Resume Stemi.docx

A. IDENTITAS Identitas Pasien Nama

: Ny. A

Usia

: 33 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Suku/bangsa

: Jawa

Tgl masuk

: 14 Maret 2019, 11.30.00 WIB

Tgl pengkajian

: 14 Maret 2019

No. Reg

: C7439XX

Dx. Medik

: STEMI

Sumber biaya

: BPJS

Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. D

Usia

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Hub. dg pasien

: Suami

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri. C. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RS P: nyeri karena penyakit Q: nyeri seperti tertimpa benda berat R: nyeri disekitar dada kiri S: skala nyeri 5 T: nyeri terus menerus tidak hilang saat istirahat D. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway (jalan napas) Jalan napas bebas, tidak ada sumbatan, pasien dapat berbicara dengan normal, suara napas normal

2. Breathing (pernapasan) Pola napas takipnea, frekuensi napas 27x/menit, irama napas teratur, tidak menggunakan otot bantu napas, terpasang O2 Non Rebreathing Mask 10 lpm, SpO2 97%, 3. Circulation (sirkulasi) Akral dingin, pasien tampak pucat, CRT > 2 detik, NADI (teraba lemah, frekuensi nadi 79 x/menit, irama regular), TD: 119/76 mmHg. 4. Disability (pemeriksaan neurologi singkat) GCS: E4 M6 V5 , pupil isocor 3mm, respon cahaya ++ 5. Eksposure/ Environment/ Event Nyeri dada yang tidak menjalar. E. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga mengatakan bahwa alasan pasien masuk RS karena rujukan dari RSUD Temanggung.Pasien mengalami nyeri,nyeri karena penyakitnya,nyeri seperti tertimpa benda berat,nyeri dibagian dada dengan skala nyeri 5 dan tidak hilang meski untuk beristirahat. Pasien juga mengalami sesak yang kemudian diberikan oksigen dengan non rebreathing mask 10 lpm. Selama di IGD RSUP Dr.Kariadi Semarang pasien sudah dilakukan beberpa pemeriksaan antara lain pemeriksaan laboratorium,radiologi dan pemberian beberapa terapi obat.Hasil pengkajian tanda-tanda vital antara lain TD 119/76 mmHg,HR 79 x/m,RR 27 x/m dan Suhu 36,7oC. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga mengatakan bahwa dulu pernah dirawat di RSUD Temanggung karena keluhan mual,muntah,pinsan.Selama di RSUD Temanggung pasien mendapatkan perawatan dan terdiagnosa mengalami STEMI dan HIV.Sebelum masuk di RSUP Dr.Kariadi Semarang,pasien menjalani pengobatan rawat jalan dan mengatakan rutin meminum obat. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang diderita pasien dan juga tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti hipertensi,DM,TB maupun penyakit lainnya. 4. Anamnesa Singkat (AMPLE: Allergies, Medikasi, Nyeri, Terakhir kali makan, Penyebab injury)

A: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat M: Pasien mendapat terapi aspilet 160 mg (PO),clopidogrel 300 mg (PO),NTG 30 microgram/menit (IVSP),ranitidine 50 mg (IV), dan infus NaCl 0,9% 20tpm P:

P: nyeri karena penyakit Q: nyeri seperti tertimpa benda berat R: nyeri disekitar dada S: skala nyeri 5 T: nyeri tidak hilang untuk istirahat

L: terakhir makan jam 07.30 WIB E: 5. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala Bentuk mesocepal, rambut hitam dan bersih,tidak terdapat jejas b. Mata Penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 3mm, reflek cahaya ++ c. Hidung Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada hambatan saat bernapas d. Mulut dan tenggorokan Mukosa bibir lembab, tidak memakai gigi palsu, dapat berbicara dengan baik e. Telinga Simetris, dapat mendengar dengan baik, tidak menggunakan alat bantu f. Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada jejas g. Dada  Thorak Inspeksi

: bentuk dada simetris, ekspansi dada maksimal, tidak tampak penggunaan otot – otot bantu pernafasan

Palpasi

: Taktil fremitus paru kiri sama dengan paru kanan

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler

 Jantung Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Teraba adanya denyutan pada jantung pada apex

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I – II murni, tidak ada gallop, tidak ada mur-mur

h. Abdomen Inspeksi

: tidak ada lesi

Palpasi

: tidak ada pembesaran hepar maupun lien

Perkusi

: timpani pada regio 234

Auskultasi

: bising usus 10 x / menit

i. Genetalia

: Tampak bersih, tidak terpasang DC

j. Integmumen : kapiler reffil > 2 detik,turgor kulit baik k. Ekstermitas  Pemeriksaan kekuatan otot :  Ekstermitas atas

5

5

4

4

: Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm pada tangan kiri,

tidak ada oedem,tidak terdapat luka .  Ekstermitas bawah bergerak.

