Arni Fraktur Femur

TINJAUAN KASUS A. Pengkajian I. Pengumpulan Data a. Identitas Pasien Nama

: Ny. S.S.

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Suku/Bangsa

: Batak / Indonesia

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Raya Nai Pospos

No. Rekam Medik

: 00-14-55-02

Tanggal masuk / jam

: 20 Juni 2006 / jam 20.20 Wib

b. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. M

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Hubungan dengan pasien

: Anak

Alamat

: Jl. Jamin Ginting Medan

c. Data Medik Diagnosa medis

: Fraktur femur 1/3 medialis tertutup

Dokter yang merawat

: Dr. Nino

20

dextra

Ruangan kamar

: St. Martha / 43-4

Tanggal pengkajian

: 22 Juni 2006 / Jam 07.30 Wib

d. Riwayat kesehatan 1. Keluhan utama saat masuk -

Fraktur femur 1/3 medialis dextra tertutup

-

Luka kepada daerah kepala

2. Riwayat penyakit saat ini Pada tanggal 19 Juni 2006 jam 22.00 Wib, pasien dibonceng naik sepeda motor tiba-tiba ditabrak mobil dari belakang, pasien terlempar dari sepeda motor, bagian tubuh kanan terbentur kuat ke tanah, femur kanan patah, bagian kepala terdapat luka robek. Kemudian penduduk setempat membawa pasien ke Rumah Sakit Tembung, langsung diberi pertolongan pertama luka robek pada kepala dibersihkan dan dijahit, dilakukan rontgen pada femur bagian kanan hasilnya femur kanan patah dan langsung dibidai dengan spalk kayu. Pada tanggal 20 Juni 2006 pasien dirujuk ke Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan jam 10.40 Wib, tiba di UGD Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan dengan observasi temperatur 37°C, nadi 88 x/menit, RR : 22 x/menit, TD : 110/70 mmHg, kesadaran compos mentis, keadaan umum sakit sedang. Di UGD pasien direncanakan untuk operasi sebagai operasi pasien kembali dibawa untuk pemeriksaan foto thoraks, head CT scan dan foto femur bagian kanan hasil dari head CT Scan. Menunjukkan bahwa tidak ada intrakranial haemoraghe, fraktur pada femur kanan tertutup bagian 1/3 proximal.

21

Jam 15.00 Wib dilakukan operasi ORIF dengan pemasangan plate dan screws. Pada femur kanan dan dibreidmen pada luka bagian kepala jam 18.00 Wib. Operasi selesai pasien dibawa ke ruangan Maria II dengan observasi temperatur 36,5°c, nadi 86 x/menit, RR : 20 x/menit, TD : 110/70 mmHg, kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, pasien tampak masih kesakitan dan terpasang verband pada luka bekas operasi, femur dan kepala terpasang drain pada femur dan kepala, infus asering 20 tetes/menit, satu buah dower kateter. 3. Keluhan saat dikaji pada tanggal 22-07-2006 jam 07.30 Wib -

Pasien post operasi (tanggal 21-07-2006) pemasangan plate dan screw pada kaki sebelah kanan.

-

Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

-

Pasien mengatakan kebas-kebas di sekitar daerah luka operasi.

-

Terpasang drain pada kaki kanan dan kepala

-

Pasien mengatakan jika kakinya digerakkan terasa sakit

-

Pasien mengatakan nyeri pada daerah kepala

-

Kepala pasien dibalut dengan perban

-

Pada femur kanan terdapat luka operasi sepanjang ± 15 cm yang ditutupi dengan kasa dan plester.

4. Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit sampai dirawat di rumah sakit.

