Manajemen Fraktur Leher Femur Kontemporer.docx

Manajemen fraktur leher femur kontemporer: yang muda dan yang tua David A. Forsh & Tania A. Ferguson Diterbitkan online: 25 Mei 2012 # Springer Science + Business Media, LLC 2012 Abstrak Strategi manajemen optimal untuk fraktur leher femur masih sangat diperdebatkan. Leher femoralis bersifat intracapsular dan suplai vaskular rapuh. Selanjutnya, kelengkungan femur proksimal menghasilkan tekanan mekanis yang tinggi melalui leher femoralis. Hasil buruk nonunion dan avascular necrosis (AVN) adalah umum. Bab ini meninjau bukti saat ini berkenaan dengan prinsip pengobatan fraktur leher femur pada dua populasi pasien yang berbeda: "muda" dan "tua." Kontroversi kontemporer termasuk waktu operasi, pilihan implan, pilihan artroplasti, manajemen nonoperatif, capsulotomy, dan terkait komplikasi akan dibahas. Kata kunci Femoralneckfractures .Physiologicallyyo hipfracture .Oldhipfraktur .Kontraksi pengobatan sementaratraktur .Trauma pengantar Pasien yang hadir dengan fraktur leher femur jatuh ke dalam salah satu dari dua kategori usia berdasarkan bukti: "muda" dan "tua." Kategori ini didasarkan pada usia fisiologis pasien, bukan usia kronologis. Pasien “Muda” adalah mereka yang memiliki tulang yang baik (yang dapat mempertahankan fiksasi internal) di mana artroplasti adalah pilihan yang buruk, dan kepada siapa tujuan pengobatan adalah pelestarian sendi. Pasien “tua” atau “lanjut usia” adalah mereka dengan tuntutan fungsional yang lebih sedikit, dengan kualitas tulang yang buruk, dan di antaranya artroplasti primer merupakan pilihan pengobatan yang baik. Pasien “muda” biasanya mempertahankan cedera akibat mekanisme energi tinggi, mungkin memiliki cedera traumatik terkait, tetapi biasanya memiliki cadangan fisiologis yang tinggi tanpa komorbiditas medis. Pasien “lama” biasanya mempertahankan fraktur leher femur sebagai akibat dari trauma energi rendah, hadir dengan fraktur terisolasi, dan memiliki beberapa komorbiditas yang harus dipertimbangkan ketika memutuskan waktu operasi dan taktik [1]. Langkah pertama dalam manajemen adalah menetapkan pasien ke salah satu kategori ini. Ketika pasien muda mempertahankan fraktur leher femur, semua keputusan perawatan fokus pada pelestarian leher dan kepala femoris asli. Kontroversi manajemen kontemporer pada pasien ini berkisar pada penurunan tingkat nonunion dan avascular necrosis (AVN) dari kepala femoral, dan termasuk waktu operasi, pengurangan terbuka versus tertutup, dan pilihan implan. Pada pasien lanjut usia atau pasien “lama”, terdapat kontroversi mengenai fiksasi versus artroplasti, dan kemudian total hemi-artroplasti (THA) versus hemi-artroplasti (HA). Pada pasien-pasien ini, waktu operasi dipertimbangkan untuk menurunkan tingkat komplikasi dan mortalitas medis. Tujuan bab ini adalah untuk meninjau bukti sehubungan dengan prinsip-prinsip perawatan fraktur leher femur pada dua populasi pasien yang berbeda ini. Prinsip-prinsip manajemen: secara fisiologis muda Tujuan utama pada pasien muda dengan fraktur leher femur adalah pelestarian sendi. Fraktur ini biasanya jatuh ke dalam algoritma perawatan yang benar-benar berbeda jika dibandingkan dengan pasien usia lanjut. Pasien muda lebih sehat dan

