Askep Dispneu.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Identitas Klien 1. Nama

: Ny. R

2. Jenis Kelamin

: 72 tahun

3. Umur

: Perempuan

4. Alamat

: Perumahan Banua Permai

5. Pendidikan

: SMP

6. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

7. Status Perkawinan

: Menikah

8. Agama

: Islam

9. Suku/ Bangsa

: Banjar/Indonesia

10. Tanggal masuk RS

: 8 Februari 2019

11. Diagnosa Medis

: Dispneu Susp CAP

12. No. RM

: 32XXXX

Penanggung Jawab 1. Nama lengkap

: Ny. U

2. Jenis Kelamin

: Perempuan

3. Umur

: 39 tahun

4. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

5. Alamat lengkap

: Perumahan Banua Permai

6. Hubungan Dengan Klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Keluarga mengatakan pasien mengeluh sesak dan batuk berdahak ( putih ) 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga mengatakan pasien sesak dan batuk berdahak sejak 3 hari sebelum masuk RS. Saat batuk dahak tidak dapat keluar. Khawatir keadaan pasien semakin memburuk, keluarganya membawa pasien Ke RS. Dan dirawat inap di ruang al-hakim ( paru ). 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien pernah memiliki riwayat pengobatan TB dan telah selesai. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam anggota keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit seperti klien. Juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran

: Somnolen

GCS : E2 V3 M4

b. Pols : 103 x/mnt RR : 24 x/mnt TD : 110/80 mmHg Temp : 36,5

0

C SPO2 :

94% c. BB : 43 kg TB : 150 2. Kulit Inspeksi

: Kulit sawo matang dan cukup bersih

Palpasi

: Turgor kulit kembali dalam 2 detik

3. Kepala dan Leher Inspeksi

: Kepala dan leher simetris. Warna rambut keputihan

Palpasi

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada leher

4. Penglihatan dan Mata Inspeksi

: Penglihatan baik ( dapat mengenali semua keluarga pasien dengan baik )

Konjungtiva anemis Tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata ) 5. Penciuman dan Hidung Inspeksi

: Hidung simetris, tidak terdapat benjolan,terpasang nasal kanul 2 l/m.

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan pada hidung

6. Pendengaran dan Telinga Inspeksi

: Saat keluarga memanggil pasien langsung menoleh Pasien dapat berkomunikasi dengan tenaga kesehatan dengan baik Tidak menggunakan alat bantu dengar

7. Mulut dan Gigi Inspeksi

: Bibir kering Tidak ada pendarahan pada gusi

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Inspeksi

: Dada simetris, frekuensi nafas 24x/menit dan batuk berdahak ( dahak berwarna putih )

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Bunyi Vesikuler dan bunyi nafas tambahan ronchi

9. Abdomen Inspeksi

: Perut simetris

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan

Perkusi

: Bunyi timpani

Auskultasi

: Bising usus 15x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi Inspeksi

: Tidak terpasang kateter

11. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi

: Pada ekstremitas atas kanan terpasang infus dan syringe pump.

Palpasi

: Suhu tubuh 36,50 C

Skala aktivitas : Skala aktivitas 3 Keterangan : 1 = Mandiri 2 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain 3 = Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana 4 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu 5 = Tergantung secara total

Skala otot 3

3

3

3

0 = Tidak ada kontraksi otot 1 = Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan persendiaan 2 = Tidak mampu melawan gaya gravitasi 3 = Hanya mampu melawan gaya gravitasi 4 = Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi mampu melawan dengan tahan sedang 5 = Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh

D. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL 1. Aktivitas dan Istirahat Dirumah : Pasien dapat beraktivitas seperti biasa dan pasien istirahat setelah aktivitas 2 – 3 jam dan tidur 6-7 jam.

Di RS

: Dalam beraktivitas pasien dibantu keluarga. Paien lebih sering berbaring dan

duduk ditempat tidur. Klien tidur 5-6 jam. 2.

Personal Hygiene Dirumah : Pasien mandi 3x sehari dan gosok gigi 3x sehari. Cuci rambut apabila dirasa kotor. Di RS

3.

: Pasien hanya diseka oleh keluarga 1x sehari.

Nutrisi Dirumah : Pasien makan 3x sehari. Berupa nasi,ikan dan sayur. Pasien tidak memiliki pantangan makanan dan minum 6-7 gelas perhari. DiRS

4.

: Pasien hanya minum dan tidak makan. Minum sekitar 2-3 gelas perhari.

Eliminasi Dirumah : Pasien BAB sehari sekali. BAK 3-4 kali sehari DiRS

5.

