Asesmen Awal Poli Gigi.docx

RUMAH SAKIT HELSA

No. RM : Nama : Tgl Lahir/ Umur:

Jl. Ir. H. Juanda No.123 Cikampek - Karawang 41373

L/P

(Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada)

Telp. (0264) 8385999, 8386222 Fax. (0264) 8388936

ASESMEN RAWAT JALAN GIGI & MULUT Tanggal

: …………………… Jam Kedatangan :…………………. Jam Pengkajian : ……………………

Rujukan

:

Tidak

Ya,

Puskesmas

Dokter

RS lain

Lainnya...................................

Diagnosis Rujukan : …………………………………………………… Keluhan Utama :  Auto anamnesa

 Allo anamnesa

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Kesehatan : 1.

□ Tidak

Apakah sebelumnya pasien pernah mendapat perawatan gigi ?

□ Ya

Jika ya, kapan ? ............................................................................................................................... 2.

Berapa kali menyikat gigi :  1x

 2x

3.

Kapan waktu menyikat gigi :

4.

Kebiasaan yang berpengaruh terhadap gigi

 Mandi

 3x

 Setelah Makan

a.

Merokok

:

Tidak

Ya

b.

Minum alkohol

:

Tidak

Ya

c.

Bruxism

:

Tidak

Ya

d.

Menguyah satu rahang

:

Tidak

Ya

e.

Minum teh/kopi

:

Tidak

Ya

f.

Menggigit pensil

:

Tidak

Ya

 Sebelum Tidur

5. Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak 6.

 Ya ( Hipertensi  Jantung

Riwayat Alergi  Tidak  Ya, :  Obat

 Makanan

 Paru

 DM

 Ginjal  Lainnya……………)

 Lainnya………………  Reaksi..……………………

Riwayat Psikososial, ekonomi dan spiritual a. b.

Status Psikologis :  Tenang / Stabil  Cemas/ Takut  Marah  Sedih  Isap jempol  Kecenderungan Bunuh Diri  Lain-lain, sebutkan ………………………………………………….. Status Sosial  Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak baik  Baik 

c.

Kerabat yang bisa dihubungi : Nama………………Hubungan ……………… Telp ……………

Status Ekonomi  Umum  PT  Asuransi

 BPJS (PBI / Non PBI)  Jamkesda  Lainnya………………

 Pekerjaan : ………………………………........... d.

Status Spiritual Agama :  Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  Konghucu  Lainnya……………….

Status Fungsional  Mandiri

 Perlu bantuan, sebutkan : …………………Alat Bantu : ..........................................

 Ketergantungan total

Telah Dirujuk Rehab Medik:

 Ya  Tidak

Status Fisik Keadaan Umum :  Sakit ringan

 Sakit sedang

TD : ……/……mmHg

Nadi : …….x/mnt

BB : ……… kg

TB

 Sakit berat

RR : ……….x/mnt

Suhu : ……..0C

: …… cm

Asesmen Nyeri

P Q R S T

: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………

Ket: Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar (rahang, punggung, tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala (mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari) No

Parameter

Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak penurunan berat badan b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg >15 kg 2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak b. Ya Total skor 3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung 1.

 Paru  Stroke

 Kanker

 Penurunan Imunitas

0 2 1 2 3 4 0 1

 Geriatri  Lain-lain …………….)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisen. Sudah dilaporkan ke Dietisien : Tidak  Ya, tanggal & jam ……………………… Skrinning Risiko Jatuh a.

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung

□ Ya

□ Tidak

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)

□ Ya

□ Tidak

Menopang B saat akan duduk : tampak memegang pinggiran b.

□ Ya

kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan

□ Tidak

duduk Hasil : Tidak berisiko Risiko Rendah Risiko Tinggi Diberitahukan ke dokter :  Tidak  Ya, jam : …………

Tidak ditemukan a dan b Ditemukan salah satu dari a atau b Ditemukan a dan b

Kebutuhan Komunikasi Dan Edukasi Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya …………………………. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..………. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :  Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan / Terapi  Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi

 Fisik

 Diet dan nutrisi  Manajemen nyeri

 Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………… Daftar Masalah Dan Rencana Tindakan Keperawatan Masalah Keperawatan dan Rencana Tindakan Keperawatan Masalah Keperawatan :

Rencana Tindakan Keperawatan :

1.

1.

2.

2.

3.

3.

Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning)   

Umur Tidak/belum mandiri Keterbatasan mobilisasi

 

Perawatan/pengobatan lanjut Untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perawatan lanjutan di rumah :  

Pemantauan Pemberian Obat Perawatan gigi

 

Kepatuhan diit Lainnya, sebutkan……………………………

Perawat yang melakukan asesmen

(……………………………………)

Asesmen Medis (Diisi Oleh Dokter) Subjektif : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Objektif : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Pemeriksaan Fisik Mulut

: ________________________________________________________ ________________________________________________________

Gigi Rahang Atas

: ________________________________________________________ ________________________________________________________

Rahang Bawah

: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 V IV III II I V IV III II I

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV V I II III IV V

Pemeriksaan Penunjang : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

Diagnosa : Diagnosa Kerja

: _____________________________________________________

Diagnosa Banding

: _____________________________________________________

Masalah Kesehatan

: _____________________________________________________ ______________________________________________________________

Terapi

: ______________________________________________________ ______________________________________________________

Rencana Tindak lanjut :  Kontrol

:

 Rujuk Balik

:

 Rawat

:

 Konsul

:

 Rujuk

: Dokter Pemeriksa,

( ………………………………… )