Askep Hiv Baru.docx

A. Ilustrasi kasus Nn A umur 35 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan diare yang tidak diketahui penyebabnya selama kurang lebih 4 hari , rasa mual muntah, nyeri abdomen. Nn A juga mudah sakit-sakitan seperti flu, pusing dan lama tidak sembuh-sembuh. Nn A juga lelah sehingga menjadi malas untuk melakukan sesuatu, Dari hasil pemeriksaan fisik di dapat kan TD : 130/80mmhg, Nadi : 90kali/mnit, Respirasi :24x/mnit, Suhu :39ᵒ, RR “ 30x/menit,didapatkan sel TCD4+ adalah 100sel/mm3 setelah analisa oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan Nn A didiagnosa terkena penyakit HIV.

B. Pengkajian a. Identitas klien 1. Nama

: NY A

2. Umur

: 35 th

3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Status perkawinan : Kawin 5. Agama : Islam 6. Suku/bangsa : Indonesia 7. Pendidikan: SMA 8. Pekerjaan : Ibu rumah tangga 9. Alamat : Ds mojoagung , Sidoarjo 10. Tgl mamasuk RS : 12 januari 2017 11. Tgl pengkajian : 12 januari 2017 12. Diagnose medis : HIV/AIDS b. Riwayat kesehatan  Keluhan utama : perasaan lemah, diare, rasa muntah, nyeri abdomen, flu yang tidak sembuh-sembuh.  Riwayat keluhan utama: klien dibawa di RS setelah beberapa kali BAB yang disertai muntah serta merasakan nyeri, kualitas nyeri yaitu hilang timbul dengan skala 6 (0-10) yaitu skala sedang, nyeri tersebut dirasakan pada bagian abdomen, waktu nyeri tidak menentu  Riwayat kesehatan dahulu: klien belum pernah masuk RS dengan penyakit yang sama ataupun berbeda klien tidak memiliki penyakit keturunan ataupun penyakit menular.

 Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama ataupun keturunan. c. Pola Aktifitas Sehari-hari a) Makan dan minum  Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi cukup, yaitu: nasi, ikan dan sayur. Sedangkan untuk kebutuhan minum klien yaitu dengan frekuansi 6-7 gelas/hari, yakni air putih.  Selama sakit: klien mengatakan jarang makan sebab tidak ada nafsu makan, sedangkan untuk kebutuhan minum klien biasanya 3-4 gelas/hari. b) Istirahat dan tidur  Sebelum sakit : klien mengatakan waktu tidur malam yaitu jam 22.0005.00,sedangkan untuk tidur siang yaitu jam 13.00-15.00  Selama sakit : klien mengatakan waktu tidur tidak menentu c) Aktivitas  Sebelum sakit :klien mengatakan dapat melakukan berbagai jenis aktivitas dengan baik dan aktif.  Selama sakit :klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya d) Eliminasi  Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dalam konsistensi padat, berwarna kecoklatan, serta berbau gas amoniak dengan frekuensi 1-2kali/hari, sedangkan untuk BAK klien biasanya berwarna kuning dengan bau khas dan dengan frekuensi 3-4kali/hari.  Selama sakit : klien mengatakan BAB dalam konsistensi feses encer atau cair dengan frekuensi 5-6kali/hari sedangkan untuk BAK klien yaitu berwarna kuning,bau khas amoniak dengan frekuensi tetap yaitu 34kali/hari

d. Pemeriksaan fisik (head to toe ) a. keadaan umum : lemah b. kesadaran : composmetis c. tanda-tanda vital  TD : 130/80mmhg  Nadi : 90kali/mnit  Respirasi :24x/mnit  Suhu :39ᵒC  RR : 30x/menit d. Kepala  Inspeksi : bentuk kepala normal,warna rambut hitam dan lurus,tidak terdapat ketombe,tidak ada trauma dan pembengkakan pada kepala.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l. 1.

2.

