Ap.1 Ep.1 Panduan Isi,jlh & Jenis Asesmen Awal).docx

Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp. 0984-21846, Fax : 098423272,email : ([email protected])Kode Pos : 98817 Nabire Papua

PANDUAN ASESMEN PASIEN

BLUD RSUD NABIRE 2018

iii

SURAT KEPUTUSAN DEREKTUR BLUD RSUD NABIRE NOMOR: 445/..../SK-DIR/AP/……/ 2018 TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN DI BLUD RSUD NABIRE Menimbang

:

Mengingat

:

Menetapkan

:

KESATU

:

KEDUA

:

DIREKTUR BLUD RSUD NABIRE 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, maka perlu dilakukan asesmen pasien; 2. Bahwa agar assesmen pasien dapat dilakukan dengan baik di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, perlu adanya kebijakan direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire sebagai landasan bagi penyelenggaraan asesmen pasien; 3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire. 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan MEMUTUSKAN : PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN Panduan asesmen pasien di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire Keputusan Direktur No. 445/..../SK-DIR/AP/……/ 2018 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Nabire Pada tanggal : Direktur BLUD RSUD Nabire dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD NIP. 19610716 198812 1002 iii

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN BLUD RSUD NABIRE NAMA

KETERANGAN

Saprian Jaya, S.Kep, Ns

PembuatDokumen

dr. Agnes Retno Wijayanti, Sp.A

Authorized Person

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD

Direktur BLUD RSUD NABIRE

iii

TANDA TANGAN

TANGGAL

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat beriringkan salam

senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah SAW,

Alhamdulillah Panduan Assesmen Kebutuhan Fungsional telah

kita miliki.

Panduan ini diharapkan menjadi acuan dalam peningkatan mutu pelayanan di lingkungan BLUD RSUD Nabire yang kita cintai ini. Ucapan menyelesaikan

terimakasih

kepada

Pokja

Asesmen

Pasien

yang

telah

Panduan Assesmen Pasien di BLUD RSUD N a b i r e ini.

Kami percaya bahwa tidak ada yang sempurna kecuali Allah SWT saran dan masukan dari kita sangat diharapkan untuk

kesempurnaan panduan ini

untuk masa yang akan datang.

Nabire, 13 Maret 2018 Direktur BLUD RSUD Nabire dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD NIP. 19610716 198812 1002

DAFTAR ISI iii

Surat Keputusan ………………………………………………………………….. Daftar Isi …………………………………………………………………………. Lembar Pengesahan ……………………………………………………………… Bab I Definisi ……………………………………………………………………. Bab II Ruang Lingkup ………………………………………………………....... Bab III Tata Laksana…………………………………………………………….. A. Asesmen Pasien …………………………………………………………. 1. Isi Minimal Asesmen Pasien ………………………………………... 2. Pengkajian Faktor Psikologis………………………………………... 3. Evaluasi Faktor Sosial Ekonomi…………………………………….. 4. Kebutuhan Komunikasi Dan Edukasi……………………………….. 5. Pemeriksaan Fisik…………………………………………………… 6. Riwayat Kesehatan………………………………………………….. 7. Kebutuhan Spiritual…………………………………………………. 8. Skrining Status Nutrisi……………………………………………… 9. Skrining Status Fungsional………………………………………….. 10. Asesmen Nyeri……………………………………………………… B. Asesmen Tambahan…………………………………………………….. C. Asesmen Khusus ……………………………………………………….. D. Rencana Pemulangan Pasien……………………………………………. E. Asesmen Ulang…………………………………………………………. Bab IV Dokumentasi……………………………………………………………

iii

BAB I DEFINISI A.

ASESMEN PASIEN Asesmen adalah suatu proses identifikasi kondisi, kebutuhan, kemampuan, dan keinginan pasien yang dilakukan dengan cara wawancara, observasi tanda dan gejala serta mereview kembali riwayat kesehatan, sosial, fisik dan mental pasien. Assesmen penting dilakukan untuk dapat membuat keputusan terkait status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi.

