Askep-3.docx

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengajian: Selasa , 11 Desember 2018 2.1 DATA BIOGRAFI Nama

: Ny. L

Tempat & tanggal Lahir

: Porong,12 November 1953

Status Perkawinan

: Menikah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Wisma Martha /Panti Bakti Luhur Sidoarjo

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Agama

: Katolik

Suku/Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Lama tinggal di panti

: 8 Tahun

TB/BB

: 150 Cm/ 55 Kg

Penampilan

: Klien cukup rapi, bersih, rambut beruban

Alamat

: Porong

Orang Dekat Yang Dihubungi

:

Hubungan dengan Lansia

: Kakak

Diagnosa Medis

: Hipertensi

Telp.

2.2 RIWAYAT KELUARGA 1. No

Susunan anggota keluarga Nama

L/P

Hubungan

Pendidikan

Pekerjaan Ket

keluarga 1.

Tn. A

L

Ayah

SMA

-

-

2.

Ny L

P

Ibu

SMA

-

-

3.

Ny S

P

Anak

SMA

-

-

4

Tn K

L

Anak

SMA

-

-

5

Ny L

P

Anak

SMA

-

-

25

2.

Genogram:

Keterangan : : Laki-Laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

3.

Tipe/Bentuk Keluarga : Single Perent

2.3

RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat ini

: Tidak ada

Alamat pekerjaan

: Ruang Martha

Berapa jarak dari rumah

:-

Alat transportasi

:-

Pekerjaan sebelumnya

: Klien mengatakan sebelumnya hanya menjadi ibu rumah tangga

Sumber pendapatan & kecukupan: Tidak ada terhadap kebutuhan 2.4

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (Denah) Ny. Stinggal di panti Bhakti Luhur Tropodo tepatnya berada di wisma

Martha. Tipe tempat tinggal Ny. L permanen dan berjumlah 4 kamar. Terdapat satu kamar berisikan 2 orang lansia dan 1 orang suster. Kondisi tempat tinggal klien cukup bersih, pencahayaan baik, ventilasi cukup dan tidak pengap.Jumlah orang yang tinggal 4 orang lantai Atas dan 9 orang lantai bawah. Tetangga terdekat klien adalah penghuni panti lainnya. 2.5

RIWAYAT REKREASI Ny. L diam di panti, rekreasi yang dapat dilakukan dipanti adalah klien

mengikuti kegiatan di panti,jalan-jalan disekitar panti, menonton TV, olahraga

kecil, dan mendengarkan musik yang diputarkan di dalam panti wisma Martha dan mengobrol dengan oma yang lainnya. 2.6

SISTEM PENDUKUNG Di panti Bakti Luhur dibantu oleh beberapa orang suster yang diketuai oleh

ibu asrama yang melayani dan membantukebutuhan penghuni panti terutama di wisma Marta ada 6 orang pengasuh dan 1 suster yang melayani, kemudian dilayani juga oleh dokter yang setiap satu kali dalam 1 bulan untuk mengontrol kesehatan penghuni panti. Bila ada penghuni panti yang sakit maka dokter akan datang kepanti untuk memeriksa kesehatan. Perawatan yang dilakukan adalah perawatan yang sama dengan anggota panti yang lain, dan tidak ada perawatan khusus yang diberikan dan oma L tidak memiliki jaminan kesehatan seperti BPJS apabila sakit oma L menggunakan biaya pribadi atau pelayanan secara umum dan dilakukan pemeriksaan tekanan darah dalam 1 minggu 2 kali oleh perawat. 2.7