 Palpasi : tidak terdapat massa tidak ada nyeri tekan Mata  Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan tidak ada radang pada kelopak mata,tidak menggunakan alat bantu penglihatan.  Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tekanan intra okuler baik Hidung  Inspeksi : bentuk simetris tidak terdapat secret,tidak ada radang atau infeksi,terpasang oksigen 3liter/mnit  Palpasi: tidak terdapat massa,tidak ada nyeri tekan Telingga  Inspeksi : bentuk simetris auricila bersih,tidak ada tumpukan serumen.  Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak terdapat massa. Mulut dan tengorokan  Inspeksi : tidak pampak cianosis pada bibir,bibir tampak bersih,tidak ada karies,tidak ada peradangan,lidah tampak bersih serta mukosa berwarna merah. Leher  Inspeksi : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid,tidak tampak ada kekakuan.  Palpasi : terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan Sisitem respierasi  Inspeksi : bentuk dada normal simetris kiri dan kanan, frekuensi pernafasan 24x/mnit  Palpasi : tidak terdapat massa ,tidak ada nyeri tekan. Abdomen  Inspeksi : permukaan pperut datar,warna kulit sawo matang,tidak tampak adanya luka,tidak tampak adanya asites.  Palpasi : bunyi peristaltic usus terdengar 6x/mnit  Perkusi : bunyi tympani  Auskultasi : tidak ada nyeri tekan,benjolan Ekstremitas Ekstremitas atas  Inspeksi : Tampak terpasang infuse, tidak ada cianosis pada kuku.  Palpasi :tidak terdapat masa, tidak ada nyeri tekan,klien dapat rasakan sentuhan Ekstremitas bawah  Inspeksi: klien dapat mendapatkan kedua kakinya tetapi kekuatan ototnya berkurang, tidsak tampak ada kekakuan sendi, tidak terdapat artrofi.  Palpasi : tidak terdapat masa atau benjolan,tidak ada nyeri tekan.

C. Analisa Data No Data 1 DS  Pasien mengatakan diare

Etiologi HIV

Masalah keperawatan Kekurangan volume cairan

Peredaran darah

lebih dari 4 hari dan tidak diketahui penyebabnya .  Pasien mengatakan mual dan muntah,dan nyeri pada abdomen.  Pasien mengatakan letih

Menyerang leukosit Menginvasi mukosa saluran cerna Peningkatan peristaltik Diare

dan lesu  Pasien mengatakan

Output berlebih

berkeringat pada malam hari DO  Pasien tampak lemah dan pucat  Pasien tampak sering BAB  Mukosa bibir kering  Turgor kulit menurun  TD : 130/80mmhg  Nadi : 90kali/mnit  Respirasi :24x/mnit  Suhu :39ᵒC  RR : 30x/menit  CRT>3dtk 2.

HIV

DS  Pasien mengatakan mudah sakit sakitan  Pasien mengatakan mudah

Menyerang T limfosit,Sel saraf makrofag,monosit,limfosit B Immunocompromise

terserang flu  Pasien mengatakan pusing

Invasi kuman patogen

Resiko infeksi

dan sakit kepala

imunodevisiensie

 Pasien mengatakan nyeri dada  Pasien mengatakan berkeringat pada malam hari

DO  Teraba benjolan pada leher pasien  Pasien tampak bersin bersin  Sel-T CD4+ =100sel/mm3  TD : 130/80mmhg  Nadi : 90kali/mnit  Respirasi :24x/mnit  Suhu :39ᵒC  RR : 30x/menit

3

HIV

DS  Pasien mengatakan tidak nafsu makan  Pasien mengatakan mudah

Menyerang T limfosit,Sel saraf makrofag,monosit,limfosit B Immunocompromise

capek,letih dan lesu  Pasien mengatakan mual dan muntah saat makan  Pasien mengatakan berat badan terus menurun DO  Pasien tampak tidak segar  Pasien tampak tidak menghabiskan porsi makanya

Invasi kuman patogen Organ target Gastrointestinal Anoreksia Intake tidak adekuat

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 TB=160cm  BB=40kg  IMT=15,6kg/m2

INTERVENSI

NO 1.