B. ASESMEN AWAL Assesmen awal adalah identifikasi tahap awal untuk mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap maupun rawat jalan atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. C. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN Asesmen awal rawat jalan merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi permasalahan kesehatan pasien yang dilakukan secara terintegrasi (medis dan perawat) di ruang poliklinik dengan tujuan menangani permasalahan yang dihadapi pasien. D. ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT Asesmen awal gawat darurat merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi permasalahan kesehatan pasien di unit gawat darurat melalui proses triase (pemilahan pasien) kemudian dilakukan asesmen terintegrasi (medis dan perawat) dengan

tujuan

kebutuhannya/

menangani jenis

permasalahan

layanan

iii

yang

yang diperlukan.

dihadapi

pasien

sesuai

E. ASESMEN AWAL RAWAT INAP Asesmen awal rawat inap merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi permasalahan kesehatan pasien yang dilakukan secara terintegrasi (medis dan perawat) sejak 24 jam pertama rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. F. ASESMEN (AWAL) PRA ANESTESI DAN PRA OPERASI Suatu proses untuk mengidentifikasi permasalahan kesehatan pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah yang berisikan tentang identitas pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri, membuat suatu perencanaan pra anestesi dan sedasi dengan tujuan menangani permasalahan yang dihadapi pasien. G. ASESMEN ULANG Asesmen ulang adalah assesmen yang dilakukan selama transfer antar unit ruangan terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.Asesmen ulang juga merupakan suatu proses yang wajib dilakukan untuk mengidentifikasi ulang kondisi pasien tidak boleh lebih 30 hari pada kasus riwayat kesehatan pasien yang sama dan pada kasus riwayat kesehatan yang berbeda. H. ASESMEN NUTRISI Asesmen

nutrisi

adalah

kegiatan

mengumpulkan,

mengintegrasikan

dan

menganalisis data untuk identifikasi masalah gizi yang terkait dengan aspek antropometri, laboratorium, fisik/klinis, sosial, medis dan riwayat gizi pasien, dan merupakan dasar untuk menegakkan diagnosis gizi. I. ASESMEN NYERI Asesmen

nyeri

adalah

kegiatan

memeriksa

dan

menilai

rasa

sakit

dengan pendekatan – pendekatan yang sesuai dan merencanakan tindak lanjut penilaian

berkala dalam

periode

pengobatan

pasien.

J. ASESMEN STATUS FUNGSIONAL Asesmen status fungsional adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan untuk

mengkaji status fungsional pasien di ruang rawat inap, sehingga dapat ditentukan terapi dan tindakan selanjutnya sesuai kebutuhan pasien.

BAB II RUANG LINGKUP Adapun ruang lingkup penatalaksanaan asesmen pasien di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire Penyangga Perbatasan Betun meliputi : 1.

Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.

Unit Rawat Inap (URI)

3.

Unit Rawat Jalan (URJ)

4. 5.

Intensive Care Unit (ICU) R. NICU

BAB III TATA LAKSANA A. ASESMEN PASIEN Setiap pasien yang berkunjung di Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun wajib dilakukan asesmen awal, meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, psikologis,

sosial

dan

ekonomi,

kebutuhan

komunikasi

dan

edukasi, serta kebutuhan spiritual. 1. ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN a. PASIEN RAWAT JALAN Asesmen Medis : - Anamnesis ( S ) dan Pemeriksaan Fisik ( O ) - Diagnosa ( A ) - Rencana dan Terapi ( P ) / Discharge Planning - Dirujuk / Konsul Ke - Nama dan Tanda Tangan Dokter Asesmen Keperawatan : - Keluhan Utama - Tanda – tanda Vital : ( Tekanan Darah , Nadi , Pernapasan , Suhu ) - Riwayat Kesehatan : (Riwayat penyakit sekarang dan Riwayat penyakit dahulu ) - Riwayat alergi ( Tidak, Ya; Alergi : Obat : Jenis & nama obat, makanan ) - Psikologi : (Kooperatif, sedih, marah, gelisah, cemas ) - Sosial - Pendidikan: Belum / Tidak sekolah , SD, SMP, SMA , DIII, S1/S2/S3 - Pekerjaan : Wiraswasta, swasta, TNI/POLRI/PNS, Pensiunan - Tinggal Bersama : Suami/istri, Anak, Orangtua, Teman, Orang lain - Ekonomi : ( Umum, JKN, KPS, Asuran Lain ) - Skrining Nyeri: ( Tidak,Ya, Skor nyeri / Lokasi ) - Kesan status gizi : ( Gizi lebih, Cukup, Kurang, Buruk ) - Edukasi

b. PASIEN RAWAT INAP Asesmen Medis : - Anamnesis (riwayat penyakit dan riwayat pengobatan yang sedang diterima) - Diagnosis primer -

