Ap.1 Ep.1 Sk Isi, Jlh, Dan Jenis Asesmen Awal Disiplin Medis.pdf

Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp. 0984-21846, Fax : 098423272,email : ([email protected])Kode Pos : 98817 Nabire Papua

PERATURAN DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRENOMOR : 445 / /PER-DIR / I /2018 TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE, Menimbang

Mengingat

: 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, maka perlu dilakukan asesmen pasien; 2. Bahwa agar assesmen pasien dapat dilakukan dengan baik di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, perlu adanya kebijakan direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire sebagai landasan bagi penyelenggaraan asesmen pasien; 3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire. : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU KEDUA

: PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE TENTANG ASESMEN PASIEN : Panduan asesmen pasien di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire Keputusan Direktur No. 445/..../SK-DIR/AP/……/ 2018 : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Nabire Pada tanggal : Direktur BLUD RSUD Nabire

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD NIP. 19610716 198812 1002

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE TENTANG : PANDUAN ASESMEN PASIEN NOMOR : 445/..../SK-DIR/AP/……/ 2018

ASESMEN INFORMASI 1. Setiap pasien rawat jalan dan rawat inap yang berkunjung di di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire harus dikaji kebutuhannya dan didokumentasikan dalam rekam medis 2. Rumah sakit wajib memberikan informasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam catatan medis pasien 3. Setiap pasien yang berkunjung di di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, baik rawat inap maupun rawat jalan, wajib memberikan informasi yang dibutuhkan kepada rumah sakit, sehingga dapat ditentukan jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien 4. a. Informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan dan rawat inap yang harus didokumentasikan untuk asesmen dalam rekam medis meliputi : - Riwayat penyakit - Keluhan saat ini - Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis - Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu b. Informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan dan rawat inap yang harus disampaikan sesuai kebutuhan pasien meliputi: - Informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit - Informasi tentang hak dan kewajiban pasien - Informasi mengenai jenis layanan yang tersedia di poliklinik (untuk pasien rawat jalan) dan kelas perawatan yang tersedia di rumah sakit (untuk pasien rawat inap) - Informasi mengenai jenis layanan penunjang yang tersedia di rumah sakit - Informasi mengenai dokter dan tenaga kesehatan lain yang melayani pasien selama dirawat di rumah sakit - Informasi mengenai perkiraan tarif pelayanan ASESMEN AWAL 1. Setiap pasien rawat jalan dan rawat inap yang berkunjung ke di di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, wajib dilakukan asesmen awal medis dan keperawatan sesuai dengan ketentuan dalam panduan asesmen pasien 2. Setiap pasien gawat darurat yang berkunjung ke di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire wajib dilakukan asesmen gawat darurat / triase sesuai dengan ketentuan dalam panduan asesmen pasien 3. Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien, termasuk pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi atau bedah 4. Isi minimal asesmen awal rawat inap dan rawat jalan meliputi : status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen

nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan pasien dan penetapan diagnosis berdasarkan asesmen. a. Isi minimal asesmen awal pasien rawat jalan Asesmen medis : - anamnesa (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan), - riwayat alergi, riwayat penyakit, riwayat operasi, riwayat transfusi, riwayat penyakit keluarga - pemeriksaan fisik - pemeriksaan penunjang - diagnosis kerja, diagnosis banding - permasalahan medis, permasalahan keperawatan/kebidanan - rencana asuhan/terapi/instruksi - tolak ukur/sasaran yang akan dicapai - edukasi awal Asesmen keperawatan : - biopsiko-sosio-spiritual - sosial ekonomi - kebutuhan edukasi - skrining nutrisi - skrining nyeri - skrining risiko jatuh - skrining status fungsional - tanda vital - perencanaan pulang b. Isi minimal assesmen awal pasien rawat inap Asesmen medis : - pemeriksaan fisik - data penunjang - diagnosis - rencana terapi - rawat inap sesuai jenis penyakitnya Asesmen keperawatan : - keadaan umum, meliputi : kesadaran dan tanda vital - riwayat keperawatan, meliputi : keluhan utama MRS, diagnosis medis saat ini, riwayat keluhan/penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu - prosedur invasif yang terpasang saat ini - psiko-sosio-spiritual - kontrol risiko infeksi - kebutuhan komunikasi & edukasi - skrining status fungsional (usia >14 tahun) - skrining nyeri - skrining risiko jatuh - skrining status nutrisi - psikologis - pernafasan dan integritas kulit/luka - eliminasi