: Tidak ada edema,tidak terdapat luka, kaki bebas

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratoritum Tanggal 14 Maret 2019 PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

KET

Hemoglobin

12.3

g/dL

11.7 – 15.5

Hematokrit

36

%

35 – 47

Leukosit

10.2

10^3/uL

3.6 – 11.0

Eritrosit

4.17

10^6/uL

3.80 – 5.20

Trombosit

1501

10^3/uL

150 – 440

MCV

87.1

fL

80.0 – 100.0

MCH

29.5

pg

26.0 – 34.0

MCHC

33.9

g/dL

32.0 – 36.0

Eosinofil

3.0

%

2–2

Basofil

0.1

%

0–1

Neutrofil

76.7

%

50.0 – 70.0

H

Limfosit

16.0

%

25.0 – 40.0

L

Monosit

4.2

%

2.0 – 6.0

Masa pembekuan/CT

5’ 30’ ‘

Menit

5–8

Masa pendarahan/BT

1’ 30’ ‘

Menit

1–3

Ureum

23.2

Mg/dL

10.0 – 50.0

Kreatinin

0.92

Mg/dL

0.60 – 1.20

SGOT

27.5

U/L

0 – 35

SGPT

19.3

U/L

0.0 – 35.0

293

U/L

<10

HEMATOLOGI Hematologi paket

HH

Hitung Jenis

BT – CT

KIMIA KLINIK

CKMB Troponin

27.4493

<0.03

2. EKG Tanggal 14 Maret 2019 Hasil : 

Left anterior hemiblock



P-R prolongation



Anteroseptal infarction



Lateral infarction



QT prolongation



Negative T



Flat T



HR 96

G. TERAPI MEDIS Terapi berikut diberikan pada tanggal 14 Maret 2019 No 1

Nama Obat Infus NaCl 0,9 %

Dosis 8 tpm

Rute IV

Indikasi untuk mengganti cairan tubuh yang hilang karena beberapa faktor. NACL 0.9% OTSU 500 mL juga memiliki fungsi sebagai pengatur

keseimbangan

cairan

tubuh,

mengatur kerja dan fungsi otot jantung, mendukung

metabolisme

tubuh,

dan

merangsang kerja saraf. 2

NTG

30

IVSP

microgram/menit

untuk mengurangi intensitas serangan angina (nyeri

dada),

terutama

pada

penderita

penyakit jantung koroner. Obat ini bekerja dengan cara melebarkan pembuluh darah, serta meningkatkan pasokan darah dan oksigen ke otot jantung. 3

Heparin

Bolus 3000 unit

IV

antikoagulan untuk

(pengencer mencegah

darah)

dengan

lanjut 500

fungsi

pembentukan

unit/jam

gumpalan darah.Heparin digunakan untuk

mengobati dan mencegah pembekuan darah di pembuluh darah, arteri, atau paru-paru. Heparin juga digunakan sebelum operasi untuk mengurangi

risiko penggumpalan

darah. 4

Ranitidine

50 mg/12 jam

IV

untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam perut. Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas perut (heartburn), maag, dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung. Ranitidin juga digunakan untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan

oleh

terlalu

banyak

asam

lambung, misalnya erosive esophagitis dan refluks asam lambung (gastroesophageal reflux disease, GERD). 5

Aspilet

160 mg

PO

untuk pencegahan primer dari penyakit thromboembolic dan kardiovaskular, seperti: stroke iskemik, transient ischemic attack, myocardial

infarct

akut,

pencegahan

kambuhnya stroke, angina pectoris tidak stabil, angina pectoris stabil kronis. 6

Clopidogrel

300 mg

PO

untuk mencegah serangan jantung pada orang yang baru terkena penyakit jantung, stroke,

atau

penyakit

sirkulasi

(penyakit peripheral vascular).

darah

H. ANALISA DATA NO 1

DATA FOKUS

ETIOLOGI

DS : Pasien mengatakan nyeri dada

Agen cidera

PROBLEM Nyeri akut

biologis

P: nyeri karena penyakit Q: nyeri seperti tertimpa benda berat R: nyeri didaerah dada S: skala nyeri 5 T: nyeri tidak hilang untuk istirahat DO : -

Pasien

tampak

menunjukkan

ekspresi

ketidaknyamanan

2

-

Pasien tampak meringis

-

Pasien tampak memegang daerah dada kiri

-

Pasien tampak gelisah

DS : Pasien mengatakan sesak ,bertambah saat

Nyeri

beraktivitas

Ketidakefektifan pola napas

DO : -

Pola napas takipnea, frekuensi napas 27x/menit, irama napas teratur, tidak menggunakan otot bantu napas, terpasang O2 non rebreahing mask 10 lpm, SpO2 97%

3

DS : Pasien mengatakan sesak jika beraktivitas,sesak

Ketidakseimbangan Intoleransi

semakin memberat

antara suplai dan

DO : - tampak terbaring di kasur , TD 119/76 mmHg,HR 79 x/m,RR 27 x/m dan Suhu 36,7oC.

kebutuhan oksigen

aktivitas

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis 2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antra suplai dan kebutuhan oksigen

