Askep Tb Paru Ok Saem.docx

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CAP (COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA) RUANG AL-HAKIM (PARU) RSUD RATU ZALECHA A. PENGKAJIAN Identitas Klien 1. Nama

: Ny.R

2. Jenis Kelamin

: Perempuan

3. Umur

: 72 Tahun

4. Alamat

: Perumahan Banua Permai

5. Pendidikan

: SMP

6. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

7. Status Perkawinan

: Menikah

8. Agama

: Islam

9. Suku/ Bangsa

: Banjar/Indonesia

10. Tanggal masuk RS

: 08 Februari 2019

11. Tanggal pengkajian

: 09Februari 2019

12. Diagnosa Medis

: CAP

13. No. RM

: 32XXXX

Jam 09:00

PenanggungJawab 1. Nama lengkap

: Ny. U

2. Jenis Kelamin

: Perempuan

3. Umur

: 39 tahun

4. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

5. Alamat lengkap

: Perumahan Banua Permai

6. Hubungan Dengan Klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama Sesak Nafas Keluhan Saat Pengkajian pada tanggal 09 Februari jam 09:00 Pasien mengatakan batuk berdahak, tidak bisa makan karena dahak yang tertahan,pasien juga mengatakan sebagian aktivitas dibantu keluarga dan pasien tidak bisa tidur 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit batuk berdahak muncul secara perlahan, Pasien berobat ke Puskesmas dan diberi nebulizer setelah beberapa hari tidak ada perubahan kemudian keluarga pasien membawa ke Rumah Sakit Ratu Zalecha pada tanggal 08 Februari Pukul 15.30 untuk pemeriksaan lebih lanjut,di IGD pasien mengatakan batuk berdahak tidak bisa keluar dan diputuskan rawat inap 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat penyakit yang sama seperti yang dialami sekarang. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM serta penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam anggota keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti pasien,Keluarga pasien juga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan menular

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran : compos mentis GCS : E4 V5 M6 Keterangan : E4 : Membuka mata spontan V5 : Respon verbal baik M6 : Respon motorik baik mampu mengikuti perintah

b. TTV TD

: 130/90 mmHg

N

: 110 x/mnt

RR

: 34 x/mnt

Temp

: 37,7 0 C

Spo2

: 89 %

Oksigen 2 lpm nasal kanul c. BB : 45 kg TB : 150 cm d. IMT : BB

=

TB

45

= 20 ( berat badan ideal )

2,25

Ket: <18,4

: Berat badan kurang

18,5 – 24,9

: Berat badan ideal

25 – 29,9

: Berat badan lebih

30 – 39,5

: Gemuk

>40

: Sangat gemuK

e. BBI : (TB (CM) – 100) x 90% = (150 – 100) x 90% =50 x 90% = 45 kg 2.Kulit Inspeksi : Keadaan kulit secara umum bersih, turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tidak ada ulkus Palpasi : suhu kulit teraba hangat Keterangan : Turgor kulit kembali dalam 2 detik

2. Kepala dan Leher Inspeksi : Pada kepala dan rambut cukup bersih, tidak ada kelainan pada kepala, bentuk kepala oval, warna rambut hitam, Ditribusi rambut merata, tidak ada keterbatasan gerak pada leher. Palpasi : Pada leher tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, tidak ada benjolan pada kepala pasien.

3. Penglihatan dan Mata Inspeksi: Bentuk mata simetris kini dan kanan, kebersihan mata baik, tidak ada secret yang menempel, konjungtiva anemis, reaksi pupil terhadap cahaya baik, skelera ikterik, tidak ada peradangan, tidak ada trauma pada mata, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, Pasien bisa membaca dengan jelas

4. Penciuman dan Hidung Inspeksi: Bentuk hidung simetris, kebersihan hidung cukup bersih, tidak ada benda asing ataupun secret, tidak ada peradangan pada mukosa hidung, tidak ada polip Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada hidung Keterangan : Fungsi penciuman baik bisa membeda-bedakan bau-bauan.