c. Isi minimal asesmen gawat darurat Asesmen medis : - Triage - level kesadaran - tanda vital - pengkajian nyeri - pemeriksaan fisik (kepala, leher, thorak, abdomen, ekstremitas atas dan bawah, genetalia, integumen) - diagnosis - hasil pemeriksaan penunjang - terapi/tindakan - evaluasi akhir - rencana tindak lanjut. Asesmen keperawatan : - tanda vital - pengukuran berat badan untuk bayi, anak dan dewasa - riwayat alergi - anamnesa - riwayat penyakit - riwayat pengobatan. 5. Khusus pasien gawat darurat yang memerlukan tindakan pembedahan gawat darurat (cito) harus menyelesaikan dokumentasi rekam medis assesmen gawat darurat dan assesmen pra operasi sebelum tindakan dilakukan, serta pemeriksaan penunjang 6. Pasien yang masuk melalui unit gawat darurat dan unit rawat jalan yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi maka asesmen awal pra operasi dilakukan pada saat pasien masuk ke ruangan rawat inap 7. Setiap pasien wajib dilakukan assesmen awal termasuk assesmen nyeri, skrining status nutrisi dan status fungsional. a. Asesmen nyeri 1) Asesmen nyeri meliputi skrining nyeri dan asesmen lanjutan. 2) Asesmen nyeri dibedakan berdasarkan kelompok populasinya : bayi, anak, dewasa, lanjut usia dan pasien yang berada dalam perawatan intensif b. Asesmen status nutrisi 1) Asesmen status nutrisi meliputi skrining status nutrisi dan assesmen lanjutan 2) Skrining status nutrisi dilakukan dalam waktu 24 jam atau segera saat pasien terdiagnosa dan dibedakan berdasarkan kelompok populasinya: anak dan dewasa 3) Skrining status nutrisi dewasa menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST) sedangkan skrining status nutrisi anak menggunakan tools STRONG Kids c. Asesmen status fungsional 1) Asesmen status fungsional meliputi skrining status fungsional dan skrining risiko jatuh pasien 2) Skrining status fungsional dilakukan pada pasien usia >14 tahun menggunakan indeks barthel

3) Skrining risiko jatuh di unit rawat inap dan gawat darurat dibedakan menurut populasinya: anak dan dewasa. Skrining risiko jatuh anak menggunakan skala Humpty Dumpty sedangkan dewasa menggunakan Morse Fall, sedangkan skrining risiko jatuh di unit rawat jalan menggunakan skala time up and go 8. Jenis asesmen awal di unit rawat jalan yang dilakukan di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire adalah asesmen awal penyakit dalam, asesmen awal bedah, asesmen awal anak, asesmen awal kandungan dan kebidanan, asesmen awal geriatric 9. Bila dalam proses asesmen awal teridentifikasi adanya kebutuhan khusus, maka pasien dirujuk sesuai dengan kebutuhannya menggunakan lembaran konsultasi 10. Pelaksanaan assesmen awal dilakukan oleh dokter dan perawat atau bidan WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN AWAL 1. Pelaksanaan dan pengisian rekam medis assesmen awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama atau segera sejak pasien masuk rawat inap 2. Pelaksanaan asesmen awal untuk pasien ibu hamil / melahirkan dan bayi baru lahir (neonatus) dilakukan maksimal 15 menit setelah pasien masuk IGD (Instalasi Gawat Darurat) dan rekam medis assesmen awal sudah harus terisi dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap 3. Pelaksanaan dan penyelesaian asesmen awal untuk pasien gawat darurat dilakukan maksimal 10 menit setelah pasien masuk IGD (Instalasi Gawat Darurat) 4. Pelaksanaan dan penyelesaian asesmen awal untuk pasien rawat jalan dilakukan maksimal 20 menit setelah pasien datang 5. Pelaksanaan asesmen awal dalam rekam medik pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 6. Pelaksanaan asesmen awal dalam rekam medik pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 7. Semua hasil asesmen medis dari luar rumah sakit (termasuk praktik dokter) yang sudah lebih dari 30 hari harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap oleh tenaga kesehatan yang kompeten 8. Hasil asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum pasien dirawat inap, maka harus dicatat setiap perubahannya sejak diterima sebagai pasien rawat inap TENAGA YANG DAPAT MELAKSANAKAN ASESMEN DAN ASSESMEN ULANG 1. Tenaga yang dapat melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat adalah tenaga atau profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten menurut undang – undang yang sesuai dengan standar profesinya dan memiliki sertifikat, izin dan yang telah mendapatkan SPK dan RKK 2. Dokter / tenaga medis yang dapat melaksanakan asesmen medis adalah dokter / tenaga medis yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) dan mendapatkan surat penugasan klinis (clinical appoinment) yang ditandatangani oleh Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire yaitu Tenaga non medis (perawat, bidan, nutrisionis, terapis) yang dapat melakukan asesmen dan asesmen ulang dinyatakan dalam uraian tugas masing – masing staf