Pemeriksaan umum / khusus Diagnosis sekunder Rencana penatalaksanaan(rencana tindakan dalam bentuk sasaran terukur ) Pemeriksaan penunjang Instruksi medis (instruksi ditulis dengan rinci dan jelas ) Tatalaksana nyeri Edukasi pasien Dokter yang melakukan pengkajian (waktu pemeriksaan , nama dokter, tanda-tangan )

Asesmen Keperawatan : - Data Dasar  Nama Lengkap  Datang dari : ( Poliklinik, IGD, Adminstrasi )  Datang dengan : ( Jalan, Kursi Roda, Brankar )  Sumber Informasi : ( Pasien, Orang tua, Keluarga )  Alasan Masuk RS ( Keluhan utama saat masuk RS ) - Riwayat Kesehatan  Pernah di rawat : ( Tidak, Ya, Kapan, Diagnosa )  Riwayat penyakit dalam keluarga (Ayah / ibu / Kakek / Nenek),Tidak, Ya (Asma / Kardiovaskuler / Kanker / Thalasemia / Lain-lain)  Riwayat Alergi : (Tidak ada, Ya ( Obat / makanan / transfusi / lainlain,, Reaksi, Tidak diketahui)  Riwayat Gawat Darurat :

(Tidak, Ya ( Apnea /Cardiak

arrest /RJP/Terapi kejut listrik, sedutkan)

-

Riwayat Psikososial  Status psikologi : ( Tenang , 

Cemas,

Sedih,

Marah,

Kecendrungan bunuh diri, Lain-lain, sebutkan ) Status Mental : ( Sadar dan orientasi baik, Ada masalah perilaku, sebutkan.) Perilaku kekerasan yang dialami pasien



sebelumnya) Status Sosial : Hubungan pasien dengan anggota keluarga : ( Baik, Tidak baik, Tempat tinggal : Rumah / apartemen / Panti / Lainnya )



Status Ekonomi : Umum, JKN, KPS, ASURANSI LAIN



Status Spiritual : Agama : islam, Kristen Protestan, Kristen Protestan,

Hindu, Budha dll. Beribadah sesuai keyakinan : Ya, Tidak Pemeriksaan Fisik  Tingkat Kesadaran

-



Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah, Nadi, Suhu dan Pernapasan

 

Berat Badan Head To To 1) Kepala 2) Respirasi 3) Sirkulasi 4) Gastrointestinal 5) Eliminasi 6) Reproduksi 7) Integumen 8) Muskuliskeletal 9) Genitalia

c. PASIEN GAWAT DARURAT Asesmen medis : -

Triage

-

level kesadaran

-

Tanda – tanda vital Pengkajian nyeri

-

Pemeriksaan fisik (kepala, leher, thorak, abdomen, ekstremitas atas dan bawah, genetalia, integumen)

-

Diagnosis Hasil pemeriksaan penunjang Terapi/tindakan Evaluasi akhir Rencana tindak lanjut. Asesmen keperawatan : Tanda vital Pengukuran berat badan Riwayat alergi Anamnesa Riwayat penyakit Riwayat pengobatan. Rencana asuhan keperawatan

d. PASIEN GAWAT DARURAT YANG MEMERLUKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN GAWAT DARURAT (cito) Harus menyelesaikan dokumentasi rekam medis dalam asesmen awal pasien gawat darurat, dengan mendokumentasikan dalam asesmen pra operasi sebelum tindakan dilakukan, minimal dengan : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Data subyektif dan obyektif singkat Diagnosis pra operasi Rencana operasi Rencana anestesi Tanda tangan dokter operator dan dokter anestesi Mengisi dan melampirkan form inform concent

2. PENGKAJIAN FAKTOR PSIKOLOGIS Yang dimaksud faktor psikologis adalah faktor yang berkaitan dengan perilaku dan fungsi mental secara alamiah. Pengkajian faktor psikologis terhadap pasien di rumah sakit perlu dilakukan karena berhubungan erat dengan proses pencegahan dan pemulihan kondisi pasien ke ambang normal. Selain itu, assesmen psikologis juga penting untuk menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Faktor-faktor psikologis yang dikaji dibedakan antara pasien anak dan dewasa. Pengkajian

faktor

psikologis

pasien

dewasa

meliputi : a. Masalah perkawinan b. Masalah kekerasan fisik yang pernah dialami c. Trauma dalam kehidupan d. Gangguan pola tidur e. Riwayat konsultasi dengan psikolog / psikiater f. Penerimaan kondisi saat ini g. Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil) Pengkajian faktor psikologis pasien anak meliputi : 1) Status anak dalam keluarga (anak kandung / bukan) 2) 3) 4) 5) 6)

