Anggrek 1 Erva Afita (repaired) Baru.docx

A. DEFINISI Kanker tiroid umumnya tergolong tumor dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah, terutama pada kanker tiroid tipe papiler. Neoplasma (tumor) tiroid adalah pertumbuhan tumor baik jinak (benign) maupun ganas (malignan). Contoh tumor tiroid benign yaitu adenoma tiroid. Adenoma tiroid merupakan tumor jinak yang berasal dari epitel folikel. Sedangkan tumor tiroid malignan yaitu kanker tiroid yang berasal dari sel folikel tiroid. Kanker tiroid dikelompokkan menjadi papiler, folikuler, medular dan anaplastik. (Brunner & suddrath, 2002)

B. ETIOLOGI Karsinoma tiroid berasal dari 2 tipe sel yang berada di kelenjar tiroid. Sel tersebut akan berdiferensiasi menjadi karsinoma papiler, karsinoma folikular, karsinoma medular dan karsinoma anaplastik. Pajanan dari radiasi meningkatkan resiko terjadinya keganasan pada tiroid, terutama karsinoma papiler tiroid. Hal ini diobservasi dari anak-anak yang terpajan radiasi setelah terjadinya bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki saat perang dunia ke Bukti lainnya didapatkan dari percobaan bom atom pada pulau Marshall, setelah kecelakaan pada Chemobyl. Pasien dengan pengobatan terapi radiasi juga beresiko tinggi terjadinya karsinoma tiroid. Diet rendah iodin tidak membuktikan terjadinya karsinoma pada tiroid, namun pada populasi dengan asupan rendah iodin memiliki angka tinggi terjadinya karsinoma folikuler dan anaplastik.

C. Faktor resiko Tumor tiroid benign : 1.

Riwayat keluarga penyakit autoimun (cnth. Hasimoto tiroiditis)

2.

Riwayat keluarga nodul tiroid benign atau gondok

3.

Disfungsi hormonal tiroid (cnth. Hipotiroidsm, hipertiroidsm)

4.

Nyeri pada nodul

5.

Lunak dan nodul mobil

Tumor tiroid malignan : 1.

Umur lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua dari 60 tahun

2.

Wanita

3.

Dihubungkan dengan disfagia atau disfonia

4.

Riwayat terpapar radiasi

5.

Riwayat karsinoma tiroid

6.

Keras, nodul immobile

7.

Pencitraan servical terdapat limfadenopati (Brunner & suddrath, 2002)

D. MANIFESTASI KLINIS Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut : 1.

Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali ( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

2.

Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea.

3.

Pembesaran KGB di daerah leher (mungkin metastasis)

4.

Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke tengkorak)

5.

Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di paruparu bagi jenis folikular)

Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah: 1.

Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga

2.

Pertumbuhan tumor cepat

3.

Nodul teraba keras

4.

Fiksasi daerah sekitar

5.

Paralisis pita suara

6.

Pembesaran kelenjar limfe regional

7.

Adanya metastasis jauh

Kecurigaan sedang adalah:

E.

1.

Usia > 60 tahun

2.

Riwayat radiasi leher

3.

Jenis kelamin pria dengan nodul soliter

4.

Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar

5.

Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik

KLASIFIKASI 1.

Karsinoma papilar Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya.

2.

Karsinoma folikular Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10 persen dari karsinoma tiroid dan sekitar 15 persen dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang non invasif 86 persen dan untuk yang invasif 44 persen.

3.

Karsinoma medular Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.

4.

Karsinoma tidak terdiferensiasi (anaplastik) Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma ang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi. (Dorland A. 2013)

F. PATOFISIOLOGI Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal ini dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH, Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya neoplasma. Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi sehingga memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis dan invasi kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan kanker pada organ tubuh yang lain : a. Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat lambat dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea. Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Pada stadium lanjut, dapat menyebar ke paru-paru. b. Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-sel kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk tiroglobulin dan jarang untuk mensintesis T3 dan T4.

c. Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini ke struktur di sekitar tiroid lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah. d. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel). (Danis D. 2009)

G. PATHWAY

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

Pemeriksaan Laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.

2.

Radiologis a.

Foto X-Ray Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badanbadan

psamoma

dapat

terlihat

kalsifikasi

halus

yang

disertai

stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada esophagus. b.

Ultrasound Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang lebih sederhna dan murah.

c.

