Bab I.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari

bronkiolus teminalis yang mencangkup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat (Sudoyo, 2009). Pneumonia diklasifikasikan menjadi 4 yaitu pneumonia komunitas (communityacquired pneumonia), Health Associated (HCAP), pneumonia nosokomial (Hospital acquired-pneumonia), Ventilator associated (VAP) (Dipiro et al.,2011). Pneumonia merupakan penyakit menular penyebab rawat inap dan kematian terbanyak diantara orang dewasa di Amerika Serikat dengan biaya medis melebihi $10 milliar pada tahun 2011, dan di negara tersebut pneumonia komunitas yang merupakan penyebab infeksi utama rawat inap pada orang dewasa (W.H Jain dkk, 2015). Pneumonia merupakan suatu penyakit yang sekitar 5 kali lebih sering menyerang di negara berkembang dibandingkan di negara maju. Insiden Community Acquired-pneumonia (CAP) sekitar 4-5 juta per kasus, dan sekitar 25% memerlukan rawat inap (M.phil Sonia Akhter, 2014). Insiden CAP pada tahun 2012 yang dirawat di rumah sakit jauh lebih tinggi pada pasien usia lanjut. Di Amerika Serikat usia ≥65 tahun, angka kejadian adalah 18,3% dari 1000 pasien adalah yang berusia 65-69 tahun dan terus meningkat 5 kali lipat menjadi 48,5% dari 1000 pasien (Simonetti Antonella F, 2014). Kematian rata-rata untuk pasien di rawat di rumah sakit yang disebabkan oleh (CAP) adalah 14% (Menon Resmi U.dkk, 2013). Jutaan orang didunia setiap tahunnya yang terinfeksi oleh CAP memiliki tingkat kematian yang tinggi sehingga sangat penting untuk mendeteksi resiko tinggi yang rentan terhadap terjadinya komplikasi dan kematian (Yayan Josef, 2014). Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), infeksi saluran pernapasan bawah di Indonesia menempati urutan pertama pada tahun 2001. Data Departemen Pulmonologi RS Persahabatan pada tahun 2002 menunjukkan

bahwa CAP menempati urutan kedua kasus terbanyak setelah Tuberkulosis. Angka kematian akibat CAP di RS Persahabatan dan RS dr. Soetomo berkisar 10-20% (Faisal Fikri dkk, 2014). Sejak tahun 2007 sampai 2012 angka cakupan penemuan pneumonia balita tidak mengalami perkembangan berarti yaitu 2327,71% selama kurun waktu terebut cakupan penemuan pneumonia tidak pernah mencapai target nasional, termasuk target tahun 2012 yang sebesar 80% (Kemenkes RI, 2010). Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Bakteri penyebab pneumonia komunitas pada pasien rawat jalan meliputi S.pneumoniae, M.pneumoniae, H.influenza, C.pneumoniae, M.catarrhalis, gram negatif bacilli, sedangkan pada pasien rawat inap yang tidak dirawat di ICU meliputi S.pneumoniae, H.influenza, M.penumoniae, C.pneumoniae, Legionella sp. dan pada pasien yang rawat di ICU meliputi S.pneumoniae, S.aureus, Legionella sp, gram negatif bacilli, H.influenza. Pada pneumonia nosokomial bakteri penyebabnya meliputi pada pasien yang tidak ada faktor resiko Multidrug Resistant (MDR) yaitu disebabkan oleh S.pneumoniae, H.influenza, MSSA enteric Gram negatif bacilli, sedangkan pada pasien yang beresiko adanya faktor MDR yaitu disebabkan oleh P.aeruginosa, K.pneumoniae (ESBL), Acinobacter p. Health Care/HCAP merupakan klasifikasi terbaru untuk membedakan antara CAP yang beresiko patogen Multidrug Resistant (MDR) (Misalnya, P.aeruginosa, spesies Acinobacter, dan Methicillin-resistant S.aureus (MRSA)), dapat pula disebabkan oleh patogen atipikal (misalnya, lobar pneumonia dengan noda bakteri gram negatif pada dahak) yang disebabkan oleh M.pneumoniae, C.pneumoniae, atau spesies Legionella. Patogen anaerob merupakan yang paling umum pada pneumonia yang disebabkan aspirasi orofaringeal atau isi lambung. Ventilator-assiciated pneumoniae (VAP) juga berhubungan dengan patogen Multidrug Resistant (MDR) (Dipiro et al.,2011).