22

5. Riwayat penyakit keluarga 79

60

55

57

53

25

23

50

48

22

17

45

40

Keterangan : :

Laki-laki

: Laki-laki yang meninggal

:

Perempuan

: Perempuan yang meninggal

:

Pasien

:

Tinggal serumah

c. Pengkajian Data Dasar 1. Aktivitas/istirahat Gejala

: - Pasien mengatakan jika kakinya digerakkan terasa sakit. - Pasien mengatakan tidak dapat tidur karena rasa nyeri pada luka operasi sejak selesai operasi

Tanda

: - Kaki diimobilisasi - Kaki kanan ditinggikan dengan menggunakan bantal (30°)

23

47

- Pasien post operasi tanggal 21 Juni 2006 pemasangan plate dan screw - Pada paha sebelah kanan dan terdapat drain satu buah pada kaki dan kepala. - Wajah pasien nampak sembab dan pasien sering menguap pada saat dikaji. 2. Sirkulasi Gejala

: - Observasi tanda-tanda vital sign. - Temperatur 36,5°C melalui aksila - Nadi : 86 x/menit, kuat dan teratur. - Tekanan nadi : 110/70 mmHg - Irama jantung teratur, suara nafas vesikuler, warna bibir merah muda, konjungtiva tidak anemik.

3. Neurosensori Gejala

: - Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan jika digerakkan. - Pasien mengatakan kebas di daerah bekas luka operasi.

Tanda

: - Pasien post operasi tanggal 21 Juni 2006 dan kaki sebelah kanan terpasang plate dan screw

4. Nyeri/kenyamanan Gejala

: Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bekas operasi, skala nyeri 5-6, intensitasnya nyeri sedang, kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri timbul bila bergerak dan nyeri berkurang bila tidak bergerak.

24

Tanda

: - Wajah pasien tampak meringis kesakitan, kadang pasien menghela nafas panjang pada saat nyeri timbul bila bergerak. Skala nyeri

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

- Lokasi nyeri pada daerah femur sebelah kanan. - Frekuensi:

kadang-kadang

(bila

ada

perubahan

posisi) - Skala nyeri 5-6. 5. Pernafasan Tanda

: Frekuensi pernafasan 22 x/menit, kedalaman baik, pergerakan rongga dada simetris (kiri dan kanan), sianosis tidak ada.

6. Interaksi sosial Gejala

: - Pasien mempunyai 4 orang anak, tinggal bersama dengan suami dan anak-anaknya, hubungan dengan anggota keluarga baik dan mereka menerima keadaan sekarang.

Tanda

: - Pasien dapat berkomunikasi dengan baik. - Pasien dapat bekerja sama dengan perawat dan keluarga.

7. Integritas Ego Gejala

: - Pasien mengatakan apakah dia akan cepat sembuh - Pasien mengatakan apakah ia dapat berjalan kembali untuk dapat bekerja.

25

Tanda

: Pasien dapat menerima keadaannya.

d. Pemeriksaan diagnostik -

Head CT scan : tidak tampak intrakranial haemorage.

-

Thorax foto : Tidak ada kelainan pada paru-paru, paru-paru bersih.

-

Foto femur : kesan fraktur pada femur kanan 1/3 proximal tertutup.

-

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Juni 2006

-

WBC

: 17,5 h . 103/mm3

Lym%

4,1 L 1,05

RBC

: 3-5 106/mm3

Mon%

5,5 h 1,821

HGB

: 10,3 g/dL

Neu%

89,1 / 11

MCV

: 88 nm3

EO%

0,8

0,29

MCH

: 29,4 pq

Gos%

0,5

0,17

MCHC

: 33,5 g/dL

Aly%

0,2

0,10

PLT

: 211 . 103/mm3

Lic%

2,3

0,67 H

MPV

: 6,1 nm3

PCT

: 0,129%

PDW

: 2,3%

Gol. darah

: O

Therapi IVFD asering : 20 tetes/menit Injeksi Toradol

Oral

: 2 x 1 amp

Rantin

: 3 x 1 amp

Taxegram

: 3 x 1 plc

Neurocet

: 3 x 1 amp

Magtral 3 x 15 cc

26

II. Pengelompokan Data a. Data Subjektif -

Pasien post operasi tanggal 21 Juni 2006

-

Pasien mengeluh sakit pada daerah operasi (femur) dengan intensitas sedang (skala 5-6) dan frekuensinya sedang terutama bila digerakkan / berubah posisi.