Computerized Tomografi CT-Scan dipergunakan untuk melihat prluasan tumor, namun tidak dapat membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid

d.

Scintisgrafi Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini

dipergunakan juga sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat. 3.

Biopsi Aspirasi Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.

I. PENATALAKSANAAN 1.

Medis a.

Operasi Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral.

b.

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.

c.

Terapi Supresi L-Tiroksin Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa

menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.

J. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Anamnesis (keterangan riwayat penyakit) merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Pasien dengan nodul tiroid nontoksik baik jinak maupun ganas, biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut timbulnya keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan keluhan, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja. Pasien umumnya mengeluh adanya gejala penekanan pada jalan napas (sesak) atau pada jalan makanan (sulit menelan). Pada nodul dengan adanya perdarahan atau disertai infeksi, bisa menimbul keluhan nyeri. Keluhan lain pada keganasan tiroid yang mungkin timbul adalah suara serak. Pemeriksaan fisik Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. Yang jinak, dari riwayat keluarga: nodul jinak, strumadifus, multinoduler. Pertumbuhannya relatif besarnya tetap. Konsistensinya lunak, rata dan tidak terfiksir. Gejala penekanan dan penyebarannya tidak ada. Sedangkan yang ganas, dari riwayat keluarga: karsinoma medulare, nodul soliter, Usia kurang dari 20 tahun atau di atas 60 tahun. Pria berisiko dua kali daripada wanita dan riwayat terekspos radiasi leher. Pertumbuhannya cepat membesar. Konsistensi, padat, keras, tidak rata dan terfiksir. Gejala penekanan, ada gangguan menelan dan suara serak. Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher. 2.

Diagnosa Keperawatan a.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera pita suara,

kerusakan saraf laring. b.

Nyeri akut berhubungan dengan cedera pascaoperasi.

c.

Kerusakan menelan berhubungan dengan tumor laringeal (kanker tiroid).

d.

Kurang pengetahuan mengenai penyakit, kondisi dan prosedur penatalaksanaan penyakit berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi

3.

Intervensi Keperawatan a. Diagnosa I NOC

: Kemampuan berkomunikasi

Indikator

:

 Menggunakan bahasa tertulis  Menggunakan bahasa lisan  Menggunakan bahasa nonverbal/isyarat NIC

:

- Libatkan keluarga untuk membantu memahami apa yang dibicarakan oleh pasien. -

Dengarkan pasien saat berbicara dengan penuh perhatian.

-

Gunakan kata dan kalimat yang sederhana saat berbicara dengan pasien.

-

Gunakan papan tulis/gambar bagi pasien untuk mengungkapkan

kebutuhannya. -

Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk menggunakan alat bantu suara.

b. Diagnosa II NOC

: Kontrol Pengendalian Nyeri

Indikator

:

-

mengetahui waktu muncul dan permulaan nyeri

-

menggunakan sumber pendukung yang tepat

-

mengetahui gejala nyeri

NIC -

: Kaji ulang secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi,

karakteristik, penjalaran, keparahan, kualitas, factor pencetus -

Observasi isyarat non verbal atas ketidaknyamanan

-

Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui tanggapan

pasien terhadap nyeri yang dialami -

Monitoring perubahan nyeri

3.

Diagnosa III

NOC

: Status menelan: esofagial

Indikator

:

 Nyaman saat menelan  Makanan masuk  Tidak batuk saat menelan  Tidak ada nyeri epigastrial

NIC

:

 Kaji

ulang

secara

komprehensif

tentang

nyeri

meliputi

lokasi,

karakteristik, penjalaran, keparahan, kualitas, factor pencetus  Observasi isyarat non verbal atas ketidaknyamanan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui tanggapan pasien terhadap nyeri yang dialami  Monitoring perubahan nyeri -

Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

atas ketidak nyamanan misalnya suhu ruang

4.

Diagnosa IV

NOC

:Pengetahuan tentang proses penyakit

Indikator

:

-

menjelaskan mengenai proses penyakit

-

menjelaskan penyebab dan factor pendukung

-

menjelaskan tanda dan gejala penyakit

NOC I NIC

:Peningkatan komunikasi : defisit bicara

Aktivitas

:

-

Libatkan keluarga untuk membantu memahami apa yang dibicarakan

oleh pasien. -

Dengarkan pasien saat berbicara dengan penuh perhatian.