DESKRIPSI KEKHUSUSAN Oma. L secara rutin melakukan kegiatan pendalaman kerohanian setiap hari

secara sendiri untuk berdoa (ibadah). 2.8

STATUS KESEHATAN Ny. L mengatakan tidak pernah masuk Rumah Sakit setahun yang lalu dan 5

tahun yang lalu. Keluhan Utama: Ny. L mengatakan nyeri pada tengkuk, nyeri seperti ditususk-tusuk, nyeri pada tengkuk kadang menyebar sampai ke punggung, skala nyeri ringan (1-2), nyeri dirasakan pada saat melakukan aktivitas. Sakit yang dirasakan sangat menggaggu klien. Ny. L mengatakan tekanan darahnya selalu tinggi sejak umurnya >45 tahun. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Ny. L kurang memahami apa masalah yang di sebabkan kenapa nyeri pada tengkuknya bisa terjadi. Ny. L tidak melakukan pekerjaan yang berat, hanya saja klien seharian melakukan aktivitas yang ringan di asrama Martha seperti membantu mencuci piring dan kadang Ny. L mengikuti kegiatan di asrama mencabut benang. Ny. L mampu berjalan dengan sendirinya dan kadang menggunakan tongkat. Menurut Ny. L dirinya tidak memiliki alergi obat-obatan maupun makanan. Penyakit yang di derita Ny. L saat ini adalah Hipertensi.

Obat-obatan No. Nama Obat Amlodipine

Dosis 10 mg

Keterangan

Status Imunisasi (Catat tanggal terbaru) Tetanus

:-

Difteri

:-

Infuenza

:-

Pneumothoraks

:-

Hepatitis

:-

Alergi (Catatan agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan

: Tidak ada alergi obat

Makanan

: Tidak ada alergi makanan

Faktor lingkungan : Penyakit yang diderita: √

Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia

2.9

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Kemampuan Perawatan Diri 1. Makan /minum 2. Mandi 3. Berpakaian 4. Ke WC 5. Transfering/ pindah 6. Ambulasi

Independen

Bantuan Alat

Bantuan orang lain

Bantun orang lain & peralatan

Depend ent

√ √ √ √ √ √

Indeks Katz

:A/B/C/D/E/F/G

Oksigenasi

: Suplai O2 ke otak cukup, terlihat Ny. L mengikuti semua kegiatan yang ada di wisma Martha tidak pernah mengantuk.

Cairan dan elektrolit

: Kebutuhan cairan Ny. L cukup terpenuhi, terlihat Ny. L minum ± 500 – 1200 cc/hari

Nutrisi

: Ny. L dalam hal makan diatur, makanan yang diberikan yaitu 1/2 dari porsi teman-temanya yang lain diwisma Martha dan porsi tersebut mampu dihabiskan, pada saat snack siang Ny. L diberikan Snack dan diberikan diet rendah garam.

Eliminasi

: Ny. L BAB/BAK sendiri

Aktivitas

: Ny. L dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan dan minum, namun Ny. L merasakan badannya terasa lemah setiap melakukan aktivitas. Ny. L sering berkumpul bersama dengan penghuni panti lain sambil menonton TV, Ny. L rajin mengikuti kegiatan di wisma seperti mencabut benang setiap pagi.

Istirahat dan tidur

: Ny. L mengatakan tidak bisa istirahat tidur malam namun pada siang hari Ny. L bisa untuk tidur siang

Personal hygiene

: Ny. L bisa mandi, berpakaian dan ke WC

Seksual

: Ny. L sudah menikah

Rekreasi

:

Psikologis

:

 Persepsi klien

: Ny. L mengatakan terkadang badannya teras lemas

karena sudah tua, dan karena penyakitnya oma berada di panti.  Konsep diri

: Ny.L pasrah dengan kehidupannya karena sudah

tidak punya keluarga siapa-siapa lagi.  Emosi

: Ny. L bisa bergaul dengan oma-oma yang lain.

