1. Form Awal Medis Rawat Inap Kebidanan - Copy.docx

RS. ROYAL PRIMA Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118 Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Fax : (061) 800 13181 Web : www.royalprima.com Email : [email protected]

Nama

: ………………………………………

Tgl Lahir

: ……………………………………… L / P*

No. RM

: ……………………………………....

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP PENYAKIT KEBIDANAN & KANDUNGAN (OBSTETRI, GYNECOLOGY & ONCOLOGY) Ruangan:

Tgl :

Jam:

Alergi : Anamnesa : (

Pasien

Keluarga

Teman

Lainnya………………………….)

Keluhan Utama :

Riwayat keluhan : 1. Riwayat Pengobatan :

2. Riwayat menstruasi : Menarche umur : ….thn, menstruasi terakhir tanggal : Siklus : ……. hari, ( ) teratur ( ) tidak teratur, lama:……hari, volume :…………cc Keluhan saat haid:…………. 3. Riwayat perkawinan Status : ( ) belum kawin ( ) cerai ( ) kawin,… kali, umur waktu pertama kawin :…………thn Kawin dengan suami1 : ……..th, ke 2,3,….: …..th 4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu No

Tgl Partus

Abortus

Umur hamil Prematur Aterm

Jenis Partus

Penolong Nakes Non

Anak JK

BBL

Keadaan anak sekarang Hidup meninggal normal cacat

Menyusui Ya Tidak

1. 2. 3. 4. 5. 6. 5. Riwayat KB terakhir : ( ) tidak ( ) ya, jenis : …………………….. lama pemakaian :………………………….

6. Riwayat hamil ini: Hari pertama haid terakhir (HPHT) :…………………………….Tafsiran putus:………………………………….. ANC : ( ) tidak, ( ) ya, di : ( ) dokter kandungan ( ) dokter umum ( ) bidan ( ) lainnya………………. Frekuensi : ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) >3x, Imunisasi TT : ( ) Tidak ( ) Ya,………kali Keluhan saat hamil: Hamil muda : ( ) mual ( ) muntah ( ) perdarahan ( ) lainnya………………………………………….. Hamil tua: ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) perdarahan ( ) lainnya…………………………………….. 1. Riwayat penyakit yang lalu/indikasi operasi ( ) panggul sempit ( ) Hipertensi ( ) Kencing manis ( ) Jantung ( )Asthma ( ) Jiwa ( ) Tumor di……………………………… 1/4

( ) HIV ( ) Hepatitis:………. ( ) Lainnya - Pernah di rawat : ( ) tidak ( ) ya, alasan di rawat:…………………….tgl……………….di…………. - Pernah dioperasi: ( ) tidak ( ) ya, jenis operasi:…………………..tgl……………….di……………. 2. Riwayat Alergi: ( ) tidak ( ) ya - Obat : …………………. Tipereaksi…………………………….. - Makanan:……………… Tipereaksi…………………………….. - Lain-lain:………………. Tipereaksi…………………………….. 3. Riwayat penyakit keluarga ( ) Tidak ada ( ) ada : ( ) Hipertensi ( ) DM ( ) Jantung ( ) TBC ( ) Epilepsi ( ) kelainan bawaan ( ) Lainnya…… 4. Riwayat penyakit gynekologi ( ) Tidak ada ( ) ada, jenis: ( ) infertilitas ( ) infeksi virus ( ) PMS ( ) Cervisitis kronis ( ) endometriosis ( ) myoma ( ) Polip cervix ( ) kanker ( ) operasi kandungan ( ) lainnya…………. 5. Penilaian Nyeri (VAS)

1. Usia ibu diatas 35 tahun 2. Penyakit Hematologi 3. Neural Tube Defect ( Meningomyelocele, Spina Bifida, Anencephali) 4. Down Syndrome

Nyeri

: (

) tidak

Skala nyeri

:…………………(Intensitas 0-10)

Karateristik

:……………………………………….

Lokasi

:…………………………....................

Durasi

: …………………………....................