D. A. Forsh: T. A. Ferguson (*) Departemen Bedah Ortopedi, UC Davis Medical Center, 4860 Y Street Suite 3800, Sacramento, CA 95817, USA e-mail: [email protected] DA Forsh e-mail: david.forsh @ ucdmc.ucdavis.edu Curr Rev Musculoskelet Med (2012) 5: 214–221 DOI 10.1007 / s12178-012-9127-x memiliki tuntutan fungsional yang lebih tinggi. Fraktur leher femur pada populasi pasien ini memiliki profil hasil yang secara historis suram. AVNatesof85% dannonunionratesashighas60% telah dilaporkan [2]. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa prediksi kegagalan fraktur leher femur adalah multifaktorial. Faktor-faktor cedera termasuk pemindahan awal, pola fraktur (seperti yang dijelaskan oleh Pfelels) dan komunikasi balik sebelum lahir memiliki korelasi kuat dengan hasil yang buruk oleh semua penulis yang telah mengevaluasi faktor-faktor ini. Diperkirakan bahwa kehadiran kominusi posterior menghalangi pemeliharaan pengurangan stabil secara anatomis dan telah dikaitkan dengan insiden kegagalan dan perpindahan yang lebih tinggi [1, 4, 5]. Faktor teknis, yang dapat dikendalikan oleh ahli bedah, kurang prediktif secara konsisten. Faktor-faktor yang dikendalikan secara surfer telah dievaluasi, termasuk 1.) terbuka (capsulotomy) versus pengurangan tertutup, 2.) waktu untuk operasi, 3.) pilihan implan, dan 4.) kualitas pengurangan. Indikasi untuk capsulotomy Peran dekompresi hematoma intrakapsular dan hubungannya dengan perkembangan nekrosis avaskular telah diperdebatkan. Tekanan intracapsular yang meningkat dan efek tamponading yang dihasilkan pada vaskularisasi leher femur telah disebutkan dengan baik [6-11]. Teknik reduksi terbuka mendekompres hematoma intrakapsular menurut definisi, tetapi dalam kasus pengurangan tertutup yang berhasil, seseorang dapat mendebat peran capsulotomy perkutan untuk mengurangi tekanan. Ada studi klinis yang menunjukkan penurunan tekanan intracapsular dengan capsulotomy dan peningkatan yang dihasilkan dalam aliran darah ke kepala femoral [10-14]; Namun, tidak ada data klinis yang menghubungkan capsulotomy dengan hasil yang lebih baik. Upadhyay tidak menemukan perbedaan dalam tingkat AVN dan nonunion setelah secara prospektif mengacak pasien untuk membuka reduksi / capsulotomy versus reduksi tertutup [15 ••]. Maruenda dkk [9] mengukur tekanan intrakapsular pra operasi pada 34 pasien dan mengikuti mereka selama tujuh tahun. Lima dari enam pasien yang mengembangkan AVN memiliki tekanan intrakapsular pra operasi lebih rendah daripada tekanan darah diastolik. Maruenda dkk menyimpulkan bahwa AVN mungkin dihasilkan dari kerusakan pada saat cedera dan bukan dari tamponade vaskular. Belum ada satu prediktor variabel AVN yang konsisten, meskipun ada banyak hipotesis, termasuk pemindahan awal, kualitas reduksi, waktu pasca operasi hingga penurunan berat badan, kehilangan reduksi, nonunion, dan fraktur poros femoralis terkait [2, 16–18, 19 •, 20-29]. Waktu operasi Pengurangan dan fiksasi dini fraktur leher femur diarahkan pada gagasan bahwa suplai darah yang lemah ke kepala femoral dapat direntangkan atau tertekuk oleh cedera, dan reduksi cepat itu memungkinkan pemulihan aliran darah. Pada tahun 1984 Swiontkowski dan rekan [16] melaporkan tingkat rendah AVN (20%) dan tidak ada gejala nonunion pada 27 pasien berusia 15–50, dan menghubungkan keberhasilan ini dengan penerapan protokol institusional “pengurangan segera” (dalam waktu delapan jam dari diagnosis) dan fiksasi internal dengan kompresi. Pekerjaan ini diberi label