 Adaptasi

: Ny.L di panti sudah 2 bulan dan oma sudah akrab

dengan suster di wisma Martha dan dan suster wisma lainnya  Mekanisme pertahanan diri : Bila ada masalah Ny. L bercerita masalahnya kepada Oma yang lain yang bisa diajak berbicara. Selain itu klien selalu berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Esa . Keadaan umum:

Keadaan Umum baik, kesadaran compos menthis, pupil isokor, TTV : TD : 150/90 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Suhu : 36,6oC, RR: 20x/mnt. Akral : hangat, konjungtiva : merah muda, sklera normal, turgor kulit tidak elatis (keriput). Tingkat Kesadaran : Compos Mentis GCS

:

Eye : 4 Dapat membuka mata dengan spontan, Verbal : 5 Berbicara jelas, Motorik : 6Bisa melakukan sesuai dengan perintah

Tanda-Tanda Vital : TD : 150/90 mmHg, Nadi : 90 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36,6oC. 2.10 PEMERIKSAAN FISIK Sistem Kardiovaskuler

Sistem Pernafasan Sistem Integumen

Tekanan darah klien 150/90 mmHg, adanya peningkatan tekanan darah, CRT: 2 detik, nadi 90 x/menit, akral hangat, merah, lembab RR : 20x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan. Kulit warna coklat, turgor kulit elastis, keriput, rambut panjang beruban

Sistem Perkemihan

BAK 2x sehari, warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat berkemih.

Sistem Muskuluskeletal Sistem Endokrin

mampu berjalan dan mengunakan bantuan tongkat, 55 kekuatan otot ekstremitas 5 5 tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada riwayat diabetes.

Sistem Gastrointestinal

tidak ada riwayat gastritis, tidak ada mual atau muntah, peristaltic usus 10 x/menit

Sistem reproduksi

Menopause sejak usia 45 tahun.

Sistem Persyarafan

Tidak ada riwayat epilepsi, pupil isokor

Sistem Penglihatan

penglihatan kurang baik, karena sudah agak buram kalau melihat jauh, ukur ketajaman penglihatan, konjungtiva anemis, sklera warna putih. mampu mendengar dan merespon panggilan, tidak ada peradangan pada telinga, telinga bersih Fungsi pengecapan baik, mampu merasakan rasa manis, pahit, asam, asin Fungsi penciuman baik, mampu mencium bau

Sistem Pendengaran Sistem Pengecapan Sistem Penciuman

seperti wangi parfum

2.11 STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL  Short Porteble Mental Status Qustionnaire (SPMSQ) : Fungsi intelektual utuh  Mini Mental State Exam (MMSE) : 26  Inventaris Depresi Beck : 17  APGAR Keluarga : 5 2.12 DATA PENUNJANG Hasil Pemeriksaan pada tanggal 13 Desember 2018 Pemeriksaan Hasil Glukosa-Sewaktu 154 g/dl Asam Urat 4,3 g/dl

Nilai normal <200 <6

INDEKS KATZ Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Nama klien

: Ny. L

Tanggal :11 Desember 2018

Jenis kelamin

: Perempuan

TB/BB: 15 cm/ 55 Kg

Umur

: 60 Tahun

Agama

: Katolik

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya

Gol. Darah : -

Nama Pewawancara : Lavian Nanda N SKORE A

KRITERIA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

B

C

D

E

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut. Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan. Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan. Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

F

mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G Lain-lain

Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut. Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Penilaian ini untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia Nama klien

: Ny. L

Tanggal : 11 Desember 2018

Jenis kelamin

: Perempuan

TB/BB :150 cm/55 Kg

Umur

: 60 Tahun

Agama

: Katolik

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya

Gol. Darah : -

Nama Pewawancara : Lavian Nanda N SKORE + √ √ √

No. 1. 2. 3.

√ 4. √ √ √ √ √

5. 6. 7. 8. 9.

√ 10.

PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Berapa nomo telepon Anda? a. Dimana alamat Anda ? (tanyakan bila tidak memiliki telepon) Berapa umur Anda? Kapan Anda lahir? Siapa Presiden Indonesia sekarang? Siapa Presiden sebelumnya? Siapa nama kecil ibu Anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun. Jumlah kesalahan total: 1

Keterangan: 1. Kesalahan 0-2  Fungsi intelektual utuh 2. Kesalahan 3-4  Kerusakan intelektual ringan 3. Kesalahan 5-7  Kerusakan intelektual sedang 4. Kesalahan 8-10  Kerusakan intelektual berat

JAWABAN Tanggal 11 Desember 2018 Selasa Wisma Martha Tidak punya Hp suster

60 1958 Jokowi Dodo SBY Tika Klien tidak bisa menjawab dengan baik

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Menguji aspek-Kognitif dari Fungsi Mental NILAI MAKSIMUM ORIENTASI 5 5

PASIEN

PERTANYAAN

5

(tahun, musim, tanggal, hari, bulan) apa sekarang? Dimana kita: (negara bagian, wilayah, kota, di RS, lantai?)