-

Gunakan kata dan kalimat yang sederhana saat berbicara dengan pasien.

-

Gunakan papan tulis/gambar bagi pasien untuk mengungkapkan

kebutuhannya. -

Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk menggunakan alat bantu suara.

NOC II NIC

:Manajemen nyeri

Aktivitas

:

-

Kaji ulang secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi,

karakteristik, penjalaran, keparahan, kualitas, factor pencetus -

Observasi isyarat non verbal atas ketidaknyamanan

-

Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui tanggapan

pasien terhadap nyeri yang dialami

-

Monitoring perubahan nyeri

-

Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

atas ketidak nyamanan misalnya suhu ruang -

Ajarkan teknik nonfarmakologikal (kompres dingin, relaksasi, guided

imagery) sebelum, selama, dan setelah nyeri -

Kolaborasi medis pemberian analgetik

-

Pastikan pasien menerima perawatan analgetik yang tepat NOC III

NIC

:Terapi menelan

Aktivitas

:

-

Hindarkan minum minuman bersoda

-

Bantu pasien memilih posisi yang nyaman saat makan

-

Anjurkan pasien untuk memfleksikan kepalanya ke depan saat makan

unutk mendukung menelan -

Monitor tanda dan gejala aspirasi

-

Monitor pergerakkan lidah saat makan

-

Anjurkan pasien menjangkau makanan yang ada di bibir dan sekitar

mulut dengan lidah -

Monitor intake dan output makanan dan minuman, turgor kulit, mukosa mulut

-

Sediakan perawatan mulut

-

Kolaborasi dengan ahli diet konsultasi tentang kebutuhan nutrisi pasien

3.

NOC IV

-

Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologi

-

Jelaskan tanda dan gejala penyakit

-

Jelaskan kemungkinan komplikasi penyakit

-

Identifikasi penyebab

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN Hari/Tanggal

: Senin/ 11 Maret 2019

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Bangsal Anggrek 1 12C

Oleh

: Erva Ayu R. dan Afita Dian P.

Sumber data

: Pasien, Keluarga Pasien, Rekam Medis Pasien, dan Petugas Kesehatan

Metode

: Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Pasien 1) Nama Pasien

: Ny. S

2) Tempat Tgl Lahir

: Klaten, 31 Desember 1950

3) Jenis Kelamin

: Perempuan

4) Agama

: Islam

5) Pendidikan

: SMP

6) Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

7) Status Perkawinan

: Menikah

8) Suku / Bangsa

: Jawa/ Indonesia

9) Alamat

: Barong, Kemudo, Prambanan, Kab. Klaten

10) Diagnosa Medis

: Benign follicular nodule tiroid

11) No. RM

: 0187****

12) Tanggal Masuk RS

: 11 Maret 2019

b. PenanggungJawab / Keluarga 1) Nama

: Tn. S

2) Pendidikan

: SMP

3) Pekerjaan

: Petani

4) Alamat

: Barong, Kemudo, Prambanan, Kab. Klaten

5) Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan a. KesehatanPasien 1) KeluhanUtama saatPengkajian Pasien mengatakan ada benjolan, merasa pegal-pegal pada tengkuknya dan pusing. 2) RiwayatKesehatanSekarang a) Alasan masuk RS : Pasien mengatakan terdapat benjolaan di leher sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengatakan perlahan-lahan benjolan membesar pada saat digunakan makan, minum maupun menelan benjolan ikut bergerak serta membuat tidak nyaman. b) Riwayat Kesehatan Pasien ; Pasien memiliki penyakit Diabetes Militus Tipe II. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan pernah mondok di RSUD Prambanan karena kadar gula nya yang tinggi. b. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Genogram

Keterangan Gambar :

2) RiwayatKesehatanKeluarga Keluarga pasien mengatakan ayah pasien memiliki penyakit Diabetes Militus .

