Askep Ckr.docx

A. Pengkajian 1.

Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital a. Aktifitas dan istirahat Gejala

: merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan

Tanda

:`

Perubahan kesadaran, letargi

-

hemiparese

-

ataksia cara berjalan tidak tegap

-

masalah dlm keseimbangan

-

cedera/trauma ortopedi

-

kehilangan tonus otot

b. Sirkulasi Gejala

:-

Perubahan tekanan darah atau normal Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia

yg diselingi bradikardia disritmia c. Integritas ego Gejala

: Perubahan tingkah laku atau kepribadian

Tanda

: Cemas,mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi

d. Eliminasi Gejala

: Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi

e. Makanan/cairan Gejala

: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda

: Muntah,gangguan menelan

f. Neurosensori Gejala

: -

Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran -

Perubahan dlm penglihatan spt ketajamannya,

diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman

Tanda

:-

Perubahan kesadran bisa sampai koma

-

Perubahan status mental

-

Perubahan pupil

-

Kehilangan penginderaan

-

Wajah tdk simetris

-

Genggaman lemah tidak seimbang

-

Kehilangan sensasi sebagian tubuh

g. Nyeri/kenyamanan Gejala

; sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama

Tanda

: Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan nyeri nyeri yg hebat,merintih

h. Pernafasan Tanda

: Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi,mengi

i. Keamanan Gejala

: Trauma baru/trauma karena kecelakaan

Tanda

:-

Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle

disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung

2.

-

Gangguan kognitif

-

Gangguan rentang gerak

-

Demam

Prioritas Keperawatan a. Memaksimalkan perfusi serebral b. Mencegah dan meminimalkan komplikasi c. Mengoptimalkan fungsi otak d. Menyokong proses koping e. Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit

B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan 1.

Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas

berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal. Intervensi: -

Kaji Airway, Breathing, Circulasi

-

Kaji apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari kepala

ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. -

Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret

segera lakukan pengisapan lendir -

Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas

-

Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan

tinggikan 15 – 30 derajat. 2.

oksigen sesuai program. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral

dan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Intervensi : -

Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk

menurunkan tekanan vena jugularis. -

Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya tekanan intrakranial:

-

Bila akan memiringkan klien, harus menghindari adanya tekukan pada

anggota badan, fleksi (harus bersamaan) -

Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver

-

Ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari

percakapan yang emosional.

-

Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial

sesuai program. -

Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena

dapat meningkatkan edema serebral. -

Monitor intake dan out put.

-

Lakukan kateterisasi bila ada indikasi.

-

Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan

pemenuhan nutrisi. -

Pada pasien , libatkan keluarga dalam perawatan klien dan jelaskan hal-hal

yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. 3.

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan

menurunnya kesadaran. Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu. Intervensi : -

Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum,

mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. -

Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.

-

Perawatan kateter bila terpasang.

-

Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk

memudahkan BAB. -

Libatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan

demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan klien. 4.

Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.

Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal. Intervensi : -

Kaji intake dan out put.

-

Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun

atau mata cekung dan out put urine. -

Berikan cairan intra vena sesuai program.

5.

Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.

Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi : -

Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri,

lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. -

Mengatur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri.

-

Kurangi rangsangan.

-

Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.

-

Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.

-

Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

6.

Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau

meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan : klien terbebas dari injuri. Intervensi : -

Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon

terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang. -

Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

-

Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam.

-

Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.

-

Berikan analgetik sesuai program.