3

REGISTRASI Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan masingmasing). Tanyakan klien ke 3 objek setelah Anda mengatakan nama-namanya. Beri 1 point untuk 3 2 setiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia memperlajarai ke-3 nya. Jumlahkan percobaan dan catat. PERHATIAN DAN KALKULASI Seri 7’s (1 point setiap jawaban benar, berhenti 5 3 setelah 5 jawaban, berganti eja kata dari belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang). MENGINGAT Minta untuk mengulangi ke 3 objek di atas, beri 1 3 2 point untuk 1 benar. BAHASA 9 Nama pensil dan melihat (2 point) 9 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1 point 30 Nilai Total: 19 Keterangan: Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos mentis  Nilai maksimum 30 (nilai 21 atau kurang indikasi ada kerusakan kognitif sehingga perlu penyelidikan lanjut). Ny. L mampu berorientasi terhadap tahun, musim, tanggal, hari, dan bulan sekarang, tetapi Ny. L tidak mampu beregistrasi terhadap nama objek, tidak mampu berhitung, dan Ny. L mampu mengingat nama-nama benda. Oma L untuk ingatan masa lalu dan yang sifatnya jangka panjang, klien juga masih mampu mengingatnya lagi.

INVENTARIS DEPRESI BECK Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck dan Decle (1972) Nama klien

: Ny. L

Tanggal : 27 November 2018

Jenis kelamin

: Perempuan

TB/BB

Umur

: 60 Tahun

Gol. Darah : -

Agama

: Katolik

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya

:150 cm/ 50 Kg

Nama Pewawancara : Lavian Nanda N SKORE A 3 2 1 0

URAIAN KESEDIHAN Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapa Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya Saya merasa sedih/galau Saya tidak merasa sedih

B 3 2 1 0

PESIMISME Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan Merasa kecil hati tentang masa depan Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C 3 2 1 0

RASA KEGAGALAN Tidak puas dengan segalanya Tidak lagi mendapat kepuasan dari siapapun Tidak menyukai cara yang saya gunakan Tidak merasa tidak puas

D 3 2

0

RASA BERSALAH Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga Merasa sangat bersalah Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik Tidak merasa benar-benar bersalah

F 3 2 1 0

TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI Saya benci diri saya sendiri Saya muak dengan diri saya sendiri Saya tidak suka dengan diri saya sendiri Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

1

G 3 2 1 0

MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri Saya merasa lebih baik mati Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H

1 0

MENARIK DIRI DARI SOSIAL Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semuanya Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I 3 2 1 0

KERAGU-RAGUAN Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan Saya berusaha mengambil keputusan Saya membuat keputusan yang baik

J 3 2

PERUBAHAN GAMBARAN DIRI Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik dan ini membuat saya tidak menarik Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

3 2

1 0 K 3

0

KESULITAN KERJA Tidak melakukan pekerjaan sama sekali Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu Saya dapat bekerja ± sebaik-baiknya

L 3 2 1 0

KELETIHAN Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah dari yang biasanya Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M 3 2 1

ANOREKSIA Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali Nafsu makan saya sangat buruk sekarang Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

2 1

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya Keterangan: Penilaian 0-4

 Depresi tidak ada/minimal

8-15 Depresi sedang

5-7

Depresi ringan

16+ Depresi berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining Singkat yang Dapat Digunakan untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia Nama klien

: Ny. L

Tanggal :11 Desember 2018

Jenis kelamin

: Perempuan

TB/BB : 150 cm/ 55 Kg

Umur

: 60 Tahun

Agama

: Katolik

Pendidikan

: SMA

Alamat

:

No. 1.