Riwayat penurunan prestasi di sekolah Gangguan tumbuh kembang Pernah mendapat kekerasan fisik Penelantaran fisik/mental Pernah / tidak melakukan pelanggaran aturan

3. EVALUASI FAKTOR SOSIAL EKONOMI Faktor sosial ekonomi dan kesehatan memiliki suatu keterkaitan yang sangat erat. Data sosial dan ekonomi yang dikaji meliputi : a. Status pernikahan b. Umur saat pertama kali menikah (khusus pasien kebidanan) c. Pendidikan terakhir

d. Warga negara e. Pekerjaan f. Orang yang diajak tinggal bersama g. Kebiasaan merokok, minum alkohol, dan kebiasaan lainnya h. Agama 4. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI Pengkajian data komunikasi

setiap pasien yang berkunjung ke rumah

sakit penting dilakukan karena berkaitan dengan penerimaan dan penyampaian pesan kesehatan. Hasil pengkajian data komunikasi dapat digunakan untuk menentukan kebutuhan dan cara edukasi yang disukai pasien sehingga proses pendidikan pasien dapat berjalan dengan baik. Yang termasuk dalam data komunikasi : a. Pihak yang akan diberikan edukasi b. Kemampuan bicara pasien c. Bahasa yang digunakan sehari-hari d. Perlu penerjemah / tidak e. Hambatan penerimaan edukasi f. Kebutuhan edukasi (proses penyakit, pengobatan/tindakan, nutrisi, terapi obat,dll) g. Cara edukasi

yang

disukai

(diskusi,

ceramah,

membaca,

mendengar, demonstrasi) 5. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan

fisik

dilakukan

secara

menyeluruh

dan

sistematis

untuk mengidentifikasi masalah pada pasien. Pemeriksaan fisik meliputi : a. b. c. d.

Nilai tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, respiratory rate, nyeri Kesadaran Kepala dan wajah Leher - Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi - Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas

- Perubahan suara. - Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea e. Dada - Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu napas - Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru - Perintahkan

pasien

untuk

menarik

napas

dalam;

inspeksi

adanya nyeri,kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. - Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok. f. Abdomen : - Inspeksi: luka, hematoma, distensi - Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular - Perkusi, auskultasi g. Pelvis dan genitourinarius : - Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi - Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra - Palpasi denyut arteri femoralis h. Anggota gerak : - Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris - Palpasi: nyeri, krepitasi - Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,cepat) - Nilai sensasi (saraf sensorik) - Nilai adanya kelemahan/ parese

(jika

tidak

ada

kecurigaan fraktur):perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa - Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur

i. Punggung - Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. - Palpasi: luka, fraktur, nyeri - Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien j. Neurologis - Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. - Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya 6. RIWAYAT KESEHATAN Riwayat kesehatan meliputi : riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga, riwayat operasi, riwayat transfusi, riwayat pengobatan, riwayat alergi. 7. KEBUTUHAN SPIRITUAL Kebutuhan spiritual pada pasien perlu dilakukan dalam mempengaruhi tingkat kesehatan dan perilaku self care klien. Kebutuhan spiritual khususnya perlu dipertimbangkan bagi pasien terminal dan keluarga. Kebutuhan spiritual yang dikaji antara lain : - Kegiatan beribadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut - Perlu

rohanian

/

tidak

(terutama

saat

pasien

terminal/kritis) Pengkajian kebutuhan spiritual pasien dilakukan dengan mengisi

format

permintaan pelayanan rohani. 8. SKRINING STATUS NUTRISI Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan gizi oleh perawat ruangan dan penetapan order diet awal (preskripsi diet awal) oleh dokter.

Skrining

gizi

bertujuan

untuk

mengidentifikasi

pasien/klien yang berisiko, tidak berisiko malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi khusus yang dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik, anak, geriatri, luka bakar.