1.2

1.3

Tujuan 1.2.1

Untuk mengetahui Anatomi dan Fisiologi CAP

1.2.2

Untuk mengetahui Definisi CAP

1.2.3

Untuk mengetahui Pathway CAP

1.2.4

Untuk mengetahui Pemeriksaan Penunjang CAP

1.2.5

Untuk mengetahui Penatalaksanaan CAP

1.2.6

Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan CAP

Manfaat 1.3.1

Seminar ini dapat memberikan tambahan informasi tentang

penyakit CAP 1.3.2

Seminar ini dapat memberikan informasi tentang Asuhan

Keperawatan pada pasien CAP

BAB II TINJAUAN TEORI KONSEP DASAR PENYAKIT 2.1 Anatomi dan Fisiologi

2.1.1

Anatomi saluran nafas (Muttaqin,2009)

2.1.2

Fisiologis a. Organ-organ pernafasan 1.

Hidung Merupakan saluran udara pertama yang mempunyai 2

lubang, dipisahkan oleh sekat hidung. Di dalamnya terdapat bulu-bulu

yang

berfungsi

untuk

menyaring

dan

menghangatkan udara (Mutaqqin, 2009). 2.

Faring Merupakan persimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, terdapat di dasar tengkorak, di belakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. Terdapat epiglotis yang berfungsi menutup laring pada waktu menelan makanan (Mutaqqin, 2009).

3.

Laring (pangkal tenggorok) Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan suara terletak di depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea di bawahnya (Mutaqqin, 2009).

4.

Trakea (batang tenggorok) Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 1620 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda (huruf C). Sebelah dalam diliputi oleh sel bersilia yang berfungsi untuk mengeluarkan benda-benda asing yang masuk bersama-sama dengan udara pernafasan. Percabangan trakea menjadi bronkus kiri dan kanan disebut karina (Mutaqqin, 2009).

5.

Bronkus (cabang tenggorokan) Merupakan lanjutan dari trakea yang terdiri dari 2 buah pada ketinggian vertebra torakalis IV dan V (Mutaqqin, 2009).

6.

Paru-paru Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung hawa (alveoli). Alveoli

ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya  90 meter persegi, pada lapisan inilah terjadi pertukaran udara (Mutaqqin, 2009).

b. Fisiologis pernafasan Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara yang mengandung oksigen dan menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Adapun guna dari pernafasan yaitu mengambil O2 yang dibawa oleh darah ke seluruh tubuh untuk pembakaran, mengeluarkan CO2 sebagai sisa dari pembakaran yang dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang, menghangatkan dan melembabkan udara. Pada dasarnya sistem pernafasan terdiri dari suatu rangkaian saluran udara yang menghangatkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler alveoli. Terdapat beberapa mekanisme yang berperan memasukkan udara ke dalam paru-paru sehingga pertukaran gas dapat berlangsung. Fungsi mekanis pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru disebut sebagai ventilasi atau bernapas. Kemudian adanya pemindahan O2 dan CO2 yang melintasi membran

alveolus-kapiler

yang

disebut

dengan

difusi

sedangkan pemindahan oksigen dan karbondioksida antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh yang disebut dengan perfusi atau pernapasan internal (Mutaqqin, 2009). Proses pernafasan : Proses bernafas terdiri dari menarik dan mengeluarkan nafas. Satu kali bernafas adalah satu kali inspirasi dan satu kali ekspirasi. Bernafas diatur oleh otot-otot pernafasan yang terletak pada sumsum penyambung (medulla oblongata).

Inspirasi

terjadi bila muskulus

diafragma telah dapat

rangsangan dari nervus prenikus lalu mengkerut datar. Ekspirasi terjadi pada saat otot-otot mengendor dan rongga dada mengecil. Proses pernafasan ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru. Proses fisiologis pernafasan dimana oksigen dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan dan karbondioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke luar paru-paru. Stadium kedua adalah transportasi yang terdiri dari beberapa aspek yaitu difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dengan sel-sel jaringan, distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolusalveolus

dan

reaksi

kimia,

fisik

dari

oksigen

dan

karbondioksida dengan darah. Stadium akhir yaitu respirasi sel dimana metabolit dioksida untuk mendapatkan energi dan karbon dioksida yang terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel akan dikeluarkan oleh paru-paru (Mutaqqin, 2009). 2.2 Definisi Pneumonia adalah peradangan pada paremkim paru yang melibatkan bronkus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (Kusuma, 2016) Pneumonia adalah penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Muttaqin, 2009) Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai jaringan paruparu (alveoli), dengan gejala batuk pilek yang disertai nafas sesak atau

nafas cepat. Penyakit ini mempunyai tingkat kematian yang tinggi. Secara klinis pada anak yang lebih tua selalu disertai batuk dan nafas cepat dan tarikan dinding dada kedalam. Namun pada bayi seringkali tidak disertai batuk (Kusuma, 2016)