5. Pendengaran dan Telinga Inspeksi : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga cukup bersih, tidak ada serumen dan cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan atau pendarahan pada telinga, fungsi pendengaran baik, paisen tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

6. Mulut dan Gigi Inspeksi: Keadaan umum mulut dan gigi klien bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan pada mulut dan gigi, terdapat stomatitis, fungsi gigi untuk mengunyah baik, pasien tidak menggunakan gigi palsu

7. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris,Pola nafas 34 x/menit, pasien batuk berdahak warna kuning kental, pasien bernafas dengan cepat (Takipnea). Pasien bernafas menggunakan cuping hidung Palpasi : Gerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat lesi Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, ketika diketuk adanya penumpukan sekret Auskultasi : Pada paru : Suara nafas versikuler (normal), Terdapat suara nafas tambahan ronchi Sirkulasi : Warna ujung jari dan bibir tidak sianosis, tidak ada keluhan pusing atau pandangan kabur saat perubahan posisi

8. Abdomen Inspeksi : Bentuk normal simetris, tidak ada benjolan pada abdomen dan warna kulit baik Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik Perkusi : saat diketuk terdengar bunyi tympani (normal )

9.

Genetalia dan Reproduksi Inspeksi : Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak menggunakan kateter, tidak terdapat kelainan pada genetalia Palpasi : tidak ada benjolan, dan tidak teraba adanya penumpukan urine di vesika urinaria

10. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi Ekstrimitas atas : Berfungsi dengan baik tidak ada kelainan maupun fraktur Ekstrimitas bawah : Berfungsi dengan baik tidak ada kelainan maupun fraktur Skala otot 5555

5555

5555

5555

0 = Tidak ada kontraksi otot 1 = Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan persendiaan 2 = Tidak mampu melawan gaya gravitasi 3 = Hanya mampu melawan gaya gravitasi 4 = Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi mampu melawan dengan tahan sedang 5 = Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh

D. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL 1. Aktivitas dan Istirahat Dirumah : Pasien dapat beraktivitas seperti biasa dan pasien istirahat setelah aktivitas 2 – 3 jam dan pola tidur pasien 7-8 jam.

Di RS

: Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas, dalam beraktivitas

pasien dibantu keluarga. Pasien mengatakan merasa sesak jika beraktivitas, Pasien hanya berbaring berbaring ditempat tidur. Pasien tidur sekitar 3 jam sehari dan sering terbangun karena sering batuk Skala aktivitas 3 Keterangan : 1. Mandiri 2. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain 3. Memerlukan bantuan dan bimbingan orang lain 4. Memerlukan batuan, pengawasan, dan alat bantu 5. Bergantung secara total

2.

Personal Hygiene Dirumah : Pasien mandi dan gosok gigi 2x sehari. Cuci rambut apabila dirasa kotor, 2x sehari gabti pakaian Di RS

: Pasien hanya diseka oleh keluarga. Pasien gosok gigi sekali sehari,

pasien ganti baju sekali sehari 3.

Nutrisi Dirumah : Pasien makan 3x sehari . Berupa nasi,ikan dan sayur. Pasien minum kurang lebih 800 cc sehari, Pasien tidak memiliki pantangan makanan. Di RS

: Pasien mengatakan tidak menghabiskan makan dari porsi yang

disediakan karena susah menelan, diet yang diberikan RS adalah BTKTP, Pasien minum kurang lebih 300cc sehari 4. Eliminasi Dirumah : Pasien BAB sehari sekali. BAK 3-4 kali sehari Di RS 5.

: Dirumah sakit pasien BAB sekali. BAK 2-3 kali sehari

Seksualitas Tidak dikaji atas dasar privasi pasien

6. Psikososial Hubungan klien dan keluarga cukup baik, ini dapat dilihat dari banyaknya keluarga yang berkunjung. 7.

Spiritual Klien tidak dapat melakukan ibadah shalat. Akan tetapi pasien dan keluarga selalu berdoa akan kesembuhannya.