-

Pasien mengatakan takut menggerakkan kakinya sebelah kanan karena jika digerakkan terasa sakit.

-

Pasien mengatakan tidak dapat melakukan sebagian aktivitasnya termasuk makan, minum dan eliminasi.

b. Data Objektif : -

Ada luka operasi pemasangan plate dan screw daerah femur sepanjang 15 cm, dan terpasang spuit drain / buah yang berisi cairan darah dengan volume 10 cc.

-

Kaki sebelah kanan terpasang plate dan screw yang dibalut dengan perban elastis dan posisi kaki luas ditinggikan dengan menggunakan bantal 2 buah.

-

Terpasang infus asering 20 tetes/menit pada tangan sebelah kiri.

-

Wajah pasien tampak meringis bila nyeri timbul terutama bila kaki digerakkan.

-

Mandi, makan eliminasi dan ganti pakaian di tempat tidur posisi dibantu oleh perawat dan keluarga.

-

Observasi vital sign : suhu 36,5°C, pols : 80 x/menit, pernafasan 22 x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg.

-

Pasien dalam status imobilisasi tungkai kanan

-

Terpasang 1 buah drain pada kepala.

27

III. Analisa Data No. 1.

Sign/Symptom Data Subjektif : -

Pasien

post

operasi

tanggal 21 Juni 2006 -

Etiologi

Problem

Trauma jaringan

Nyeri

refleks spasme otot sekunder

Pasien mengeluh sakit pada daerah operasi (femur) dengan

akibat operasi pembedahan

intensitas sedang (skala 5-6) dan frekuensi

sedang

terutama

bila

digerakkan. -

Pasien mengatakan nyeri pada daerah kepala.

Data Objektif : -

Ada

luka

operasi

pemasangan plate dan screw pada daerah femur sepanjang ± 15 cm dan terpasang drain satu buah yang berisi cairan darah dengan volume ± 10 cc -

Terpasang drain pada daerah kepala

-

Pasien

meringis

kesakitan bila nyeri timbul terutama bila kaki digerakkan. -

Pasien dapat terapi Toradol 30 mg/8 jam.

2.

Data Subjektif : -

28

Tempat

Resiko tinggi

masuknya

terjadinya

Data Objektif : -

organisme Ada

luka

operasi

sekunder akibat

pemasangan plate dan screw pada

pembedahan dan

daerah femur sepanjang ± 15 cm -

infeksi

trauma

Terpasang satu buah drain pada dae-rah femur yang berisi cairan ± 10 cc

-

Terpasang satu buah drain pada kepala.

-

Observasi vital sign: suhu 36°C, pols :

86 x/menit,

pernafasan 22 x/menit, tekanan darah 3.

110/70 mmHg. Data Subjektif : -

Pasien

mengeluh

Post operasi

Sindrom defisit

pemasangan alat

perawatan diri

nyeri pada kaki kanan terutama pada internal plate dan - toileting area yang dioperasi jika digerakkan. Data Objektif : -

imobilisasi tungkai kanan.

dan

Pasien post operasi 2 Pasien

- berpakaian - eliminasi

hari -

- makan minum

Pasien dalam status

-

screw

terpasang

plate dan screw pada kaki kanan.

29

B. Diagnosa Keperawatan Nama

: Ny. S.S..

Ruangan/Kamar

: St. Martha

Umur

: 50 tahun

No. Rekam Medik

: 00-14-55-02

No 1.