2.3 Pathway CAP ( NANDA NIC NOC 2013 ) Normal ( sistem pertahanan ) terganggu

Organisme

Virus

Kuman patogen mencapai bronkoli terminalis merusak sel epitel bersilia, sel goblet

Cairan edema + leukosit ke alveoli

Konsolidasi paru

Kapasitas vital,compliance menurun, hemoragic

Sal nafas bag bawah pneumokokus

Stapilokokus

Trombos Eksudat masuk ke alveoli

Alveoli

Sel darah merah,leukosit,pneu mokokus mengisis alveoli

Leukosit+fibrin mengalami konsolidasi

Leukositosi s

Toksik,coagulase

Permukaan lapisan pleura tettutup tebal eksudat trombus vena pulmonalis Nekrosis

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Ketidakefektif an pola nafas

Intoleransi aktivitas

Defisiensi pengetahuan

2.4 Pemeriksaan Penunjang 1. Radiologis Gambaran radiologis Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia

sedangkan

Klebsiela

pneumonia

sering

menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus. 2. Pemeriksaan labolatorium Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20- 25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,

2.5 Penatalaksanaan Penatalaksanaan CAP dibagi menjadi:

a. Penderita rawat jalan • Pengobatan suportif / simptomatik - Istirahat di tempat tidur - Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi - Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas - Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran - Pemberian antiblotik harus diberikan kurang dari 8 jam b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa 

Pengobatan suportif / simptomatik - Pemberian terapi oksigen - Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit - Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik - Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif • Pengobatan suportif / simptomatik - Pemberian terapi oksigen. - Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit - Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik. • Pengobatan antibiotik kurang dari 8 jam. • Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik.

RENCANA ASSUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian a. Riwayat keperawatan Riwayat Kesehatan : a. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi e. Riwayat imunisasi : BCG f. Riwayat tumbuh kembang b. Pemeriksaan Fisik dan Data Fokus Gejala peneumonia yang tidak khas sering terdapat pada anak dibawah 5 tahun, namun secara umum pneumonia untuk penilaian keadaan umumnya adalah frekuensi napas, nadi, kesadaran dan kemapuan makan (IDAI, 2009). Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi . Paru : I : pengembangan paru berat, tidak simetris jika hanya pada sisi paru.

P : adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah yang terkena P: pekak terjadi bila terisi cairan normalnya timpani A: biasanya terdengan ronki.

2. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 4. Defisiensi pengetauan b.d kurang sumber pengetahuan

3. Intervensi

NO

1.

DIAGNOSA

TUJUAN & KRITERIA

KEPERAWATAN

HASIL (NOC)

Ketidakefektifan

NOC

NIC

bersihan jalan nafas

a. Respiratory

b/d adanya eksudat

status :

di

alveolus,

Ventilation

obstruksi

bronkial

sekunder

karena

invasi tumor

INTERVENSI (NIC)

b. Respiratory

Airway management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Identifikasi pasien

status : Airway

perlunya pemasangan alat

patency

jalan nafas buatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan mampu mempertahankan kebersihan jalan nafas dengan kriteria : a.Mendemonstrasikan

3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 4. Ajarkan cara melakukan batuk efektif 5. Mengelola kelembaban udara atau oksigen 6. Auskultasi suara nafas,

batuk efektif dan suara

catat adanya suara

nafas yang bersih, tidak

tambahan

ada sianosis dan

7. Mengatur asupan cairan

dyspneu (mampu

untuk mengoptimalkan

mengeluarkan sputum,

keseimbangan cairan

mampu bernapas dengan mudah) b.Menunjukkan jalan

8. Memonitor status pernapasan dan oksigenasi

nafas yang paten (frekuensi pernafasan rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) c.Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang

Airway suctioning 1. Ajarkan cara menjaga kebersihan tangan 2. Auskultasi suara nafas sebulum dan sesudah suctioning 3. Informasikan pada klien

dapat menghambat

dan keluarga tentang

jalan nafas

suctioning 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suktionnasotrakeal 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasatrakeal 7. Ajarkan keluarga

bagaimana cara melakukan suksion 8. Hentikan sucsion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan saturasi O2,dll. 9. Teknik suction berbeda, berdasarkan respon klinis pasien 10. Pantau dan catat sekresi warna, jumlah dan konsistensi 11. kirim sekresi untuk tes kultur dan sensitivitas Respiratory Monitoring 1. Monitor tingkat, kedalaman irama dan usaha respirasi 2. Pantau dyspnea dan peristiwa yang meningkatkan dan memperburuk kondisi pasien 3. Monitor hasil ront-gen dada 2.