: Selama dirawat dirumah sakit pasien hanya BAB 1 kali. BAK 2-3 kali sehari

Seksualitas Tidak dikaji atas dasar privasi pasien

6.

Psikososial Hubungan pasien dan keluarga cukup baik, ini dapat dilihat dari banyaknya keluarga yang berkunjung.

7.

Spiritual Pasien tidak dapat melakukan ibadah shalat. Akan tetapi pasien dan keluarga selalu berdoa akan kesembuhannya.

E. DATA FOKUS Data Subyektif : -

Keluarga pasien mengatakan pasien sesak

-

Keluarga pasien mengatakan batuk berdahak ( putih )

-

Keluarga mengatakan pasien sakit kepala saat berbangun

-

Keluarga mengatakan paien sulit mengeluarkan dahak

Data Obyektif :

1. Inspeksi : -

Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur

-

Pasien lemah

-

Pada ekstrimitas kanan terpasang infus

-

Konjungtiva anemis

-

Frekuensi nafas 24x/menit

-

Bibir kering

-

Pola nafas cepat

-

Pernafasan cuping hidung

-

Menggunakan otot bantu pernafasan

-

Pasien gelisah

-

Kesadaran somnolen

-

Hembusan nafas memanjang

2. Palpasi : -

Suhu 36,50 C

-

Nadi 103 x/menit

-

Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik

3. Perkusi -

Bunyi redup saat dada diperkusi

-

Bunyi perkusi saat abdomen diperkusi

4. Auskultasi -

Bunyi nafas vesikuler dan bunyi nafas tambahan ronchi

-

Bunyi usus 15x/menit

Skala otot 3333 Skala aktivitas 3 GCS = Somnolen E2 V3 M4 SPO2 = 94%

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG TEST % NEUT % LYMPH % MONO PLT LED GDS Natrium Kalium

94.0 4.0 1.4 427 76 93 130 5.5

HASIL

Ureum Creac AlbG Gluc

76.61 1.25 2.97 112.3

NORMAL 40 – 70 20 – 40 3–9 170-380

135-155 Serum = 3.6-5.5 Plasma = 4.0-4.8 10.0-50.0 0.50-1.10 2.80-5.40 70.0-99.0

SATUAN % % % 10e3/ul Mg/dl Mmol/L Mmol/L Mg/dl Mg/Dl g/dL mg/dl

G. TERAPI FARMAKOLOGI -

Inj Antrain 3xi

-

Inj Ranitidine 2x1

-

Inj MP 2 x ½

-

Nebu C+P / 12 jam

H. ANALISA DATA No

Data

Masalah Etiologi

1.

DS : - Keluarga mengatakan pasien

Ketidakefektifan

Sekresi yang

sesak dan batuk berdahak ( putih )

bersihan jalan nafas

tertahan

-

Pasien mengatakan sulit untuk mengeluarkan dahak nya

DO : -

Frekuensi nafas 24x/menit

2.

-

Perkusi paru redup

-

Bunyi nafas vesikuler

-

Bunyi nafas tambahan ronci

-

Pola nafas cepat

-

SPO2 : 94%

DS : Keluarga pasien mengatakan pasien sesak

Ketidakefektifan pola nafas

DO : -

Pola nafas cepat

-

Pernafasan cuping hidung

-

Menggunakan otot bantu pernafasan

3.

Hembusan nafas memanjang

DS : - Keluarga mengatakan pasien sakit kepala saat berbangun -

Keluarga pasien mengatakan pasien sesak

DO : -

Pola nafas cepat

-

Nafas cuping hidung

-

Gelisah

-

Somnolen

PRIORITAS MASALAH

Hambatan pertukaran gas

Hiperventilasi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan 2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 3. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi

I. RENCANA KEPERAWATAN NO.

Diagnosa

Perencanaan

Keperawatan 1.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan

Manajemen

Manajemen

Bersihan Jalan nafas

perawatan selama 2x2

Jalan Nafas

Jalan Nafas

b.d sekresi yang

shift,diharapkan

1 . Monitor

1 . Untuk

tertahan

mampu

status

mengetahui

mempertahankan

pernafasan dan

perubahan

bersihan jalan nafas

oksigenisasi

status

dengan kriteria hasil :

2 . Posisikan

pernafasan

Batuk

pasien untuk

2.

berkurang

memaksimalkan

Meningkatkan

Frekuensi

ventilasi

sekret kejalan

nafas normal

3 . Instruksikan

nafas besar

Dapat batuk

bagaimana agar

untuk

dengan

bisa melakukan

dikeluarkan

efektif

batuk efektif

3. Untuk

4 . Kelola

membersihkan

nebulizer

jalan nafas

-

-

-

4. Nebulizer dapat mengencerkan dahak

2.