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Ditemukan

Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan 22 Juni 2006

Diatasi -

Paraf E

refleks spasme otot sekunder akibat operasi

K

pembedahan ditandai dengan pasien post

A

operasi hari kedua, pasien mengeluh sakit pada

daerah

operasi

(femur)

dengan

A

intensitas sedang (skala 5-6) dan frekuensi

G

sedang terutama bila digerakkan, pasien

U

mengatakan nyeri pada daerah kepala, ada

S

luka operasi pemasangan plate dan screw

T

pada daerah femur sepanjang ± 15 cm dan

I

terpasang drain satu buah yang berisi cairan

N

darah dengan volume ± 10 cc, terpasang

A

drain pada daerah kepala, pasien meringis kesakitan bila nyeri timbul terutama bila kaki digerakkan, pasien dapat terapi Toradol 30 mg/8 jam. 2

Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi 22 Juni 2006

-

E

berhubungan dengan tempat masuknya

K

organisme sekunder akibat trauma dan

A

pembedahan ditandai dengan ada luka operasi pemasangan plate dan screw pada

A

daerah femur sepanjang ± 15 cm, terpasang

G

30

satu buah drain pada daerah femur yang

U S T I N A

berisi cairan ± 10 cc, terpasang satu buah drain pada kepala, observasi vital sign: suhu 36°C, pols :

86 x/menit, pernafasan 22

x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg. 3

Sindrom defisit perawatan diri, toileting, 22 Juni 2006 makan, minum, berpakaian, eliminasi berhubungan

dengan

post

-

E K A

operasi

pemasangan alat internal plate dan screw ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan terutama pada area yang dioperasi jika digerakkan, pasien dalam status imobilisasi tungkai kanan, pasien post operasi 2 hari, pasien terpasang plate dan screw pada kaki kanan.

31

A G U S T I N A

C. Rencana Keperawatan Nama : Ny. S.S.

Ruangan/Kamar

: St. Martha

Umur : 50 tahun

No. Rekam Medik

: 00-14-55-02

Tanggal 22-06-06

No.Dx Tujuan / Kriteria 1 Tujuan :

Intervensi Pertahankan imobilisasi -

Rasionalisasi Menghilangkan

Nyeri berkurang / dapat

bagian yang sakit dengan

dan mencegah kesalahan

K

ditolerir dalam waktu 3

tirah baring.

posisi tulang / tegangan

A

-

hari.

jaringan yang cedera

Kriteria : -

-

nyeri

-

Pasien

mengatakan

Tinggikan

dan

dukung -

ekstremitas yang terkena.

Meningkatkan

aliran

balik vena, menurunkan

nyeri berkurang dan

edema dan menurunkan

dapat ditolerir

nyeri

Wajah

Evaluasi keluhan nyeri / -

Mempengaruhi pilihan /

tenang

ketidaknyamanan meliputi,

pengawasan keefektifan

-

Skala nyeri 2-3

lokasi, intensitas, karakte-

intervensi

-

Pasien

ristiknya

jika

Paraf E

rileks

dan -

mengatakan

bergerak

tidak sakit lagi.

kaki -

Jelaskan prosedur sebelum -

Memungkinkan

memulai.

untuk siap secara mental

32

pasien

A.

untuk

aktivitas

berpartisipasi

juga dalam

mengontrol

tingkat

ketidaknyamanan -

Beri obat sebelum perawat- -

Meningkatkan relaksasi

an aktivitas.

otot dan meningkatkan partisipasi.

-

Dorong

menggunakan -

teknik

relaksasi

Memfokuskan

kembali

seperti

perhatian, meningkatkan

latihan nafas dalam bila

rasa kontrol, dan dapat

nyeri timbul.

meningkatkan puan

kemam-

koping

dalam

manajemen nyeri. -

Selidiki

adanya

keluhan -

Dapat

menandakan

nyeri tidak biasa /. Tiba-

terjadinya

tiba

misalnya infeksi, iske-

atau

progresif

dalam /

buruk

lokasi tidak

hilang dengan analgesik.