Ketidakefektifan

Pola NOC:

Nafas b.d hiverventilasi

 Respiratory

Airway Management status

: 1. Buka jalan nafas, guanakan

Ventilation  Respiratory

teknik chin lift atau jaw status

Airway patency

:

thrust bila perlu 2. Posisikan

pasien

untuk

 Vital sign Status

memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya

Setelah

dilakukan

tindakan selama

keperawatan

pemasangan alat jalan nafas buatan

………..klien 4. Pasang mayo bila perlu

menunjukkan keefektifan 5. Lakukan fisioterapi dada pola nafas, dengan

jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Kriteria hasil: a.

Mendemonstrasika

7. Auskultasi

n batuk efektif dan

catat

suara nafas yang

tambahan

bersih, tidak ada sianosis

dan

dyspneu

suara

adanya

8. Lakukan

nafas, suara

suction

pada

mayo

(mampu 9. Berikan bronkodilator bila

mengeluarkan sputum,

perlu

bernafas 10. Berikan pelembab udara

dengan

mudah,

Kassa basah NaCl Lembab

tidak ada pursed 11. Atur intake untuk cairan

b.

lips)

mengoptimalkan

Menunjukkan jalan

keseimbangan.

nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, nafas,

frekuensi 1. Bersihkan mulut, hidung

rentang

c.

O2

irama Oxygen Therapy

pernafasan

tidak

12. Monitor respirasi dan status

dalam

dan secret trakea

normal, 2. Pertahankan ada

suara

jalan

nafas

yang paten

nafas abnormal)

3. Atur peralatan oksigenasi

Tanda Tanda vital

4. Monitor aliran oksigen

dalam rentang

5. Pertahankan posisi pasien

normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

6. Onservasi

adanya

tanda

tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat

adanya

fluktuasi

tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk,

atau

berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama,

dan

setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor

frekuensi

dan

irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik) 13. Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

3.

Intoleransi aktivitas b.d NOC : ketidakseimbangan a. Energy antara suplai dan conservation kebutuhan oksigen b. Activity

c.

dengan

tenaga rehabilitasi medik

Self care :

program

terapi

ADLs

tepat

jam

seperti

Kolaborasi

merencanakn

keperawatan

mampu

a.

dalam

dilakukan

3x24

Activity therapy

tolerance

Setelah tindakan

NIC :

b. Bantu

klien

yang

untuk

mengidentifikasi

diharapkan

aktivitas yang mampu

beraktivitas

dilakukan

biasa

dengan

c. Bantu

klien

untuk

kriteria :

memilih aktivitas yang

Kriteria hasil :

konsisten

a. Berpartisipasi dalam

aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

dengan

sesuai

kemampuan

fisik, psikologi dan sosial d. Bantu

pasien

mengidentifikasi darah,

nadi, dan RR b. Mampu

mendapatkan

dan sumber

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

melakukan aktivitas

yang

e. Bnatu sehari-

pasien

untuk

mendapatkan

alat

hari (ADLs) secara

bantuan aktivitas seperti

mandiri

kusi roda, krek

c. Mampu

f. Bantu

untuk

berpindah : dengan

mengidentifikasi

atau tanpa bantuan

aktivitas yang disukai

alat

g. Bnatu

d. Status

klien

untuk

membuat jadwal latihan

kardiopulmonari adekuat

di waktu luang h. Bantu

pasien/keluarga

untuk

mengidentifikasi

e. Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat

kekurangan

dalam

beraktivitas i. Bantu

pasien

untuk

mengembangkan motivasi

diri

dan

Monitor

respon

fisik,

emosi,

sosial

dan

penguatan j.

spiritual 4.

Defisiensi

pengetauan NOC :

b.d kurang informasi

NIC :

Kowlwdge : disease Teaching : disease Process process Kowledge : health Behavior Setelah tindakan

dilakukan keperawatan

a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

proses

penyakit

yang spesifik

1x30 menit diharapkan b. Jelaskan patofisiologi dari pasien mengerti tentang penyakit dan bagaimana hal penyakitnya dengan ini berhubungan dengan kriteria :

anatomi

a. Pasien dan keluarga

dengan cara yang tepat.

dan

fisiologi,

menyatakan pemahaman

tentang

penyakit,

kondisi,

prognosis

dan

c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang

program pengobatan b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur

tepat d. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

yang secara e.

dijelaskan

kemungkinan

penyebab, dengna cara yang

benar

tepat

c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali

Identifikasi

apa

f. Sediakan informasi pada

yang

pasien

dijelaskan

tentang

kondisi,

dengan cara yang tepat

perawat/tim kesehatan lainnya

g. Hindari harapan yang kosong h.

