Asesmen Awal Medis Rawat Inap Sdh Edit Pakai.docx

Identitas Pasien

RM. 17.1

ASESMEN AWAL MEDIS ANAMNESA : ANAMNESIS :

KELUHAN UTAMA /CHIEF COMPLAINT :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : PRESENT DISEASE HIOSTORY

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : PAST DIAEASE HISTORY

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : HISTORY DISEASE IN THE FAMILY

RIWAYAT PEKERJAAN : HISTORY OF JOB STATUS EKONOMI : ECONOMIC STATUS STATUS KEJIWAAN &KEBIASAAN : PSYCHOLOGICAL & HABIT STATUS PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION : - Kesadaran / Consciousness : - Keadaan umum - Tekanan darah / Bloodpressure

:

mmmHg

- Nadi / Pulse

:

x/menit

- Suhu / temperature

:

- Pernapasan / Respiration

:

- Keadaan gizi

: baik/sedang/buruk

: baik/sedang/buruk

0

C

x/menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE-RAWAT INAP ECG/ LAB/ USG/ RONTGEN PRE-INPATIENT SUPPORTING CHECK-UP

NORMAL

JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN / IF NOT NORMAL, PLEASE EXPLAIN

Kepala/Head Mata /Eye THT/ENT Mulut /Mouth Leher/Neck Jantung /Heart Dada & Payudara/Chest & Breast Perut /Abdomen Urogenital/Urogenital Anggota Gerak/Extremities Status Neurologis/Neurological Status Muskuloskeletal/Musculoskeletal

DIAGNOSIS KERJA : WORKING DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING : DIFFERENTIAL DIAGNOSIS PENGOBATAN : THERAPY

RENCANA : PLANNING

Tanggal / Jam :……………………/……. Keluarga/ Pasien

Nama --------------------

Dokter

Nama -----------------------------