Askep Bronchopneumonia Fix.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.A dengan BRONCHOPNEUMONIA di RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Disusun oleh: Ahmad Ginanjar Setiawan

( 1403001 )

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2017

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BRONCHOPNEUMONIA PADA An.A DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Nama Mahasiswa

: Ahmad Ginanjar Setiawan

NIM

: 1403001

Tempat Praktek

: Dahlia

Tanggal

: 3 Juli 2017

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 03 Juli 2017 di Ruang Dahlia Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang

A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama

: An.A

Umur

: 3 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku / bangsa

: Jawa / Indonesia

Pendidikan Terakhir

:-

Pekerjaan

:-

Alamat

: Bandungsari, Demak

No. RM

: 595155

Tanggal masuk

: 1 Juli 2017

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. S

Umur

: 38 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan terakhir

:-

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Bandungsari, Demak

Agama

: Islam

Hubungan dengan pasien

: Ayah kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama Keluarga mengatakan An.A mengalami sesak 2. Riwayat penyakit sekarang 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak panas tinggi, secara terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien menderita batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. Pasien tidak mengalami mual serta muntah. BAK dengan jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak mengalami gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau khas.1 minggu yang lalu anak masih panas tinggi, naik turun. Pasien masih batuk dan pilek. Anak masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Anak dibawa ke puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun belum ada perbaikan.3 hari lalu anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas anak tampak lebih cepat dari biasanya. Kelopak mata tampak bengkak, kaki tampak bengkak, terkadang muntah sekitar ¼ gelas kecil / sesuai yang dimakan. Anak tampak lemas. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Lalu anak dibawa ke RS 3. Riwayat penyakit dahulu a.

Penyakit waktu kecil An. A sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit

b. Pernah dirawat di rumah sakit An. A sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. c.

Tindakan operasi An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.

d.

Kecelakaan An.A tidak pernah mengalami kecelakaan.

e. Imunisasi An. A sudah mendapatkan imunisasi dasar Usia 1 bulan

:BCG

Usia 2-3 bulan

:Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II

4. Riwayat kehamilan dan kelahiran a. Pre Natal Selama kehamilan Ny.S rutin memeriksakan kehamilan ke bidan desa terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. S mendapatkan imunisasi TT 1x.Ny. S tidak pernah menderita sakit selama hamil, gizi Ny. S saat hamil baik, Ny. S mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum. b. Intra Natal An.A lahir ditolong bidan desa, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan. c. Post Natal An.A diasuh sendiri oleh orang tuanya, An.A mendapatkan ASI eksklusif sampai, diberikan makanan tambahan bubur susu.

5. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM dan Hipertensi. 6. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki meninggal : perempuan meninggal : Perempuan : Laki-laki : Pasien laki-laki Pasien adalah anak pertama

7. Riwayat sosial a. Yang mengasuh An.A diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang tuanya An.A dititipkan pada neneknya.Orang tuanya sangat menyayangi An.A b. Hubungan dengan anggota keluarga Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS orang tua selalu menjaga pasien c. Hubungan dengan teman sebaya Keluarga An.A sering membawa An.A keluar rumah untuk berbaur dengan anak yang lain. d. Pembawaan secara umum An.A terlihat kurang aktiLingkungan rumah 1) Karakteristik rumah Jumlah ruangan 3 kamar tidur, 1 dapur dan 1 ruang tamu, jumlah jendela ada 5 buah, jarak septic tank dengan sumber air sekitar 3 meter, sumber air minum yaitu air sumur.

Ibu An.A mengatakan

rumahnya selalu dibersihkan. 2) Karakteristik tetangga dan komunitas RW Jarak antara rumah dengan rumah tetangga sekitar 3 meter, kebanyakan warga sering membuang sampah didepan rumah dan tidak memiliki tempat pembuangan sampah.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL a. Pola persepsi-managemen kesehatan Sebelum masuk RS

: keluarga sangat memperhatikan kesehatan pasien. Pada saat panas pasien tidak turun pasien segera di bawa ke RS.

Saat ini

: keluarga mengatakan saat ini mengikuti program pengobatan yang di lakukan pihak RS.

b. Pola nutrisi-metabolik Sebelum masuk RS

: .

Saat ini

: Selama dirawat anak A mendapatkan ASI 3 X 200 c

c. Pola eliminasi Sebelum masuk RS

: keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan. An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK 8 kali sehari

Saat ini

: BAB 1x sehari

d. Pola latihan-aktivitas Sebelum masuk RS

: keluarga pasien mengatakan beraktivitas layaknya anak-anak kebanyakan.

Saat ini

: keluarga pasien mengatakan sedikit lemas. Pasien tampak sering rewel,

e. Pola kognitif perceptual Sebelum masuk RS

: keluarga

pasien

mengatakan

tidak

mengalami

gangguan pendengaran, penglihatan, maupun perasa. Saat ini

: keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan.

f. Pola istirahat-tidur Sebelum masuk RS

: keluarga Pasien mengatakan tidak mengalami masalah tidur, pasien tidur 8-10 jam per hari.

Saat ini

: keluarga mengatakan pasien tidak mau tidur. Pasien tidur 4-6 jam, malam sering terbangun.

. g. Pola peran dan hubungan Sebelum masuk RS

: Keluarga pasien menjalin peran sebagai anak.

Saat ini

: anak merasa nyaman dengan orang tua, tapi saat dikunjungi perawat anak menangis.

h. Pola reproduksi/seksual Sebelum masuk RS

:keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan atau kelainan pada alat kelaminnya, klien seorang laki-laki.

i. Pola keyakinan dan nilai Sebelum masuk RS

: keluarga Pasien mengatakan dirinya beragama islam. Keluarga pasien sholat di masjid dekat rumahnya.

Saat ini

: keluarga pasien mengatakan saat ini pasien hanya bisa berbaring di bad.

1. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis GCS : E4 M6 V5 TTV: N:124x/m,RR:60x/m,S:37,20C b. Pemeriksaan Head To Toe 1) Kepala Rambut

: warna hitam, lurus,

Kulit kepala

: tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

2) Mata Konjungtiva : tidak anemis Sclera Pupil

: tidak ikteric : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan

reflek cahaya ( + ) langsung 3) Hidung Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, ada cuping hidung. 4) Mulut dan tenggorokan Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab 5) Telinga Daun telinga

: simetris antara kanan dan kiri, bersih

Liang telinga : tidak terdapat serumen Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris

6) Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis 7) Dada RR

: 65x/mnt

Thorak : inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, terdapat retraksi dinding dada palpasi : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri. perkusi : sonor seluruh lapang paru auskultasi : ronchi basah halus pada daerah lobus bawah 8) Jantung batas kiri dan kanan sulit dinilai 9) Abdomen Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas. Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit. Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar Perkusi Timpani 10) Genetalia Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid. 11) Integument Kulit putih, kulit elastis, turgor baik

12) Ekstremitas a. Pemeriksaan kekuatan otot

5

5

5

5

b. Ekstremitas atas Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis Tangan kiri terpasang infuse c. Ekstremitas bawah Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

D. TERAPI

NO

HARI TANGGAL

TERAPI

DOSIS

Infus RL

15 tpm

Paracetamol

3 x 100mg

Ceftriaxone

1 x 500mg

Sagestam

1x40 mg

Dexametason

3x1,5 mg

Infus RL

15 tpm

Paracetamol

3 x 100mg

Ceftriaxone

1 x 500mg

Sagestam

1x40 mg

Dexametason

3x1,5 mg

Infus RL

15 tpm

Paracetamol

3 x 100mg

Ceftriaxone

1 x 500mg

Sagestam

1x40 mg

Dexametason

3x1,5 mg

1.

03.07.2017

2.

04.07.2017

3.

05.07.2017

E. ANALISA DATA Nama

: An.A

Umur

: 3 bulan

NO

TANGGAL

DATA FOKUS

1

3 -7-2017

S : orang tua mengeluh an. A sesak, Gangguan batuk dan pilek

bersihan

O:

nafas

-

Batuk, pilek

-

Ronkhi basah halus

-

Produksi sputum berlebih

-

Sesak nafas (dispnea)

-

Nafas cepat dan meningkat -

2

MASALAH

ETIOLOGI akumulasi sekret

jalan di bronkus

RR : 60x/meni

S: mengatakan sesak sejak 6 hari

Gangguan

Perubahan

yang lalu.

pertukaran gas

membran alveola

O: sesak, retraksi subcostal dan intracosta, capillary refill lambat, RR 60 X/menit,X-ray bronkopneumonia

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus 2. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveola

G. INTERVENSI No 1

Tujuan & Kriteria Hasil NOC:

Intervensi

Ttd

NIC :

Setelah dilakukan tindakan

-Posisikan klien semi fowler

keperawatan selama 3 X 24

-Pantau adanya suara nafas tambahan

jam, tidak terjadi gangguan

-Kolaborasi

bersihan jalan nafas dengan

fisioterapi

KH :

-Lakukan suction saat hipersekresi

pastural

drainage

dengan

-Tidak ada dispneu

-Berikan obat sesuai program

-Tidak ada suara ronchi -Freukensi

pernafasan

antara 30 – 40 x/menit -Produksi sputum berkurang 2

NOC : Setelah

NIC : dilakukan

tindakan 1.

keperawatan selama 3 x 24 jam 2. pasien

Kaji tingkat kesadaran anak Observasi warna kulit dan capillary refill

menunjukkan

:Pertukaran gas anak optimal 3.

Monitor CBC

dengan

Atur oksigen 2 L/menit sesuai order

kriteria

tidak

sesak 4.

napas, capillary refill normal, tidak sianosis, tidak pucat,

5.

Kurangi aktivitas anak

H. TINDAKAN KEPERAWATAN NO

TGL/JAM

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

DP 03.07.2017 1,2

07.30

Mengkaji keadaan umum

DS

:Keluarga

mengatakan

bahwa anaknya sesak DO

:kesadaran

CM,pucat,RR

60x/m

1,2

07.40

Memposisikan semi fowler

DS : DO

:pasien

tampak

lebih

nyaman 1

07.45

Memberikan O2

DS

:

keluarga

mengatakan

anaknya siap dipasang O2 DO : pasien terpasang O2

1,2

09.00

Memantau

adanya

suara DS :

tambahan 1

09.10

Memberikan

DO :terdengar suara ronchi obat

sesuai DS :

program

DO : obat masuk tanpa adanya alergi

04.07.2017 1,2

07.30

Mengkaji keadaan umum

`

DS

:Keluarga

mengatakan

keadaan anak lebih baik dari hari kemarin DO : kesadaran CM,RR 55x/m 07.40

Memantau

adanya

tambahan

suara DS

:keluarga

mengatakan

anaknya masih sesak DO : terdengar suara ronchi

07.45

Membantu dokter melakukan DS :keluarga mengatakan bahwa suction

anaknya siap dilakukan suction DO :sputum keluar

08.00

Memposisikan semi fowler

DS:

DO

:Pasien

tampak

lebih

nyaman 08.05

Memasang O2

DS: DO:pasien terpasang O2

09.00

Memberikan

obat

sesuai DS :

program

DO :obat masuk tanpa adanya alergi

05.07.17 07.30

Mengkaji keadaan umum

DS

:

keluarga

mengatakan

anaknya sudah mulai membaik DO : Kesadaran CM,capillary refill

baik,warna

kulit

tidak

pucat 07.35

07.40

Memantau

adanya

suara DS :

tambahan

DO :terdengar suara ronchi

Memposisikan semi fowler

DS : DO

:

pasien

tampak

lebih

nyaman

07.45

Memasang O2

DS

:

bahwa

keluarga anaknya

mengatakan sudah

tidak

terlalu sesak DO :Terpasang O2 09.00

Memberikan program

obat

sesuai DS : DO :obat masuk tanpa adanya alergi

I. CATATAN PERKEMBANGAN NO

TGL/JAM

EVALUASI

DP 1

05.07.2017

S :keluarga pasien mengatakan anaknya masih sesak O :pasien sesak,RR 55x/m,terdengar bunyi ronchi A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi:

2



Memposisikan semi fowler



Melakukan suction



Memberikan obat sesuai program

S :keluarga mengatakan anaknya masih sesak O :RR 55x/m,capillary refill normal,kesadaran CM A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi : 

Memberikan O2

TTD