2.

3.

4.

5.

URAIAN Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya membicarakan sesuatu denga saya dan mengugkapkan masalah dengan saya. Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya menerima dan mendukung saya untuk melakukan aktivitas/arah baru. Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama. PENILAIAN Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:  Selalu : skore 2  Kadang-kadang : skore 1  Hampir tidak pernah : skore 0

Gol. Darah : -

FUNGSI

SKORE

1 ADAPTATION

1 PARTNERSHIP

1 GROWTH

1 AFFECTION

RESOLVE

1 5

TOTAL

Keterangan.  Semakin tinggi total nilai, maka kemampuan APGAR bagus. Misalnya total nilai 5 artinya perlu dukungan dan motivasi.

2.13 ANALISA DATA No

SUBYEKTIF/OBYEKTIF Etiologi (Sign/Symptom) DS:Ny. L mengatakan nyeri Pembuluh darah di pada tengkuk, nyeri seperti otak meningkat ditusuk-tusuk, nyeri pada tengkuk kadang menyebar sampai ke punggung, skala nyeri Peningkatan ringan (1-2), nyeri dirasakan tekanan intrakranial pada saat istirahat. DO: 1) Ny. L tampak sesekali Nyeri memegang tengkuk kepala/oksipital 2) Ny. L tampak lemah karena susah tidur malam hari 3) Ny. L tampak memegang tengkuk 4) Ny.. L tampak lemas dan ngantuk 5) TTV: 6) TD: 150/90 mmHg 7) N: 90 x/mnt 8) RR: 20 x/mnt 9) S: 36,6oC 10) Skala nyeri ringan (1-2) 11) Nyeri tekan (-)

DS: Ny. L mengatakan “ badannya terasa lemas” DO: 1) Ny. L tampak lemah 2) Ny. L tampak jarang berdiri/berjalan 3) Ny. L tampak ngantuk 4) Ny. L terkadang berjalan menggunakan tongkat 5) TTV: a. TD: 150/90 mmHg b. N: 90 x/mnt c. RR: 20 x/mnt d. S: 36,6oC

Penurunan suplai O2 dan nutrisi

Pemenuhan O2 dan nutrisi terganggu

Pembentukan ATP terganggu

Kelemahan fisik

Masalah Nyeri akut

Intoleransi Aktivitas

2.14 PRIORITAS MASALAH 1. 2.

Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Penurunan suplai O2 dan nutrisi

2.15 INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral

Tujuan Dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan sebanyak 6x24 jam klien melaporkan nyeri berkurang. Dengan kriteria hasi: 1) Klien rileks s 2) TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmHg N: 85x/m RR: 20x/m S: 36 oC 3) Rasa nyeri pada tengkuk berkurang/hilang 4) Skala nyeri 0-1

Intervensi 1) 2) 3)

4) 5) 6)

Observasi skala nyeri PQRST Observasi tanda-tanda vital klien Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi apabila nyeri timbul Anjurkan klien u/ beristirahat jaga ketenangan lingkungan Berikan Penkes Diet makanan rendah garam Tatalaksana pemberian obat antihipertensi

Rasional 1) Mengobservasi penurunan skala nyeri yang muncul 2) Untuk mengetahui keadaan umum klien 3) Untuk merelaksasikan ketegangan otot-otot dan mengatur pernapasan 4) Lingkungan yang tenang membuat klien bisa beristirahat dan menghindari pemicu nyeri 5) Menambah pengetahuan pasien untuk diet rendah garam 6) Untuk pengobatan penyakit hipertensi sesuai dengan dosis yang dianjurkan dokter

Diagnosa Keperawatan 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Penurunan suplai O2 dan nutrisi

Tujuan Dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan sebanyak 1x7 jam: resiko akan jatuh menurun/terbatas Dengan kriteria hasi: : 1. Ny. S tampak tenang 2. Menciptakan lingkungan yang aman 3. Resiko cidera, klien tidak mengalami cidera 4. Indikator resiko jatuh tidak ada

