SURAT KETERANGAN No :………………………....... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Instansi
: : : : :
Lundris, M.PH 196208231985011002 Pembina, IV/a Kepala Bagian Tata Usaha RSUD CILEUNGSI
Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa : Nama Jabatan Instansi
: Amelia Oktarina, A.Md.Kep : Perawat Pelaksana Perinatologi : RSUD CILEUNGSI
Adalah benar, bahwa telah bekerja sebagai Perawat Pelaksana Perinatologi di RSUD Cileungsi Kabupaten Bogor, mulai tanggal 11 September 2012 sampai dengan 01 Januari 2019. Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cileungsi, 21 Desember 2018 KEPALA BAGIAN TATA USAHA
Lundris, M.PH NIP. 196208231985011002
FORM IJIN TUKAR SHIFT / OFF
Pada hari ini …………………….Tanggal …..….Bulan ………………Tahun………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .........................................................................................................
Jabatan
: .........................................................................................................
Jam Tugas
: .........................................................................................................
Tanggal
: .........................................................................................................
Lokasi
: .........................................................................................................
Keperluan
: ......................................................................................................... .........................................................................................................
Mohon ijin untuk tukar Shift / Off dengan petugas : Nama
: .........................................................................................................
Jabatan
: .........................................................................................................
Jam Tugas / Back Up : ......................................................................................................... Tanggal
: .........................................................................................................
Yang menggantikan
Jakarta, ……………20 Yang digantikan
(……………………..)
(……………………..)
Mengetahui,
Menyetujui,
(……………………..)
(...........................)