INTERVENSI KEPERAWATAN Kekurangan 1. Mempertaha Mandiri: n kan hidrasi 1. Pantau TTV termasuk volume cairan 2. Tanda-tanda CVP bila terpasang catat b.d output vital stabil hipertensi, termasuk berlebih 3. Turgor kulit perubahan postural baik 2. Cara peningkatan suhu dan durasi demam.Berikan kompres hangat sesuai indikasi pertahan kan tetap kering, pertahankan kenyamanan suhu lingkungan 3. Kaji turgor kulit, membrane mukosa, dan rasa haus. 4. Ukur keluaran urine dan berat jenis urine. Ukur atau kaji jumlah kehilangan diare. 5. Timbang berat badan sesuai indikasi 6. Pantau pemasukan oral dan memasukkan cairan sedikitnya 2500 ml/hari 7. Buat cairan mudah diberikan pada pasien, gunakan cairan yang mudah ditoleransi oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit yang dibutuhkan DIAGNOSA

TUJUAN

RASIONAL 1. Indikator dari volume cairan sirkulasi. 2. Meningkatkan kebutuhan metabolisme dan diaforesis yang berlebihan yang dihubungkan dengan demam dalam meningkatkan kehilangan cairan tak kasat mata. 3. Indicator tidak langsung dari status cairan. 4. Peningkatan berat jenis urin atau penurunan keluaran urin menunjukan adanya perubahan perfusi ginjal atau volume sirkulasi. 5. Meskipun kehilangan berat badan dan dapat menunjukan pengunaan otot,fluktuasi tiba-tiba menunjukan status hidrasi 6. Mempertahankan keseimbangan cairan,mengurangi rasa haus,dan melembabkan membran mukosa. 7. Meningkatkan

2.

masukan cairan tertentu mungkin terlalu menimbulkan nyeri untuk dikonsumsi misalnya jeruk asam karena lesi pada mulut. . Mempercepat deteksi adanya perdarahan atau pemantauan awal dari terapi mungkin dapat perdarahan kritis 2. Perdarahan spontan mengindikasikan trombositopenia imun 3. Timbulnya perdarahan hemoragi dapat menunjukkan adanya kegegagalan sirkulasi atau shock 4. Perubahan dapat menunjukkan adanya perdarahan otak 5. Melindungi pasien dari prosedur berkenaan dengan penyebab perdarahan misalnya: selang rectal dapat merobek mukosa rectal 6. Mengurangi cidera yang tidak disengaja, yang dapat menyebab kan pendarahan

Risiko Infeksi 1.Tidak adanya Mandiri: 1. Lakukan pemeriksaan b.d penurunan infeksi 2.Bebas dari pada cairan tubuh untuk sistem tanda-tanda mengetahui adsanya darah kekebalan infeksi pada urine, feses, dan tubuh cairan muntahAmati atau laporkan epistaksis, hematoria, perdarahan vaginal non menstruasi atau pengeluaran darah melalui resi atau orisium tubuh atau daerah penusukan terapi intravena 2. Pantau perubahan tandatanda vital dan warna kulit misalnya: tekanan, denyut nadi, pernafasan, pucat kulit atau perubahan warna 3. Pantau perubahan tingkat kesadaran dan gangguan penglihatan 4. Hindari injeksi IM,pengukuran rectal, supositoria, selang rectal 5. Mempertahan kan lingkungan yang aman misalnya: menjaga agar seluruh benda yang diperlukan dan bel pemanggil berada dalam jangkauan pasien dan menjaga tempat tidur 1. Mengurangi pasien tetap rendah kemungkinan cidera, 6. Pertahankan istirahat meskipun aktivitas ditempat tidur, kursi harus tetap apabila thrombosis dipertahankan. dibawah 10.000 atau 2. Mendeteksi sesuai kebutuhan gangguan perseorangan, kaji aturan kemampuan obat-obatan pembekuan, mengidentifikasi kebutuhan terapi. Kolaborasi: 1. Tinjau ulang pemeriksaan 3. Transfusi diperlukan

laboratorium missal:, waktu pembekuan trombosit HB/HT 2. Berikan produk darah sesuai indikasi 3. Hinder penggunaan produk aspirin

3.