Pasien berisiko malnutrisi dilaporkan ke DPJP, untuk dikonsulkan ke bagian gizi. a.

Skrining Status Nutrisi untuk Dewasa 

Status nutrisi dewasa dinilai dengan menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST) Tabel 1. Form Skrining MST untuk Dewasa (>18 tahun)

No

Parameter

1.

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan

Skor

yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Tidak

0

Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih

2

longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1 – 5 kg

1

6 – 10 kg

2

11 – 15 kg

3

15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannya 2.

4 2

Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan ? Tidak

0

Ya

1

TOTAL SKOR Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

b. Skrining gizi pada anak menggunakan STRONG KIDS Tabel 2. Form Skrining STRONG KIDS untuk anak usia (1-18 tahun) No

Skor

Parameter

Tidak (0) 1.

Apakah pasien tampak kurus Tidak

2.

Apakah terdapat penurunan berat badan selama

Ya (1)

1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data

berat

badan

bila ada atau penilaian

subyektif orang tua pasien) Atau untuk bayi <1 tahun : BB tidak naik selama 3.

3 bulan terakhir Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut? - Diare ≥5 kali/hari dan atau muntah >3 kali/hari selama 1 minggu terakhir -

4.

Asupan makanan berkurang selama 1

minggu terakhir Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan

pasien

berisiko

mengalami

malnutrisi ?(lihat tabel) TOTAL SKOR INTERPRETASI : 0 = risiko rendah ; 1-3 = risiko sedang ; 4-5 = risiko tinggiRisiko tinggi : konsul ke ahli gizi

Daftar Penyakit atau Kondisi yang Mengakibatkan Risiko Malnutrisi N O 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Diare kronik (lebih dari 2 minggu) (Tersangka) Penyakit jantung bawaan (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Tersangka) Kanker Penyakit hati kronik Penyakit ginjal kronik TB Paru Terpasang stoma Trauma Luka bakarluas Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan

12. 13. 14. 15.

(misal: bibir sumbing) Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya: laparatomi, torakotomi) Kelainan metabolic bawaan (inborn error metabolism) Retardasi mental Keterlambatan perkembangan

PENYAKIT ATAU KONDISI

Penyakit Lain-lain, bila ragu tanyakan kepada DPJP

9. SKRINING STATUS FUNGSIONAL DAN RESIKO JATUH Skrining status fungsional dilakukan pada pasien usia >14 tahun, menggunakan Indeks Barthel. Tabel 3. Indeks Barthel Tidak

Faktor

No

Ketergantungan

1

Membutuhkan Membutuhkan Membutuhkan

dapat

Bantuan

Bantuan

Bantuan

melakukan

Penuh

Sedang

Minimal

0

1

3

4

5

Mandiri

Personal Hygiene

/

Kebersihan Diri 2

Mandi

0

1

3

4

5

3

Makan

0

2

5

8

10

4

Toileting

0

2

5

8

10

5

Menaiki

0

2

5

8

10

0

2

5

8

10

Tangga 6

Memakai Pakaian

7

Kontrol BAB

0

2

5

8

10

8

Kontrol BAK

0

2

5

8

10

9

Ambulasi

0

3

8

12

15

Kursi Roda

0

1

3

4

5

0

3

8

12

15

10

Transfer Kursi –Tempat Tidur

Kategori Ketergantungan : 

Ketergantungan Total (0-24)



Ketergantungan Berat (25-49)



Ketergantungan Sedang (50-74)



Ketergantungan Ringan (75-90)



Ketergantungan Minimal (91-99)

Keterangan : Pasien dengan ketergantungan ringan – total , dilaporkan ke DPJP untuk dikonsulkan ke bagian rehab medik. Tatalaksana resiko jatuh pasien 1. Asesmen awal / skrening a. Perawat melakukan asesmen awal terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan mengisi formulir resiko jatuh pada asesmen keperawatan didalam b.

rekam medis Penilaian awal resiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / linglung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan

2.

duduk. Asesmen ulang a. Setiap pasien yang berisiko jatuh di rawat jalan akan dilakukan asesmen b.

ulang pasien jatuh oleh perawat yang bertanggung jawab Penilaian awal resiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat duduk dikursi dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / linglung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan

duduk. Apabila hasil penilaian masuk kategori resiko tinggi maka akan dilakukan tindakan pencegahan resiko jatuh berikut ini : a. Kalungkan pita kuning b. Edukasi pengantar untuk memapah pasien sampai ruang pelayanan yang c.

dituju Apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dipapah, disediakan

d.

kursi roda untuk mengantarkan pasien ke ruangan pelayanan Beritahukan kepada pengantar untuk tidak meniggalkan passion sendirian

e.

diruang tunggu Apabila pasien datang sendiri tanpa pengantar, antarkan pasien oleh petugas kesehatan / satpam sampai di ruang tunggu pelayanan dan beritahukan kondisi pasien ke perawat untuk mendapatkan perhatian khusus.

f. g.