fraktur leher femur sebagai "ortopedi darurat" dalam literatur kami. Sejak publikasi ini, beberapa penelitian telah diterbitkan mendukung korelasi antara interval waktu untuk operasi dan hasil nonunion dan AVN. Penelitian observasional retrospektif oleh Gerberetal [30] dan Robinsonetal [31] menunjukkan tingkat AVN dan nonunion yang sama rendah pada pasien yang diobati secara dini, menguatkan kerja Swiontkowski. Jain et al [22] secara prospektif membandingkan dua kohor non-acak dan menemukan bahwa 16% dari pasien yang diobati lebih dari 12 jam setelah cedera mengembangkan AVN dibandingkan tidak ada pasien yang diobati dalam 12 jam. Dari catatan, tidak ada pasien yang mengembangkan nonunionineithergroup. Semua penulis ini melaporkan bahwa dukungan data mereka muncul pengobatan pasien muda dengan fraktur leher femur. Sebagian besar penelitian kontemporer tidak mengidentifikasi hubungan antara waktu dengan pembedahan dan perkembangan AVN atau nonunion. Haideukewych et al [19 •] secara retrospektif membandingkan 73 pasien antara usia 15–50 yang diobati untuk fraktur leher femur. Pasien-pasien yang dirawat dalam 24 jam dari cedera menunjukkan AVN 23% dari waktu, dan 7% mengembangkan nonunions. Mereka yang diobati setelah 24 jam mengembangkan AVN 20% dari waktu dan 10% mengembangkan nonunion. Demikian pula, Upadhyay [15 ••] mengevaluasi 92 pasien kurang dari 50 tahun dengan fraktur leher femur dan tingkat keseluruhan AVN 16% tanpa perbedaan dalam pengobatan sebelum atau setelah 48 jam. 547 patah tulang secara retrospektif ditinjau dalam meta-analisis dari 18 penelitian yang melihat fraktur leher femur pada fisiologis muda [32]. Dari tujuh penelitian yang melihat korelasi antara waktu hingga pembedahan (dalam 12 jam atau setelah 12 jam), tidak ada perbedaan dalam tingkat osteonekrosis yang ditemukan. Akhirnya, tiga seri kasus telah diterbitkan melaporkan kohort pasien yang diobati setelah penundaan "tidak disengaja" dari 6 hari sampai dua tahun, dengan tingkat AVN dan nonunion mirip dengan seri di mana pasien diobati secara emergensi (0 hingga 25%) [33 –35]. Pentingnya waktu operasi pada hasil AVN dan nonunion pada fraktur leher femur tetap kontroversial. Bukti terbaik saat ini menunjukkan kurangnya asosiasi, tetapi terbatas pada kohor observasional retrospektif yang jauh kurang kuat untuk mencapai kesimpulan yang berarti. Pilihan implan Pilihan implan umumnya dibagi menjadi dua kategori. Ada orang-orang yang mampu melakukan kompresi interfragmentar dinamis Curr Rev Musculoskelet Med (2012) 5: 214–221 215 memungkinkan geser fragmen sepanjang implan - ini terbukti dalam sekrup geser pinggul dan fiksasi sekrup kompresi. "Perangkat panjang-stabil" adalah pilihan lain untuk stabilisasi, dan termasuk sekrup berulir penuh, sekrup kondilus dinamis, pelat pisau, dan pelat pengunci femoral proksimal. Sampai saat ini, belum banyak penelitian yang membandingkan implan dan hasil fungsional pada populasi yang lebih muda. Untuk memahami implan mana yang sebaiknya digunakan, sangat penting untuk memiliki pemahaman menyeluruh tentang pola fraktur. Klasifikasi Pauwels paling berlaku untuk fraktur leher femur muda karena dapat memandu pilihan implan dan menentukan pola mana yang lebih cenderung tidak stabil. Dengan garis fraktur yang berorientasi vertikal (Pauwels tipe II / III-50 ° / 70 ° dari horisontal masing-masing), menjadi lebih menantang untuk menempatkan implan tegak lurus terhadap fraktur, dan gaya geser mendominasi. Perwakilan paling umum Pilihan implan ortopedi untuk fraktur ini tetap tiga sekrup kompresi paralel. Biasanya, tiga sekrup lag cancellous berorientasi sepanjang sumbu leher femoralis dan sejajar satu sama lain ditempatkan dalam segitiga terbalik. Konfigurasi ini secara biomekanik lebih unggul daripada orientasi lainnya dan menurunkan risiko fraktur subtrochanteric [36-