PENAPISAN MASALAH GENETIK Termasuk pasien, suami danFrekuensi anggota keluarga : ….. x/hari Ya Tidak 8. Huntington Chorea 9. Retardasi Mental 10. Kelainan Kromosom

(

) ya

(crescendo/decrescendo)

Ya

Tidak

11. Riwayat lahir cacat 12. Riwayat Abortus pada Trimester satu &KJDR 13. Riwayat Narkoba 14. Lainnya

5. Tay-Sachs 6. Muscular Distropia 7. Cistic Fibrosis Komentar/Konseling:

Riwayat Infeksi

Ya

1. Resiko tinggi HIV 2. Resiko tinggi Hepatitis B/ Sudah Imuniasi 3. Tinggal bersama penderita TB/Infeksi Kronis Komentar :

Tidak

Riwayat Infeksi

Ya

Tidak

4. Riwayat Penyakit Menular Seksual 5. Riwayat Penyakit Menular Seksual pada pasangan 6. Lainnya:

Data Objektif : 1. Pemeriksaan fisik : KU……………….Kesadaran ……………………..GCS: E…….V……M………. BB : ……kg, TB :…….cm, TD :…………/……………..MmHg, Nadi : ……….x/mnt, Suhu : °C Pernafasan :…….x/mnt, SaO2:……% 2. Pemeriksaan Fisik Mata : Konjunctiva : ( ) pucat ( ) normal

Sklera : ( ) putih ( ) kuning ( ) merah 2/4

Leher: Tyroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba Dada : Jantung :………………………….. Paru :…………………………….. Mama : bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris, putting susu : ( )menonjol ( ) datar ( ) masuk Pengeluaran : ( ) tidak ada ( ) ada ( ) Colostrum ( ) ASI ( ) nanah ( ) darah Kebersihan : ( ) cukup ( ) kurang, ( ) kelainan : ( ) lecet ( ) bengkak ( ) lainnya………………….. Extermitas : tungkai: ( ) simetris ( ) asimetris, edema: --|-- , Refleks : ( ) + ( ) 3. Pemeriksaan Khusus / Obstetri a. Abdomen *inspeksi: Luka bekas operasi : ( ) tidak ada ( ) ada Arah pembesaran : ( ) tidak ada ( ) ada: ( ) memanjang ( ) melebar Kelainan : ( ) tidak ada ( ) ada: bandl ( ) distensi ( ) lainnya……………. *Palpasi : TFU:……….cm, taksiran berat janin :……. Gram. Letak punggung: ( ) puka ( ) puki Presentasi : ( ) kepala ( ) bokong ( ) kosong Bagian terendah:……/……..(perlimaan), os born test : ( ) + ( ) Konstraksi uterus : ( ) tidak ada ( )ada: ( )baik ( )lembek His…………….x/10mnt, lama :……………….detik Kelainan : ( ) nyeri tekan ( ) cekungan pada perut ( ) blass penuh Teraba massa : ( )tidak ada ( ) ada: ( ) solid ( ) kistik, ukuran:……..x…..cm *Auskultasi : bising usus : ( ) ada ( ) tidak ada DJJ :……..x/mnt b. Ginekologi Inspeksi : Pengeluaran pervaginam : ( ) tidak ada ( ) ada ( ) darah ( ) lendir ( ) air ketuban ( ) tali pusat ( ) bagian kecil janin ( ) nanah Lochea : ( ) tidak ada ( )ada: ( ) rubra ( ) sanguinolenta ( ) alba ( ) lainnya……………………. Volume :…….cc, berbau: ( ) tidak ( ) ya, bau: ( ) amis ( ) busuk Perinium : ( ) utuh ( ) Laserasi : derajat……. Jahitan: ( ) baik ( ) terlepas ( ) hematom ( ) oedem ( ) ekimosis ( ) kemerahan Inspekulo vagina: Vagina: kelainan: ( ) tidak ada ( ) ada ( ) fistel ( )condiloma ( ) septum ( ) varises ( ) lainnya…………….. Hymen : ( ) utuh ( )robek: sampai dasar, arah robekan (jam) …… keadaan sekitar robekan……………………. Portio : ( ) utuh

( ) rapuh

( ) lainnya

Cavum douglasi : menonjol : ( ) tidak

( ) ya

Vagina toucher:

Oleh…………………….tanggal/jam………………………………

Pemeriksaan Panggul : D. Sp. (23)……………………D. Crist (26)………………………….C. Ext (29)………………………. D. Tub. ((+1)………………… D. S ag. Pos…………………………. Promont………………………… C. Diag…………………………Linea Innom…………………………………………………………… 3/4

Sacrum:……………………….Spin Isch:………………………………Arc. Pub:……………………… Pelvimetri Ro: Kesan Panggul :…………………… HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : EKG:

Laboratorium:

Rontgen :

USG:

Kardiotokografi

Diagnosa Utama :

Terapi/Tindakan:

Diagnosa Diferensial :

Diagnosa lain:

Rencana Pemulangan:

Rencana Kerja:

Di Review oleh DPJP Medan tgl……………

Tanda tangan dan nama dokter

(_________________________)

4/4