E. DATA FOKUS Data Subyektif : -Pasien mengatakan sesak - Pasien mengatakan batuk berdahak -Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas -Pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahak -Pasien mengatakan hanya berbaring dan duduk ditempat tidur saja -Pasien mengatakan susah menelan makanan -Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur

Data Obyektif : 1. Inspeksi : -

Pasien lemah

-

Pasien sesak

-

Pasien batuk

-

Pasien bernafas menggunakan cupping hidung

-

Pasien bernafas dengan cepat (Takipnea)

-

Pasien menggunakan Oksigen 2 lpm nasal kanul

-

RR

-

Spo 2 : 89 %

-

Pasien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur

-

Dalam beraktivitas pasien dibantu oleh keluarga

-

Skala aktivitas 3 (Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan

: 34 x/menit

sederhana) -

Terdapat lingkar mata hitam

-

Pasien sering terlihat sering menguap

-

Mata terlihat cekung

2. Palpasi : Gerakan dada simetris,tidak terdapat benjolan 3. Perkusi : Pada dada tidak ada nyeri saat di ketuk, bunyi paru redup 4. Auskultasi : -

Suara nafas tambahan ronchi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG G. TERAPI FARMAKOLOGI Tanggal, 8 Februari 2019 -

Inf RL 20 tpm

-

Inj Panto 2x1 vial

-

Inj Antrain 3x1 ampul

-

Inj Meropemen 3x1 gram

-

Inj MP 2x ½ vial

-

Inj Ceftriaxone 2x1 mpul

-

Nebu C+P / 12 jam

-

Acetlysistein 3x1

-

Vit B6 1x1

-

PO ambroxol tub 3x1

-

Codein 10 3x1

-

Dolcolax 1x1

H. ANALISA DATA No 1

Data

Masalah

Etiologi

DS :

Ketidakefektifan

Sekresi yang

- Pasien mengatakan sesak

bersihan jalan nafas

tertahan

-Pasien mengatakan batuk berdahak -Pasien

mengatakan

mengeluarkan dahak

sulit

DO : -

Pasien batuk

-

Dahak berwarna kuning kental

-

Frekuensi nafas 34 x/menit

-

Suara nafas vesikuler

-

Suara nafas tambahan ronchi

-

Pasien bernafas dengan cepat( Takipnea) Pasien bernafas menggunakan cupping hidung Pasien menggunakan Oksigen 2 lpm nasal kanul

2

DS

:

Pasien

mengatakan

susah Gangguan Menelan

menelan makanan

Masalah Perilaku Makan

DO : 3

DS : Pasien mengatakan sering

Gangguan Pola tidur

terbangun saat tidur

Pola Tidur Tidak Menyehatkan

DO : -

Terdapat lingkar mata hitam

-

Pasien sering terlihat sering menguap

-

4.

Mata terlihat cekung

DS : Pasien mengatakan hanya

Intoleransi Aktivitas

Ketidakseimbangan

berbaring dan duduk ditempat tidur

antara suplai dan

saja

kebutuhan oksigen

DO : -

Pasien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur

-

Dalam beraktivitas pasien dibantu oleh keluarga

-

Skala aktivitas 3 (Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana)

Prioritas masalah : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Sekresi yang tertahan 2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 3. Gangguan menelan b.d masalah perilaku makan 4. Gangguan pola tidur b.d pola tidur tidak menyehatkan I. RENCANA KEPERAWATAN No 1

Perencanaan

Diagnosa kep Ketidakefekt

Tujuan Setelah

Intervensi

dilakukan monitor respirasi

Rasional Monitor

ifan bersihan tindakan

1. monitor pola nafas

respirasi

jalan nafas

keperawatan

cepat( takipnea)

1. mengetahui

b.d Sekresi

selama 3x 24 jam management airway

permasalahan

yang

diharapkan

2. Berikan posisi yang

jalan nafas yang

tertahan

ketidakefektifan

nyaman untuk

dialami dan

bersihan jalan nafas mengurangi dispneu

keefektifan pola

dapat teratasi

nafas klien untuk

Dengan

criteria nafas tambahan ronchi memenuhi

hasil : -

-

-

3. Auskultasi bunyi

4. Ajarkan batuk

kebutuhan

Pasien tidak

efektif

oksigen.

batuk

5. Anjurkan asupan

2. Meningkatkan

Frekuensi

cairan adekuat

sekret kejalan nafas

nafas normal

6.Berkolaborasi dalam besar untuk

22-24 x/menit

pemberian terapi (

dikeluarkan

Tidak ada

nebulizer )

