Askep Ca Lambun1.docx

ASKEP CA LAMBUNG

A. Definisi ca lambung Kanker lambung adalah penyakit kanker yang ada di perut, berasal dari sel epitel dinding perut, dapat terjadi berbagai bagian perut (daerah antral pylorus paling banyak, diikuti oleh daerah fundic lambung kardia, lambung sedikit lebih kecil), invasi ke dalam dan berbagai bagian lambung. Ca lambung merupakan neoplasma maligna yang ditemukan dilambung. Kanker lambung sering dimulai pada sisi dimana lapisan lambung meradang. Tetapi banyak ahli yakin bahwa peradangan adalah akibat dari kanker lambung, bukan sebagai penyebab kanker. ( Khaidir Muhaj,2009 ). Neopasma ialah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh terusmenerus secara tak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi tubuh (Patologi, dr. Achmad Tjarta,2002). Kanker lambung adalah suatu keganasan yang terjadi di lambung, sebagian besar adalalah

dari

jenis

adenokarsinoma.

Jenis

kanker

lambung

lainnya

adalah

lelomiosarkoma ( kanker otot polos) dan limfoma. Kanker lambung lebih sering terjadi pada usia lanjut. Kurang dari 25% kanker tertentu terjadi pada orang di bawah usia 50 tahun ( Osteen, 2003). Kanker lambungpada pria merupakan keganasan terbanyak ketiga setelah kanker paru dan kanker kolorektal, sedangkan pada wanita merupakan peringkat keempat setelah kanker payudara, kanker serviks, dan kenker kolorektal ( Christin, 1999)

B. Etiologi Penyebab kanker lambung adalah bakteri Helicobacter Pylori yang ditemukan oleh dua warga Australia peraih hadiah Nobel Kedokteran pada tahun 2005, yakni J. Robin Warren dan Barry J. Marshall. Akan tetapi, penyebab keberadaan bakteri Helicobacter Pylori di dalam lambung masih belum diketahui dengan pasti. Banyak hal yang menjadi penyebabnya. Misalnya pola makan yang tidak sehat, seperti kurang mengkonsumsi buah dan sayur. Juga gaya hidup tidak sehat, seperti merokok, mengkonsumsi alkohol, dan makan makanan yang dibakar (barbeque). Infeksi H.pylori adalah bakteri penyebab lebih dari 90% ulkus doudenum dan 80% tukak lambung (Fuccio,2007). Bakteri ini menempel di permukaan dalam tukak lambung melalui interaksi antara membran bakteri lektin dan

oligosakarida spesifik dari glikoprotein membran sel-sel epitel lambung (Fuccio, 2009). Mekanisme utama bakteri ini dalam menginisiasi pembentukan luka adalah melalui produksi racun VacA. Racun VacA bekerja dalam menghancurkan keutuhan sel-sel tepi lambung melalui berbagai cara; di antaranya melalui pengubahan fungsi endolisosom, peningkatan permeabilitas sel, pembentukan pori dalam membran plasma, atau apoptosis (pengaktifan bunuh diri sel). Pada beberapa individu, H. pyLori juga menginfeksi bagian badan lambug. Bila kondisi ini sering terjadi, maka akan menghasilkan peradangan yang lebih luas yang tidak hanya mempengaruhi ulkus di daerah badan lambung, tetapi juga meningkatkan risiko kanker lambung. Peradangan di lendir lambung juga merupakan faktor risiko tipe khusus tumor limfa (lymphatic neoplasm) di lambung, atau disebut dengan limfoma MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Infeksi H. pylori berperan penting dalam menjaga kelangsungan tumor dengan menyebabkan dinding atrofi dan perubahan metaplastik pada dinding lambung (Santacroce,2008). Selain itu juga terdapat factor genetic karena dapat terjadi jika ada anggota keluarga lain yang juga mengalami kanker lambung. Frekuensi lebih besar timbul pada individu dengan golongan darah A. Riwayat keluarga meningkatkan resiko individu tetapi minimal, hanya 4% dari organ dgn karsinoma lambung mempunyai riwayat keluarga. Sekitar 10% pasien yang mengalami kanker lambung memiliki hubunga genetik. Walaupun masih belum sepenuhnya dipahami, tetepi adanya mutasi dari gen E-cadherin terdeteksi pada 50% tipe kanker lambung. Adaya riwayat keluarga amenia pernisosa dan polip adenomatus juga dihunbungkan dengan kondisi genetik pada kanker lambung ( Bresciani, 2003). Inflamasi polip lambung bisa terjadi pada pasien yang mengonsumsi NSAIDs dalam jangka waktu yang lama dan hal ini ( polip lambung) dapat menjadi prekursor kanker lambung. Kondisi polip lambung berulang akan meningkatkan risiko kanker lambung ( Houghton, 2006). Kondisi sosioekonomi yang rendah dilaporkan meningkatkan risiko kanker lambung, namun tidak spesifik. Menurut hadil penelitian di Amerika Serikat, kondisi sosioekonomi yang rendah dihubungkan dengan faktor-faktor asupan diet, kondisi lingkungan miskin dengan sanitasi buruk. Berbagai kondisi tersebut memfasilitasi transmisi infeksi H. pylori yang menjadi predisposisi penting peningkatan terjadinya kanker lambug (Yarbro, 2005).

