Agustina.tb Paru Nafas

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN DENGAN TUBERKULOSIS PARU PADA Tn. J.P. DI RUANGAN ST. PIA RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN TANGGAL 1 NOVEMBER 2006

D I S U S U N OLEH :

KARTINI LUCIA SIHALOHO NIM : 2002 / 018

AKADEMI KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN ST. ELISABETH MEDAN 2006

0

TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data a. Identitas Pasien Nama

: Tn. K.S.

Umur

: 45 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen Protestan

Suku bangsa

: Batak / Indonesia

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Pulau Sicanang Blok 7 Belawan

b. Pengantar Pasien Nama

: Ny. N.T.

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Pulau Sicanang Blok 7 Belawan

Hubungan dengan pasien

: Istri

Pekerjaan

: Wiraswasta

c. Data Medik Dikirim

: UGD

Diagnosa medik

: Tuberkulosis Paru

Dr. yang merawat

: Dr. Pantas Hasibuan

No. Record

: 13-42-69

Tanggal masuk

: 08 November 2006, jam 22.10 Wib

Tanggal pengkajian

: 13 November 2006

1

d. Riwayat kesehatan sekarang 1) Keluhan utama pada tanggal 06 November 2006 -

Sesak nafas

-

Sering demam

-

Berkeringat pada malam hari

-

Jika batuk sering mengeluarkan darah

2) Alasan masuk Kira-kira 2 minggu yang lalu (24 Oktober 2006) pasien batuk-batuk dengan sekret kental dan bercampur darah, sesak nafas, sering demam dan berkeringat di malam hari. Pada tanggal 30 Oktober 2006, pasien dibawa berobat ke klinik, tapi tidak ada perubahan. Maka atas inisiatif keluarga pasien dibawa berobat ke Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan selanjutnya. 3) Keadaan pasien saat dikaji tanggal 13 November 2006 -

Pasien batuk-batuk dengan sekret kental bercampur darah ± 3 kali

-

Pasien merasa sesak apabila batuk timbul, terpasang O 2 2 liter / menit

-

Pasien tampak lemah

-

Observasi vital sign : Suhu

: 38°C

Pols

: 88 x/menit

Tekanan darah

: 150/80 mmHg

Pernafasan

: 28 x/menit

2

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

4) Riwayat kesehatan masa lalu Pasien pernah opname sebanyak 1 kali pada tahun 2003 dengan penyakit yang sama. 5) Riwayat kesehatan keluarga Menurut keterangan pasien bahwa keluarga pasien, anak dan istri dalam keadaan sehat. 6) Pengkajian data dasar a) Aktivitas / Istirahat Gejala

: Setelah beberapa hari di rumah sakit, pasien mengatakan badan terasa lemas dan mudah lelah setiap mau beraktivitas. Pada malam hari pasien sulit tidur karena batukbatuk / haemoptoe, sering demam dan banyak keringat pada malam hari.

Tanda

: -

Pasien sesak dan nyeri pada saat batuk

-

Pasien tampak pucat dan lemah

-

Pasien tampak gelisah

-

Adanya kehitaman di sekitar palpebra

-

Pasien sering menguap

b) Integritas ego Gejala

: Pasien mengatakan merasa tidak berdaya akibat sakit

yang

3

dideritanya

dan

berharap

bahwa

penyakitnya cepat sembuh. Pasien khawatir dengan keluarganya Tanda

: Pasien tampak cemas dan gelisah

c) Makanan/cairan Gejala

: Pasien mengatakan tidak ada selera makan, tetapi sering minum karena batuk-batuk sehingga pasien mengatakan berat badan turun 2,5 kg, sebelumnya berat badan 70 kg,.

Tanda

: - Berat badan pasien 67,5 kg - Bentuk tubuh pasien kurus - Pasien banyak mengeluarkan keringat pada malam hari sehingga pasien sering ganti baju.

d) Nyeri / kenyamanan Gejala

: Pasien mengatakan nyeri dada pada saat batuk sambil memegang area yang sakit.