3. adanya bunyi

suara nafas

ronchi

-

tambahan

menandakan

Pasien

terdapat

bernafas

penumpukan

dengan

4. Dapat

normal

membantu mengeluarkan secret yang ada dijalan nafas 5.Mengoptimalka n keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan secret hingga mudah dikeluarkan 6. Nebulizer dapat mengencerkan dahak

2

Intoleransi

Setelah

dilakukan Terapi aktivitas

aktitivas b.d

tindakan

1 . Kaji fisiologis

1 . Untuk

Ketidakseim

keperawatan

pasien yang

mengetahui

bangan

selama 3x 24 jam menyebabkan

penyebab

antara suplai

diharapkan

kelemahan pasien

dan

Intoleransi aktivitas dengan konteks

2 . Aktivitas yang

kebutuhan

dapat teratasi

terlalu berat dan

oksigen

Dengan

kelemahan sesuai

criteria memilih aktivitas

hasil : -

-

2 . Bantu pasien untuk

yang sesuai dengan

Terapi aktivitas

tidak sesuai dengan kondisi

Pasien tidak kondisi

pasien dapat

lemah

memperburuk

3 . Bantu pasien untuk

Pasien tidak melakukan aktivitas

toleransi terhadap

hanya

latihan

/latihan fisik secara

berbaring di teratur

3 . Melatih

tempat tidur Management energy

kekuatan dan

-

-

Dalam

4 . Tentukan

irama jantung

beraktivitas

pembatasan aktivitas

selama aktivitas

pasien tidak fisik pada pasien

Management

dibantu

5 . Monitor intake

energy

oleh

nutrisi yang adekuat

4 . Mencegah

keluarga

sebagai sumber

penggunaan

Skala

energy

energy yang

aktivitas 1

6 . Monitor respon

berlebihan karena

(Mandiri)

terapi oksigen pasien

dapat

7 . Anjurkan pasien

menimbulkan

dan keluarga untuk

kelelahan

mengenali tanda

5.Mengidentifikas

gejala kelelahan saat

i pencetus

aktivitas

kelelahan 6 . Mengetahui efektifitas terapi O2 terhadap keluhan sesak selama aktivitas 7 . Menyamakan presepsi perawatklien mengenai tanda-tanda kelelahan dan menentukan kapan aktivitas klien dihentikan

3

J. IMPLEMENTASI No 1

Hari/tg l 19 feb

Jam 09.00

No.d x 1

Implementasi monitor

Evaluasi tindakan monitor respirasi

Paraf pelaksana

2019

respirasi

1.Pola nafas

1. Memonitor

cepat(takipnea)

pola nafas cepat(

management airway

takipnea)

2.Posisi semi fowler

management

3.Bunyi nafas

airway

tambahan ronchi

2. Memberikan

4. . Pasien masih tidak

posisi yang

bisa mengeluarkan

nyaman untuk

dahak

mengurangi

5.Pasien mengerti

dispneu

terhadap apa yang

3.Mengauskultasi dianjurrkan dan bunyi nafas

melakukannya

tambahan ronchi

6.Terapi yang di

4. Mengajarkan

berikan Nebu

batuk efektif

combivent dan

5. Menganjurkan

pulmicurt 3x1 uap

asupan cairan adekuat 6.Berkolaborasi dalam pemberian terapi ( nebulizer )