3. KesehatanFungsional a. Aspek Fisik – Biologis 1) Nutrisi a) Sebelum Sakit Makan selalu habis dengan porsi nasi, lauk, sayur

b) Selama Sakit Pasien makanan tidak selalu habis, makanan dengan nasi kadang bubur, lauk, sayur dan buah. 2) Pola Eliminasi a) Sebelum Sakit Pasien mengatakan BAB ± 1-2 kali , kalau BAK ± 4-5 kali sehari tergantung minumnya. b) Selama Sakit Menggunakan pispot dibantu keluarga, jarang BAB dan BAK ±3-4 kali sehari 3) Pola Aktivitas a) Sebelum Sakit (1) Keadaan aktivitas sehari – hari Keluarga pasien mengatakan kalau dirumah biasanya ibunya sering bersih-bersih rumah seperti menyapu dan mengurus keadaan rumah saja. (2) Keadaan pernafasan Pasien mengatakan tidak pernah sesak nafas setelah beraktivitas taupun tidak beraktivitas. (3) Keadaan Kardiovaskuler Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami nyeri dada saat ataupun sudah beraktivitas, pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. b) Selama Sakit (1) Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien hanya berbaring saja di tempat tidur dan jika duduk dibantu oleh keluarga pasien (2) Keadaan pernafasan Suara nafas vesikuler, RR: 20x/ menit, tidak ada keluhan sesak nafas (3) Keadaan kardiovaskuler Bunyi suara katup jantug normal tidak ada suara katup tambahan. TD: 128/ 99 mmHg, tidak ada keluhan nyeri dada, N: 88x/menit.

(4) Skala ketergantungan Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index) Pasien Ny. S di Ruang Anggrek 1 No 1.

Fungsi Mengendalikan rangsang defekasi (BAB)

2.

Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)

3.

Membersihkan diri (cuci muka,sisir rambut,sikatgigi) Penggunaan jamban, masukdankeluar (melepaskan ,memakai celana,membersihkan ,menyiram) Makan

4..

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Berubah sikap dari berbaring keduduk

Berpindah/berjalan

Memakai Baju

Naik turun tangga

Mandi

Skor 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1

2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1

Uraian Takterkendali/takteratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali Mandiri Tak terkendali/pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (>2 orang) Bantuan (2 orang) Mandiri Tidakmampu Bisa (pindah) dengan kursiroda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tidak mampu Sebagian dibantu (missal mengancingkan baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri

Total Skor Tingkat Ketergantungan Paraf & Nama Perawat

Hari I

NilaiSkor Hari II Hari III

√

√

√

√ √

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√ 





√

√

√

√

√

√

√

√

√

10 18 18 Ketergantunga Ringan Afita Erva Afita (Sumber Data Sekunder :Pasien)

KETERANGAN: 20 12-19

: Mandiri : Ketergantungan ringan

5-8 0-4

: Ketergantungan berat : Ketergantungan total

9-11

: Ketergantungan Sedang

(5) Tabel Pengkajian Resiko Jatuh Tabel 3.2 Pengkajian Resiko Jatuh

No 1. 2. 3.

4.

Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosa medis sekunder >1 Alat bantu jalan: Bed rest/dibantu perwat Penopang/tongkat/walker Furniture Menggunakan infus

5.

Cara berjalan/berpindah: Normal/bed rest/imobilisasi Lemah Terganggu 6. Status mental: Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan Jumlah skor Tingkat Resiko Jatuh Paraf & Nama Perawat

Tingkat Risiko

Skala Tidak 0 Ya 25 Tidak 0 Ya 15 0 15 30 Tidak 0 Ya 25

Skoring 1 Tgl 11/03

Skoring 2 Tgl 12/03

Skoring 3 Tgl 13/03

√

√

√



 √

√

√

√

√ √

√ √

√

√

0 15 30



√ √

0 15 40 25 25 Risiko rendah Erva Afita Erva (Sumber Data Sekunder : Pasien)

: Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik : Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar : Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

6)

Kebutuhan istirahat – tidur a) Sebelum sakit Pasien mengatakan kalau tidur ± 6 jaam dari pukul 22.00 dan subuh bangun. b) Selama sakit Pasien mengatakan kalau sakit banyak tidurnya tetapi kalau malam tidur jam 09.00 WIB baru bisa tidur.

b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual 1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Pasien mengatakan sehat adalah hal yang utama dan harus dijaga, sedangkan sakit adalah cobaan dari Tuhan. 2) Pola hubungan Pasien mengatakan hubugannya dengan keluarga dan suaminya baik-baik saja. Pasien mengatakan hubungan hubungan dengan tetangga disekitar rumahnya juga baik-baik saja. 3)

Koping atau toleransi stres Pasien mengatakan kalau sedang banyak pikiran, maka lebih senang berjalan-jalan menghirup udara segar.

4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya Pasien mengatakan tau tentang sakit yang sedang dideritanya sekarang ini karena sudah diberikan penjelasan oleh tenaga medis. 5) Konsep diri a) Gambaran Diri Pasien mengatakan dirinya seorang wanita, yang memiliki 1 anak dan dirinya seorang ibu rumah tangga. b) Harga Diri Pasien mengatakan harga dirinya adalah yang terpenting setelah keluarganya. c) Peran Diri Pasien mengatakan dirumah ia berperan sebagai seorang istri, dan ibu untuk keluarganya. d) Ideal Diri Pasien mengatakan saat ini dirinya bersyukur dengan tubuh yang telah diberikan Tuhan untuknya dan merasa sudah cukup tidak meminta yang lebih untuk ideal dirinya. e) Identitas Diri Pasien mengatakan dirinya adalah Ny.M umur 45 tahun, seorang perempuan dan seorang ibu rumah tangga.

6) Seksual dan menstruasi Pasien mengatakan dirinya mengguakan KB IUD. 7) Nilai Pasien mengatakan tidak mempunyai keyakitanan yang bertentangan dengan Tuhan. c.

Aspek Lingkungan Fisik Pasien mengatakan lingkungan dirumahnya tenang dan jarang terjadi keributan/ pertengkaran.

7) Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : CM 2) Status Gizi :TB = 150 BB =

cm

70 Kg

IMT= 31,1 (Overweight) Tanda Vital : TD

= 128/99 mmHg

Suhu = 36,8 °C

Nadi

= 88x/mnt

RR

=20x/mnt

4) SkalaNyeri 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal) 1) Kulit Kulit Ny. S berwarna sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit baik dapat kembali > 1 detik. Tidak tampak sianosis dan tidak tampak ada luka bekas jahitan, benjolan pada kulit pasien 2) Kepala Rambut

: warna rambut hitam putih merata di semua bagian, kulit kepala teraba berminyak, tidak terdapat ketombe.

Mata

: pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, terdapat sekret pada ujung mata.

Hidung

: tidak ada sekret

Mulut

: tidak ada stomatitis, bibir berwarna coklat

Telinga

: terdapat sedikit serumen

3) Leher Teraba vena carotis dan ada pembesaran kelenjar tiroid di sebelah kiri. 4) Tengkuk Tidak teraba benjolan, tidak terdapat bekas luka/jahitan. 5) Dada a) Inspeksi Simetris, tidak tampak sianosis, tidak teraba benjolan, pergeraka dinding dada simetris. b) Auskultasi Vesikuler pada lapang paru, RR; 20 x/menit, suara jantung normal tidak ada suara katup tambahan c) Perkusi Terdengar suara redup pada lapang jantung dan suara ruang-ruang (udara) pada lapang paru d) Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan 6) Payudara a) Inspeksi Payudara simetris tidak tampak benjolan, tidak tampak bekas luka/ jahitan, puting menonjol b) Palpasi Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan 7) Punggung Tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan kelainan bentuk tulang belakang, tidak tampak bekas luka jahitan. 8) Abdomen a) Inspeksi Pergerakan dinding abdomen simetris, tidak tampak benjolan maupun bekas luka/ jahitan b) Auskultasi Terdengar bising usus 24x/ menit c) Perkusi Suara normal pada selurug lapang abdomen d) Palpasi

Tidak teraba benjolan, tidak ditemukan nyeri tekan 9) Panggul Bentuk panggul simetris, tidak terdapat kelainan tulang panggul 10) Anus dan Rectum Terdapat lubang anus, tidak terdapat hemoroid, fungsi rektum dan anus tidak mengalami gangguan 11) Genetalia Letak klitoris, vagina normal, tidak terpasang kateter, tidak tampak laterasi. 12) Ekstremitas a) Atas Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm pada tangan kanan, ekstremitas atas lengkap, tidak ada kelainan polidactily/syndactily b) Bawah Ekstremitas bawah lengkap, tidak ada kelainan 8) PemeriksaanPenunjang a. Pemeriksaan Patologi Klinik Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tanggal Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan 04/03/2019 Darah Rutin Hemoglobin Eritrosit Lekosit Hematokrit MCV MCH

Hasil (satuan)