Tanda

: - Pasien berhati-hati pada area yang sakit - Pasien gelisah karena sering batuk - Pasien banyak

mengeluarkan keringat pada

malam hari sei pasien sering ganti baju.

e) Pernafasan Gejala

: - Pasien mengatakan sering sesak jika batuk - Pasien

batuk-batuk

dengan

sekret

bercampur darah. Tanda

: - Bentuk thoraks - Bentuk pernafasan

4

: Simetris : Thorakal abdominal

dan

- Pergerakan rongga dada: Tidak teratur - Suara nafas

: Vesikuler meninggi

- Suara perkusi

: Redup

dan

fremitus

menurun - Suara tambahan

: Ronchi basah

- Sekresi paru / batuk : Sekret

bercampur

darah / haemaptoe - Penggunaan alat bantu: Pasang O 2 2 liter/menit - Jumlah pernafasan

: 28 x/menit

f) Keamanan Gejala

: - Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi - Pasien mengeluarkan nyeri di daerah dada karena batuk.

Tanda

: - Pasien demam dengan temperatur 38°C - Pasien mengeluarkan keringat pada malam hari sehingga pasien sering ganti baju

g) Interaksi sosial Gejala

: - Pasien merasa diasingkan dan dijauhi karena penyakit menular yang dideritanya - Pasien merasa sulit untuk menerima penyakit yang dideritanya sekarang - Pasien merasa sangat lemah dalam melakukan aktivitas sehingga sering dibantu oleh keluarga dan perawat.

5

h) Penyuluhan dan pembelajaran Tanda

: - Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada menderita penyakit yang sama dengan pasien. - Pasien tidak mengetahui tentang pengobatan sehingga penyakit yang dideritanya kambuh kembali.

7) Data Penunjang Tanggal 07 November 2006 1. Pemeriksaan radiologis foto thoraks Pemeriksaan ini menggambarkan proses koch pulmonum yang masih aktif dan meluas.

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 07 November 2006 WBC : 10,5 x 10 3 / mm 3

(5-10 . 10 3 /mm 3 )

RBC : 4,6 x 10 6 /mm 3

(3 – 5 . 10 6 /mm 3 )

HCT : 38%

(35 – 48%)

HB

: 13,4 gr/dL

(11 – 18,8 g/dL)

PLT

: 280 . 10 3 /mm 3

(150 – 400 . 10 3 /mm 3 )

Golongan arah : O

3. Therapi Infus NaCl 0,9% + Kalnex 1 ampul Vitamin K

3x1

Taxegram

2x1

Rifamfisin

1x1

6

Sistenol

3x1

Pyrazinamide

3x1

INH

1x1

Pulmolen

1x1

Surbex T

1x1

Amaril

4x1

2. Pengelompokan Data a. Data Subjektif -

Pasien mengatakan sering batuk dengan sekret kental dan bercampur darah

-

Pasien merasa sesak apabila batuk timbul

-

Pasien mengatakan nyeri pada dada pada saat batuk

-

Pasien mengatakan sering berkeringat pada malam hari

-

Pasien mengatakan badan terasa lemah dan mudah lelah setiap mau beraktivitas

-

Pasien mengeluh sulit tidur pada malam hari

-

Pasien mengatakan tidak ada selera makan, BB turun 2,5 kg, sebelumnya 70 kg.

b. Data Objektif -

Pasien tampak sesak dan terpasang O 2 2 liter/menit

-

Pasien tampak lemah

-

Pasien tampak memegangi dada bila batuk

-

Pasien tampak pucat

7

-

Pasien sering menguap

-

Tampak bayangan kehitaman pada kelopak mata bawah

-

Pasien tampak kurus

-

Berat badan pasien 67,5 kg

-

Makanan yang disajikan hanya habis ½ porsi

-

Pasien banyak mengeluarkan keringat pada malam hari

-

Observasi vital sign : Temperatur : 38°C, Pols : 88 x/menit, tekanan darah: 150/80 mmHg, Pernafasan: 28 x/menit.

-

Bentuk

pernafasan

torakoabdominal,

pergerakan

asimetris, dan suara tambahan pernafasan ronchi basah.