Anemia Pernisiosa, Kondisi ini nerupakan penyakit kronis dengan kegagalan absorpsi kobalamin ( vitamin B12), disebabkan oleh kurangnya faktor instrinsik sekresi lambung. Kombinasi anemia pernisiosa dengan infeksi H.pylori memberikan konstribusi penting terbentuknya tumorigenesis pada dinding lambung (Santacroce, 2008).

C. patofisiologi Beberapa faktor dipercaya menjadi pemicu kanker yang mungkin yaitu polip, anemia pernisiosa, prostgastrektomi, gastritis atrofi kronis dan ulkus lambung. Diyakini bahwa ulkus lambung tidak mempengaruhi individu menderita kanker lambung, tetapi kanker lambung mungkin ada bersamaan dengan ulkus lambung dan tidak ditemukan pada pemeriksaan diagnostic awal. Sekitar 95% kanker lambung adalah jenis adenokarsinoma, dan 5%- nya bisa berupa limfoma, leimiosarkoma, karsinoid, atau sarkoma. Menurut Fuccio. 2009, adenokarsinoma lambung terdiri atas dua tipe, yaitu tipe intestinal ( tipe struktur glandular) dan tipe difus ( tipe infiltratif pada dinding lambung). Dengan adanya kanker lambung, lesi tersebut akan menginvasi muskulatis propia dan akan melakukan metastasis pada kelenjar getah bening regiaonal. Lesi pada kanker lambung memberikan berbagai macam keluhan yang timbul, gangguan dapat diradakan pada pasien biasanya jika sudah pada fase orogesif, dimana berbagai kondisi akan muncul seperti dispepsia, anoreksis, penurunnan BB , nyeri abdomen, konstipasi, anemia, mual serta muntah. Kondisi ini akan memberikan berbagai masalah keperawatan. Kanker lambung mungkin timbul sebagai penyebaran tumor superficial yang hanya melibatkan prmukaan mukosa dan menimbulkan keadaan granuler walupun hal ini jarang. Kira-kira 75% dari karsinom ditemukan pada 1/3 distal lambung, selain itu menginvasi struktur lokal seperti bag.bawah dari esophagus, pancreas, kolon transversum dan peritoneum. Metastase timbul pada paru, pleura, hati, otak dan lambung.

D. pathway

E. Manifestasiklinis Gejala awal dari kanker lambung sering tidak pasti karena kebanyakan tumor ini dikurvatura kecil, yang hanya sedikit menyebabkan ganguan fungsi lambung.Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa gejala awal seperti nyeri yang hilang dengan antasida dapat menyerupai gejala pada pasien ulkus benigna.Gejala penyakit progresif dapat meliputi tidak dapat makan, anoreksia, dyspepsia, penurunan BB, nyeri abdomen, konstipasi, anemia dan mual serta muntah (Harnawati, 200, KMB).  Gejala klinis yang ditemui antara lain(Davey, 2005): -

Anemia, perdarahan samar saluran pencernaan dan mengakibakan defisiensi Fe mungkin merupakan keluhan utama karsinoma gaster yang paling umum.