2

19 feb 2019

08.00

2

Monitor tanda- Monitor tanda-tanda tanda vital

vital

1.Memonitor

1.TTV

tekanan

darah, TD : 110/100 mmhg

nadi,

suhu, N: 100 x/menit

respirasi

T: 36,5 C

Monitor

RR: 30 xmenit

pernafasan

Monitor pernafasan

2 . Monitor

2.Saturasi oksigen

saturasi oksigen

pasien 88%

pada pasien

Manajemen Jalan

Manajemen

Nafas

Jalan Nafas

3.Posisi pasien semi

3 . Posisikan

fowler

pasien untuk

4.Pasien masih belum

memaksimalkan

bisa mengeluarkan

ventilasi

dahak

4 . Instruksikan

5. pemberian terapi

bagaimana agar

oksigen nasal kanul 4

bisa melakukan

lpm

batuk efektif 5.Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen

3

19 feb 2019

10.00

3

Terapi aktivitas

Terapi aktivitas

1 . Kaji

1.yang menyebabkan

fisiologis pasien

kelemahan pasien

yang

adalah sesak

menyebabkan

2.Pasien hanya bisa

kelemahan sesuai

malakukan berbaring

dengan konteks

Management energy

2 . Bantu pasien

3.Pasien hanya

untuk memilih

ditempat tidur

aktivitas yang

4.Pasien makan 3-4

sesuai dengan

kali sehari

kondisi

5.Pasien merasa

Management

nyaman setelah

energy

diberikan oksigen

3 . Tentukan

6.Keluarga dan pasien

pembatasan

belum bisa mengenali

aktivitas fisik

tanda gejala kelelahan

pada pasien 4 . Monitor

intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy 5 . Monitor respon terapi oksigen pasien 6 . Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda gejala kelelahan saat aktivitas

K. EVALUASI No

Hari/tgl

Jam

No.Diagnosa

Evaluasi hasil

1.

19 feb

15.00

1

S : Pasien mengatakan batuk berdahak

2019

O: -

Pasien batuk

-

Dahak berwarna kehijauan

-

Frekuensi nafas 30 x/menit

-

Suara nafas vesikuler

-

Suara nafas tambahan ronchi

-

Pasien bernafas dengan cepat( Takipnea)

-

Warna dahak kehijauan

A : Masalah tidak teratasi P: Intervensi dilanjutkan

monitor respirasi 1. monitor pola nafas cepat( takipnea) management airway 2. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispneu 3. Auskultasi bunyi nafas tambahan

ronchi 4. Ajarkan batuk efektif 5. Anjurkan asupan cairan adekuat 6.Berkolaborasi dalam pemberian terapi ( nebulizer ) 2.

19 feb

16.00

2

2019

S: -

Pasien mengatakan sesak

O: -

Pasien sesak

-

Pasien bernafas menggunakan cupping hidung

-

Pasien bernafas dengan cepat (Takipnea)

-

Pasien menggunakan Oksigen 4 lpm

-

Prekuensi nafas 30 x/menit

-

Spo 2 : 88 %

A: Masalah tidak teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Monitor tanda-tanda vital 1.Monitor tekanan darah, nadi, suhu, respirasi Monitor pernafasan 2 . Monitor saturasi oksigen pada pas ien Manajemen Jalan Nafas 4 . Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5 . Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif 6.Kolaborasi dengan tim kesehatan pemberian terapi oksigen 3.

19 feb 2019

3

S: -

Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas

-

Pasien mengatakan merasa sesak jika beraktivitas

O: -

Pasien lemah

-

Pasien hanya berbaring di tempat tidur

-

Dalam beraktivitas pasien dibantu oleh keluarga

-

Skala aktivitas 2 ( Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain )

-

Skala otot

4444

4444

4444

4444

A : Masalah tidak teratasi P: Intervensi dilanjutkan Terapi aktivitas 1 . Kaji fisiologis pasien yang menyebabkan kelemahan sesuai dengan konteks 2 . Bantu pasien untuk memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi Management energy 3 . Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada pasien 4 . Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy 5 . Monitor respon terapi oksigen pasien 6 . Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda gejala kelelahan saat aktivitas

I. CATATAN PERKEMBANGAN No

Hari/tgl

Jam

No.diagnosa Implementasi dan

Evaluasi hasil

hasilnya 1

20 feb 2019

08.00

1

monitor respirasi

S : Pasien mengatakan

1. monitor pola

batuk berdahak sudah

nafas cepat(

berkurang

takipnea)

O:

Hasil : pasien

-

bernafas normal management

Pasien batuk berkurang

-

Dahak

airway

berwarna

2. Berikan posisi

kehijauan

yang nyaman untuk

-

Frekuensi

mengurangi dispneu

nafas 24

Hasil: posisi pasien

x/menit

semi fowler

-

3. Auskultasi bunyi nafas tambahan

Suara nafas vesikuler

-

Suara nafas

ronchi

tambahan

Hasil : suara nafas

ronchi

tambahan ronchi

-

Pasien

4. Ajarkan batuk

bernafas

efektif

dengan

Hasil :Pasien sudah

normal

bisa mengeluarkan

A : Masalah teratasi

dahak

sebagian

5. Anjurkan asupan

P: Intervensi dilanjutkan

cairan adekuat

management airway

Hasil : pasien

1. Berikan posisi yang

minum dengan

nyaman untuk

banyak

mengurangi dispneu

6.Berkolaborasi

2. Auskultasi bunyi

dalam pemberian

nafas tambahan ronchi

terapi ( nebulizer )

3. Ajarkan batuk

Hasil : Terapi yang

efektif

di berikan Nebu

4. Anjurkan asupan

combivent dan

cairan adekuat

pulmicurt 3x1 uap

5.Berkolaborasi dalam pemberian terapi ( nebulizer )

2

20 feb 2019

09.00

2

Monitor tandatanda vital

S: -

Pasien

1.Monitor tekanan

mengatakan

darah, nadi, suhu,

sesak berkurang

respirasi Hasil

O: -

TD : 100/90 mmhg N : 99 x/menit

Pasien sesak berkurang

-

Pasien bernafas

RR : 24 x/menit

sudah tidak

T : 36,7 C

menggunakan

Monitor

cupping hidung

pernafasan

-

2 . Monitor saturasi oksigen pada pas

Pasien bernafas dengan normal

-

Pasien

Ien

menggunakan

Hasil : Saturasi

Oksigen 2 lpm

oksigen 87 %

-

24 x/menit

Manajemen Jalan Nafas

Prekuensi nafas

-

Spo 2 : 90 %

4 . Posisikan pasien

A: Masalah teratasi

untuk

sebagian

memaksimalkan

P : Intervensi

ventilasi

dilanjutkan

Hasil: Posisi semi fowler 5 . Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif Hasil : Pasien bisa melakukan batuk efektif dan dahak

Monitor tanda-tanda vital 1.Monitor tekanan darah, nadi, suhu, respirasi Monitor pernafasan 2 . Monitor saturasi oksigen pada pas ien

nya keluar

Manajemen Jalan

6.Kolaborasi dengan

Nafas

tim kesehatan

3 . Monitor status

pemberian terapi

pernafasan dan

oksigen

oksigenisasi

Hasil : Pemberian

4 . Posisikan pasien

terapi oksigen 4 lpm

untuk memaksimalkan ventilasi 5 . Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif 6.Kolaborasi dengan tim kesehatan pemberian terapi oksigen

3

20 feb 2019

10.00

3

Terapi aktivitas

S:

1 . Kaji fisiologis

-

Pasien

pasien yang

mengatakan

menyebabkan

sudah mulai

kelemahan

bisa

Hasil : Pasien lemah

beraktivitas

karena sesak

-

Pasien

2 . Bantu pasien

mengatakan

untuk memilih

merasa sesak

aktivitas yang sesuai

jika

dengan kondisi

beraktivitas

Hasil : Aktivitas

O:

pasien sudah bisa

-

Pasien lemah

duduk dan berjalan

-

Pasien sudah

dibantu keluarga ke

bisa duduk

kamar mandi

dan berjalan di

Management

bantu keluarga

energy 3 . Tentukan

-

Skala aktivitas 2(

pembatasan aktivitas

Memerlukan

fisik pada pasien

bantuan dan

Hasil : Pasien tidak

pengawasan

bisa beraktivitas

orang lain )

terlalu berat

-

Skala otot

4 . Monitor intake

5555

nutrisi yang adekuat

4444

5555 4444

sebagai sumber

A : Masalah teratasi

energi

sebagian

Hasil : Pasien

P: Intervensi

makan 4 x sehari

dilanjutkan

sedikit tapi sering

Terapi aktivitas

5 . Monitor respon

1 . Kaji fisiologis

terapi oksigen pasien pasien yang Hasil : Pasien m

menyebabkan

erasa nyaman

kelemahan sesuai

setelah diberikan

dengan konteks

oksigen

2 . Bantu pasien untuk

6 . Anjurkan pasien

memilih aktivitas

dan keluarga untuk

yang sesuai dengan

mengenali tanda

kondisi

gejala kelelahan saat

3 . Bantu pasien untuk

aktivitas

melakukan aktivitas

Hasil : Keluarga dan /latihan fisik secara pasien bisa

teratur

mengenali tanda

Management energy

gejala kelelahan

4 . Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy 5 . Monitor respon terapi oksigen pasien