8

rongga

dada

3. Analisa Data No. 1.

Sign / symptom Data Subjektif : -

Pasien mengatakan sering

Etiologi

Problem

Sekret kental

Ketidakefektifan

bercampur darah

bersihan jalan

batuk dengan sekret kental

nafas

dan bercampur darah -

Pasien merasa sesak apabila batuk timbul

-

Pasien mengatakan badan terasa lemah dan mudah lelah

setiap

mau

beraktivitas Data Objektif : -

Pasien tampak sesak dan terpasang O 2 2 liter/menit.

-

Pasien tampak lemah

-

Pasien tampak memegangi dada bila batuk

-

Observasi

vital

sign

:

Temperatur : 38°C, Pols : 88 x/menit, tekanan darah: 150/80 mmHg, Pernafasan: 28 x/menit. -

Bentuk pernafasan torakoabdominal,

pergerakan

rongga dada asimetris, dan suara tambahan pernafasan 2

ronchi basah. Data Subjektif :

Intake nutrisi

9

Pola nutrisi

-

Pasien

mengatakan

tidak

yang tidak

kurang dari

adekuat

kebutuhan tubuh

Ketidaknyamanan

Kebutuhan tidur

ada selera makan, BB turun 2,5 kg, sebelumnya 70 kg. Data Objektif : -

Pasien tampak lemah

-

Pasien tampak pucat

-

Pasien tampak kurus

-

Makanan

yang

disajikan

hanya habis ½ porsi 3

- Berat badan pasien 67,5 kg. Data Subjektif : -

Pasien mengeluh sulit tidur

tidak terpenuhi

pada malam hari. -

Pasien merasa sesak apabila batuk timbul

-

Pasien

mengatakan

nyeri

pada dada pada saat batuk Data Objektif : -

Pasien tampak lemah

-

Pasien sering menguap

-

Tampak

bayangan

hitam

pada kelopak mata bawah -

Pasien

banyak

keringat

pada malam hari.

B. Diagnosa Keperawatan Nama : Tn. J.P.

Ruangan

: St. PIA / 34-9

Umur : 45 tahun

No. RM

: 13-42-69

10

No. 1.

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Ditemukan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 13-11-2006 berhubungan

dengan

sekret

kental

bercampur darah ditandai dengan pasien mengatakan sering batuk dengan sekret kental dan bercampur darah, pasien merasa

sesak

apabila

batuk

timbul,

pasien mengatakan badan terasa lemah dan mudah lelah setiap mau beraktivitas, pasien tampak sesak dan terpasang O 2 2 liter/menit, pasien tampak lemah, Pasien tampak memegangi dada bila batuk, Observasi vital sign : Temperatur : 38°C, Pols : 88 x/menit, tekanan darah: 150/80 mmHg, Pernafasan: 28 x/menit, bentuk pernafasan torakoabdominal, pergerakan rongga 2

dada

asimetris,

dan

suara

tambahan pernafasan ronchi basah. Pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 13-11-2006 berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan pasien mengatakan tidak ada selera makan, BB turun 2,5 kg, sebelumnya 70 kg, pasien tampak lemah, pasien tampak pucat, pasien tampak kurus, makanan yang disajikan hanya habis ½ porsi, berat badan pasien 67,5 kg.

11

Teratasi

Paraf K A R T I N I

3

Kebutuhan

tidur

tidak

terpenuhi 13-11-2006

K

berhubungan dengan ketidaknyamanan

A

ditandai dengan pasien mengeluh sulit

R

tidur pada malam hari, pasien merasa

T

sesak

pasien

I

mengatakan nyeri pada dada pada saat

N

batuk, pasien tampak lemah, pasien

I

apabila

batuk

timbul,

sering menguap, tampak bayangan hitam pada kelopak mata bawah, pasien banyak keringat pada malam hari.

12

C. Rencana Keperawatan Nama

: Tn. J.P.

Ruangan : St. PIA / 34-9

Umur

: 45 tahun

No. RM

Tanggal/ Jam 13-11-06

No. Dx 1.