1.Mempertaha Mandiri: Perubahan nkan berat 1. Kaji kemampuan untuk nutrisi kurang badan mengunya, merasakan, dari kebutuhan 2.Masukan oral dan menelan tubuh b.d adekuat 2. Auskultasi bising usus intake yang 3.Nafsu makan 3. Timbang berserangkaian tidak adeluat kembali badan sesuai kebutuhan normal evaluasi berat badan dalam adanya berat badan yang tidak sesuai. Gunakan serangkaian berat bnadan yang antropometri, 4. Hilangkan rangsang lingkungan yang berbahaya atau kondisi yang memperburuk reflek gangguan. 5. Berikan perawatan mulut yang terus menerus awasi tindakan pencegahan sekresi. Hindari obat kumur yang mengandung alcohol 6. Rencanakan diet dengan pasien/orang terdekat, jika kemungkinan, sarankan makan dari rumah. Sediakan makanan yang sedikit tapi sering berupa makanan padat, nutrisi, tidak b ersifat asam, dan juga minuman dengan pilihan yang disukainya PASIEN. Mendorong konsumsi makanan berkalori tinggi, yang dapat merangsang nafsu makan, catat waktu,

pada waktu terjadi perdarahan terus menerus atau perdarahan spontan massif 4. Mengurangi agresi trombosit, ketidak seimbangan/ perpanjangan proses koagulasi 1. Lesi mulut, tenggorokan dan esofagis dapat menyebabkan disfagia, penurunan kemampuan pasien untuk mengelola makanan dan mengurangi keinginan untuk makan 2. Hipermotilita,saluran intestina umum terjadi dan dihubungkan dengan muntah dan diare,yang dapat mempengaruhi pilihan diet atau cara makan. CATATAN : tidak mampu mentoleransi laktosa dan malabsorbsi beerhubungan dengan terjadinya diare dan mungkin membutuhkan perubahan pada diet atau formula tambahan misalnya sumber makanan 3. Indicator kebutuhan nutrisi atau pemasukan yang adekuat . CATATAN :karena adanya penekanan sistem imun makanbeberapa tes darah yang umumnya digunakan untuk menguji status nutrisi menjadi tidak berguna

kapan nafsu makan 4. Menguransi stimulus menjadi baik dan pada pusat muntah waktu itu usahakan dimedula menyajikan porsi makan 5. Mengurangi yang lebih besar ketidaknyamanan yang berhubungan dengan mual,muntah,lesi oral,mengeringkan mukosa halitosis.mulut yang bersih akan meningkatkan nafsu makan 6. Melibatkan pasien dalam rencana memberikan perasaan control lingkungan dan mungkin meningkatkan pemasukan. Memenuhi kebutuhan akan makanan noninstitusional mungkin juga meningkatkan pemasukan.

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO

DX

TGL/WAKTU

1.

Kekurangan

Kamis, 11 januari

volume

2018

cairan b.d

Jam 14.00 WIB

output berlebih

2.

Risiko

Kamis, 11 januari

Infeksi b.d

2018

penurunan

Jam 14.00 WIB

sistem kekebalan tubuh

IMPLEMENTASI Mandiri: 1. Memantau TTV termasuk CVP bila terpasang catat hipertensi, termasuk perubahan postural 2. Melakukan Cara peningkatan suhu dan durasi demam.Berikan kompres hangat sesuai indikasi pertahan kan tetap kering, pertahankan kenyamanan suhu lingkungan 3. Mengkaji turgor kulit, membrane mukosa, dan rasa haus. 4. Mengukur keluaran urine dan berat jenis urine. Ukur atau kaji jumlah kehilangan diare. 5. Menimbang berat badan sesuai indikasi 6. Memantau pemasukan oral dan memasukkan cairan sedikitnya 2500 ml/hari. 7. Membuat cairan mudah diberikan pada pasien, gunakan cairan yang mudah ditoleransi oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit yang dibutuhkan Mandiri: 1. Lakukan pemeriksaan pada cairan tubuh untuk mengetahui adsanya darah pada urine, feses, dan cairan muntahAmati atau laporkan epistaksis, hematoria, perdarahan vaginal non menstruasi atau pengeluaran darah melalui resi atau orisium tubuh atau daerah penusukan terapi intravena