Perawat member tanda stiker kuning di kolom riwayat penyakit pasien Pasien yang mempunyai resiko jatuh di tempatkan di ruang tunggu yang

h.

telah disediakan Pada kunjungan selanjutnya dilakukan asesmen ulang dan hasilnya sudah tidak berisiko maka tanda kuning pada kolom riwayat penyakit dicoret dan

di paraf oleh perawat yang bertanggung jawab Asesmen resiko jatuh menggunakan instrument berupa Morse Fall Scale (MFS) untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang bersiko jatuh. Untuk penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humpty Dumpty.

Sedangkan

untuk pasien geriatrik menggunakan Ontario Modified Stratify Sidney Scoring 10. ASESMEN NYERI 1. Melakukan “five moment” cuci tangan 2. Memperkenalkan diri kepada pasien 3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososialbudaya-ekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahaya yang digunakan, ekonomi) 4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam 5. Asesmen nyeri untuk keperawatan dapat langsung menggunakan numeric Rating scale Indikasi : pasien dewasa (>17 tahun) yang mampu menentukan derajat nyeri menggunakan angka .

Instruksi : pasien diminta untuk menyebutkan derajat nyeri dari skala 0 – 10. Sko

Interpretasi

Keterangan

r 0 1-3

Tidak nyeri Nyeri ringan

Sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari, pasien dapat

4-6

Nyeri sedang

berkomunikasi dengan baik Gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari, pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi

7-10

Nyeri berat

nyeri, mendeskripsikan dan dapat mengikuti perintah Tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari, pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon

terhadap

tindakan,

tidak

dapat

mendeskripsikan, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi, sampai tahap pasien tidak dapat berkomunikasi lagi Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker Faces poin scale sebagai berikut :

Keterangan: - Wajah 0: Pasien tidak merasakan nyeri sama sekali. - Wajah 2: Pasien hanya sedikit merasakan nyeri. - Wajah 4: pasien merasa lebih nyeri (agak mengganggu). - Wajah 6: pasien merasa jauh lebih nyeri (mengganggu aktivitas) - Wajah 8: pasien merasa sangat nyeri tetapi tidak sampai menangis (sangat mengganggu) - Wajah 10: pasien merasa sangat nyeri sampai menangis (tak tertahankan) c. Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan memperingan d. e. f. g. h. i. j.

nyeri kepada pasien Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri dan lokasi nyeri Kualitas dan atau pola penyebaran Durasi dan factor pemicu Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari Obat-obat yang dikonsumsi pasien Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa

ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri k. Asesmen ulang nyeri, dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri l. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilaiulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait

penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai criteria sebagai berikut : 1) 15 menit setelah intervensi obat injeksi 2) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya 3) 1 x / shift bila skor nyeri 1-3 4) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6 5) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10 6) Dihentikan bila skor nyeri 0 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai : 1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri 2) Menenangkan ketakutan pasien 3) Tatalaksana nyeri 4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah m. Untuk asesmen medis sebelumnya menanyakan tingkat rasa takut, dilakukan pemeriksaan fisik untuk memastikan lokasi dari rasa sakit n. Dokter yang merawat menuliskan asuhan yang tepat untuk menangani nyeri yang ada dan melakukan asesmen ulang untuk rasa nyeri sedang sampai berat 

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.



 

Asesmen nyeri menggunakan: -

Skala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) : usia 0 – 1 tahun

-

FLACC Behavioural Tool : usia 1 – 3 tahun

-

Wong-Baker FACES Pain Scale : usia >3 tahun dan dewasa yang tidak

-

dapat menggambarkan skala nyeri nya menggunakan angka Numeric Rating Scale (NRS) : pasien dewasa yang dapat menentukan

-

derajat nyeri menggunakan angka Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) : menilai derajat sedasi

pada pasien yang dirawat di ruang intensif Manajemen nyeri mengikuti langkah – langkah pada Panduan Manajemen Nyeri Asesmen ulang nyeri Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukan adanya rasa nyeri sebagai berikut : a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien

b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri setelah tatalaksana nyeri, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang 1 jam setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena. b. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang 1 jam setelah pemberian

obat nyeri.