: 13-42-69

Tujuan / Kriteria Setelah perawatan, pasien -

Perencanaan Rencana Kaji fungsi -

Rasionalisasi Ronkhi, mengi

dapat

pernafasan

seperti

menunjukkan keti-

A

nafas,

dakmampuan untuk

R T

menunjukkan

jalan

nafas efektif.

bunyi

Kriteria:

kecepatan irama dan

membersihkan

batuk

kedalaman nafas.

lan nafas.

tanpa -

Catat

Sputum

-

Pasien

dapat

secara

efektif

kemampuan -

ja-

berdarah

untuk mengeluarkan

kental

atau

-

Sekret cair

sputum, batuk efek-

cerah

diakibatkan

-

Pasien tidak sesak

tif, catat karakter dan

oleh

jumlah sputum

paru

darah

kerusakan atau

luka

bronkial. Berikan pasien posisi -

Posisi

semi

memaksimalkan

atau

fowler

membantu

tinggi. Bantu pasien

ekspansi paru dan

untuk batuk efektif

menurunkan upaya

dan

pernafasan.

latihan

nafas

K

I

bantuan

-

Paraf

N I

dalam. -

Pertahankan masuk- -

Pemasukan

cairan

an cairan

membantu

untuk

mengencerkan sekret dan mudah dikeluarkan -

Kolaborasi

dengan -

dokter pemberian 13-11-06

2

Untuk

mengurangi

dalam

beratnya

obat-

penyakit.

gejala

Kebutuhan nutrisi terpenuhi -

obatan. Catat status nutrisi, -

Membantu

pada masa perawatan.

pastikan

mengidentifikasi

A

Kriteria hasil :

yang sesuai

kebutuhan pasien.

R

Untuk

T

-

Nafsu makan ada

-

BB kembali normal

-

Porsi

makanan

-

Awasi

pola masukan

pengeluaran yang

disajikan habis -

diet / dan

dalam

mengukur

keefektifan

nutrisi

I

dukungan

N

berat badan secara

dan

periodik

cairan

Dorong dan berikan -

Membantu menghe-

periode

mat energi khusus-

sering.

istirahat

nya bila kebutuhan metabolik

14

K

I

meningkat

saat

demam. -

Dorong sedikit

Memaksimalkan

sering

masukan

dan

dengan tinggi

makan makanan protein

dan

karbohidrat.

tanpa

nutrisi kelemahan

yang tidak perlu /. Kebutuhan

energi

dari

makan

makanan

banyak

dan

menurunkan

irigasi gaster. -

Dorong

orang -

Meningkatkan

terdekat

untuk

selera makan dan

memotivasi 13-11-06

3

pasien

pemasukan

Pasien dapat menunjukkan -

makan. Tentukan

kebutuhan tidur terpenuhi.

tidur dan kebiasaan

mengidentifikasi

Kriteria hasil.

yang terjadi.

intervensi

-

Pasien dapat tidur pada malam hari

-

kebiasaan -

Sesak

dan

dan yang

tepat -

batuk

pasien. Mengkaji

nutrisi

Berikan posisi yang -

Posisi yang nyaman

nyaman

memberikan

15

sesuai

berkurang

toleransi

-

Pasien tampak segar

-

Tidak tampak bayangan hitam pada palpebra -

kebutuhan

tidur

pasien terpenuhi

A

Ciptakan lingkungan -

Menurunkan

R

yang nyaman pada

stimulasi

untuk

T

saat beristirahat.

terbangun dari tidur

I

Batasi

Mengurangi

N

pengunjung -

selama periode besuk

kebisingan memberi

dan suasana

yang nyaman untuk -

K

Kolaborasi

dengan

tidur.

dokter dalam pembe- -

Pemberian

obat

rian obat tidur.

tidur dapat membantu untuk memenuhi tidur.

16

kebutuhan

I

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Nama : Tn. J.P

.

Umur : 45 tahun Tanggal No. / Dx Ja m

Implementasi

Dx. 13-11-06 1

15.00

-

nafas

sering batuk dan sulit

R

pasien

untuk mengeluarkan

T

dahaknya

I

posisi O: - Wajah meringis

semi fowler. -

Memberi minum

pasien air

putih

putih habis diminum pasien.

- Pasien

memegangi ketika

batuk - Terpasang

O2

2

liter/menit

:

38°C,

tampak

dadanya

Mengobservasi vital A: Jalan sign

Temperatur: Pols

x/menit, mmHg,

:

nafas

150/80 pernafasan

28 x/menit.

belum

efektif

88 P: Lanjutkan

tekanan

darah:

-

- Pasien

N

sesak

hangat 1 gelas, air

-

K A

dan

Mengatur

Paraf

mengatakan

pasien dengan posisi

17.00

: 13-42-69

Jam 20.00 Wib

tampak mengangguk.