Intervensi 1) Observasi tanda-tanda vital klien 2) Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan pada saat ambulasi 3) Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh 4) Bantu pasien secara minimal untuk melakukan aktivitas 5) Tatalaksana dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping obat yang dapat menyebabkan resiko jatuh 6) Pemeriksaan GDS dan Asam Urat

Rasional 1) Untuk mengetahui keadaan umum klien 2) Untuk melihat keseimbangan klien dan kelemahan fisik yang dapat menyebabkan resiko jatuh pada saat berjalan 3) Mengindentifikasi lingkungan untuk menimalisir resiko jatuh/cidera 4) Minimalkan bantuan untuk melatih pasien melakukan aktivitasnya 5) Pemberian obat-obatan yang menimbulkan efek samping seperti pusing kepala bisa meningkatkan potensi jatuh 6) Untuk mengetahui nilai kadar gula darah dan kadar asam urat dalam tubuh

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Pasien : Ny. L Wisma : Martha Hari/tanggal : Selasa , 11 Desember 2018 Diagnosa Waktu IMPLEMENTASI Nyeri akut 09.00 WIB 1) Mengobservasi skala nyeri berhubungan PQRST dengan 09.05 WIB 2) Mengobservasi tanda-tanda Peningkatan vital klien tekanan 09.10 WIB 3) Mengajarkan klien teknik vaskuler relaksasi dan distraksi apabila serebral di nyeri timbul tandai dengan “teknik relaksasi napas dalam; nyeri pada tarik napas secara perlahan tengkuk hembuskan lewat mulut”. “teknik distraksi; mengalihkan nyeri dengan mendengarkan musik” 09.15 WIB 4) Menganjurkan klien u/ beristirahat jaga ketenangan lingkungan 09.20 WIB 5) Memberikan penkes diet makanan rendah garam 6) Melakukan pemberian obat 09.25 WIB antihipertensi, seperti: Amlodipine

EVALUASI

TTD/Nama

Jam 11:30 WIB S: Ny. L mengatakan “nyeri pada tengkuk agak berkurang” O: - Klien tampak tenang - Klien tampak tidak memegang di belakang tengkuknya - TTV: - TD: 140/80 mmHg Lavian Nanda N - N: 85x/m - RR: 20 x/m - S: 36,5 oC - Diberikan Amlodipine 1 x 5mg dalam sehari A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1) Mengbservasi skala nyeri PQRST 2) Mengobservasi tanda-tanda vital klien 3) Melakukan pemberian obat antihipertensi, seperti: amlodipine

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Pasien Wisma Hari/tanggal Diagnosa

: Ny. L : Martha : Selasa , 11 Desember 2018 Waktu IMPLEMENTASI

Intoleransi 09.30 WIB 1. Mengobservasi Aktivitas tanda-tanda vital berhubungan klien dengan 09.35 WIB 2. Memantau cara Penurunan berjalan, suplai O2 dan keseimbangan dan nutrisi tingkat keletihan pada saat ambulasi 09.40 WIB 3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh 09.45WIB 4. Membantu pasien secara minimal untuk melakukan aktivitas 5. Melakukan 09.50 WIB pemeriksaan GDS dan Asam Urat

EVALUASI Jam : 11.30 WIB S: Ny. L mengatakan “saat berjalan dengan sangat hati-hati” O: 1) Ny. L tampak tenang 2) TTV 3) TD: 140/80 mmHg 4) N: 85x/m 5) RR: 20 x/m 6) S: 36,5 oC 7) Ny. L tampak berjalan dengan pelan-pelan 8) Ny. L tampak berjalan dengan tongkat 9) Hasil pemeriksaan asam urat 4,3g/dl 10) Hasil pemeriksaan GDS 158g/dl A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1) Mengobservasi tanda-tanda vital klien 2) Memantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan pada saat ambulasi 7) 3) Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh

TTD/Nama

Lavian Nanda N