43]. Seperti yang ditunjukkan oleh Lindequist et al [44 ••] dan penulis lain sebelumnya, sekrup pertama harus ditempatkan dalam 3 mm dari femoris femoris kortikal untuk memungkinkan efek buttressing tiga titik (dengan fiksasi pada kepala femur subkortikal padat, calcar). , dan korteks femoralis lateral entri) [45]. Sekrup kedua harus ditempatkan dalam jarak 3 mm di sepanjang leher superior posterior, dan sekrup ketiga kemudian di permukaan superior-anterior (tarik). Sekrup memungkinkan penopang dan pemulihan dari korteks leher femoralis. Pada fraktur sudut yang lebih tinggi, bagaimanapun, sangat sulit untuk mendapatkan sekrup ini tegak lurus terhadap garis fraktur dan sekrup lag “Pauwels” ke-4, diarahkan dari lateral ke medial dan tegak lurus ke garis fraktur dianjurkan [46]. Fiksasi fiksasi sekrup ini telah terbukti memiliki stabilitas biomekanik yang unggul bila dibandingkan dengan metode fiksasi kontemporer lainnya [47]. Karena kesulitan dalam mencapai fiksasi tegak lurus pada fraktur yang sangat vertikal, perangkat implan tetap mungkin lebih tepat. Liporace et al [48 •] meninjau 62 pasien yang berusia 19-64 tahun dan menunjukkan tingkat nonunion 19% pada 37 pasien yang diobati dengan sekrup kompresi untuk fraktur Pauwel tipe III. 25 pasien dirawat dengan implan fixed-angle (sekrup kondilus dinamis versus sekrup geser pinggul versus perangkat cephalomedullary) dengan tingkat nonunion 8%. Sekali lagi, sementara studi bertenaga tinggi diperlukan untuk mengekstrapolasi kesimpulan umum dari signifikansi, kohor ini menyoroti keuntungan dari implan sudut tetap dan kesulitan merawat fraktur geser vertikal. Fraktur leher tipe III dan fraktur servikal serviks dengan kominusi tetap merupakan tantangan. Blair et al [41] direkomendasikan slidinghipscrewfixationfollowingabiomechanicalcadaveric studi yang meninjau tiga perbaikan berbeda membangun untuk treatmentofabasicervicalneckfracture.Baitneretal [37] menunjukkan beban yang lebih besar untuk kegagalan dan perpindahan kurang dengan menggunakan sekrup pinggul geser dibandingkan dengan sekrup cannulated. Bonnaire dan Weber [39] membandingkan fiksasi sekrup pinggul geser dengan atau tanpa derotational screw dengan sekrup cancellous dan fixedanglebladeplateinacadavericstudytoevaluatefixation pada fraktur Pauwels Type III. Mereka menunjukkan keunggulan biomekanik sekrup geser pinggul dengan sekrup derotasional dan merekomendasikan penggunaannya untuk fraktur leher femur sudut tinggi. Peran pelat pengunci femoral proksimal belum ditentukan secara jelas dan kami merasa bahwa hal itu harus dihindari pada semua fraktur kecuali yang secara sirkumferensial disatukan sepanjang leher femur dan tidak memiliki area untuk memungkinkan kontak kortikal (benar-benar pola panjang tidak stabil). Aminian et al [49] menunjukkan bahwa pelat pengunci adalah konstruk yang lebih kuat dan paling stabil bila dibandingkan dengan tiga sekrup terinsulasi 7,3 mm, sekrup geser pinggul, dan sekrup kondilus dinamis untuk fiksasi fraktur Pauwels Tipe III. Sekrup kondilus dinamis berikutnya dalam kekuatan dan stabilitas, diikuti oleh sekrup geser pinggul dan sekrup kanulasi. Karena pelat pengunci femoralis proksimal tidak memungkinkan untuk kompresi tentang fraktur, reduksi anatomi dan kompresi prapemuat sebelum penempatan implan adalah hal yang sangat penting. Kualitas reduksi Satu-satunya faktor teknis yang secara konsisten dan kuat terkait dengan hasil adalah kualitas pengurangan bedah yang dicapai. Terlepas dari implan, fraktur malformasi secara konsisten dikaitkan dengan nonunion, khususnya varus malreduction. Varus malreduction adalah pertanda nonunion, dan meningkatkan kekuatan geser melalui leher femoralis, mengancam implan yang ditempatkan secara aman dan menurunkan kemungkinan pembentukan tulang. Beberapa penulis telah melaporkan tingkat nonunion ke atas 80% pada pasien dengan pengurangan yang buruk [19 •, 48 •]. Kualitas reduksi yang