33

mia jaringan.

komplikasi

-

22-06-06

2

Tujuan :

-

Berikan obat sesuai indikasi -

Diberikan untuk menu-

(analgesik)

runkan nyeri / spasme

Berikan perawatan aseptik -

otot. Menghindari terjadinya

E

infeksi nosokomial.

K

Selama tindakan

kepe-

dan antiseptik, pertahankan

rawatan

tidak

teknik cuci tangan yang

infeksi

terjadi dalam waktu 3 hari

A

baik. -

Observasi daerah kulit yang -

Deteksi

mengalami

kerusakan

bangan infeksi memung-

(seperti luka, garis jahitan)

kinkan batuk melakukan

tidak ada

daerah yang terpasang alat

tindakan dengan segera

-

Suhu 36-37°C

invasif, catat karakteristik

dan pencegahan terha-

-

Luka kering

dan drainase dan adanya

dap komplikasi selanjut-

-

Bengkak dan merah

inflamasi

nya.

tidak ada pada luka -

Pantau suhu tubuh secara -

Mengindikasikan

bekas operasi

teratur

kembangan sepsis yang

Kriteria : -

Tanda-tanda

infeksi

dini

perkem-

per-

selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan

34

A.

dengan segera. -

Observasi warna / kejer- -

Indikator perkembangan

nihan urine (adanya bau

infeksi

busuk)

kemih yang memerlukan

pada

saluran

tindakan segera. -

Batasi

pengunjung

yang -

dapat menularkan infeksi.

Menurunkan pemasangan

terhadap

pembawa

kuman penyebab infeksi. -

Berikan

perawatan

luka

buhan

menurunkan

kaki sebelah kanan.

infeksi.

Berikan

antibiotik

sesuai

Perhatikan adanya tandainfeksi

35

resiko

Terapi profilaktik dapat

yang mengalami trauma -

tanda

dan

digunakan pada pasien

indikasi.

-

penyem-

luka

bekas insisi di kepala dan

-

Mempercepat

di

sekitar

Mencegah

terjadinya

infeksi dan hipertermi

pemasangan infus. -

Lakukan perawatan kateter setiap

22-06-06

3

Tujuan :

-

Setelah

tindakan

-

hari

dan

fiksasi dari kateter. Sesuaikan tempat sehingga

posisi

tidur tubuh

pasien

diri

digerakkan menghadap ke

terpenuhi

tidak

terjadinya

infeksi saluran kemih.

pantau

keperawatan, perawatan pasien

yang

Mencegah

bisa

Akan dapat melihat jika

E

ada

posisi

K

dan dapat mengobser-

A

perubahan

vasi orang yang datang.

dan mampu melakukan

dinding.

perawatan

Identifikasi ketidakmampu- -

Kebersihan dan mence-

bertahap dalam waktu 3

an dalam berpakaian dan

gah dekubitus dan resiko

hari.

bantu pasien untuk mandi

infeksi

Lakukan perawatan rambut, -

Rambut,

- Pasien tampak bersih

kuku,

mulut bagian tubuh yang

- Pasien dapat makan

pasien.

diri

secara -

Kriteria :

-

A.

kulit,

dan

mulut

rentan

sendiri tanpa bantuan perawat dan keluarga - Pasien dapat meme-

kuku,

untuk

kulit,

adanya

kuman. -

Ganti alat tenun pasien jika -

Alat tenun yang basah

kotor atau basah.

dan lembab, merupakan

36

nuhi

kebutuhannya

tempat

sendiri (mandi, toile-

yang

disukai

mikroorganisme.

ting) tanpa bantuan -

Ubah posisi pasien saban 2 -

Melatih

perawat dan keluarga.

jam dan berikan posisi semi

duduk dan mengembali-

fowler.

kan kekuatan otot.

Kolaborasi dengan bagian -

Keadaan terbaring yang

fisioterapi untuk meningkat

lama

kan mobilitas.

kekuatan otot.

-

37

pasien

untuk

melemahkan

38