Sediakan

bagi

keluarga

informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat i. Diskusikan perubahan gaya hidup

yang

mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit j. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan k.

Dukung

pasien

mengeksplorasi mendapatkan

untuk atau second

opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan l.

Eksplorasi sumber

kemungkinan

atau

dukungan,

dengan cara yang tepat m. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat n.

Instruksikan

pasien

mengenai tanda dan gejala untuk pemberi

melaporkan

pada

perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CAP (COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA) DIRUANG AL-HAKIM ( PARU ) RSUD RATU ZALECHA

A. PENGKAJIAN Identitas Klien 1. Nama

: Ny.R

2. Jenis Kelamin

: Perempuan

3. Umur

: 72 Tahun

4. Alamat

: Perumahan Banua Permai

5. Pendidikan

: SMP

6. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

7. Status Perkawinan

: Menikah

8. Agama

: Islam

9. Suku/ Bangsa

: Banjar/Indonesia

10. Tanggal masuk RS

: 8 Februari 2019

11. Diagnosa Medis

: CAP

12. No. RM

: 32XXXX

Penanggung Jawab 1. Nama lengkap

: Ny.U

2. Jenis Kelamin

: Perempuan

3. Umur

: 39 Tahun

4. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

5. Alamat lengkap

: Perumahan Banua Permai

6. Hubungan Dengan Klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Sesak Nafas 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga mengatakan pasien sesak dan batuk berdahak sejak 3 hari sebelum masuk RS. Saat batuk dahak tidak dapat keluar. Khawatir keadaan pasien semakin memburuk, keluarganya membawa pasien Ke RS. Dan dirawat inap di ruang al-hakim ( paru ). Setelah beberapa hari dirawat di ruang Paru, tanggal 12-2-2019 pasien pindah ruangan ke ICU karena keadaan semakin memburuk. Dan setelah keadaan pasien mulai membaik pasien kembali dirawat diruang paru tanggal 14-2-2019. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien pernah memiliki riwayat pengobatan TB dan telah selesai 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam anggota keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit seperti klien. Juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran

: Composmentis

GCS : E4 V5 M6

b. Pols : 103 x/mnt RR : 28 x/mnt TD : 110/80 mmHg Temp : 36,5 0 C SPO2 : 94% 2. Kulit Inspeksi

: Kulit sawo matang dan cukup bersih

Palpasi

: Turgor kulit kembali dalam 2 detik

3. Kepala dan Leher Inspeksi

: Kepala dan leher simetris. Warna rambut keputihan

Palpasi

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada leher

4. Penglihatan dan Mata Inspeksi

: Penglihatan baik ( dapat mengenali semua keluarga pasien dengan baik ) Konjungtiva anemis Tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata )

5. Penciuman dan Hidung Inspeksi

: Hidung simetris, tidak terdapat benjolan,terpasang selang NGT.

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan pada hidung

6. Pendengaran dan Telinga Inspeksi

: Pendengaran baik (Saat keluarga memanggil pasien langsung menoleh) Pasien dapat berkomunikasi dengan tenaga kesehatan dengan baik Tidak menggunakan alat bantu dengar

7. Mulut dan Gigi Inspeksi

: Bibir kering Tidak ada pendarahan pada gusi

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Inspeksi

: Dada simetris, frekuensi nafas 28x/menit dan batuk berdahak ( dahak berwarna putih ).

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Bunyi Vesikuler dan bunyi nafas tambahan ronchi

9. Abdomen Inspeksi

: Perut simetris

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan

Perkusi

: Bunyi timpani

Auskultasi

: Bising usus 15x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi Inspeksi

: Terpasang kateter

11. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi

: Pada ekstremitas atas kiri terpasang infus dan syringe pump.

Palpasi

: Suhu tubuh 36,50 C

Skala aktivitas : Skala aktivitas 3 Keterangan : 1 = Mandiri 2 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain 3 = Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana 4 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu 5 = Tergantung secara total

Skala otot 3

3

3

3

0 = Tidak ada kontraksi otot 1 = Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan persendiaan 2 = Tidak mampu melawan gaya gravitasi 3 = Hanya mampu melawan gaya gravitasi 4 = Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi mampu melawan dengan tahan sedang 5 = Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh

D. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat Dirumah : Pasien dapat beraktivitas seperti biasa dan pasien istirahat setelah aktivitas 2 – 3 jam dan tidur 6-7 jam. Di RS

: Dalam beraktivitas pasien dibantu keluarga. Paien lebih sering

berbaring dan duduk ditempat tidur. Pasien tidur 5-6 jam. 2.