-

Penurunan berat badan, sering dijumpai dan menggambarkan penyakit metastasis lanjut.

-

Muntah, merupakan indikasi akan terjadinya (impending) obstruksi aliran keluar lambung.

-

Disfagia

-

Nausea

-

Kelemahan

-

Hematemesis

-

Regurgitasi

-

Mudah kenyang

-

Asites perut membesar

-

Kram abdomen

-

Darah yang nyata atau samar dalam tinja

-

Pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan

F. Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan tinja untuk keberadaan darah. Pada ca lambung sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood) untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes benzidin.  Pemeriksaan darah.  Gastroskopi – prosedur ini merupakan prosedur yang paling sering dilakukan untuk mendeteksi kanker lambung. Saat melakukan tes ini, dokter memasukkan endoskop (sebuah selang kecil flexible yang memiliki kamera dan senter) melalui mulut pasien masuk ke dalam perut, sehingga dokter dapat melihat apa saja yang terdapat di dalamnya. Biopsi – Prosedur ini dilakukan saat gastroskopi dilakukan. Pada saat biopsi, dokter mengambil sebagian kecil jaringan dari perut/lambung yang terlihat abnormal, yang kemudian jaringan tersebut akan dipelajari/diperiksa dengan mikroskop.  Bedah laparoskopi. Prosedur pemeriksaan ini dilakukan dengan cara memasukkan alat berkamera yang disebut laparoskop melalui irisan kecil yang dibuat oleh dokter pada bagian perut paling bawah. Tentunya dalam prosedur ini pasien harus dibius terlebih dahulu. Bedah laparoskopi bertujuan melihat keadaan lambung secara lebih rinci. Melalui pemeriksaan ini, dokter dapat mengetahui apakah kanker lambung telah menyebar, terutama ke bagian peritoneum atau lapisan rongga perut.  Pemeriksaan sinar-X. Pada kasus kanker lambung, pengecekan sinar-X akan dikombinasikan dengan cairan yang mengandung zat barium. Zat yang harus

ditelan oleh pasien ini akan membantu sinar-X menghasilkan gambar pada monitor. Selama 6 jam sebelum melakukan prosedur pemeriksaan ini, pasien tidak diperbolehkan untuk mengonsumsi makanan atau minuman, dan pemeriksaan biasanya. berlangsung selama 15 menit. Efek samping yang mungkin dirasakan pasien setelah melakukan pemeriksaan ini adalah mual dan konstipasi.  Tes pencitraan lambung – Tes pencitraan seperti CT Scan dan scan ultrasound menghasilkan gambar bagian dalam tubuh untuk melihat apakah telah terjadi penyebaran kanker ke bagian lainnya.  CT scan. Pemeriksaan ini dapat membantu dokter mengetahui seberapa jauh perkembangan kanker, apakah kanker hanya terdapat di dalam lambung atau sudah menyebar ke organ-organ lainnya. Pemindaian yang menggunakan rangkaian sinar-X dan bantuan komputer ini dapat menghasilkan gambar tubuh secara rinci.  USG. Pemeriksaan dengan menggunakan gelombang ultrasound ini bertujuan melihat apakah kanker lambung telah menyerang organ hati.

G. Penatalaksanaan medis Tidak ada pengobatan yang berhasil menangani karsinoma lambung kecuali mengangkat tumornya. Bila tumor dapat diangkat ketika masih terlokalisasi di lambung, pasien dapat sembuh. Bila tumor telah menyebar ke area lain yang dapat dieksisi secara bedah, penyembuhan tidak dapat dipengaruhi.