11. ASESMEN TAMBAHAN Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun menangani kelompok pasien khusus yang membutuhkan asesmen tambahan sesuai kebutuhannya. Kelompok pasien tersebut antara lain : a. Neonatus b. Anak c. Remaja d. Obstetri/maternitas e. Geriatri f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan pemulangan pasien) g. Pasien dengan sakit terminal h. Pasien dengan nyeri yang kronis dan intens Pada kelompok pasien berikut, beberapa pengkajian khusus yang perlu ditangani yakni : a. Pasien neonatus (untuk bayi yang dirawat di ruang Perinatologi) Pengkajian awal pasien neonatus menggunakan form pengkajian awal rawat inap terintegrasi neonatus. b. Pasien anak (untuk pasien yang dirawat di ruang Stefanus) Tambahan pengkajian berupa : - Riwayat kelahiran -

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

- Riwayat imunisasi c. Pasien kebidanan Pengkajian pasien kebidanan menggunakan form pengkajian awal rawat inap kebidanan. Sementara bayi baru lahir menggunakan form pengkajian bayi baru lahir. Dalam form kebidanan, terdapat pendokumentasian: -

Riwayat reproduksi wanita

-

Riwayat perkawinan

-

Riwayat obstetrik

-

Riwayat sosial

-

Riwayat kehamilan sekarang

-

Status obstetrik

-

Laporan persalinan

-

Partograf

-

Nifas

- Pemeriksaan sebelum pulang d. Pasien Terminal Dilakukan pengkajian meliputi: 1) Dokter/perawat melakukan asesmen tanda-tanda klinis menjelang kematian. Asesmen harus mengevaluasi : -

Gejala fisik

-

Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik iii.

-

Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien Orientasi spiritual pasien dan keluarga

-

Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga Status psikososial pasien dan keluarga Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,

-

keluarga dan pemberi pelayanan lain Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

-

Faktor risiko bagi yang akan ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan

2)

Dokumentasikan pengkajian pasien terminal dalam form assesmen pasien terminal dan form catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)

e. Pasien dengan nyeri yang kronis dan intens Dilakukan pengkajian awal nyeri menggunakan form asesmen nyeri dan dilanjutkan dengan pengkajian ulang nyeri menggunakan form asesmen ulang nyeri. Nyeri tingkat berat ditangani oleh tim nyeri yang diketuai oleh dokter spesialis

anestesi.

12. ASESMEN KHUSUS Apabila setelah dilakukan asesmen awal, teridentifikasi adanya kebutuhan khusus pasien, maka tindakan konsultasi dari satu dokter kepada dokter yang lain dapat dilakukan dalam pelayanan rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat. Permintaan dan jawaban konsultasi didokumentasikan dalam form permintaan konsultasi. Jawaban konsultasi

harus tersedia dalam

maksimal 24 jam sejak permintaan konsultasi atau lebih

waktu

cepat sesuai

kebutuhan pasien. Kriteria waktu menjawab konsultasi mengikuti skala triase Australia (ATS) : a. ATS 1 : segera b. c. d. e.

ATS 2 : 10 menit ATS 3 : 30 menit ATS 4 : 60 menit ATS 5 : 120 menit

13. RENCANA PEMULANGAN PASIEN Setiap pasien yang diterima sebagi pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum PenyanggaPerbatasan Betun wajib dibuatkan rencana pemulangannya sesuai dengan clinical pathway (CP) yang sudah ada atau pedoman praktik klinik bagi penyakit yang belum memiliki CP. Penyakit yang telah memiliki CP di Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun meliputi: a.

Ketuban Pecah Dini (KPD)

b.

Pneumonia

c.

Hiperbilirubinemia

d. Apendicitis DPJP

berkewajiban

membuat

perkiraan

lama

rawat

dan

perawat

mengintegrasikan semua kebutuhan pasien menjelang kepulangan, sesuai kebutuhan pasien, yakni berupa

edukasi dan

konseling.