Personal Hygiene Dirumah : Pasien mandi 3x sehari dan gosok gigi 3x sehari. Cuci rambut apabila dirasa kotor. Di RS

3.

: Pasien hanya diseka oleh keluarga 1x sehari.

Nutrisi Dirumah : Pasien makan 3x sehari. Berupa nasi,ikan dan sayur. Pasien tidak memiliki pantangan makanan dan minum 6-7 gelas perhari. DiRS

4.

: Pasien diberikan makanan berupa susu lewat selang NGT.

Eliminasi Dirumah : Pasien BAB sehari sekali. BAK 3-4 kali sehari DiRS

5.

: BAB pasien tindak lanjar dan BAK sekitar 600-700 cc.

Seksualitas Tidak dikaji atas dasar privasi pasien

6.

Psikososial Hubungan pasien dan keluarga cukup baik, ini dapat dilihat dari banyaknya keluarga yang berkunjung.

7.

Spiritual Pasien tidak dapat melakukan ibadah shalat. Akan tetapi pasien dan keluarga selalu berdoa akan kesembuhannya.

E. DATA FOKUS Data Subyektif : -

Keluarga pasien mengatakan pasien sesak

-

Keluarga pasien mengatakan batuk berdahak ( putih )

-

Keluarga mengatakan pasien sakit kepala saat berbangun

-

Keluarga mengatakan paien sulit mengeluarkan dahak

-

Keluarga mengatakan pasien hanya berbaring dan duduk ditempat tidur

Data Obyektif : 1. Inspeksi : -

Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur

-

Oksigen 5 L/m

-

Pasien lemah

-

Pada ekstrimitas kiri terpasang infus dan terpasang syringe pump

-

Konjungtiva anemis

-

Frekuensi nafas 28x/menit

-

Bibir kering

-

Pola nafas cepat

-

Menggunakan otot bantu pernafasan

-

Pasien gelisah

-

Kesadaran apatis

-

Hembusan nafas memanjang

2. Palpasi : -

Suhu 36,50 C

-

Nadi 103 x/menit

-

Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik

3. Perkusi -

Bunyi redup saat dada diperkusi

-

Bunyi perkusi saat abdomen diperkusi

4. Auskultasi -

Bunyi nafas vesikuler dan bunyi nafas tambahan ronchi

-

Bunyi usus 15x/menit

SPO2 = 94%

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG TEST

HASIL

NORMAL

SATUAN

% NEUT

94.0

40 – 70

%

% LYMPH

4.0

20 – 40

%

% MONO

1.4

3–9

%

PLT

427

170-380

10e3/ul

LED

76

Natrium

130

135-155

Mmol/L

Kalium

5.5

Serum = 3.6-5.5

Mmol/L

Plasma = 4.0-4.8 Ureum

76.61

10.0-50.0

Mg/dl

Creac

1.25

0.50-1.10

Mg/Dl

AlbG

2.97

2.80-5.40

g/dL

Gluc

112.3

70.0-99.0

mg/dl

G. TERAPI FARMAKOLOGI -

Inf RL 20 tpm

-

Inj Panto 2x1 vial IV

-

Inj Antrain 3x1 amp IV

-

Inj Meropenem 3x1 gr IV

-

Inj MP 2 x ½ vial IV

-

Inj Ceftriaxone 2x1 amp IV

-

Nebu C+P / 12 jam

-

Acetlysistein 3x1

-

Vit B6 1x1

-

PO ambroxol tub 3x1

-

Codein 10 3x1

-

Dolcolax 1x1

-

Syringe Pump Raivask 3 cc/jam

H. ANALISA DATA No 1.

Data DS : - Keluarga mengatakan pasien

Masalah Ketidakefektifan

Etiologi Sekresi yang

sesak dan batuk berdahak ( putih ) -

bersihan jalan nafas

tertahan

Ketidakefektifan pola nafas

Hiperventilasi

Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan

Pasien mengatakan sulit untuk mengeluarkan dahak nya

DO :

2.