buruk di hadapan kominusi leher posterior mengarah ke situasi mekanik yang sangat tidak sehat, dan kombinasi variabel ini sangat terkait dengan nonunion dalam uji coba Upadhyay [15 ••]. Prinsip-prinsip manajemen: tua secara fisiologis Dengan pertumbuhan populasi lansia yang diproyeksikan, insidensi fraktur panggul pasti akan memiliki lebih banyak dampak pada sistem perawatan kesehatan. Kejadian patah tulang leher femur yang disesuaikan usia di Amerika Serikat tercatat 63,3 per 100.000 orang-tahun untuk wanita 216 Curr Rev Musculoskelet Med (2012) 5: 214–221 dan 27,7 per 100.000 orang-tahun untuk pria [50]. Telah disarankan bahwa 77 juta orang Amerika dan 25% dari Kanada akan berusia di atas 65 tahun pada tahun 2041 dan bahwa sistem perawatan kesehatan mereka masing-masing akan melihat beban dari efek sosial ekonomi yang diproyeksikan peningkatan fraktur femur proksimal [51, 52]. Diperkirakan 1,66 juta patah tulang pinggul terjadi pada tahun 1990, dan ini, 0,28 juta terjadi di Amerika Serikat. Menurut proyeksi epidemiologi, jumlah tahunan di seluruh dunia ini akan meningkat menjadi 6,26 juta pada tahun 2050 [53, 54]. Banyak dari pasien ini datang dengan beberapa komorbiditas medis, yang terus memicu perdebatan mengenai algoritma pengobatan yang optimal untuk populasi ini. Pasien-pasien ini akan hadir dengan komorbiditas medis dan masalah perioperatif. Seperti yang terlihat pada populasi pasien muda, ada juga kontroversi mengenai manajemen pasien fraktur leher femur fisiologis tua. Ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada waktu operasi, jenis fiksasi, dan artroplasti pinggul parsial dibandingkan artroplasti panggul total. Mobilisasi dini dan penurunan risiko yang terkait dengan istirahat di tempat tidur yang lama (pneumonia, dekubiti, ISK, DVT, dll) adalah tujuan utama untuk pasien yang secara fisiologis lebih tua. Pilihan implan Untuk fraktur leher femur nondisplaced, ahli bedah harus memutuskan apakah pembedahan diindikasikan atau jika manajemen non-bedah lebih disukai.Duetothehighrateofsubsequentdisplacementandthe hasil buruk yang terkait dengan status nonambulatory, pengobatan yang direkomendasikan adalah bedah. Sementara kadang-kadang ada peran untuk manajemen nonoperatif untuk fraktur nondisplaced, ini disediakan untuk pasien nonambulatory yang dianggap sebagai kandidat bedah berisiko tinggi. Komplikasi medis terkait pengobatan nonoperatif dengan bedrest yang terlalu lama termasuk pneumonia, ulkus dekubitus, infeksi saluran kemih, dan kejadian tromboembolik [55-57]. Kebijaksanaan harus digunakan ketika mempertimbangkan manajemen konservatif dalam gangguan kognitif karena tingkat mortalitas dan komplikasi yang lebih tinggi telah ditunjukkan dalam kohort ini [8, 58]. Sebagian besar kontroversi dalam manajemen pasien "lama" dengan fraktur leher femur terletak pada pengobatan fraktur pengungsi. Ini dianggap operatif dan cedera tidak stabil. Mayoritas penyelidikan dilakukan sampai saat ini telah meneliti peran fiksasi internal versus artroplasti, dan mendukung artroplasti. Osteoporosis yang bertepatan dengan fraktur ini berkorelasi dengan tingginya tingkat kegagalan fiksasi dan nonunion setelah fiksasi internal [59], dan ada pergeseran berikutnya dalam perawatan bedah terhadap berbagai pilihan artroplasti. Ongoingstudiesarecurrentlyingconductedtodetermine yang implan yang paling cocok untuk fiksasi internal dari neckfraktur femoralisadalah pengobatan thechosentreatment.Compression screwfixation (notunliketrikdikenal untuk pasien rawat inap)