14. ASESMEN ULANG a. Dilakukan pada semua pasien minimal satu kali sehari termasuk hari libur (oleh dokter), saat berganti shift (bagi perawat) dan saat akan dilakukan transfer keruangan atau antar rumah sakit. b. Pada pasien yang data medisnya sudah lebih dari 30 hari, wajib dilakukan pengulangan pengkajian c. Tujuan: 1) Mendapatkan informasi dan data terbaru perkembangan pasien 2) Mengevaluasi keberhasilan intervensi yang sudah diberikan 3) Sebagai dasar untuk menetapkan diagnosis dan terapi selanjutnya d. Asesmen

ulang dapat dilakukan dengan interval waktu tertentu atau

sesuai dengan kebutuhan pasien, dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Pasien di UGD , interval waktu asesmen ulang minimal : - Label hijau : sesuai kondisi pasien - Label kuning : 1 jam -

Label merah : 30 menit

2) Pasien di unit rawat jalan Asesmen ulang untuk pasien rawat jalan dilakukan oleh dokter maupun perawat/bidan dalam kunjungan ke-2 dan berikutnya pada klinik yang sama. Pendokumentasian asesmen ulang dicatat dalam form catatan terintegrasi. Asesmen awal menggunakan form asesmen awal pasien rawat jalan, dilakukan kembali pada pasien rawat jalan dengan : a) Perubahan kondisi signifikan pada pasien dengan penyakit yang sama di klinik yang sama b) Pasien datang ke klinik yang berbeda dengan kunjungan sebelumnya dengan kunjungan sebelumnya dengan keluhan / kondisi yang tidak berhubungan dengan penyakit sebelumnya Pengulangan ini ditentukan oleh dokter yang bertugas di klinik rawat jalan. Pengulangan asesmen awal

tidak perlu dilakukan untuk

tindakan konsultasi antar klinik di unit rawat jalan.

3) Pasien di unit rawat inap Asesmen ulang pasien

rawat inap dilakukan setiap hari

dan didokumentasikan dalam catatan terintegrasi dengan metode SOAP : a) Dokter melakukan asesmen ulang minimal satu kali setiap hari termasuk hari Minggu dan hari libur. Apabila berhalangan, asesmen ulang dapat

didelegasikan

kepada dokter lain

dengan kompetensi medis yang setingkat. b) Perawat / bidan melakukan asesmen ulang minimal satu kali setiap shift c) Asesmen ulang harian

dapat dilakukan lebih sering dari

ketentuan di atas sesuai dengan indikasi kebutuhan pasien. Staf Yang Dapat Melakukan Asesmen Dan Asesmen Ulang adalah; 1. Dokter / tenaga medis yang dapat melaksanakan assesmen medis adalah dokter/ tenaga medis yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) dan mendapatkan surat penugasan klinis (clinical appoinment) yang ditandatangani oleh

Direktur

Rumah

Sakit

Umum Penyangga Perbatasan

Betun 2. Tenaga non medis (perawat, bidan, nutrisionis, terapis) yang dapat melakukan asesmen dan asesmen ulang dinyatakan dalam uraian tugas masing – masing staf 3. Assesmen dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang berkompeten dan dalam waktu yang berbeda. 15. INTEGRASI HASIL ASESMEN 1. Staf medis, keperawatan dan staf pelayanan

pasien,

bekerja

lain yang bertanggungjawab atas

sama

mengintegrasikan assesmen pasien 2. Pada pasien yang kebutuhannya

dalam kompleks,

menganalisis ditangani

dan dengan

pembentukan tim pengobatan dan melibatkan keluarga dalam proses pengambilan keputusan 3. Semua staf yang bertanggungjawab

atas

pelayanan

pasien

wajib mendokumentasikan perkembangan pasien dalam form catatan terintegrasi BAB IV DOKUMENTASI

Seluruh hasil pengkajian pasien baik gawat darurat, rawat inap maupun rawat jalan harus didokumentasikan ke dalam rekam medik pasien. Catatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam form catatan terintegrasi medis dan keperawatan, ditulis dengan format SOAP (subyektif, obyektif, assesmen, planning). Jika diperlukan assesmen lanjutan dari disiplin ilmu lainnya, maka dituliskan dalam form konsultasi dan dicatat perkembangannya dalam form catatan terintegrasi medis dan keperawatan.