Askep Ca Recti.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.I DENGAN CA RECTI DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN BENJARMASIN TANGGAL 11 FEBRUARI s/d 16 FEBRUARI 2019

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners Pada Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

OLEH : RAMONAWATI, S.Kep 18.31.1161

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) CAHAYA BANGSA BANJARMASIN TAHUN AKADEMIK 2018/2019

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.I DENGAN CA RECTI DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN BENJARMASIN TANGGAL 11 FEBRUARI s/d 16 FEBRUARI 2019

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners Pada Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

OLEH : RAMONAWATI, S.Kep 18.31.1161 Banjarmasin, 15 febuari 2019

MENGETAHUI : Perseptor Akademik

(

Perseptor Klinik

)

(

)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.I DENGAN CA RECTI DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN BENJARMASIN

A. Pengkajian 1 Identitas klien Nama

: Tn.I

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Muara Dadahup Rt 02

Diagnose medis

: Adenoma Ca Recti

No. medical record

: 1.41.47xx

Tanggal masuk

: 08 Februari 2019

Tanggal pengkajian

: 13 Februari 2019

2 Identitas penanggung jawab Nama

: Tn.A

Umur

: 50 tahun

jenis kelamin

: Laki-laki

pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan klien

: Saudara Kandung

Alamat

: Muara Dadahup Rt 02

3 Riwayat Penyakit a. Keluhan utama Klien mengatakan badan terasa lemas

b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan badan terasa lemas sejak 3 hari, klien pasang kolostomi 1 bulan, Awalnya klien mengatakan mengalami diare, ada darah sedikit pada feses, terdapat benjolan pada daerah dekat dubur, perut kembung dan kencang tidak bisa buag air kecil langsung dilakukan operasi. Klien juga pernah menjalani pemeriksaan PA , klien direncanakan menjalani kemoterapi. c. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit keganasan yang dideritanya sekarang. d. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan di anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit keganasan seperti yang diderita nya. e. Genogram

Keterangan: :Laki-laki

: Perempuan

:Meninggal

: tinggal 1 rumah

: Klien

4 Riwayat aktivitas sehari-hari No. Kebutuhan 1. Nutrisi a. BB dan TB b. Diet c.

Kemampuan

Sebelum sakit

Selama sakit

61 kg dan 154 Tidak ada

54 kg 154 BB + Nutrition 3x 100 cc

 Mengunyah

 Menelan

 Bantuan total

d. e. f. g.

2.

3.

Frekuensi Porsi makan Makanan menimbulkan alergi Makanan yang disuka

Selama sakit klien mampu mengunyah makanan dengan baik tidak ada keluhan saat mengunyah makanan Kemampuan Selama sakit menelan klien tidak ada makanan baik. keluhan saat menelan makanan Sebelum sakit Selama sakit klien makan klien makan sendiri tanpa di sendiri tanpa di bantu bantu 3x/hari 3x/hari 1 piring habis 1porsi habis yang Tidak ada Tidak Ada

a. Caira Intake 1) Oral  Jenis  Jumlah cc/hari  Bantuan total/sebagian 2) Intravena  Jenis  Jumlah cc/hari  Output  Jenis  Jumlah cc/hari a. Eliminasi 1) BAB Frekuensi  Konsistensi  Warna  Keluhan  Bantuan total/sebagian 2) BAK  Frekuensi

Sebelum sakit klien mampu mengunyah makanan dengan baik

Semua masakan

Klien mengatakan menyukai semua masakan yang di sediakan di rumah sakit

Air putih 2000 cc/hari Mandiri

Air putih 1400 cc/hari Mandiri

Tidak ada

Infus Rl 1000 cc Kateter 1500 ml

2x/hari Padat Kuning Tidak ada Mandiri

1x/hari Padat Kuning Tidak ada Dibantu sebagian

5 x/hari

5x/hari

4.

5.

6.