kecuali dengan pengurangan yang terbuka) adalah strategi fiksasi yang paling sering digunakan. Metaanalisis Bhandari menunjukkan risiko yang lebih tinggi dari operasi revisi dengan fiksasi sekrup versus konstruk sekrup pinggul geser [60 ••]. Penelitian lain yang membandingkan kedua konstruk menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat persatuan atau komplikasi [61]. Sampai ada lebih banyak bukti klinis yang membandingkan fiksasi fraktur ini, akan ada perdebatan tentang implan mana yang paling tepat. Fiksasi internal telah dikaitkan dengan tingginya tingkat kegagalan dalam tulang osteoporosis, serta hasil fungsional yang buruk karena pemendekan leher femoralis dan malunion yang menyebabkan disfungsi penculik. Zlowodzki et al mengevaluasi 127 fraktur yang dirawat dengan fiksasi internal setelah reduksi tertutup dari leher femoralis, 64% di antaranya tidak mengalami nondisplaced, dan menunjukkan bahwa 66% dipendekkan oleh waktu penyatuan dan 39% sembuh dengan varus kolaps. Malunions ini diterjemahkan ke dalam skor hasil fungsional yang lebih rendah dan prognostik dari alat bantu ambulasi berikutnya [62, 63 •]. Hasil serupa ditunjukkan oleh Ravikumar dan Marsh [44 ••] ketika mereka menunjukkan fungsi menurun dan kontrol nyeri 13 tahun setelah fiksasi internal. Pasien juga memiliki tingkat revisi 33% dibandingkan dengan tingkat revisi 6,75% untuk pasien yang diobati dengan artroplasti. Jadi, bahkan ketika dianggap "berhasil" dalam hal kesatuan, fiksasi internal telah berkorelasi dengan hasil fungsional yang buruk. Arthroplasty telah muncul sebagai alternatif yang menguntungkan untuk fiksasi internal untuk fraktur leher femur yang berpindah pada orang tua. Iorio dan rekan [40] membandingkan 120 pasien dengan fraktur leher yang digantikan yang dirawat dengan fiksasi internal untuk 66 pasien yang diobati dengan artroplasti (artroplasti total versus hemiarthroplasty). Mereka menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat operasi atau kematian, namun artroplasti dikaitkan dengan kehidupan yang lebih independen dan lebih efektif biaya daripada fiksasi internal. Beberapa meta-analisis telah membandingkan perawatan bedah yang tersedia untuk fraktur leher femur yang berpindah-pindah. Ketika diobati dengan fiksasi internal, 67% dari fraktur yang digantikan mencapai serikat dalam waktu dua tahun dengan 35% membutuhkan prosedur sekunder untuk fiksasi berulang, penghapusan perangkat keras, atau konversi ke artroplasti. 70% dari pasien ini ditunjukkan untuk mencapai serikat bebas nyeri selama dua tahun pertama, namun tingkat non-serikat kami dilaporkan terjadi lebih dari 30% dengan tingkat osteonekrosis yang sama [60 ••, 64]. Menyatukan lebih dari 1.900 pasien, Bhandari menemukan tingkat infeksi, kehilangan darah, dan kecenderungan yang lebih tinggi secara statistik tidak signifikan, dan kecenderungan ke arah kematian empat bulan lebih tinggi pada mereka yang diobati dengan artroplasti; mereka yang dirawat dengan fiksasi internal memiliki risiko empat kali lipat lebih tinggi dari operasi berikutnya dan konversi ke penggantian pinggul [60 ••]. Sebuah meta-analisis dari 2.289 pasien oleh Rogmark et al [38] meninjau 14 penelitian dan menunjukkan bahwa artroplasti primer menyebabkan secara signifikan lebih sedikit komplikasi hip terkait metode utama (infeksi dalam, redisplacement dini, nonunion, avascular necrosis) dan operasi ulang, dibandingkan dengan internal fiksasi. Secara keseluruhan Curr Rev Musculoskelet Med (2012) 5: 214–221 217 mempelajari metode membandingkan fiksasi internal, terlepas dari jenis fiksasi, tingkat kegagalan adalah 21-57% dan operasi ulang dilakukan di 14-53% dari semua kasus. Dalam sembilan penelitian menggunakan THA, tingkat kegagalan adalah 4-11% dan tingkat operasi ulang adalah 2-8%. Nomor yang sesuai untuk hemiarthroplasty adalah 3-23% dan 0-24%. Sebagian besar penelitian menemukan fungsi yang lebih baik dan lebih sedikit rasa sakit setelah artroplasti primer. Bukti terbaik saat ini mendukung artroplasti atas fiksasi internal untuk fraktur leher femur yang berpindah pada pasien usia lanjut. Investigasi terkini mempertanyakan artroplasti terbaik untuk dilakukan: total artroplasti pinggul