Catatan perkembangan tanggal 21 februari 2019 No

Hari/tgl

Jam

No.diagnosa Implementasi dan

Evaluasi hasil

hasilnya 1

21 feb

08.00

1

2019

management

S : Pasien mengatakan

airway

batuk berdahak sudah

1. Berikan posisi

tidak ada

yang nyaman untuk

O:

mengurangi dispneu

-

Hasil: posisi pasien

Pasien tidak batuk

semi fowler

-

2. Auskultasi bunyi

Tidak ada dahak

nafas tambahan

-

Frekuensi

ronchi

nafas 22

Hasil : Tidak ada

x/menit

suara nafas

-

tambahan

Suara nafas vesikuler

3. Ajarkan batuk

-

Tidak ada

efektif

suara nafas

Hasil :Pasien sudah

tambahan

tidak ada dahak

-

Pasien

4. Anjurkan asupan

bernafas

cairan adekuat

dengan

Hasil : pasien

normal

minum dengan

A : Masalah teratasi

banyak

P: Intervensi di hentikan

5.Berkolaborasi

pasien pulang

dalam pemberian terapi ( nebulizer ) Hasil : Terapi yang

di berikan Nebu combivent dan pulmicurt 3x1 uap 2

21 feb 2019

09.00

2

Monitor tandatanda vital

S: -

Pasien

1.Monitor tekanan

mengatakan

darah, nadi, suhu,

sudah

respirasi

sesak

Hasil TD : 100/90 mmhg

O: -

N :89 x/menit RR : 22 x/menit

tidak

Pasien tidak sesak

-

Pasien bernafas

T : 36,7 C

tidak

Monitor

menggunakan

pernafasan

cupping hidung

2 . Monitor saturasi

-

oksigen pada pas Ien

Pasien bernafas dengan normal

-

Pasien tidak

Hasil : Saturasi

menggunakan

oksigen 95 %

oksigen

Manajemen Jalan

-

22 x/menit

Nafas 4 . Posisikan pasien

Prekuensi nafas

-

Spo 2 : 97 %

untuk

A: Masalah teratasi

memaksimalkan

P : Intervensi dihentikan

ventilasi

pasien pulang

Hasil: Posisi pasien semi fowler 5 . Instruksikan bagaimana agar melakukan batuk efektif Hasil : Dahak sudah tidak ada 6.Kolaborasi dengan tim kesehatan pemberian terapi oksigen Hasil : Pasien sudah tidak memakai

oksigen 3

21 feb 2019

3

Terapi aktivitas

S:

1 . Kaji fisiologis

-

Pasien

pasien yang

mengatakan

menyebabkan

bisa

kelemahan

beraktivitas

Hasil : Pasien sudah

-

Pasien

tidak lemah

mengatakan

2 . Bantu pasien

tidak sesak

untuk memilih

jika

aktivitas yang sesuai

beraktivitas

dengan kondisi

O:

Hasil : Aktivitas

-

pasien sudah mulai bisa berjalan

lemah -

Pasien bisa beraktivitas

Management energy

Pasien tidak

-

Dalam

3 . Monitor intake

beraktivitas

nutrisi yang adekuat

pasien sudah

sebagai sumber

tidak dibantu

energi

oleh keluarga

Hasil : Pasien

-

makan 4 x sehari sedikit tapi sering

Skala aktivitas 1 (Mandiri)

-

Skala otot

4 . Monitor respon

5555

5555

terapi oksigen pasien

5555

5555

Hasil : Pasien sudah

A : Masalah teratasi

tidak memakai

P: Intervensi di

oksigen

hentikan pasien pulang