 Warna  Jumlah dalam cc/hari  Keluhan  Bantuan total/sebagian a. Istrirahat tidur  Mulai tidur  Lama tidur  Kesulitan memulai tidur  Gangguan tidur  Kebiasaan sebelum tidur a. Personal hygine  Mandi (frekuensi, bantuan total/sebagian  Gosok gigi  Cuci rambut  Gunting kuku

 Ganti pakaian a. Aktivitas  Mobilitas

 

5

Olahraga Rekreasi

Kuning bening 1500 cc/hari Tidak ada Mandiri

Kuning bening 1500 cc/hari Tidak ada Kateter

19.00 ± 7-8 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada

23.00 ± 5-6 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2x/ hari mandi sendiri 2x/hari 2x/hari Apabila panjang klien menggunting kuku 2x/hari

2x/hari di seka 2x/hari 1x/hari Apabila panjang klien menggunting kuku 1x/hari

Klien melakukan Klien melakukan aktivitas dengan aktivitas dibantu mandiri sebagian oleh istrinya klien lebih bnyak berada di tempat tidur karena merasa lemas. Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Data Psikosisial klien mengatakan tidak merasa cemas klien tenang terbuka dengan penyakit yang diderita nya kepada keluarga dan tenaga kesehatan.

6

Data sosial klien dalam bersosialisasi baik, dengan keluarga, teman sekamar dan tenaga kesehatan, di buktikan saat perawat bertanya klien menjawab dengan baik.

7

Data spiritual Klien mengatakan percaya apa yang terjadi pada diri nya sudah kehendak Allah dan klien berdoa semoga di balik musibah yang menimpa nya ada hikmah nya.

8

Pemeriksaan fisik. a. Keadaan umum klien Klien tampak lemas b. Tanda vital klien TD

: 110/70 mmHg

N

: 98 x/menit

T

: 36,2oc

RR

: 23x/menit

SPO2

: 99% tidak terpasang oksigen

c. Kesadaran Composmentis E: 4 V: 5 M: 6 (15) d. Sistem pernafasan Inspeksi

: bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: taktil premitus lebih bergetar sebelah kiri

Perkusi

: suara perkusi redup pada sebelah kiri

Auskultasi : suara nafas melemah/ menurun pada sisi yang sakit RR : 23x/menit e. Sistem kardiovaskuler Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba, Irama jantung regular, frekuensi

98x/menit. Perkusi

: tidak ada pergeseran/pelebaran jantung

Auskultasi : pada saat di auskultasi irama jantung reguler tidak ada suara tambahan. f. Sistem persyarafan 1)

Nervus I (Olfaktorius)

: dengan mata tertutup klien dapat

mengidentifikasi bau kayu putih

2)

Nervus II (Optikus)

: klien dapat melihat gambar kecil

dalam jarak 30 cm 3)

Nervus III (Okulomotor)

:

pupil

dapat

mengecil

saat

dilewatkan cahaya senter 4)

Nervus IV (Toklear) : klien dapat menggerakan bola mata arah bawah

5)

Nervus V (Trigeminus)

: Klien dapat merasakan sentuhan

kapas pada dahi, pipi dan dagu 6)

Nervus VI (Abdusen)

: Klien dapat menggerakan bola mata

ke samping 7)

Nervus VII (Fasialis)

: otot wajah simetris pada saat

senyum, mengangkat alis dan mengerutkan dahi 8)

Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : klien dapat mendengar detak jarum jam pada jarak 5 cm tapi telinga kanan tidak

9)

Nervus IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa manis, pahit dan asam

10)

Nervus X (Vagus)

: Klien dapat menelan makanan

dengan mudah 11)

Nervus XI (Aksesorius)

: Klien dapat mengangkat bahu dan

memutar kepala 12)

Nervus XII (Hipoglosus)