3. Untuk pasien gawat darurat yang akan dilakukan tindakan operasi, maka assesmen awal diisi oleh dokter jaga IGD, dokter bedah yang akan melakukan tindakan operasi dan dokter anestesi yang akan melakukan tindakan anestesi 4. Assesmen dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang berkompeten dan dalam waktu yang berbeda 5. Asesmen awal status nutrisional, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh dilakukan oleh perawat dan asesmen lanjutan dilakukan oleh staf lainnya (nutrisionis, terapis, perawat) sesuai kompeten dan wewenang. ASESMEN TAMBAHAN 1. Dokter dan perawat wajib melakukan asesmen tambahan pada populasi dengan kebutuhan khusus 2. Adapun populasi dengan kebutuhan khusus yang dapat ditangani oleh rumah sakit antara lain : a. Neonatus b. Anak c. Remaja d. Obstetri/maternitas e. Geriatri f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (perencanaan pemulangan pasien) g. Pasien dengan sakit terminal/menghadapi kematian h. Pasien dengan nyeri yang kronis dan intense 3. BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire tidak dapat menangani populasi : a. Pasien korban kekerasan atau kesewenangan b. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular c. Pasien dengan system imunologi terganggu d. Pasien yang mendapat kemoterapi atau radiasi e. Pasien diduga ketergantungan obat terlarang atau alkohol f. Pasien gagal ginjal yang membutuhkan terapi hemodialisa g. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa ASESMEN PASIEN TERMINAL 1. Setiap pasien rawat inap yang dinyatakan dalam kondisi terminal oleh DPJP,wajib dilakukan assesmen dan atau assesmen ulang terminal sesuai kebutuhan individual mereka 2. Perawatan pasien terminal dilakukan di ruangan rawat inap dengan memperhatikan kebutuhan dan privasi pasien. 3. Asesmen dan assesmen ulang dilakukan oleh DPJP dan perawat. 4. Asesmen dan assesmen ulang harus mengevaluasi : a. Gejala fisik b. Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga e. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga f. Status psikososial pasien dan keluarga

g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain i. Faktor risiko bagi yang akan ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan ASESMEN KHUSUS 1. Apabila setelah dilakukan asesmen awal, teridentifikasi adanya kebutuhan khusus pasien, maka tindakan konsultasi dari satu dokter kepada dokter yang lain atau disiplin klinis lain dapat dilakukan dalam pelayanan rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat. 2. Permintaan dan jawaban konsultasi didokumentasikan dalam form permintaan konsultasi. 3. Jawaban konsultasi tersedia sesuai kebutuhan dan kondisi pasien yang membutuhkan konsultasi. Waktu jawaban konsultasi mengikuti skala triase Australia (ATS) . a. ATS 1 : segera b. ATS 2 : 10 menit c. ATS 3 : 30 menit d. ATS 4 : 60 menit e. ATS 5 : 120 menit PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING) 1. DPJP dan perawat membuat perencanaan pemulangan pasien sejak awal pasien diterima sebagai pasien rawat inap. 2. Rencana pemulangan pasien merupakan bagian dari asesmen awal yang harus dilakukan pada semua pasien rawat inap 3. DPJP wajib membuat perencanaan pemulangan pasien meliputi : - Perkiraan lama hari rawat - Identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis - Rencana perawatan lanjutan setelah pasien keluar dari rumah sakit Dan dituliskan pada form assesmen awal rawat inap, kolom terapi/tindakan. 4. Perencanaan pemulangan pasien yang dilakukan oleh perawat meliputi : - Mengintegrasikan kebutuhan pasien dengan tenaga kesehatan professional lainnya (dokter, apoteker, nutrisionis, fisioterapis, analis, dan radiografer) dalam hal pemberian edukasi dan konseling pasien 5. Penyakit – penyakit yang telah memiliki clinical pathway (CP), maka rencana pemulangannya mengikuti CP yang sudah ada 6. Penyakit – penyakit yang belum memiliki CP, rencana pemulangannya mengikuti pedoman praktik klinik (PPK) ASESMEN ULANG DAN PELAKSANAANNYA 1. Setiap pasien wajib mendapatkan assesmen ulang selama proses pelayanan untuk menentukan respon pasien terhadap pengobatan 2. Asesmen ulang dilakukan secara reguler selama pelayanan 3. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh DPJP pada seluruh pasien baik akut maupun non akut, termasuk akhir minggu dan hari libur

4. Asesmen ulang oleh perawat dilaksanakan setiap shift jaga 5. Asesmen ulang dapat dilakukan lebih dari satu kali dalam 24 jam apabila terdapat perubahan yang signifikan pada kondisi pasien, terutama di ruangan IGD dan ICU 6. Dokter wajib melakukan asesmen ulang dan verifikasi atas temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit, termasuk asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari, saat pasien masuk rawat inap 7. Dokter dan perawat wajib melakukan asesmen ulang pada pasien dan keluarga pasien dengan kondisi terminal untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga 8. Setiap staf profesional yang terlibat dalam pelayanan pasien wajib menuliskan hasil assesmen dan assesmen ulang dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberikan pelayanan 9. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis pasien (CPPT) dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan dalam rekam medis 10. Pendokumentasian assesmen ulang ditulis dengan format penulisan SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesmen, Planning) ASESMEN TERINTEGRASI 1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil assesmen 2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses assesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan 3. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi 4. Staf medis, keperawatan dan staf profesional kesehatan lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan assesmen pasien 5. Pada pasien yang kebutuhannya kompleks, ditangani dengan pembentukan tim pengobatan dan melibatkan keluarga dalam proses pengambilan keputusan 6. Semua staf yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien wajib mendokumentasikan perkembangan pasien dalam form catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)

Ditetapkan di : Nabire Pada tanggal : Direktur BLUD RSUD Nabire

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD NIP. 19610716 198812 1002