dibandingkan dengan hemiarthroplasty. Masalah pembedahan umum dengan hemiarthroplasty termasuk kekhawatiran mengenai acetabulum asli, sementara ahli bedah takut risiko dislokasi terkait dengan artroplasti panggul total. Dua opsi ini telah dipelajari dalam beberapa seri perbandingan. Ravikumar dan rekan menyimpulkan bahwa artroplasti panggul total lebih unggul daripada hemiarthroplasty ketika secara prospektif mengamati 271 pasien usia lanjut yang membandingkan fiksasi internal, hemiarthroplasty, dan artroplasti total. 27% dari pasien hemiarthroplasty mengeluhkan nyeri pinggul pada satu tahun tindak lanjut dibandingkan dengan tidak ada pasien total artroplasti panggul. Follow up lanjutan 13 tahun menunjukkan 45% versus 6% pasien (hemi dibandingkan total) melaporkan nyeri. Pasien hemiarthroplasty juga memiliki tingkat operasi yang lebih tinggi (24% vs 7%) dan Skor Hip Hip yang lebih rendah (55 versus 80) [65]. Blomfeldt et al [66 ••] melakukan penelitian prospektif acak membandingkan total artroplasti pinggul ke hemiarthroplasty pada 120 pasien dan tidak menunjukkan perbedaan dalam keseluruhan komplikasi atau mortalitas, tetapi melaporkan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam Skor Hip Harris pada empat dan dua belas bulan yang mendukung artroplasti panggul total. Keating reportedsimilarresultithtwoyearfollowup [67]. Meskipun data nikmat total artroplasti pinggul, seri relatif kecil dan lebih besar, studi prospektif secara acak diperlukan untuk membantu dengan keputusan ini. Sampai saat ini, tidak ada bukti konsisten yang mendukung unipolar dibandingkan dengan hemiarthroplasty bipolar. Keduanya merupakan pilihan yang masuk akal untuk pasien lansia dengan permintaan rendah dengan fraktur leher femur. Wathne et al [68] secara prospektif mengamati 140 pasien dengan fraktur pengungsi yang diobati dengan hemiartroplasti unipolar modular semen (48) atau hemiarthroplasty bipolar disemen (92). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada satu tahun tindak lanjut dalam kemampuan fungsional, kebutuhan untuk operasi revisi, atau kejadian nyeri pinggul. Mereka menyimpulkan bahwa tidak ada keuntungan untuk menggunakan endoprosthesis bipolar untuk pengobatan fraktur leher femur pada orang tua. Biaya lebih rendah dari prostesis unipolar modular memberikan dukungan lebih lanjut untuk penggunaannya. Secara teori, hemiarthroplasty bipolar dapat memberikan keuntungan bagi pasien dengan penyakit neuromuskular, demensia, atau penyakit Parkinson yang mungkin cenderung mengalami ketidakstabilan. Dikembangkan untuk meningkatkan mobilitas sendi, mengurangi kerusakan kartilago acetabular, dan memungkinkan konversi mudah untuk artroplasti total pinggul, endoprostheses bipolar dapat menjadi pilihan yang berhasil pada pasien terpilih. Meta-analisis oleh Lu-Yao et al [64] melaporkan 85% pasien tanpa nyeri ringan atau, dan 85% pasien dapat berjalan tanpa bantuan atau hanya dengan satu tongkat 2 tahun setelah hemiarthroplasty bipolar. Dalam penelitian prospektif acak, Raia et al [69] meninjau 115 pasien lansia, membandingkan hemiarthroplasty unipolar dan