Penatalaksanaan medis disesuaikan dengan

penentuan stadium (staging) dan pengelompokan stadium tumor. Intervensi yang lazim dilakukan adalah tindakan endoskopi, kemoterapi, radioterapi, dan intervensi bedah. Pada polip lambung jinak, diangkat dengan menggunakan endoskopi. Bila karsinoma ditemukan

di

lambung,

pembedahan

biasanya

dilakukan

untuk

mencoba

menyembuhkannya. Sebagian besar atau semua lambung di angkat (gastrektomi) dan kelenjar getah bening di dekatnya juga ikut diangkat. Bila karsinoma telah menyebar diluar lambung, tujuan pengobatan yang dilakukan adalah untuk mengurangi gejala dan memperpanjang harapan hidup pasien. Kemoterapi dan terapi penyinaran bisa meringankan gejala. Didapatkan hasil kemoterapi dan terapi penyinaran pada limfoma lebih baik pada karsinoma. Beberapa pasien dengan tingkat toleransi yang lebih baik

akan bertahan hidup lebih lama bahkan bisa sembuh total.Pada kebanyakan pasien ini, paliasi efektif untuk mencegah gejala seperti obstruksi, dapat diperoleh dengan reseksi tumor. Bila gasterktomi subtotal radikal dilakukan, puntung lambung dianastomosiskan pada jejunum, seperti pada gastrektomi untuk ulkus. Bila gastrektomi total dilakukan kontinuitas gastrointestinal diperbaiki dengan anastomosis diantara ujung esofagus dan jejunum. Bila ada metastasis pada organ vital lian, seperti hepar, pembedahan dilakukan terutama untuk tujuan paliatif dan bukan radikal. Pembedahan paliatif dilakukan untuk menghilangkan gejala obstruksi atau disfagia. Untuk pasien yang menjalani pembedahan namun tidak menunjukkan perbaikan, pengobatan dengan kemoterapi dapat memberikan kontrol lanjut terhadap penyakit atau paliasi. Radiasi digunakan untuk paliasi pada kanker lambung.  Bedah Prosedur ini adalah satu-satunya cara yang efektif untuk mengatasi kanker lambung. Pada saat pembedahan, dokter akan mengangkat sebagian dari seluruh lambung. Pada beberapa pasien dengan kanker yang sudah tidak dapat ditolong lagi, pembedahan dilakukan untuk mengurangi komplikasi yang timbul akibat kanker, seperti terhambatnya saluran lambung atau pendarahan akibat kanker.  Radioterapi setelah pembedahan, radioterapi dapat saja diaplikasikan bersamaan dengan kemoterapi untuk membunuh sisa-sisa kanker yang berukuran kecil, yang tidak terlihat maupun tidak dapat diangkat saat dilakukan pembedahan. Pada pasien dengan kanker lambung stadium lanjut, radioterapi sangat berguna untuk menghilangkan penghalang dalam lambung. Radioterapi juga dapat digunakan sebagai upaya untuk menghentikan pendarahan yang disebabkan kanker namun tidak dapat dia  Kemoterapi adalah penggunaaan obat-obatan yang dapat membantu membunuh sel kanker dan menyusutkan ukuran tumor. Prosedur ini dapat diberikan setelah pembedahan, baik tersendiri maupun sebagai kombinasi dengan radioterapi. Kemoterapi juga dapat diaplikasikan sebagai upaya untuk mengurangi efek dari gejala yang timbul atau memperpanjang peluang hidup pasien dengan kanker lambung

stadium

lanjut

yang

tidak

dapat

diatasi

melalui

pembeda

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KANKER LAMBUNG

I.