: Klien dapat menggerakan lidah ke

segala arah g. Sistem pencernaan Inspeksi

: bentuk abdomen simetris, terdapat bekas pembedahan

kolostomi pada abdomen. Auskultasi : bising usus 15x/menit Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

h. Sistem musculoskeletal. Tidak ada deformitas atau perubahan bentuk pada muskulos klien, tidak terdapat atropi otot dan mobilitas klien di bantu sebagian oleh keluarga

skala otot 5

5

5

5

i. Sistem integument Warna kulit klien tidak ikterik dan tidak ada sianosis, tidak terdapat oedem. j. Sistem endokrin Rambut klien tampak bersih tidak terdapat nyeri tekan, suhu klien 36,2oc, palpitasi/jantung berdebar tidak ada, akral teraba hangat. k. Sistem genitalia Tidak ada keluhan di bagian genetalia klien l. Data penunjang 1) Laboratorium Tanggal 12 februari 2019 No Pemeriksaan Hasil Nilai normal 1 Hematologi Hemoglobin 12.1 g/dl 14.0-18.0 g/dl Lekosit 15.5 ribu/ul 4.0-10.5 ribu/ul Eritrosit 4.51 juta/ul 4.10-6.00 juta/ul Hematokrit 37.7% 42.0-52.0% Trombosit 540 ribu 150-450 ribu 2 MCV,MCH,MCHC MCV 83,8 fi 75.0-96.0 fi MCH 26.8 pg 28.0-32.0 pg MCHC 32.1 % 33.0-37.0 % 3 Hitung jenis Gran% 81.8 % 50.0-81.0 % Limfosit% 10.6 % 20.0-40.0 MID% Gran# 12,64 ribu/ul 2.50-7.00 ribu/ul Limfosit# 1.63 ribu/ul 1.25-4.00 ribu/ul MID# 4 Kimia Diabetes Glukosa darah 148 mg <200.00 mg sewaktu 5 Hati dan pancreas SGOT 18 u/l 5-34 u/l SGPT 29 u/l 0-55 u/l 6 Ginjal Ureum 51 mg 0-50 mg/l

Kratinin Elektrolit Natrium Kalium Clorida

4.40 mg

0.72-1.25

136 meq/l 3.1 meq/l 99 meq/l

136-145 meq/l 3.5-5.1 meq/l 98-107 meq/l

2) Therapy Infus RL 20 tpm Ceptriaxone 2 x 500 mg Asam tranexamat 2 x 100 mg Ranitidin 2 x 50 mg

B.

Analisa Data No 1.

2.

3.

Data DS : a. klien mengatakan sering merasa kelelahan DO : a. klien tampak lemah b. klien tampak lesu c. hasil pemeriksaan lab hb 12.1 g/dl ureum 51 mg/dl kreatinin 4.40 mg/dl d. TTV: TD: 110/70 mmHg N: 98x/menit T: 36,2oc RR: 23x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp DS : a. Klien mengatakan sulit bisa beraktivitas kekamar mandi seperti BAB, BAK, dan mandi. b. Klien mengatakan merasa sangat kelelahan ketika beraktivitas DO : a. Klien tampak berbaring di tempat tidur b. Klien tampak di bantu keluarga pada saat braktivitas. c. Skala aktivitas 2 (dibantu orang lain) DS : Klien mengatakan satu bulan lalu menjalani pembedahan kolostomi.

Etiologi Penurunan konsentrasi hb

Masalah Perfusi jaringan renal

Kelemahan umum

Intoleransi aktivitas

Resiko infeksi

DO : Tampak adanya lubang kolostomi pada abdomen

Infus RL 20 tpm TTV: TD: 110/70 mmHg N: 98x/menit T: 36,2oc RR: 23x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp

C.

Diagnosa Keperawatan 1 Gangguan perfusi jaringan renal b/d penurunan konsentrasi hb 2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum 3 Resiko infeksi

D.

NURSING CARE PLANING (NCP) No 1.

Diagnose Keperawatan

NOC (Nursing Outcome) Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama renal b/d penurunan 3x 6 jam diharapkan ketidakefektifan jaringan konsentrasi hb renal dapat teratasi. Kreteria hasil : indikator Ir Er 1. Ttv dalam batas normal 3 5 2. Ureum, creatinin dalam batas 3 5 normal 3. Tidak ada distensi vena 3 5 4. Intake output seimbang 3 5 5. Tidak ada odem perifer , asites 3 5 Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidakada keluhan

NIC (Nursing Intervention Clasification) 1. Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ostostatik dan keadekuatan dinding nadi) 2. Monitor HMT, Ureum, Creatinin, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin 3. Obeservasi tanda-tanda cairan berlebih/resitensi (CVP menigkat, odem, distensi vena leher dan asites) 4. Pertahankan intake dan output secara adekuat Pasien hemodialisis 1. Observasi terhadap dehidrasi keram otot dan aktivitas kejang 2. Observasi reaksi tranfusi 3. Monitor TD 4. Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit 5. Timbang bb sebelum dan sesudah 6. Kaji status mental 7. Monitor CT Pasien Peritonial Dialisis 1. Kaji temperatur, TD, denyut perifer , rr dan bb 2. Kaji BUN, Creat Ph, HMT, elektrolit selama prosedure 3. Monitor adanya respirasi distres 4. Monitor banyaknya dan penampakan cairan

2.

Intoleransi aktivitas kelemahan umum

3

Resiko infeksi

5. Monitor tanda – tanda inspeksi b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam 3x6 jam diharapkan klien mampu beraktivitas melakukan aktivitas dengan mandiri 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan Kreteria Hasil : kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang Indikator IR ER adekuat 1. Berpastisipasi dalam aktivitas 3 5 4. MonItor pasien akan adanya kelelahan fisik fisik tanpa disertai peningkatan dan emosi secara berlebih TD , nadi dan RR 5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap 2. Mampu melakukan aktivitas 3 5 aktivitas (takikardi, distritmia, sesak nafas, sehari-hari (ADLs) secara mandiri diaporesis, pucat) 3. Keseimbangan aktivitas dan 3 5 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur instirahat 7. Kolaborasi dengan tenaga medik dalam Keterangan : merencanakan program terapi yang tepat 1. tidak mandiri 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi 2. dibantu orang lain dan alat aktivitas yang mampu dilakukan 3. dibantu orang lain 9. Bantu untuk memilih aktivitas yang 4. dibantu alat diinginkan 5. mandiri penuh 10. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguat 11. Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Observasi tanda-tanda infeksi 3x 6. Jam diharapkan klien tidak mengalami 2. jaga lingkungan klien dari resiko infeksi infeksi (menganti seprai klien, menyeka badan Kreteria Hasil : klien) 3. Ajarkan klien untuk menghindari infeksi Indikator IR ER dari lingkungan ( ajarkan klien cara 1. Bebas dari tanda gejala infeksi 3 5 mencuci tangan 6 benar) 2. Kemampuan mencegah 3 5 4. Kolaborasi pemberian antibiotic timbulnya infeksi

3. Jumlah leukosit dalam batas 3 normal 4. Menunjukan perilaku hidup 3 sehat 5. Status imun , gastrointestinal 3 dalam batas normal Keterangan : 1. tidak mandiri 2. dibantu orang lain dan alat 3. dibantu orang lain 4. dibantu alat 5. mandiri penuh

E.

5

(ceptriaxone 2x500 mg)

5 5

Implementasi Keperawatan No 1.

Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan renal b/d penurunan konsentrasi hb

Implementasi 1. Mengobservasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ostostatik dan keadekuatan dinding nadi) 2. Memonitor HMT, Ureum, Creatinin, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin 3. Mengobservasi tanda-tanda cairan berlebih/resitensi (CVP menigkat, odem, distensi vena leher dan asites) 4. Mempertahankan intake dan output secara adekuat Pasien hemodialisis 1. Mengobservasi terhadap dehidrasi keram otot dan aktivitas kejang

Evaluasi S: Klien mengatakan merasa kelelahan mulai berkurang O: a. klien tampak lemah b. klien tampak lesu c. hasil pemeriksaan lab hb 12.1 g/dl ureum 51 mg/dl kreatinin 4.40 mg/dl d. TTV: TD: 110/70 mmHg N: 98x/menit T: 36,2oc

2.

2. Mengobservasi reaksi tranfusi 3. Memonitor TD 4. Memonitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit 5. Menimbang bb sebelum dan sesudah 6. Megkaji status mental 7. Memonitor CT Pasien Peritonial Dialisis 1. Mengkaji temperatur, TD, denyut perifer , rr dan bb 2. Mengkaji BUN, Creat Ph, HMT, elektrolit selama prosedure 3. Memonitor adanya respirasi distres 4. Memonitor banyaknya dan penampakan cairan 5. Memonitor tanda – tanda inspeksi Intoleransi aktivitas b/d 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien kelemahan umum dalam melakukan aktivitas 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebih 5. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, distritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat) 6. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur 7. Mengkolaborasi dengan tenaga medik dalam merencanakan program terapi yang tepat 8. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 9. Membantu untuk memilih aktivitas yang

RR: 23x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp A: masalah teratasi sebagian Indicator 1. Ttv dalam batas normal 2. Ureum, creatinin dalam batas normal 3. Tidak ada distensi vena 4. Intake output seimbang 5. Tidak ada odem perifer , asites

Ir 3 3

Er 4 4

3 3 3

4 4 4

P: pertahankan intervensi S: a. Klien mengatakan sulit bisa beraktivitas kekamar mandi seperti BAK, dan mandi. b. Klien mengatakan merasa sangat kelelahan ketika beraktivitas O: a. Klien tampak berbaring di tempat tidur b. Klien tampak di bantu keluarga pada saat braktivitas c. Skala aktivitas 2 (dibantu orang lain) A: masalah tertasi sebagian Indikator IR ER 1. Berpastisipasi dalam aktivitas 3 4 fisik tanpa disertai peningkatan TD , nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas 3 4 sehari-hari (ADLs) secara mandiri

3.

Resiko infeksi

diinginkan 10. Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguat 11. Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi 2. Menjaga lingkungan klien dari resiko infeksi (menganti seprai klien, menyeka badan klien) 3. Mengajarkan klien untuk menghindari infeksi dari lingkungan ( ajarkan klien cara mencuci tangan 6 benar) 4. Mengkolaborasi pemberian antibiotic (ceptriaxone 2x500 mg)

3. Keseimbangan instirahat

aktivitas

dan 3

4

P: pertahankan intervensi S: Klien mengatakan satu bulan lalu menjalani pembedahan kolostomi. O: Tampak adanya lubang kolostomi pada abdomen

Infus RL 20 tpm TTV: TD: 110/70 mmHg N: 98x/menit T: 36,2oc RR: 23x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp A: masalah teratasi sebagian Indikator 1. Bebas dari tanda gejala infeksi 2. Kemampuan mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Menunjukan perilaku hidup sehat 5. Status imun , gastrointestinal dalam batas normal

P: pertahankan intervensi

IR 3 3

ER 4 4

3 3 3

4 4 4

F.

Catatan Perkembangan No . 1.

Hari, tgl, jam Senin 11 februari 2019 Jam 10.00

Diagnosa Keperawtan Gangguan 1. perfusi jaringan renal b/d penurunan konsentrasi hb 2.

Implementasi

Evaluasi

Mengobservasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ostostatik dan keadekuatan dinding nadi) Memonitor HMT, Ureum, Creatinin, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin 3. Mengobservasi tanda-tanda cairan berlebih/resitensi (CVP menigkat, odem, distensi vena leher dan asites) 4. Mempertahankan intake dan output secara adekuat Pasien hemodialisis 1. Mengobservasi terhadap dehidrasi keram otot dan aktivitas kejang 2. Mengobservasi reaksi tranfusi 3. Memonitor TD 4. Memonitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit 5. Menimbang bb sebelum dan sesudah 6. Megkaji status mental 7. Memonitor CT Pasien Peritonial Dialisis 1. Mengkaji temperatur, TD, denyut perifer , rr dan bb

S: Klien mengatakan merasa kelelahan mulai berkurang O: a. klien tampak lemah b. klien tampak lesu c. hasil pemeriksaan lab hb 12.1 g/dl ureum 51 mg/dl kreatinin 4.40 mg/dl d. TTV: TD: 110/70 mmHg N: 98x/menit T: 36,2oc RR: 23x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp A: masalah teratasi sebagian Indicator Ir Er 1. Ttv dalam batas normal 3 4 2. Ureum, creatinin dalam batas 3 4 normal 3. Tidak ada distensi vena 3 4 4. Intake output seimbang 3 4 5. Tidak ada odem perifer , 3 4 asites

Paraf

2.

Senin 11 februari 2019 Jam 10.00

2. Mengkaji BUN, Creat Ph, HMT, elektrolit selama prosedure 3. Memonitor adanya respirasi distres 4. Memonitor banyaknya dan penampakan cairan 5. Memonitor tanda – tanda inspeksi Intoleransi 1. Mengobservasi adanya pembatasan aktivitas b/d klien dalam melakukan aktivitas kelemahan 2. Mengkaji adanya faktor yang umum menyebabkan kelelahan 3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebih 5. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, distritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat) 6. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur 7. Mengkolaborasi dengan tenaga medik dalam merencanakan program terapi yang tepat 8. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 9. Membantu untuk memilih aktivitas yang diinginkan 10. Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan

P: pertahankan intervensi

S: a. Klien mengatakan sulit bisa beraktivitas kekamar mandi seperti BAK, dan mandi. b. Klien mengatakan merasa sangat kelelahan ketika beraktivitas O: a. Klien tampak berbaring di tempat tidur b. Klien tampak di bantu keluarga pada saat braktivitas c. Skala aktivitas 2 (dibantu orang lain) A: masalah tertasi sebagian Indikator IR E R 1. Berpastisipasi dalam aktivitas 3 4 fisik tanpa disertai peningkatan TD , nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas 3 4 sehari-hari (ADLs) secara mandiri 3. Keseimbangan aktivitas dan 3 4 instirahat P: pertahankan intervensi

3

Senin 11 Resiko infeksi februari 2019 Jam 10.00

penguat 11. Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi 2. Menjaga lingkungan klien dari resiko infeksi (menganti seprai klien, menyeka badan klien) 3. Mengajarkan klien untuk menghindari infeksi dari lingkungan ( ajarkan klien cara mencuci tangan 6 benar) 4. Mengkolaborasi pemberian antibiotic (ceptriaxone 2x500 mg)

S: Klien mengatakan satu bulan lalu menjalani pembedahan kolostomi. O: Tampak adanya lubang kolostomi pada abdomen

Infus RL 20 tpm TTV: TD: 110/70 mmHg N: 98x/menit T: 36,2oc RR: 23x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp A: masalah teratasi sebagian Indikator 1. Bebas dari tanda gejala infeksi 2. Kemampuan mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Menunjukan perilaku hidup sehat 5. Status imun , gastrointestinal dalam batas normal

P: pertahankan intervensi

IR 3 3

ER 4 4

3

4

3

4

3

4

1.

Selasa 12 Febuari 2019 Jam 10.00

Gangguan 1. perfusi jaringan renal b/d penurunan konsentrasi hb 2.

Mengobservasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ostostatik dan keadekuatan dinding nadi) Memonitor HMT, Ureum, Creatinin, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin 3. Mengobservasi tanda-tanda cairan berlebih/resitensi (CVP menigkat, odem, distensi vena leher dan asites) 4. Mempertahankan intake dan output secara adekuat Pasien hemodialisis 1. Mengobservasi terhadap dehidrasi keram otot dan aktivitas kejang 2. Mengobservasi reaksi tranfusi 3. Memonitor TD 4. Memonitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit 5. Menimbang bb sebelum dan sesudah 6. Megkaji status mental 7. Memonitor CT Pasien Peritonial Dialisis 1. Mengkaji temperatur, TD, denyut perifer , rr dan bb 2. Mengkaji BUN, Creat Ph, HMT, elektrolit selama prosedure 3. Memonitor adanya respirasi distres 4. Memonitor banyaknya dan

S: Klien mengatakan merasa kelelahan mulai berkurang O: a. klien tampak lemah b. klien tampak lesu c. hasil pemeriksaan lab hb 12.1 g/dl ureum 51 mg/dl kreatinin 4.40 mg/dl d. TTV: TD: 120/80 mmHg N: 92x/menit T: 36,8oc RR: 24x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp A: masalah teratasi sebagian Indicator Ir Er 1. Ttv dalam batas normal 3 4 2. Ureum, creatinin dalam batas 3 4 normal 3. Tidak ada distensi vena 3 4 4. Intake output seimbang 3 4 5. Tidak ada odem perifer , 3 4 asites P: pertahankan intervensi

2.

Selasa 12 Febuari 2019 Jam 10.00

penampakan cairan 5. Memonitor tanda – tanda inspeksi Intoleransi 1. Mengobservasi adanya pembatasan aktivitas b/d klien dalam melakukan aktivitas kelemahan 2. Mengkaji adanya faktor yang umum menyebabkan kelelahan 3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebih 5. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, distritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat) 6. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur 7. Mengkolaborasi dengan tenaga medik dalam merencanakan program terapi yang tepat 8. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 9. Membantu untuk memilih aktivitas yang diinginkan 10. Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguat 11. Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual

S: a. Klien mengatakan sulit bisa beraktivitas kekamar mandi seperti BAK, dan mandi. b. Klien mengatakan merasa sangat kelelahan ketika beraktivitas O: a. Klien tampak berbaring di tempat tidur b. Klien tampak di bantu keluarga pada saat braktivitas c. Skala aktivitas 2 (dibantu orang lain) A: masalah tertasi sebagian Indikator IR E R 1. Berpastisipasi dalam aktivitas 3 4 fisik tanpa disertai peningkatan TD , nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas 3 4 sehari-hari (ADLs) secara mandiri 3. Keseimbangan aktivitas dan 3 4 instirahat P: pertahankan intervensi

3.

Selasa 12 Febuari 2019 Jam 10.00

Resiko infeksi

1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi 2. Menjaga lingkungan klien dari resiko infeksi (menganti seprai klien, menyeka badan klien) 3. Mengajarkan klien untuk menghindari infeksi dari lingkungan ( ajarkan klien cara mencuci tangan 6 benar) 4. Mengkolaborasi pemberian antibiotic (ceptriaxone 2x500 mg)

S: Klien mengatakan satu bulan lalu menjalani pembedahan kolostomi. O: Tampak adanya lubang kolostomi pada abdomen

Infus RL 20 tpm TTV: TD: 120/80 mmHg N: 92x/menit T: 36,8oc RR: 24x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp A: masalah teratasi sebagian Indikator 1. Bebas dari tanda gejala infeksi 2. Kemampuan mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Menunjukan perilaku hidup sehat 5. Status imun , gastrointestinal dalam batas normal

P: pertahankan intervensi

IR 3 3

ER 4 4

3

4

3

4

3

4

1.

Rabu 13 februari 2019 jam 11.00

Gangguan 1. perfusi jaringan renal b/d penurunan konsentrasi hb 2.

Mengobservasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ostostatik dan keadekuatan dinding nadi) Memonitor HMT, Ureum, Creatinin, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin 3. Mengobservasi tanda-tanda cairan berlebih/resitensi (CVP menigkat, odem, distensi vena leher dan asites) 4. Mempertahankan intake dan output secara adekuat Pasien hemodialisis 1. Mengobservasi terhadap dehidrasi keram otot dan aktivitas kejang 2. Mengobservasi reaksi tranfusi 3. Memonitor TD 4. Memonitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit 5. Menimbang bb sebelum dan sesudah 6. Megkaji status mental 7. Memonitor CT Pasien Peritonial Dialisis 1. Mengkaji temperatur, TD, denyut perifer , rr dan bb 2. Mengkaji BUN, Creat Ph, HMT, elektrolit selama prosedure 3. Memonitor adanya respirasi distres 4. Memonitor banyaknya dan

S: Klien mengatakan merasa kelelahan mulai berkurang Klien mengatakan merasa tenang dan rileks O: a. klien tampak baik b. hasil pemeriksaan lab hb 12.1 g/dl ureum 51 mg/dl kreatinin 4.40 mg/dl c. TTV: TD: 120/90 mmHg N: 94x/menit T: 36,2oc RR: 22x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp A: masalah teratasi sebagian Indicator Ir Er 1. Ttv dalam batas normal 3 5 2. Ureum, creatinin dalam batas 3 4 normal 3. Tidak ada distensi vena 3 5 4. Intake output seimbang 3 5 5. Tidak ada odem perifer , 3 5 asites P: pertahankan intervensi

2.

Rabu 13 februari 2019 jam 11.00

penampakan cairan 5. Memonitor tanda – tanda inspeksi Intoleransi 1. Mengobservasi adanya pembatasan aktivitas b/d klien dalam melakukan aktivitas kelemahan 2. Mengkaji adanya faktor yang umum menyebabkan kelelahan 3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebih 5. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, distritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat) 6. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur 7. Mengkolaborasi dengan tenaga medik dalam merencanakan program terapi yang tepat 8. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 9. Membantu untuk memilih aktivitas yang diinginkan 10. Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguat 11. Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual

S: a. Klien mengatakan mulai bisa beraktivitas kekamar mandi seperti BAK, dan mandi. b. Klien mengatakan merasa sangat kelelahan ketika beraktivitas mulai berkurang O: a. Klien tampak berjalan mandiri ke kamar mandi b. Klien tampak di bantu keluarga pada saat braktivitas c. Skala aktivitas 2 (dibantu orang lain) A: masalah tertasi sebagian Indikator IR E R 1. Berpastisipasi dalam aktivitas 3 4 fisik tanpa disertai peningkatan TD , nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas 3 5 sehari-hari (ADLs) secara mandiri 3. Keseimbangan aktivitas dan 3 5 instirahat P: pertahankan intervensi

3.

Rabu 13 Resiko infeksi februari 2019 jam 11.00

1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi 2. Menjaga lingkungan klien dari resiko infeksi (menganti seprai klien, menyeka badan klien) 3. Mengajarkan klien untuk menghindari infeksi dari lingkungan ( ajarkan klien cara mencuci tangan 6 benar) 4. Mengkolaborasi pemberian antibiotic (ceptriaxone 2x500 mg)

S: Klien mengatakan satu bulan lalu menjalani pembedahan kolostomi. O: Tampak adanya lubang kolostomi pada abdomen

Infus RL 20 tpm TTV: TD: 120/90 mmHg N: 94x/menit T: 36,2oc RR: 22x/menit SPO2: 99% tanpa oksigen Infus RL 20 tmp A: masalah teratasi sebagian Indikator 1. Bebas dari tanda gejala infeksi 2. Kemampuan mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Menunjukan perilaku hidup sehat 5. Status imun , gastrointestinal dalam batas normal

P: pertahankan intervensi

IR 3 3

ER 4 5

3

4

3

4

3

5