bipolar, dan tidak menemukan keuntungan antara keduanya sehubungan dengan kehilangan darah, transfusi, masa inap di rumah sakit, kembali ke ambulasi masyarakat, dan hasil fungsional. Keputusan untuk menggunakan endoprostheses unipolar vs. bipolar bergantung pada ahli bedah. Keduanya telah terbukti menjadi pilihan yang layak untuk pasien lansia dengan fraktur leher femur. Waktu operasi Tingkat kematian meningkat terkait dengan patah tulang panggul lansia telah didokumentasikan dengan baik, dengan survei internasional menunjukkan tingkat rata-rata 30% [70]. Sejumlah penelitian telah melaporkan korelasi antara waktu operasi dan peningkatan mortalitas [57, 71 ••, 72-76]. Meta analisis Shiga dan rekan dari 16 studi observasional menunjukkan peningkatan angka kematian pada 30 hari dan satu tahun 41 % dan 32% masing-masing ketika operasi ditunda lebih dari 48 jam [73]. Penelitian lain

menunjukkan angka kematian serupa. Radcliff et al [76] secara prospektif mengamati 5.683 pasien usia lanjut dengan patah tulang pinggul dan menunjukkan bahwa penundaan lebih dari empat hari dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dalam 30 hari pertama. Faktor risiko preinjury usia yang lebih tua, ASA yang lebih tinggi, peningkatan ketergantungan fungsional, dan gangguan kognitif juga dijelaskan. Berdasarkan bukti saat ini, penundaan minimal untuk fiksasi bedah yang direkomendasikan, namun, risiko medis harus diperhitungkan dan dioptimalkan. Mencermati 2.660 pasien, Moran dkk membandingkan tingkat mortalitas pada satu bulan, tiga bulan, dan satu tahun pada pasien yang dianggap cocok untuk pembedahan atau yang memerlukan penatalaksanaan komorbid medis sebelum operasi. Setelah satu bulan, pasien rawat inap lebih dari dua hari terakhir tingkat keseimbangan 10,7%. Jumlah ini meningkat pada 90 hari dan satu tahun. Pasien yang dirawat dengan masalah medis yang membutuhkan pengoptimalan sebelum operasi memiliki mortalitas 30 hari hampir 2,5 kali lebih besar (17%) daripada pasien yang pas. Angka mortalitas tidak berubah pada pasien yang memerlukan perawatan medis tanpa istirahat dari penembakan rutin. Boto [75] juga menyoroti pentingnya mengendalikan komorbiditas dalam tinjauan retrospektif terhadap 129.522 pasien dan menemukan bahwa penundaan bedah lebih dari 24 jam dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di rumah sakit. Namun, ketika komorbiditas dikendalikan, rasio odds mortalitas lebih rendah (1,27 dibandingkan 1,39). Korelasi antara waktu operasi, komorbiditas medis, dan mortalitas telah disorot secara menyeluruh di badan bukti ortopedi saat ini. Mengingat tinggi 218 Curr Rev Musculoskelet Med (2012) 5: 214–221 Angka kematian terkait dengan komorbiditas yang tidak terkontrol, rekomendasi saat ini untuk pasien yang dirawat dengan masalah medis aktif adalah optimalisasi sebelum operasi meskipun ada kemungkinan penundaan. Kesimpulan Sementara masih ada kontroversi yang cukup mengenai aspek-aspek tertentu dalam pengelolaan fraktur leher femur, prinsip-prinsip dasar tetap sama. Pada pasien muda, tujuannya adalah untuk mempertahankan kepala femoralis asli dan menghindari nekrosis avaskular serta nonunion. Pengurangan anatomi dan fiksasi stabil adalah sangat penting. Di sisi lain, oncethedistaintismmenyembuhkan fisiologis yang dirasakan pasien, tujuan utama adalah optimalisasi komorbid medis dan fiksasi bedah dengan penundaan minimal untuk memungkinkan mobilisasi dini. Perdebatan yang ada mengenai isu-isu seperti operasi, operasi, implantofchoice, dan manajemen operasi akan terus dilakukan untuk memastikan uji klinis acak prospektif yang lebih kuat dilakukan.