Askep Hd.docx

ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA Nama

: Helen Angelena

NIM

: 2014.C.06a.0547

Tempat/Ruangan

: Ruang Hemodialisa

Tanggal Pengkajian & Jam

: 17 Oktober 2018, Jam 08.00 WIB

2.1 PENGKAJIAN 2.1.1

Indentitas Pasien Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Oktober 2018, Pukul 08.00 WIB pada Tn.M, jenis kelamin laki-laki, berusia 42 tahun, alamat jl. Pelita, suku Banjar /Indonesia, beragama Islam, pendidikan SMA, status perkawinan sudah menikah. Masuk di ruang HD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 17 Oktober 2018 dengan diagnosa medis CKD on HD, HD yang ke 6 kali.

2.1.2

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama Klien mengatakan “Lemas” 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan dia terkena CKD karena jarang minum air putih, sering minum minuman berenergi seperti kuku bima, extra joss di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada bulan Agustus 2018 yang lalu klien menderita gagal ginjal dan sejak itu klien dijadwal melakukan HD rutin 2 kali seminggu yaitu pada hari rabu dan sabtu pagi. 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Klien pernah masuk RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, pada bulan Agustus 2018 yang lalu karena pola hidup yang kurang baik klien di diagnosa menderita gagal ginjal dan menjalani terapi hemodialisa setiap hari rabu dan sabtu pagi dan klien belum pernah pernah melakukan operasi sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti dirinya. 5. Genorgram Keluarga

Keterangan:

2.1.3

= Laki-laki

= Klien

= Perempuan

= Meninggal

= Hubungan Keluarga

= Tinggal serumah

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tn. M tampak berbaring semifowler, klien tampak baik, kesadaran sadar penuh, berbicara lancar, penampilan rapi, terpasang AV (askes vaskular) pada vena brakialis dexstra dan dengan selang AVBL dan terhubung dengan dialiser. 2. Kepala Tidak ada bekas luka atau benjolan dikulit kepala, tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. 3. Mata Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera putih tidak ikterik, kornea bening, konjungtiva tidak anemis. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas. Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan. 5. Paru Bentuk dada simetris, tidak ada sesak nafas,RR 20 x/menit, irama nafas teratur, pernafasan dada, tidak ada suara nafas tambahan. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah 6. Abdomen Bising usus normal,tidak ada terdapat asites. 7. Ekstremitas Pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara

5

5

spontan tapi agak lambat karena lemas dan lemah, kekuatan

5

5

tonus otot normal. anggota gerak atas dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan dan anggota gerak bawah dapat bergerak bebas dan dapat melawan tahanan yang diberikan. Pada ekstrimitas bawah dekstra dan sinistra dapat bergerak bebas 8. Integumen Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, warna kulit normal, suhu tubuh S:36,7oC. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 9. Pola Kebutuhan Dasar 1) Pola makan dan minum Tn.U mengatakan nafsu makan baik dari 1 porsi pasien menghabiskannya, tidak ada nyeri tenggorokan, pasien minum air putih dan air teh manis ±800 cc/24 jam , BB badan pasien sekarang 57 kg, BB normal 56 kg Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

2) Pola istirahat Tn. U mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat klien, klien mampu tidur dengan baik dan tenang. 3) Pola aktivitas Tn. U mengatakan pola aktivitas dijaga agar tidak terlalu kelelahan jadi hanya melakukan kegiatan-kegiatan kecil saja. 4) Pola eliminasi uri/Bowel BAK : klien buang air kecil 3-4 x sehari ± 400 ml ( setiap kali BAK kira” air urine klien sebanyak 100 ml ) BAB : sekali sehari 5) Personal Hygiene Klien dapat melakukan personal hygiene sendiri tanpa dibantu. 6) Tanda-tanda Vital Suhu/T

:

36,7 oC

Nadi/HR

:

86 x/menit

Pernapasan/RR

:

20 x/menit

Tekanan Darah/BP

:

158/100 mmHg

BB pre HD

:

57 kg

BB post HD sebelumnya

:

56 kg

Time

:

04.30 hour

UF Goal

:

0.50 L

Uf rate

:

0.11 L/h

Blood Pump

:

250 ml/ menit

1. Suhu/T

:

36.8 oC

2. Nadi/HR

:

112 x/menit

3. Pernapasan/RR

:

26 x/menit

4. Tekanan Darah/BP

:

180/120 mmHg

5. Keluhan selama HD

:

tidak ada

6. Nutrisi

:

Selama HD pasien ada makan siang

2.1.4

Intra HD

dan minum sekitar 200 cc

7. Catatan

:

-

Catatan Observasi selama proses hemodialisa Jam

UF removed

08 :00 WIB

0

QB

Vital Sign

250

158/92 mmHg

Setting mesin

Time 10.00 WIB

1,92

250

164/79 mmHg

: 04.30 hour

UF Goal : 0.50 L Uf rate

11:00 WIB

2,56

250

180/120 mmHg

: 1.00 L/h

Heparin pump : 3000 iu heparin VBL (2000 ui

12.40 WIB

2.1.5 1.