-

Frekuensi nafas 28x/menit

-

Perkusi paru redup

-

Bunyi nafas vesikuler

-

Bunyi nafas tambahan ronci

-

Pola nafas cepat

-

SPO2 : 94%

-

O2 = 5 L/m

DS : Keluarga pasien mengatakan pasien sesak

DO : -

Pola nafas cepat

-

Menggunakan otot bantu pernafasan

3.

-

Hembusan nafas memanjang

-

O2 = 5 L/m

DS : Keluarga mengatakan pasien hanya berbaring dan duduk ditempat

suplai dan

tidur

kebutuhan oksigen

DO : - Pasien hanya berbaring dan duduk -

Skala aktivitas 3

-

Pasien lemah

-

Pasien sesak RR=28x/menit

-

TD = 110/80 mmHg

-

RR = 28x/m

-

T = 36,5

-

N = 103 x/menit

PRIORITAS MASALAH 1.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan

2.

Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

3.

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

I. RENCANA KEPERAWATAN NO.

Diagnosa

Perencanaan

Keperawatan 1.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan

Manajemen

Manajemen

Bersihan Jalan

perawatan selama

Jalan Nafas

Jalan Nafas

nafas b.d sekresi

2x24 jam,diharapkan

1 . Monitor

1 . Untuk

yang tertahan

mampu

status

mengetahui

mempertahankan

pernafasan dan

perubahan status

bersihan jalan nafas

oksigenisasi

pernafasan

dengan kriteria hasil :

2 . Posisikan

2. Meningkatkan

Batuk

pasien untuk

sekret kejalan

berkurang

memaksimalkan

nafas besar untuk

Frekuensi

ventilasi

dikeluarkan

nafas normal

3 . Kelola

3. Nebulizer dapat

Dapat batuk

nebulizer

mengencerkan

-

-

-

dengan

dahak

efektif 2.

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan

Bantuan

Bantuan

pola nafas b.d

perawatan 2x24 jam,

Ventilasi

Ventilasi

hiperventilasi

diharapkan pola nafas

1.Monitor efek-

1.Mengetahui

pasien leih baik.

efek perubahan

perubahan

Dengan kriteria hasil :

posisi pada

oksigenisasi

Tidak sesak

oksigenisasi

2. Untuk

lagi

2.Posisikan

mengurangi sesak

Pola nafas

untuk

3.Untuk

dalam batas

mengurangi

meningkatkan

normal

dispnea

kepatenan jalan

Tidak

3.Beri obat yang nafas

menggunakan

meningkatkan

otot bantu

patensi jalan

nafas

nafas dan

-

-

-

pertukaran gas

3.

Intoleransi

Setelah

dilakukan Terapi

aktivitas b.d

tindakan keperawatan Aktivitas

ketidakseimbangan 3x24 jam diharapkan 1 . Monitor suplai dan

mampu

beraktivitas respon fisik,

kebutuhan oksigen

seperti biasa dengan emosi, sosial kriteria :

dan spiritual

Kriteria hasil :

2.Latih ROM

-

-

-

-

Aktivitas

pasif

meningkat

3.Bantu klien

Pasien tidak

untuk

lemah lagi

mengidentifikasi

Tidak sesak

aktivitas yang

lagi

mampu

TTV dalam

dilakukan

Terapi Aktivita 1 .Untuk mengetaui respon pasien 2.Untuk melatih agar tidak kaku 3.Untuk mengetahui apa saja aktivitas yang dapat pasien lakukan 3.Agar dapat mempercepat kesembuhan

batas normal

3. Kolaborasi

pasien dengan

dengan tenaga

berkolaborasi

rehabilitasi

dengan fisioterapi

medik dalam merencanakn program terapi yang tepat J. IMPLEMENTASI No

Hari/

.

Tgl

1.

Jam

No.

Evaluasi Tindakan

Pelaks

nosa

ana

1

,14-210.00

10.05

Manajemen Jalan

Manajemen Jalan

Nafas

Nafas

1 . Memonitor status

1 . R = 28x/menit

pernafasan dan

SPO2 = 94%

oksigenisasi

Nafas cepat

2 . Memposisikan pasien

Bunyi nafas

untuk memaksimalkan ventilasi 10.10

3 . Mengkelola nebulizer

vesikuler Bunyi nafas tambahan ronchi 2 . Posisi semi fowler Pasien lebih nyaman bernafas 3 . Nebu C+P Dahak dapat keluar

2.