Intoleransi aktivitas

Setelah dilakukan

Terapi

Terapi

b.d ketidakeimbangan

perawatan 3x shift,

Aktivitas

Aktivitas

antara suplai dan

diharapkan aktivitas

1 . Identifikasi

1 . Untuk

kebutuhan oksigen

pasien leih baik.

aktivitas yang

mengetahui

Dengan kriteria hasil : mampu -

-

aktivitas yang

Skala

dilakukan

mampu

aktivitas 1

2 . Bantu pasien dilakukan

Aktivitas

untuk

mandiri

mengembangkan 2 . Untuk

pasien

motivasi diri dan memotivasi

meningkat

penguatan

pasien

3 . Berikan

3 . Untuk

informasi

mengetahui

tentang

perkembangan

perkembangan

pasien

aktivitas pasien

4 . Terapi

4.

memudahkan

Berkolaborasi

proses

dengan terapis

penyembuhan

pasien

fisik, okupasi dan terapis rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas 3.

Defisiensi

Setelah dilakukan

Pengajaran :

Pengajaran :

pengetahuan b.d

perawatan 1x30 menit

Proses Penyakit Proses

kurang informasi

jam,pasien mengerti

1 . Kaji tingkat

Penyakit

tentang penyakitnya.

pengetahuan

1 . Untuk

Dengan kriteria hasil : pasien terkait -

-

-

Pasien

dan dengan proses

mengetahui sampai mana

keluarga

penyakit yang

pengetauan

menyatakan

spesifik

pasien tentang

pemahaman

2 . Jelaskan

penyakit

tentang

tanda dan gejala

2 . Pasien

penyakit,

yang umum dari

mampu

kondisi,

penyakit

mengetahui

prognosis dan 3 . Edukasi

tanda dan

program

pasien mengenai

gejala

pengobatan

tindakan untuk

penyakitnya

Pasien

dan mengontrol /

3.

keluarga

meminimalkan

Memberikan

mampu

gejala, sesuai

informasi pada

melaksanakan

keutuhan

pasien tentang

prosedur yang 4 . Perkuat

cara

dijelaskan

informasi yang

meminimalkan

secara benar

diberikan

gejala

Pasien

dan dengan anggota

4 . Kolaborasi

keluarga

tim kesehatan

dengan

mampu

lain

anggota

menjelaskan

kesehatan lain

kembali

untuk

apa

yang

memperkuat

dijelaskan

informasi yang

perawat/tim

ada

kesehatan lainnya

J. IMPLEMENTASI No

Hari/

.

Tgl

1.

Jam

Senin,

14.00

14.05

Implementasi

nosa

ana Manajemen Jalan

Manajemen Jalan

Nafas

Nafas

1 . Memonitor status

1 . R = 24x/menit

pernafasan dan

SPO2 = 96%

oksigenisasi

Nafas cepat

2 . Memposisikan pasien

Bunyi nafas

ventilasi 3 . Menginstruksikan bagaimana agar bisa

14.15

Paraf Pelaks

untuk memaksimalkan

14.10

Evaluasi Tindakan

Diag

1

4-219

No.

vesikuler Bunyi nafas tambahan ronchi 2 . Posisi semi fowler

melakukan batuk efektif

Pasien lebih

4 . Mengkelola nebulizer

nyaman bernafas 3 . Mengajarkan cara

batuk efektif Dahak dapat keluar 4 . Nebu C+P Pasien dapat bernafas lebih nyaman

2.

Senin 4-219

2 14.20 14.25

14.30

Terapi Aktivitas

Terapi Aktivitas

1 . Mengidentifikasi

1 . Aktivitas yang bisa

aktivitas yang mampu

dilakukan pasien

dilakukan

hanya berbaring,

2 . Membantu pasien

duduk. Selain itu

untuk mengembangkan

aktivitas dibantu

motivasi diri dan

keluarga. Skala

penguatan

aktivitas 2 (

3 . Memberikan

dibantu keluarga )

informasi tentang

2 . Pasien lebih

perkembangan aktivitas

termotivasi dan

pasien

percaya akan segera sembuh 3 . Pasien belum ada perkembangan dari aktivitas sebelumnya

3.