4.00

250

188/110 mmHg

sirkulasi)

Post HD Keadaan Umum Klien tampak baik, sadar penuh , konjungtiva tidak anemis.

2.

Tanda-Tanda Vital Suhu/T

: 36,7oC

Nadi/HR

: 100 x/menit

Pernapasan/RR

: 20 x/menit

Tekanan Darah/BP

: 188/110 mmHg

BB post HD

: 56.5 Kg

Jumlah cairan yang dikeluarkan: 500 liter. 2.1.6 1.

Perencanaan Pulang Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin: Amlodipine : 10 mg 1x1 (malam)

2.

Makanan dan minuman yang di anjurkan Klien di sarankan untuk mengurangi mengkonsumsi cairan, disarankan untuk minum tidak lebih dari 700 ml/24 jam.

3. Rencana HD/kontrol selanjutnya Klien menjalani hemodialisa setiap selasa dan jumad Jadi pasien akan kembali datang pada hari jumad.

2.1.7. Pemeriksaan Penunjang No Parameter

Hasil

Nilai Normal

1

Ureum

184

21-51 mg∕dl

2

Kreatinin

18.1

0,7-1,5 mg∕dl

2.2 ANALISA DATA Obyektif dan Data Subyektif (Etiologi) (sign/symptom) DS : Klien mengatakan lemas Terjadinya kerusakan DO : pada renal 1. TTV : Suhu/T : 36,7 oC Nadi/HR :86 x/menit Penurunan GFR RR :22 x/menit TD :158/100 mmHg 2 Intake cairan ± 800 ml/ 24 jam Penurunan fungsi ginjal 3 BAK: 400 ml ( setiap kali dalam filtrasi, reabsorbsi, BAK kira” air urine klien dan augmentasi sebanyak 100 ml ) 4 BB pre HD 57 kg 5 BB Post HD Sebelumnya 56.5 Resiko keseimbangan Kg elektrolit

(Problem) Resiko Gangguan keseimbangan elektrolit

2.3 PRIORITAS MASALAH 1. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan Penurunan fungsi ginjal dalam filtrasi, reabsorbsi, dan augmentasi

2.4 Rencana Keperawatan NO 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan Penurunan fungsi ginjal dalam filtrasi, reabsorbsi, dan augmentasi

TUJUAN (KRITERIA HASIL) Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam diharapkan tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik. Dengan kriteria hasil: 1. Intake cairan tidak lebih dari 700 cc. 2. Berat badan kering tercapai

INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji tanda-tanda vital

1. Untuk mengetahui keadaan klien. 2. Kaji status cairan (timbang BB,turgor 2. Perubahan tiba-tiba dari berat kulit,dan adanya edema) badan menunjukan gangguan keseimbangan cairan. 3. Menjaga agar keseimbangan 3. Anjurkan pasien untuk membatasi antara intake dan output mengkonsumsi cairannya tidak lebih karena dapat mengakibatkan dari 700 cc (diet cairan). gangguan perfusi ginjal. 4. Kolaborasi : 1) Berikan rendah diet tanpa garam.

4. Kolaborasi : 1) Natrium meningkatkan retensi cairan dan 2) Berikan diet tinggi protein tinggi meningkatkan volume kalori. plasma 2) Diet rendah protein untuk menurunkan insufisiensi Lakukan dialysis sesuai kebutuhan/ renal dan retensi nitrogen indikasi. yang akan meningkatkan BUN. Diet tinggi kalori untuk cadangan energy dan mengurangi katabolisme protein. 3) Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN (KRITERIA HASIL)

INTERVENSI

RASIONAL dan menurunkan retensi cairan di jaringan sehingga menurunkan resiko terjadinya edema paru. Dialisis akan menurunkan volume cairan yang berlebih

2.5

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal/ Jam Selasa, 10 Oktober 2018 Pukul:12.10 s/d Pukul: 16.20 WIB

Diagnosa Keperawatan Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan Penurunan fungsi ginjal dalam filtrasi, reabsorbsi, dan augmentasi

Implementasi 1. Mengobsevasi tanda-tanda vital 2. Mengobservasi status cairan (timbang BB) 3. Menganjurkan pasien untuk membatasi mengkonsumsi cairannya tidak lebih dari 700 cc (diet cairan). 4. Kolaborasi : 1) Berikan diet rendah garam. 2) Berikan diet tinggi protein tinggi kalori. Lakukan dialysis dengan uf goal 0.50 selama 4 jam

Evaluasi S : klien mengatakan “lemas” O: - Hasil TTV - Intra HD: Suhu/T : 36,7o C Nadi/HR : 86 x/menit RR : 26 x/menit TD : 180/120 mmHg Minum : 200 cc - Post HD : Suhu/T : 36,7 o C Nadi/HR : 86 x/menit RR : 22 x/menit BP : 180/100 mmHg BB post HD : 56. 5 kg - Up Remove 500 ml A : Masalah Teratasi Sebagian P : Lanjutkan Intervensi