Pengkajian Pengkajian akan didapatkan sesuai stadium kanker lambung. Keluhan anoreksia terjadi pada hampir semua pasien yang mengalami kanker lambung. Keluhan gastrilointestinal yang lazim biasanya adalah nyeri epigastrium, berat badan menurun dengan cepat, melena,dan anemia; pada kondisi ini biasanya sudah ada metastasis dalam kelenjar getah bening, regional, paru, otak, tulang,dan ovarium. Pada pengkajian riwayat penyakit, penting diketahui adanya penyakit yang pernah diderita seperti ulkus peeptikum atau gastritis kronis yang disebabkan oleh infeksi. H.pylori. pengkajian pengkajian perilaku/ kebiasaan yang mendukung peningkatan risiko penyakit ini, seperti konsumsi alkohol dan tembakau kronis, konsumsi makanan yang diasinkan ( seperti daging bakar atau ikan asin). Perawat juga mengkaji terdapatnya penurunan berat badan selama ada riwayat penyakit tersebut. Pengkajian psikososial biasanya didapatkan adanya kecemasan berat setelah pasen mendapat informasi mengenai kondisi kanker lambung. Perawat juga mengkaji pengetahuan pasien tentang program pengobatan kanker; meliputi radiasi, kemoterapi,dan pembedahan gastrektomi. Pengkajian tersebut memberikan inofomasi untuk merencanakan tindakan yang sesuai dengan kondisi pasien. Walaupun pemeriksaan fisik tidak banyak membantu untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada pemeriksaan gastointestinal akan didapatka adanya anoreksia, penurunan berat badan,pasien terlihat kurus. Pengkajian diagnostik yang diperlukan untuk kanker lambung adalah pemeriksaan radiografi, endoskopi biopsi, sitologi, dan laboratorium klinik.

II.

Diagnosa keperawatan a. Ac tual/resiko ketidak efektifan jalan nafas b.d kemampuan batuk menurun, nyeri pasca bedah b. Aktual/resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tidak adekuat c. Nyeri b.d iritasi mukosa esophagus, respon pembedahan d. Resiko tinggi infeksi b.d adanya port de entrée luka pascabedah

e. Kecemasan b.d prognosis penyakit, salah interpretasi mengenai informasi, dan rencana pembedahan. III.

Perencanaan keperawatan  Aktual/risiko ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. kemampuan batuk menuru, nyeri pasca bedah.  kriteria evaluasi -

Jalan napas bersih, tidak ada akumulasi darah pada jalan napas.

-

Suara napas normal, tidak ada bunyi napas tambahan seperti stridor.

-

Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.

-

RR dalam batas optimal 12-20 x/menit.

NO TUJUAN 1.

dalam

INTERVENSI

RASIONAL

waktu Kaji dan monitor jalan Deteksi awal untuk interpretasi

2x24

jam napas.

intervensi selanjutnya. Salah satu

pembedahan

cara untuk mengetahui apakan

gastrektomi,

pasien

bernapas

adalah

dengan

kebersihan

jalan

atau

tidak

menempatkan

napas pasien tetap

telapak tangan di atas hidung dan

optimal.

mulut pasien, untuk marasan hembusan napas. Gerak toraks dan

diafragma

tidak

selalu

menandakan pasien bernapas.

Beri oksigen 3 liter/ Pemberian

oksigen

menit

awal

pada

fase

Pemenuhan membantu

dilakukan pascabedah.

oksigen

dapat

meningkatksn

PaO2 di cairan otak, yang akan memengaruhi pernapasan.

pengaturan

NO TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Instruksikan pasien untuk Pada pasien pascabedah dengan napas dan melakukan batuk tingkat efektif.

toleransi

pernapasan

diafrgma

meningkatkan Berbagai untuk

yang

dapat

ekspansi

tindakan

baik,

paru.

dilskuksn

memperbesar

ekspansi

dada dan pertukaran gas. Sebagai contoh, minta pasien untuk menguap atau melakukan inspirasi maksimal. Batuk

juga

didorong

untuk

melonggarkan sumbatan mucus. Bantu

pasien

mengatasi

ketakutannya bahwa ekskresi dari batuk dapat menyebabkan insisi bedah akan terbuka. Kesulitan bernapas dapat terjadi akibat

secret

berlebihan.

lender

yang

Mengganti

posisi

pasien dari satu sisi ke sisi Bersihkan secret pada jalan lainnya memungkinkan cairan napas

dan yang terkumpul untuk keluar

lakukan suctioning apabilan adri sisi mulut. Jika gigi pasien kemampuan mengevakuasi menutup, mulut tidak efektif.

NO TUJUAN

INTERVENSI Evaluasi

dan

kebersihan

RASIONAL monitor dapat

dibuka

hati-hati

secara

intervensi manual dengan spatel lidah yang

pembersihan jalan napas.

di bungkus kassa. Mucus

yang menyumbat atau

trakea

dihisap

dengan

ujung

pengisap faringeal atau kateter nasal yang dimasukkan ke dalam nasofaring atau orofaring.