PARAF

2. Pantau perubahan tanda-tanda vital dan warna kulit misalnya: tekanan, denyut nadi, pernafasan, pucat kulit atau perubahan warna 3. Pantau perubahan tingkat kesadaran dan gangguan penglihatan 4. Hindari injeksi IM,pengukuran rectal, supositoria, selang rectal 5. Mempertahan kan lingkungan yang aman misalnya: menjaga agar seluruh benda yang diperlukan dan bel pemanggil berada dalam jangkauan pasien dan menjaga tempat tidur pasien tetap rendah 6. Pertahankan istirahat ditempat tidur, kursi apabila thrombosis dibawah 10.000 atau sesuai kebutuhan perseorangan, kaji aturan obat-obatan Kolaborasi: 1. Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium missal:, waktu pembekuan trombosit HB/HT 2. Berikan produk darah sesuai indikasi 3. Hinder penggunaan produk aspirin 3.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adeluat

Kamis, 11 januari 2018 Jam 14.00 WIB

Mandiri: 1. Kaji kemampuan untuk mengunya, merasakan, dan menelan 2. Auskultasi bising usus 3. Timbang berserangkaian badan sesuai kebutuhan evaluasi berat badan dalam adanya berat badan yang tidak sesuai. Gunakan serangkaian berat bnadan yang antropometri, 4. Hilangkan rangsang lingkungan yang berbahaya atau kondisi yang

memperburuk reflek gangguan. 5. Berikan perawatan mulut yang terus menerus awasi tindakan pencegahan sekresi. Hindari obat kumur yang mengandung alcohol 6. Rencanakan diet dengan pasien/orang terdekat, jika kemungkinan, sarankan makan dari rumah. Sediakan makanan yang sedikit tapi sering berupa makanan padat, nutrisi, tidak b ersifat asam, dan juga minuman dengan pilihan yang disukainya PASIEN. Mendorong konsumsi makanan berkalori tinggi, yang dapat merangsang nafsu makan, catat waktu, kapan nafsu makan menjadi baik dan pada waktu itu usahakan menyajikan porsi makan yang lebih besar C. EVALUASI KEPERAWATAN NO TGL/WAKTU 1.

EVALUASI

Minggu, 15 Januari 2017

S:  Pasien mengatakan sudah tidak mual dan

Pukul 15.00

muntah,  Pasien mengatakan rasa letih berkurang  Pasien mengatakan berkeringat pada malam hari berkurang O: 

Pasien sudah tidak merasa gelisah

Grimace (-) 

Pasien nampak tidak lesu

 TD : 120/80mmhg  Nadi : 90kali/mnit

PARAF

 Respirasi :24x/mnit  Suhu :37ᵒC A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan 2.

Minggu, 15 Januari S : 2017

 Pasien mengatakan pusing dan sakit

Pukul 15.00

kepala berkurang  Pasien mengatakan nyeri dada berkurang  Pasien mengatakan masih berkeringat pada malam hari O: 

Masih teraba benjolan pada leher pasien



Pasien sudah tidak bersin-bersin

  

CRT < 3 detik Nadi normal Pernafasan normal 24X/menit

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi berikutnya 3.

Minggu, 15 Januari S : 2017

 Pasien mengatakan sudah nafsu makan

Pukul 15.00

 Pasien mengatakan mudah capek,letih dan lesu berkurang  Pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah saat makan O:  TTV TD : 110/80mmHg ND: 80x/m S: 37,5 RR : 24x/m  Pasien sudah tidak merasakan lelah  Pasien tampak lebih segar

 Pasien tampak menghabiskan porsi makanya A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi