Anggrek 1 Erva Afita.docx

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN Hari/Tanggal

: Senin/ 11 Maret 2019

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Bangsal Anggrek 1 12C

Oleh

: Erva Ayu R. dan Afita Dian P.

Sumber data

: Pasien, Keluarga Pasien, Rekam Medis Pasien, dan Petugas Kesehatan

Metode

: Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Pasien 1)

Nama Pasien

: Ny. S

2)

Tempat Tgl Lahir

: Klaten, 31 Desember 1950

3)

Jenis Kelamin

: Perempuan

4)

Agama

5)

Pendidikan

: SMP

6)

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

7)

Status Perkawinan

: Menikah

8)

Suku / Bangsa

: Jawa/ Indonesia

9)

Alamat

: Barong, Kemudo, Prambanan, Kab. Klaten

: Islam

10) Diagnosa Medis

: Benign follicular nodule tiroid

11) No. RM

: 0187****

12) Tanggal Masuk RS

: 11 Maret 2019

b. PenanggungJawab / Keluarga 1) Nama

: Tn. S

2) Pendidikan

: SMP

3) Pekerjaan

: Petani

4) Alamat

: Barong, Kemudo, Prambanan, Kab. Klaten

5) Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan a. KesehatanPasien 1) KeluhanUtama saatPengkajian Pasien mengatakan ada benjolan, merasa pegal-pegal pada tengkuknya dan pusing. 2) RiwayatKesehatanSekarang a)

Alasan masuk RS : Pasien mengatakan terdapat benjolaan di leher sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengatakan perlahan-lahan benjolan membesar pada saat digunakan makan, minum maupun menelan benjolan ikut bergerak serta membuat tidak nyaman.

b)

Riwayat Kesehatan Pasien ; Pasien memiliki penyakit Diabetes Militus Tipe II.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan pernah mondok di RSUD Prambanan karena kadar gula nya yang tinggi. b. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Genogram

Keterangan Gambar :

2) RiwayatKesehatanKeluarga Keluarga pasien mengatakan ayah pasien memiliki penyakit Diabetes Militus . 3. KesehatanFungsional a. Aspek Fisik – Biologis 1) Nutrisi a)

Sebelum Sakit Makan selalu habis dengan porsi nasi, lauk, sayur

b) Selama Sakit Pasien makanan tidak selalu habis, makanan dengan nasi kadang bubur, lauk, sayur dan buah. 2) Pola Eliminasi a)

Sebelum Sakit Pasien mengatakan BAB ± 1-2 kali , kalau BAK ± 4-5 kali sehari tergantung minumnya.

b) Selama Sakit Menggunakan pispot dibantu keluarga, jarang BAB dan BAK ±3-4 kali sehari 3) Pola Aktivitas a) Sebelum Sakit (1) Keadaan aktivitas sehari – hari Keluarga pasien mengatakan kalau dirumah biasanya ibunya sering bersih-bersih rumah seperti menyapu dan mengurus keadaan rumah saja. (2) Keadaan pernafasan Pasien mengatakan tidak pernah sesak nafas setelah beraktivitas taupun tidak beraktivitas. (3) Keadaan Kardiovaskuler Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami nyeri dada saat ataupun sudah beraktivitas, pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. b) Selama Sakit (1) Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien hanya berbaring saja di tempat tidur dan jika duduk dibantu oleh keluarga pasien (2) Keadaan pernafasan Suara nafas vesikuler, RR: 20x/ menit, tidak ada keluhan sesak nafas (3) Keadaan kardiovaskuler Bunyi suara katup jantug normal tidak ada suara katup tambahan. TD: 128/ 99 mmHg, tidak ada keluhan nyeri dada, N: 88x/menit.

(4)

Skala ketergantungan

Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index) Pasien Ny. S di Ruang Anggrek 1 No 1.

Fungsi Mengendalikan rangsang defekasi (BAB)

2.

Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)

3.

Membersihkan diri (cuci muka,sisir rambut,sikatgigi) Penggunaan jamban, masukdankeluar (melepaskan ,memakai celana,membersihkan ,menyiram) Makan

4..