J. RENCANA KEPERAWATAN NO

Tujuan & NOC

NIC

TTD

DX 1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X7 jam nyeri dapat berkurang NIC : maka masalah akan teratasi dengan kriteria hasil : Manajemen nyeri NOC : 1. Lakukan pengkajian nyeri Ganjar komprehensif PQRST Kontrol Nyeri 2. Observasi adanya tanda non-verbal Tidak pernah Jarang KadangSering Secara mengenai ketidaknyamanan menunjukkan menunjukkan menunjukkan kadang konsisten 3. Identifikasi teknik non farmakologi menunjukkan menunjukkan yang dapat digunakan Mengenali 1 2 3 4 5 4. Dorong klien untuk dapat kapan nyeri mengidentifikasi nyerinya 5. Berikan teknik non farmakologi Menggambarkan 1 2 3 4 5 faktor penyebab 6. Dorong klien untuk dapat melakukan nyeri terapi non-farmakologi 7. Berikan analgetik sesuai advice Menggunakan 1 2 3 4 5 8. Berikan posisi yang nyaman tindakan 9. Dukung istirahat/tidur yang adekuat pencegahan untuk membantu penurunan nyeri Pengurangan nyeri tanpa analgetik

1

2

3

4

5

Menggunakan analgetik yang dianjurkan

1

2

3

4

5

Melaporkan nyeri terkontrol

1

2

3

4

5

2.

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x7 jam Ketidakefektifan pola NIC : napas dapat teratasi dengan kriteria hasil: Vital sign Monitoring NOC : Ganjar 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah Status Pernapasan 3. Monitor kualitas dari nadi Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada 4. Monitor frekuensi dan irama berat dari cukup berat sedang dari ringan dari deviasi dari pernapasan kisaran dari kisaran kisaran kisaran kisaran normal normal normal normal normal 5. Monitor suara paru 6. Monitor pola pernapasan abnormal Frekuensi 1 2 3 4 5 7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban pernapasan kulit Irama 1 2 3 4 5 8. Monitor sianosis perifer pernapasan 9. Monitor adanya cushing triad (tekanan Kedalaman 1 2 3 4 5 nadi yang melebar, bradikardi, inspirasi peningkatan sistolik) 10. Identifikasi penyebab dari perubahan Suara 1 2 3 4 5 auskultasi vital sign napas Saturasi oksigen

1

2

3

4

5

3

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x7 jam intoleransi aktivitas NIC : dapat teratasi dengan kriteria hasil: Terapi oksigen NOC : 1. Pertahankan kepatenan jalan napas Ganjar 2. Siapkan peralatan oksigen dan berikan Tingkat ketidaknyamanan melalui sistem humidifier Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak ada 3. Berikan oksigen tambahan seperti yg doperintahkan Nyeri 1 2 3 5 4 4. Monitor aliran oksigen Cemas 1 2 3 5 4 5. Monitor kecemasan pasien yg berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi 1 2 3 5 Tidak dapat 4 oksigen beristirahat 6. Monitor kerusakan kulit terhadap Sesak napas 1 2 3 5 4 adanya gesekan perangkat oksigen 7. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa 1 2 3 4 Ketidaknyam 5 atau dipindah anan untuk berkomuniasi

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No. DP

Tgl/Jam

Implementasi

Evaliasi

Ttd

14 Maret 2019 1,2,3

14.20

Mengkaji keluhan pasien

DP 1

2,3

14.25

Memberikan posisi yg nyaman

S:

1

14.30

Mengajarkan ralaksasi nafas dalam

2

14.35

Memonitor aliran oksigen

Pasien mengatakan nyeri dada

Ganjar

3

14.40

Menganjurkan pasien untuk beristirahat

P: nyeri karena penyakit

1

14.45

Memonitor pemberian NTG melalui syring pump

Q: nyeri seperti tertimpa benda berat

1

18.00

Memberikan injeksi ranitidin 50 mg (IV)

R: nyeri didaerah dada

1,2,3

18.10

Memonitor TTV

S: sakla nyeri 5 T: nyeri tidak hilang untuk istirahat O: -

Pasien

tampak

menunjukkan

ekspresi

ketidaknyamanan,tampak memegangi dada -

Pasien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam

-

Terpasang NTG 30microgram/menit

A: Masalah nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi -

Lakukan pengkajian nyeri komprehensif PQRST Observasi adanya tanda non-verbal mengenai ketidaknyamanan Kolaborasi pemberian analgetik

DP 2 S: Pasien mengatakan masih sesak O:

- TD: 120/80 mmHg - Nadi: 100 x/menit - RR: 24x/menit - SpO2 : 99% - Terpasang O2 non rebreathing mask 10 lpm A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor frekuensi dan irama pernapasan Kolaborasi pemberian oksigen

DP 3 S: Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas karena sesak O: - Tampak terbaring dikasur - Aktivitas dibantu keluarga A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -

Monitor aliran oksigen Anjurkan istirahat