Senin 4-2-19

3

Pengajaran : Proses

14.35

Penyakit

Pengajaran : Proses Penyakit

1 . Mengkaji tingkat

1 . Pasien mengatakan

pengetahuan pasien

tidak tahu tentang

terkait dengan proses

penyakit yang diderita

penyakit yang spesifik 2 . Menjelaskan tanda

14.40

dan gejala yang umum dari penyakit 14.45

3 . Mengedukasi pasien mengenai tindakan untuk

14.50

2 . Pasien mulai memahami mengenai tanda dan gejala penyakit yang dijelaskan perawat

mengontrol /

3 . Pasien mulai

meminimalkan gejala,

memahami tindakan

sesuai keutuhan

untuk mengontrol

4 . Memperkuat

gejala yang dijelaskan

informasi yang diberikan

perawat

dengan anggota tim kesehatan lain

4 . Pasien mulai memahami tentang informasi yang diberikan perawat yang berhubungan dengan hasil pemeriksaan laboraturium

1.

Selasa

1

,5-219

19.30

Manajemen Jalan

Manajemen Jalan

Nafas

Nafas

1 . Memonitor status

1 . R = 24x/menit

19.35

pernafasan dan

SPO2 = 97%

oksigenisasi

Nafas cepat

2 . Memposisikan pasien

19.40

19.45

2 . Posisi semi fowler

untuk memaksimalkan

Pasien lebih

ventilasi

nyaman bernafas

3 . Menginstruksikan

3 . Dahak dapat keluar

melakukan batuk efektif

4 . Nebu C+P

4 . Mengkelola nebulizer

Pasien dapat bernafas lebih nyaman

2.

Selasa 5-219.50 19 19.55

20.00

2

Terapi Aktivitas

Terapi Aktivitas

1 . Mengidentifikasi

1 .Selain berbaring

aktivitas yang mampu

dan duduk

dilakukan

sekarang Pasien

2 . Membantu pasien

sudah mulai

untuk mengembangkan

mampu makan dan

motivasi diri dan

minum

penguatan

sendiri.Skala

3 . Memberikan

aktivitas masih 2 (

informasi tentang

dibantu keluarga )

perkembangan aktivitas pasien

2 . Pasien percaya akan segera sembuh 3 . Aktivitas pasien sudah mulai meningkat, pasien sudah bisa makan dan minum sendiri.

3.

Selasa 5-2-19

3

Pengajaran : Proses

20.05

Penyakit

Pengajaran : Proses Penyakit

1 . Mengkaji tingkat

1 . Setelah penjelasan

pengetahuan pasien

sehari sebelumnya.

terkait dengan proses

Pasien telah

penyakit yang spesifik

memahami tentang penyakitnya

1.

Rabu,

1

6-219

07.30

Manajemen Jalan

Manajemen Jalan

Nafas

Nafas

1 . Memonitor status

1 . R = 20x/menit

pernafasan dan oksigenisasi 07.35

07.40

07.45

SPO2 = 96% 2 . Posisi semi fowler

2 . Memposisikan pasien

Pasien lebih

untuk memaksimalkan

nyaman bernafas

ventilasi

3 . Dahak dapat keluar

3 . Menginstruksikan

4 . Nebu C+P

melakukan batuk efektif

Pasien dapat

4 . Mengkelola nebulizer

bernafas lebih nyaman

2.

Rabu 6-219

2 07.50 07.55

Terapi Aktivitas

Terapi Aktivitas

1 . Mengidentifikasi

1 .Pasien sudah

aktivitas yang mampu

mampu berdiri

dilakukan

sendiri walaupun

2 . Memberikan

untuk berjalan

informasi tentang

masih memerlukan

perkembangan aktivitas

bantuan

pasien

keluarga.Skala

aktivitas masih 2 ( dibantu keluarga ) 2 . Aktivitas pasien membaik. Pasien sudah mampu berdiri sendiri walaupun untuk berjalan masih memerlukan bantuan

K. EVALUASI No. Hari/Tgl

Jam

No.Diagnosa

1.

Senin 4-

08.4

1

2-19

5

Evaluasi Akhir S = Pasien mengatakan batuk berkurang dan dahak dapat keluar O = - Pasien lebih rileks -

Dapat batuk dengan mengeluarkan dahak

-

Frekueni nafas 24x/menit

-

Pasien lebih nyaman dalam bernafas

A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)

2.

Senin 4-

08.4

2-19

5

2

S = Pasien mengatakan hanya berbaring dan duduk di tempat tidur O = - Pasien lebih sering berbaring dan duduk -

Pasien masih lemah

-

Skala aktivitas 2 ( dibantu keluarga )

A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi ( 1,2,3 ) 3.