Apabila tingkat toleransi pasien tidak optimal, lakukan kolaborasi dengan tim medic untuk segera dilakukan terapi endoskopi atau pemasangan tamponade balon.  Aktual/ risiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat.  kriteria evaluasi -

Pasien dapat menunjukkan metode menelan makanan yang tepat.

-

Terjadi penurunan gejala refluks esophagus, meliputi odinofagia berkurang, RR dalam batas normal 12-20 x/menit.

-

Berat badan pada hari ketujuh pascabedah meningkat 0,5 kg

NO TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

2.

Intervensi non bedah :

1. Agar makanan dapat lewat dengan mudah ke lambung. 2. Beberapa pasien mungkin mengatasi alergi terhadap beberapa komponen makanan tertentu dann beberapa penyakit lain,

setelah 3x24 jam pada pasien non bedah dan setelah 7x24 jam pascabedah asupan nutrisi dapat optimal dilakukan.

1. Anjurkan pasien makan dengan perlahan dan mengunyah makanan dengan seksama. 2. Evaluasi adanya makanan dan

3.

4.

5.

6.

NO TUJUAN

kontraindikasi terhadap makanan. Sajikan makanan dengan cara yang menarik. Fasilitasi pasien memperoleh diet biasa yang disukai pasien ( sesuai indikasi). Pantau intake atau output , anjurkan untuk timbang berat badan secara periodic ( sekali seminggu). Lakukan dan anjurkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi/ pemeriksaan peroral.

INTERVENSI

3. 4.

5.

6.

seperti diabetes mellitus, hipertensi, Gout, dan lainnya memberikan manifestasi terhadap persiapan komposisi makanan yang akan diberikan. Membantu merangsang nafsu makan. Mempertimbangkan keinginan individu dapat memperbaiki asupan nutrisi. Berguna mengatur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. Menurunkan rasa tidak enak karena adanya sisa makanan atau bau obat yang dapat merangsang pusat muntah.

RASIONAL

Intervensi pascabedah : 1. Parameter penting adalah 1. Kaji kondisi dan dengan melakukan toleransi auskultasi bising usus. gastrointestinal Apabila didapatkan bising pascagastrektomi. usus artinya fungsi 2. Lakukan perawatan gastrointestinal sudah mulit. pulih setelah anestesi 3. Masukkan 10-20 ml umum. cairan sodium klorida 2. Intervensi ini untuk setiap sif melalui selang menurunkan risiko infeksi nasogastrik. oral. 4. Berikan nurtisi cair 3. Pembersihan ini selain melalui selang untuk enjaga kepatenan nasogastrik atau atas selang nasogastrik juga instruksi medis. untuk meningkatkan

5. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai jenis nutrisi yang akan digunakan pasien. 6. Hindari makan 3 jam sebelum tidur.

penyembuhan pada area pascagastrektomi. 4. Pemberian nutrisi cair dilakukan untuk memenuhi asupan nutrisi melelui gastrointestinal. Pemberian nutrisi melalui nasogastrik harus dikolaborasikan dengan tim medis yang merawat pasien. 5. Ahli gizi harus terlibat dalam penentuan komposisi dan jenis makanan yang akan diberikan sesuai dengan kebutuhan individu. 6. Intervensi untuk mencegah terjadinya refluks.

 Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa esophagus, respons pembedahan. Nyeri b.d. iritasi mukosa lambung, respons pembedahan  Kriteria evaluasi : -

Secara subjektif mengatakan nyeri berkurang atau teradaptasi.

-

Skala nyeri 0-2 ( dari skala 0-4).

-

TTV dalam batas normal, wajah terlihat rileks.

DAFTAR PUSTAKA

Arif muttaqin & Kumala Sari.2010.Gangguan gastrointestinal,Banjarmasin.Salemba Medika. Askep Ca Lambung, akses LP dan Askep ca lambung akses Laporan pendahuluan ca lambung, akses Asuhan keperawatan ca lambung