16.10

No. RM

pasien untuk batuk S: Pasien dalam,

16.00

: St. PIA / 34-9

Evaluasi

Menganjurkan efektif

15.30

Ruangan

rencana

tindakan. - Anjurkan

pasien

untuk tetap batuk efektif

Menganjurkan pasien

- Pertahankan

untuk mengeluarkan

masukan

dahaknya

hangat

jika

cairan

I

batuk

/

jangan

ditelan,

pasien

mengatakan

sulit

untuk menge-luarkan dahaknya. 19.00

-

Mengevaluasi kembali

keadaan

jalan nafas pasien, pasien masih tampak sesak

dan

sambil

batuk

memegangi

dadanya. 19.30

-

Memasang liter/menit,

O2

2

pasien

masih tampak sesak. 20.00

-

Menanyakan kepada pasien

2

13-11-06 15.30

tentang

keadaannya,

pasien

mengatakan

masih

sesak. Menghidangkan

Jam 20.00 Wib

snack sore + segelas S: Pasien teh

manis

kepada

K

mengatakan

tidak selera makan

pasien, snack dan teh O: - Makanan

16.00

-

manis dapat dihabis-

disajikan

kan oleh pasien.

habis ½ porsi.

Menganjurkan pasien

- Badan

untuk makan lebih

kurus

sering dalam ukuran

18

A R

yang

T

hanya

I

tampak

N I

kecil,

pasien A: Perubahan

mengatakan 17.00

-

akan

kurang

dari

melakukannya.

kebutuhan

Menganjurkan pasien

belum teratasi

untuk membersihkan P: Lanjutkan mulut

sehabis

makna, 18.00

pasien

rencana

tindakan - Beri pasien makan dengan

Menghidangkan diet

sering dalam porsi

pasien, pasien hanya

kecil.

porsi

dari

frekuensi

½

- Berikan diet tinggi

yang

protein dan karbo-

disajikan. 18.30

tubuh

tampak mengangguk.

menghabiskan

-

nutrisi

hidrat.

Memberikan

air

putih hangat 1 gelas, pasien

dapat

menghabiskannya. 20.00

Memantau

kembali

keadaan pasien, pasien tampak sedang memakan yang

makanan

dibawa

oleh

keluarga pasien. 20.10

Memberi 2 gelas air putih

hangat,

air

putih habis diminum 3

13-11-06 16.30

pasien. Mengganti pasien

yang

baju Jam 20.00 Wib basah S: Pasien

19

mengatakan

K A

karena keringat dan

tidak

tidur

R

alat

karena sering batuk

T

dan berkeringat.

I

tenun

yang

basah. 15.45

-

Memberikan suasana O: - Pasien yang

nyaman

tenang

dan

dengan

membatasi

pengun-

jung 19.00

-

menguap. - Tampak

Menganjurkan

pa-

sesak

kan aktivitas ringan

- Pasien

membaca

tampak mengangguk Menganjurkan kepada

keluarga

berkunjung

agar

pasien

dapat

beristirahat -

Melihat

-

tampak

lemah tidur

belum

terpenuhi rencana

tindakan - Ganti baju dan alat tenun

jika

basah

karena keringat. - Ciptakan

suasana

keadaan

yang

tenang

pasien, pasien tidak

jauh

dari

dapat

singan

tampak 19.30

tampak

P: Lanjutkan

untuk membatasi jam

19.15

bayangan

- Pasien

sien untuk melaku-

tidur,

pasien

sesak

dan

- Kolaborasi

sering batuk

dokter

Menganjurkan

pemberian

kepada pasien untuk

tidur.

minum

air

hangat

setelah batuk, pasien

20

N I

hitam pada kelopak

sebelum tidur, pasien A: Pola -

sering

mata bagian bawah

seperti

19.10

bisa

dan kebi-

dengan dalam obat

tampak

mengang-

guk. 20.00

-

Menanyakan kepada pasien

tentang

keadaannya,

pasien

mengatakan

tidak

bisa sering

tidur batuk

karena dan

berkeringat.

21