Senin 4-

08.4

2-19

5

S = Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang

3

penyakit yang diderita -

Pasien mengatakan setelah dijelaskan pasien mengerti tentang tanda, gejala dan cara mengontrol gejala yang timbul

O = - Pasien mengangguk tanda mengerti -

Pasien lebih termotivasi untuk sembuh

A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi (1)

I.

CATATAN PERKEMBANGAN N

Hari/Tg

o

l

1.

Jam

Selasa

08.0

5-2-19

0

No.Diagnos

Implementasi

a

dan Hasilnya

1

Evaluasi Hasil

Manajemen

S = Pasien mengatakan

Jalan Nafas

batuk berkurang dan

1 . Memonitor

dahak dapat keluar

status pernafasan

O = - Pasien lebih rileks

dan oksigenisasi

-

Dapat batuk

-R = 24x/menit

dengan

-SPO2 = 97%

mengeluarkan

-Nafas cepat

dahak

2.

-

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

Frekueni nafas 24x/menit

-

Pasien lebih nyaman dalam

ventilasi

bernafas

-Posisi semi

A = Masalah teratasi

fowler Pasien

sebagian

lebih nyaman

P = Lanjutkan

bernafas

intervensi (1,2,3,4 )

3. Menginstruksika n melakukan batuk efektif -Dahak dapat keluar 4 . Mengkelola nebulizer Nebu C+P -Pasien dapat bernafas lebih nyaman 2.

Selasa

08.0

5-2-19

0

2

Terapi

S = Pasien mengatakan

Aktivitas

sudah mulai bisa makan

1.

dan minum sendiri

Mengidentifikasi

O = - Pasien sudah

aktivitas yang

mulai dapat makan

mampu

sendiri. Skala aktivitas

dilakukan

masih 2

-Selain berbaring

A = Masalah teratasi

dan duduk

sebagian

sekarang Pasien

P = Lanjutkan

sudah mulai

intervensi ( 1 dan 3 )

mampu makan dan minum sendiri.Skala aktivitas masih 2 ( dibantu keluarga ) 2 . Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan -Pasien percaya akan segera sembuh 3 . Memberikan informasi tentang perkembangan aktivitas pasien -Aktivitas pasien sudah mulai meningkat, pasien sudah bisa makan dan minum sendiri. 3.

Selasa

08.0

5-2-19

0

3

Pengajaran :

S = Setelah dijelaskan

Proses Penyakit

perawat sehari

1 . Mengkaji

sebelumnya, pasien

tingkat

mengatakan sudah

pengetahuan

mengetahui tentang

pasien terkait

penyakitnya

dengan proses

O = - Pasien dapat

penyakit yang

menjelaskan hal-hal

spesifik

tentang penyakitnya A = Masalah teratasi P = Intervensi dihentikan

1.

Rabu 6-

14.0

2-19

0

1

Manajemen

S = Pasien mengatakan

Jalan Nafas

batuk berkurang dan

1 . Memonitor

dahak dapat keluar

status pernafasan

O = - Pasien lebih rileks

dan oksigenisasi

-

-R = 20x/menit

Dapat batuk dengan

SPO2 = 96%

mengeluarkan

2.

dahak

Memposisikan

-

pasien untuk memaksimalkan

Frekueni nafas 20x/menit

-

Pasien lebih

ventilasi

nyaman dalam

-Posisi semi

bernafas

fowler

A = Masalah teratasi

Pasien lebih

P = Intervensi

nyaman

dihentikan pasien

bernafas

pulang ( BLPL )

3. Menginstruksika

n melakukan batuk efektif -Dahak dapat keluar 4 . Mengkelola nebulizer 2.

Rabu 6-

14.0

2-19

0

2

Terapi

S = Pasien mengatakan

Aktivitas

sudah mampu berdiri

1.

sendiri walaupun untuk

Mengidentifikasi

berjalan masi

aktivitas yang

memerlukan bantuan

mampu

keluarga

dilakukan

O = - Skala aktivitas 2

- Pasien sudah

-

Kemampuan

mampu berdiri

aktivitas pasien

sendiri walaupun

meningkat,pasie

untuk berjalan

n sudah dapat

masih

berdiri sendiri

memerlukan

A = Masalah teratasi

bantuan

sebagian

keluarga.Skala

P = Intervensi

aktivitas masih 2

dihentikan pasien

( dibantu

pulang

keluarga ) 2 . Memberikan informasi tentang perkembangan

aktivitas pasien -Aktivitas pasien membaik. Pasien sudah mampu berdiri sendiri walaupun untuk berjalan masih memerlukan bantuan