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Berubah sikap dari berbaring keduduk

Berpindah/berjalan

Memakai Baju

Naik turun tangga

Mandi

Skor 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1

Uraian Takterkendali/takteratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali Mandiri Tak terkendali/pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (>2 orang) Bantuan (2 orang) Mandiri Tidakmampu Bisa (pindah) dengan kursiroda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tidak mampu Sebagian dibantu (missal mengancingkan baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri

Total Skor Tingkat Ketergantungan Paraf & Nama Perawat

Hari I

NilaiSkor Hari II Hari III

√

√

√

√ √

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√ 





√

√

√

√

√

√

√

√

√

10 18 18 Ketergantunga Ringan Afita Erva Afita (Sumber Data Sekunder :Pasien)

KETERANGAN: 20 12-19

: Mandiri : Ketergantungan ringan

5-8 0-4

: Ketergantungan berat : Ketergantungan total

9-11

: Ketergantungan Sedang

(5)

Tabel Pengkajian Resiko Jatuh

Tabel 3.2 Pengkajian Resiko Jatuh

No 1. 2. 3.

4.

Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosa medis sekunder >1 Alat bantu jalan: Bed rest/dibantu perwat Penopang/tongkat/walker Furniture Menggunakan infus

5.

Cara berjalan/berpindah: Normal/bed rest/imobilisasi Lemah Terganggu 6. Status mental: Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan Jumlah skor Tingkat Resiko Jatuh Paraf & Nama Perawat Tingkat Risiko

6)

Skala Tidak 0 Ya 25 Tidak 0 Ya 15 0 15 30 Tidak 0 Ya 25

Skoring 1 Tgl 11/03

Skoring 2 Tgl 12/03

Skoring 3 Tgl 13/03

√

√

√



 √

√

√

√

√ √

√ √

√

√

0 15 30



√ √

0 15 40 25 25 Risiko rendah Erva Afita Erva (Sumber Data Sekunder : Pasien)

: Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik : Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar : Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

Kebutuhan istirahat – tidur a) Sebelum sakit

Pasien mengatakan kalau tidur ± 6 jaam dari pukul 22.00 dan subuh bangun. b) Selama sakit Pasien mengatakan kalau sakit banyak tidurnya tetapi kalau malam tidur jam 09.00 WIB baru bisa tidur. b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual 1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Pasien mengatakan sehat adalah hal yang utama dan harus dijaga, sedangkan sakit adalah cobaan dari Tuhan. 2) Pola hubungan Pasien mengatakan hubugannya dengan keluarga dan suaminya baik-baik saja. Pasien mengatakan hubungan hubungan dengan tetangga disekitar rumahnya juga baik-baik saja. 3)

Koping atau toleransi stres Pasien mengatakan kalau sedang banyak pikiran, maka lebih senang berjalan-jalan menghirup udara segar.

4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya Pasien mengatakan tau tentang sakit yang sedang dideritanya sekarang ini karena sudah diberikan penjelasan oleh tenaga medis. 5) Konsep diri a) Gambaran Diri Pasien mengatakan dirinya seorang wanita, yang memiliki 1 anak dan dirinya seorang ibu rumah tangga. b) Harga Diri Pasien mengatakan harga dirinya adalah yang terpenting setelah keluarganya. c) Peran Diri Pasien mengatakan dirumah ia berperan sebagai seorang istri, dan ibu untuk keluarganya. d) Ideal Diri Pasien mengatakan saat ini dirinya bersyukur dengan tubuh yang telah diberikan Tuhan untuknya dan merasa sudah cukup tidak meminta yang lebih untuk ideal dirinya. e) Identitas Diri Pasien mengatakan dirinya adalah Ny.M umur 45 tahun, seorang perempuan dan seorang ibu rumah tangga. 6) Seksual dan menstruasi Pasien mengatakan dirinya mengguakan KB IUD. 7) Nilai

Pasien mengatakan tidak mempunyai keyakitanan yang bertentangan dengan Tuhan. c.

Aspek Lingkungan Fisik Pasien mengatakan lingkungan dirumahnya tenang dan jarang terjadi keributan/ pertengkaran.

7) Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : CM 2) Status Gizi :TB = 150 BB =

cm

70 Kg

IMT= 31,1 (Overweight) Tanda Vital : TD

= 128/99 mmHg

Suhu = 36,8 °C

Nadi

= 88x/mnt

RR

=20x/mnt

3) SkalaNyeri 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal) 1) Kulit Kulit Ny. S berwarna sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit baik dapat kembali > 1 detik. Tidak tampak sianosis dan tidak tampak ada luka bekas jahitan, benjolan pada kulit pasien 2) Kepala Rambut : warna rambut hitam putih merata di semua bagian, kulit kepala teraba berminyak, tidak terdapat ketombe. : pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, terdapat

Mata Hidung Mulut Telinga

sekret pada ujung mata. : tidak ada sekret : tidak ada stomatitis, bibir berwarna coklat : terdapat sedikit serumen

3) Leher Teraba vena carotis dan ada pembesaran kelenjar tiroid di sebelah kiri. 4) Tengkuk Tidak teraba benjolan, tidak terdapat bekas luka/jahitan. 5) Dada a) Inspeksi

Simetris, tidak tampak sianosis, tidak teraba benjolan, pergeraka dinding dada simetris. b) Auskultasi Vesikuler pada lapang paru, RR; 20 x/menit, suara jantung normal tidak ada suara katup tambahan c) Perkusi Terdengar suara redup pada lapang jantung dan suara ruang-ruang (udara) pada lapang paru d) Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan 6) Payudara a) Inspeksi Payudara simetris tidak tampak benjolan, tidak tampak bekas luka/ jahitan, puting menonjol b) Palpasi Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan 7) Punggung Tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan kelainan bentuk tulang belakang, tidak tampak bekas luka jahitan. 8) Abdomen a) Inspeksi Pergerakan dinding abdomen simetris, tidak tampak benjolan maupun bekas luka/ jahitan b) Auskultasi Terdengar bising usus 24x/ menit c) Perkusi Suara normal pada selurug lapang abdomen d) Palpasi Tidak teraba benjolan, tidak ditemukan nyeri tekan 9) Panggul Bentuk panggul simetris, tidak terdapat kelainan tulang panggul 10) Anus dan Rectum Terdapat lubang anus, tidak terdapat hemoroid, fungsi rektum dan anus tidak mengalami gangguan

11) Genetalia Letak klitoris, vagina normal, tidak terpasang kateter, tidak tampak laterasi. 12) Ekstremitas a) Atas Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm pada tangan kanan, ekstremitas atas lengkap, tidak ada kelainan polidactily/syndactily b) Bawah Ekstremitas bawah lengkap, tidak ada kelainan 8) PemeriksaanPenunjang a. Pemeriksaan Patologi Klinik Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tanggal Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan 04/03/2019 Darah Rutin Hemoglobin Eritrosit Lekosit Hematokrit MCV MCH

Hasil (satuan)

Normal

13,8 g/dL 4,57 10^6/uL 10,26 10^3/uL 38,4 % 84 FL 30,2 pg

13-18 4,6-6 4,5-11,5 40-54 80-94 26-32

197 mg/dL

80-140

Netrofil Limfosit Monosit Eosofil Basofil

64,6% 20,9 % 7,4% 6,6% 0,5%

2,3-8,6 1,62-5,37 0,3-0,8 0-0,2 0-0,1

Creatinin Albumin

0,81 mg/dL 4,44 g/dL

0,5-0,9 3,97-4,94

Gula Darah GDS

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Hari/ Tanggal

Jenis Pemeriksaan

Kesan/Interpretasi

Sabtu, USG 09/03/2019

Struma noduse sinistra

Sabtu, Fnab/AJH Superfisial 09/03/2019

Sitologi AJH region thyroid sinistra: Bethesda system for reporting thyroid cytopathologi class II: Consistent with a benigh follicular nodule. (Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

9) Terapi Tabel 3.6 Pemberian Terapi Hari / Tanggal Selasa, 12/03/201 9

Rabu, 13/03/201 9

Obat

Dosis dan Satuan

Rute

Inj. Ceftriaxone Inj. Ketorolac Inj. Ranitidine Inj. Tranexamic acid Infus RL

1 gr 30 mg/mL 25 mg/mL 500 mg/5 mL 500 ml 4 unit

IV IV IV IV IV SC

Insulin Novorapid (Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

B. ANALISA DATA Tabel 3.7 Analisa Data

Tgl/Waktu

DATA

Pre op Senin, DS : 11/03/2019 10.00 - Pasien mengatakan besok pagi mau

PENYEBAB

MASALAH

Ansietas (Nanda 2015-2017, 00146 hal. 343)

Prosedur pembedahan

Nyeri akut (Nanda 2015-2017,

Agen cedera fisik

operasi persiapannya apa saja - Pasien mengatakan takut karena baru pertama kali dioperasi DO : - Keluarga pasien menanyakan tentang tindakan yang akan dilakukan - Skala cemas 8 (1-8) - Pasien tampak gelisah - Nadi :88x/menit Post op Selasa, 12/03/2019 13.00 DS : - Pasien mengatakan nyeri sekali. -P: Q : seperti ditusuk-tusuk R : leher kiri S : skala 5 T : terus menerus DO : - Pasien tampak meringis menahan nyeri - Pasien tampak menunjuk lokasi nyeri - Pasien tampak tidak menggerakkan kepala (menoleh)

(prosedur bedah) 00132 hal 469)

Selasa, 13/03/2019 13.00

DS :

Risiko Infeksi

Prosedur invasive

(Nanda 2015-2017, 00004 hal. 405) DO : -

Selasa, 13/03/2019

DS :

Risiko perdarahan

Pasca

(Nanda 2015-2017,

pembedahan

- Pasien mengatakan tidak beraktivitas atau 16.00

miring-miring. - Keluarga pasien mengatakan perban pada

00206 hal. 408)

Ny. S ada darahnya. DO: - Balutan pada luka post op di leher tampak rembes darah. Selasa,

Ketidakseimbangan

Ketidakmampuan

nutrisi: kurang dari

makan

DS : 13/03/2019 16.00

- Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa sakit untuk menelan. - Keluarga pasien mengatakan Ny. S hanya

kebutuhan tubuh (Nanda 2015-2017,

sedikit makannya. 00002 hal. 177 DO : - Diit pasien tampak hanya berkurang ¼ porsi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan

2.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)

3.

Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

4.

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan makan

5.

Risiko perdarahan berhubungan dengan pasca pembedahan

Hari/ Tgl/ Jam Senin, 11/03/19 10.30

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan

PERENCANAAN NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kecemasan klien berkurang dengan criteria hasil : - klien nampak tenang - klien mengatakan rasa takutnya berkurang - klien menyatakan siap untuk dilakukan operasi

NIC 1. Kaji tingkat kecemasan klien 2. Jelaskan prosedur operasi yang akan dilakukan 3. Dengarkan keluhan klien 4. Dorong klien untuk mengungkapkan secara verbal tentang perasaan, persepsi dan ketakutan 5. Motivasi klien untuk lebih mendekatkan diri pada Allah TTD (

)

RASIONAL 1. Mengetahui perkembangan klien 2. Kecemasan akan berkurang dengan informasi yang diberikan 3. Membantu menentukan intervensi yang akan dilakukan 4. Membuat perasaan terbuka dan bekerja sama dalam memberikan informasi yang akan membatu identifikasi masalah 5. ????

Selasa,

Nyeri akut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Kaji tingkat nyeri, durasi, lokasi

12/03/19

berhubungan dengan

selama 3x24 jam diharapkan nyeri klien

dan intensitas nyeri (PQRST)

13.30

agen cedera fisik

berkurang dengan kriteria hasil:

(prosedur bedah)

- Klien mengatakan nyeri berkurang (skala nyeri 3)

2. Observasi ketidaknyamanan non verbal 3. Lakukan teknik distraksi

- ?????? 4. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik

1. Membantu menentukan pilihan intervensi 2. Perilaku non verbal menunjukkan ketidaknyamanan klien terhadap nyeri 3. Mendistraksi klien dapat membantu menurunkan ketegangan otot 4. Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien

Selasa,

Risiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

12/03/19

berhubungan dengan

selama 3 x 24 jam, risiko infeksi dapat

13.30

prosedur invasive

dikontrol dengan kriteria hasil : - Tidak ada tanda-tanda infeksi berupa

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dapat meminimalkan kotoran penyebab infeksi

2. Ukur vital sign klien

2. Vital sign dapat membantu memantau kondisi klien

3. Jelaskan pada klien dan keluarga

3. Penjelasan tentang tandatanda infeksi akan menambah pengetahuan klien dan keluarga

kemerahan, ????? aku lali opowae - Vital sign dalam batas normal (TD: 120/90, tentang tanda-tanda infeksi nadi : ????lali , S : 36,5-37 C, R : 1624x/mnt

4. Motivasi klien dan keluarga cuci tangan sebelum dan sesudah ????

Selasa,

Ketidakseimbangan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

12/03/19

nutrisi: kurang dari

selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan

16.00

kebutuhan tubuh

nutrisi pasien dapat seimbang dengan kriteria

WIB

berhubungan dengan

hasil:

ketidakmampuan

- YA ALLAH OPO IKI  I DON’T KNOW

makan

WES NGANTUKKKK

1.

4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dapat meminimalkan kotoran penyebab infeksi

Selasa,

Risiko perdarahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Observasi luka pasca operasi

12/03/19

berhubungan dengan

selama 1 x 24 jam diharapkan risiko

2. Ganti balutan apa namane lali

16.00

pasca pembedahan

perdarahan dapat teratasi dengan kriteria

WIB

hasil: - Tidak ada perdarahan - APA LAGI YAPSSS???

aku 

HR/TGL /JAM

PELAKSANAAN

EVALUASI (S O A P)

TGL TERATASI