suhu kulit

Terpasang kateter dan produksi urine ada 4.3 Memberikan antipiretik

Mendapatkan Diit nutrisi MLP 4.4 Melakukan tapid sponge

3x150 cc dan Hepatosol 3x200 cc serta jus buah 1x200 cc

4.5 Berkolaborasi pemberian intravena

cairan Terpasang infus Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam Suhu tubuh klien 38,5 0 Warna kulit kemerahan dan suhu kulit terasa hangat

Memberikan terapi antgipiretik PCT 500 mg diberikan melalui Hipertermi

b/d

NGT

Sepsis

Melakukan tapid sponge di saat tubuh tinggi Memberikan terapi infus Ringer

Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam

EVALUASI HASIL DIAGNOSA

HARI /

KEPERAWATAN Ketidakefektifan

TGL Kamis, 17

14.00

S:Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

bersihan

November

s/d

O:

2016

21.00

jalan

nafas b/d benda asing

dalam

jalan

nafas

JAM

TT

EVALUASI HASIL

1. 2. 3. 4.

Masih terdapat adanya secret Suara nafas gurgling Ada batuk Mendapatkan terapi nebulizer dengan Nacl 3% sebanyak 4cc / 8 jam , combivent 1 fl +

( terpasang ETT

Ns 2 cc

5. Mendapatkan terapi suction secara berkala 6. RR = 27 x / menit A: Bersihan jalan nafas belum efektif P: intervensi dilanjutkan a. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

b. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan o2 untuk

c. Berikan

memfasilitasi

suction

d. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi ( posisi semifowler 30 derajat)

e. Ukur respirasi dan status O2 f. Lakukan terapi suction secara berkala

g. Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer

Kamis, 17

14.00

November

s/d

2016

21.00

S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar O:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Gerakan dada simetris Irama nafas cepat Pola nafas teratur ada retraksi dinding dada Frekuensi pernapasan ( RR = 27 x/menit ) ada sesak nafas terpasang ETT ventilator mode spontan PS 6.0 PEEP 5 , Flow Tringger 3.5 , Flo2 40%, SaO2100 %

Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neuromuscular

A: Pola Nafas belum efektif P : Intervensi dilanjutkan 2.1

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2.2 auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan 2.3 pemasangan alat jalan nafas

Kamis, 17

14.00-

November

21.00

2.4

ukur aliran oksigen

2.5

ukur status hemodinamik

S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

2016 O:

1. Leukosit 2. Hb 3. Ht

: 12,05 10'3/ Ul ( 4,80-10,80) : 6,5 g/dl ( 12,0-16,0 ) : 20,8( 37,0-54,0 )

A: Resiko Infeksi tinggi P : Intervensi dilanjutkan 3.1 Berikan lingkungan setelah dipakai pasien lain 3.2 Pertahankan teknik isolasi 3.3 Batasi pengunjung bila perlu 3.4 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

3.5 Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan 3.6 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

3.7 Tingkatkan intake nutrisi 3.8 Hitung granulosit, WBC 3.9 Dorong masukan cairan

Resiko Infeksi Kamis, 17 November 2016

14.0021.00 S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar O:

1. 2. 3. 4.

Suhu tubuh klien 37,6 0 Nadi klien = 105 x/menit Warna kulit kemerahan Mendapatkan terapi gastric cooling 50 cc

A : Hipertermi rendah P : Intervensi dilanjutkan

4.1 ukur suhu sesering mungkin 4.2 ukur warna dan suhu kulit 4.3 ukur WBC, Ht, dan Hb 4.4 berikan antipiretik 4.5 lakukan tapid sponge 4.6 kolaborasi pemberian cairan intravena 4.7 lakukan kompres pasien pada lipat paha dan lipat aksilla berikan pengobatan untuk tidak terjadinya menggigil

Hipertermi sepsis

b/d