Kamis 14-2- 10.15 19 10.20 10.25

Paraf

Diag

Kamis

19

Implementasi

2

Bantuan Ventilasi

Bantuan Ventilasi

1.Memonitor efek-efek

1. Setelah beberapa

perubahan posisi pada

jam posisi di atur

oksigenisasi

saturasi meningkat

2.Memposisikan untuk

96%

mengurangi dispnea

2. Posisi semi fowler

3.Memberi obat yang

Setelah diatur

meningkatkan patensi

posisi pasien lebih

jalan nafas dan

nyaman

pertukaran gas

3. Pasien bernafas lebih nyaman

3

Terapi Aktivitas

Terapi Aktivitas

1 . Memonitor respon

1.Kesadaran pasien

fisik, emosi, sosial dan

apatis. Pasien sering

spiritual

bicara meracau dan

2.Melatih ROM pasif

merespon terhadap

3.Membantu klien untuk

nyeri

mengidentifikasi aktivitas

2.Pasien dapat

yang mampu dilakukan

melakukan rom pasif 3.Pasien hanya dapat duduk dan berbaring ditempat tidur

K. EVALUASI No. Hari/Tgl

Jam

No.Diagnosa

1.

Kamis

06.0

1

14-2-19

0

Evaluasi Akhir S = Keluarga pasien mengatakan batuk berkurang dan dahak dapat keluar O = - Pasien lebih rileks -

Dapat batuk dengan mengeluarkan dahak

-

Frekueni nafas 28x/menit

-

Pasien lebih nyaman dalam bernafas

-

O2 = 5 l/m

A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi (1,2,3)

2.

Kamis

06.0

2

S = Keluarga mengatakan pasien masih sesak

14-2-19

0

O = - Pasien masih sulit bernafas -

Pasien masih menggunakan otot bantu nafas

-

O2= 5 L /m

A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi ( 1,2,3 ) 3

Kamis 14-2-19

06.0 0

3

S = Keluarga mengatakan pasien masih hanya dapat berbaring dan duduk di tempat tidur O = - Pasien hanya berbaring dan duduk -

Skala aktivitas 3

-

Pasien lemah

-

Pasien masih sesak

A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi (1,2,3 )

L. CATATAN PERKEMBANGAN No Hari/Tgl

Jam

No.Diagnosa

Implementasi

Evaluasi Hasil

dan Hasilnya 1.

Jumat 15-2-19

08.00

1

Manajemen

S = Keluarga pasien

Jalan Nafas

mengatakan batuk berkurang

1 . Memonitor

dan dahak dapat keluar

status

O = - Pasien lebih rileks

pernafasan dan

-

oksigenisasi -R = 24x/menit

mengeluarkan dahak -

-SPO2 = 97% -Nafas cepat 2. Memposisikan

Dapat batuk dengan

Frekueni nafas 24x/menit

-

Pasien lebih nyaman dalam bernafas

A = Masalah teratasi

pasien untuk

sebagian

memaksimalkan P = Intervensi dihentikan ( ventilasi

Perawat pindah ruangan )

-Posisi semi fowler Pasien lebih nyaman bernafas 3 . Mengkelola nebulizer Nebu C+P -Pasien dapat bernafas lebih nyaman dan dahak dapat keluar 2.

Jumat 15-2-19

08.00

2

Bantuan

S = Keluarga mengatakan

Ventilasi

pasien masih sesak

1.Monitor efek-

O = - Masih susah bernafas

efek perubahan

-

Masih bernafas

posisi pada

dengan cuping

oksigenisasi

hidung

- Saturasi meningkat 92%

-

Masih menggunakan otot bantu nafas

2.Posisikan

A = Masalah belum teratasi

untuk

P = Intervensi dihentikan

mengurangi

(Perawat pindah ruangan )

dispnea - Posisi semi fowler Setelah diatur posisi pasien

lebih nyaman 3.Beri obat yang meningkatkan patensi jalan nafas dan pertukaran gas - Pasien bernafas lebih nyaman 3.

Jumat 15-2-19

08.00

3

Terapi

S = Keluarga mengatakan

Aktivitas

pasien masih hanya dapat

1 . Memonitor

berbaring dan duduk di

respon fisik,

tempat tidur

emosi, sosial

O = - Pasien hanya berbaring

dan spiritual

dan duduk

- Kesadaran

-

Skala aktivitas 3

pasien masih

-

Pasien lemah

apatis,pasien

-

Pasien masih sesak

masih sering

A = Masalah belum teratasi

meracau dan

P = Intervensi dihentikan (

merespon

perawat pindah ruangan )

terhadap nyeri. 2.Melatih ROM pasif - Pasien dapat melakukan ROM pasif dan ekstrimitas tidak terlalu kaku lagi 3.Membantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan - Sampai saat ini pasien hanya mampu berbaring dan duduk ditempat tidurnya