Normal

13,8 g/dL 4,57 10^6/uL 10,26 10^3/uL 38,4 % 84 FL 30,2 pg

13-18 4,6-6 4,5-11,5 40-54 80-94 26-32

197 mg/dL

80-140

Netrofil Limfosit Monosit Eosofil Basofil

64,6% 20,9 % 7,4% 6,6% 0,5%

2,3-8,6 1,62-5,37 0,3-0,8 0-0,2 0-0,1

Creatinin Albumin

0,81 mg/dL 4,44 g/dL

0,5-0,9 3,97-4,94

Gula Darah GDS

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Hari/ Jenis Pemeriksaan Tanggal Sabtu, USG 09/03/2019 Sabtu, Fnab/AJH Superfisial 09/03/2019

Kesan/Interpretasi Struma noduse sinistra

Sitologi AJH region thyroid sinistra: Bethesda system for reporting thyroid cytopathologi class II: Consistent with a benigh follicular nodule. (Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

9) Terapi Tabel 3.6 Pemberian Terapi Hari / Tanggal Selasa, 12/03/2019

Rabu, 13/03/2019

Obat

Dosis dan Satuan

Rute

Inj. Ceftriaxone Inj. Ketorolac Inj. Ranitidine Inj. Tranexamic acid Infus RL

1 gr 30 mg/mL 25 mg/mL 500 mg/5 mL 500 ml 4 unit

IV IV IV IV IV SC

Insulin Novorapid (Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

B. ANALISA DATA Tabel 3.7 Analisa Data Tgl/Waktu

DATA

Pre op Senin, DS : 11/03/2019 10.00 - Pasien mengatakan besok pagi mau

PENYEBAB

MASALAH

Ansietas (Nanda 2015-2017, 00146 hal. 343)

Prosedur pembedahan

Nyeri akut (Nanda 2015-2017,

Agen cedera fisik

operasi persiapannya apa saja - Pasien mengatakan takut karena baru pertama kali dioperasi

DO : - Keluarga pasien menanyakan tentang tindakan yang akan dilakukan - Skala cemas 8 (1-8) - Pasien tampak gelisah - Nadi :88x/menit

Post op Selasa, 12/03/2019 13.00 DS : - Pasien mengatakan nyeri sekali. - P asien mengatakan nyeri seperti ditusuktusuk -Pasien mengatakan nyeri berlokasi di leher kiri - Pasien menatakan nyeri dari angka 1-10 ada di skala 5 - Pasien mentakan nyerinya terus menerus

DO : - Pasien tampak meringis menahan nyeri - Pasien tampak menunjuk lokasi nyeri - Pasien tampak tidak menggerakkan kepala (menoleh)

(prosedur bedah) 00132 hal 469)

Selasa, 13/03/2019 13.00

DS :

Risiko Infeksi

Prosedur invasive

(Nanda 2015-2017, 00004 hal. 405) DO : -

Selasa, 13/03/2019

DS :

Risiko perdarahan

Pasca

(Nanda 2015-2017,

pembedahan

- Pasien mengatakan tidak beraktivitas atau 16.00

miring-miring. - Keluarga pasien mengatakan perban pada

00206 hal. 408)

Ny. S ada darahnya. DO: - Balutan pada luka post op di leher tampak rembes darah. Selasa,

Gangguan Menelan

Obstruksi

(Nanda NIC NOC

Mekanis

DS : 13/03/2019 16.00

- Pasien mengatakan tidak nafsu makan,

merasa sakit untuk menelan karena ada yang 2015-2017) megganjal. - Keluarga pasien mengatakan Ny. S hanya sedikit makannya.

DO : - Diit pasien tampak hanya berkurang ¼ porsi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan

2.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)

3.

Gangguan menelan berhungan dengan obstruksi mekanis

4.

Risiko perdarahan berhubungan dengan pasca pembedahan

5.

Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

Hari/ Tgl/ Jam Senin, 11/03/19 10.30

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan

PERENCANAAN NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kecemasan klien berkurang dengan criteria hasil : - klien nampak tenang - klien mengatakan rasa takutnya berkurang - klien menyatakan siap untuk dilakukan operasi

NIC 1. Kaji tingkat kecemasan klien 2. Jelaskan prosedur operasi yang akan dilakukan 3. Dengarkan keluhan klien

4. Dorong klien untuk mengungkapkan secara verbal tentang perasaan, persepsi dan ketakutan 5. Motivasi klien untuk selalu berdoa untuk segera cepat semuh

TTD (

)

RASIONAL 1. Mengetahui perkembangan klien 2. Kecemasan akan berkurang dengan informasi yang diberikan 3. Membantu menentukan intervensi yang akan dilakukan 4. Membuat perasaan terbuka dan bekerja sama dalam memberikan informasi yang akan membatu identifikasi masalah 5. Membuat pasien lebih merasa tenang

Selasa,

Nyeri akut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Kaji tingkat nyeri, durasi, lokasi

12/03/19

berhubungan dengan

selama 3x24 jam diharapkan nyeri klien

dan intensitas nyeri (PQRST)

13.30

agen cedera fisik

berkurang dengan kriteria hasil:

(prosedur bedah)

- Klien mengatakan nyeri berkurang (skala nyeri 3)

2. Observasi ketidaknyamanan non verbal 3. Lakukan teknik distraksi

4. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik

Selasa,

Gangguan menelan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Kaji kekuatan menelan pasien

12/03/19

berhuungan dengan

selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan

2. Anjurkan makan sedikit tapi

16.00

obstruksi mekanis

nutrisi pasien dapat seimbang dengan kriteria

WIB

hasil: - Kemampuan menelan adekuat

sering 3. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemberian diit yang halus

1. Membantu menentukan pilihan intervensi

2. Perilaku non verbal menunjukkan ketidaknyamanan klien terhadap nyeri 3. Mendistraksi klien dapat membantu menurunkan ketegangan otot 4. Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien

1. Membantu menentukan pilihan intervensi 2. menghindari pasien dari kekurangan kebutuhan asupan nutrisi 3. makanan yang halus dapat lebih masuk ke pasien sedikit menghidari rasa sakit pasien

Selasa,

Risiko perdarahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

12/03/19

berhubungan dengan

selama 1 x 24 jam diharapkan risiko

16.00

pasca pembedahan

perdarahan dapat teratasi dengan kriteria

WIB

1. Observasi luka pasca operasi

2. Berikan perawatan luka pasca oprasi dengan mengganti balutas

- Tidak ada perdarahan

dan membersihkannya

normal

Membantu menentukan pilihan intervensi

hasil:

- Hemoglobin dan hematokrit dalam batas

1.

3. Anjurkan pasien untuk

2.

??

3.

Vitami K dapat embantu proses pembekuan darah

4.

Obat pencegah perdarahan

meningkatkan intake makanan

diperlukan untuk pasien

yang anyak mengandung vitamin

pasca oprasi

K 4. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat pencegah perdarahan

Selasa,

Risiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

12/03/19

berhubungan dengan

selama 3 x 24 jam, risiko infeksi dapat tidak

13.30

prosedur invasive

terjadi dengan kriteria hasil : - Tidak ada tanda-tanda infeksi berupa

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dapat meminimalkan kotoran penyebab infeksi

2. Ukur vital sign klien

2. Vital sign dapat membantu memantau kondisi klien

3. Jelaskan pada klien dan keluarga

3. Penjelasan tentang tandatanda infeksi akan menambah pengetahuan klien dan keluarga

kemerahan, adatidaknya edema, adanya panas di area luka, tentang tanda-tanda infeksi - Vital sign dalam batas normal (TD: 120/90, nadi : 88 x/menit , S : 36,5-37 C, R : 1624x/mnt

4. Motivasi klien dan keluarga cuci tangan yang baik dan benar

4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dapat meminimalkan kotoran penyebab infeksi

Diagnosa Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan HR/TGL/ JAM

Senin, 11/03/19 10.30

EVALUASI (S O A P)

PELAKSANAAN

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien 2. Menjelaskan prosedur operasi yang akan dilakukan

S: Pasien mengatakan takut karena baru pertama kali dioperasi O: - Keluarga pasien menanyakan tentang tindakan yang akan dilakukan

3. Mendengarkan keluhan klien

- Skala cemas 8 (1-8) - Pasien tampak gelisah

4. Mendorong klien untuk mengungkapkan secara verbal tentang perasaan, persepsi dan ketakutan

- Nadi :88x/menit A: Masalah ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan teratasi sebagian

5. Memotivasi klien untuk P: selalu berdoa untuk segera Lanjutkan Intervensi: cepat sembuh  Kaji tingkat kecemasan klien

Selasa,

Mengkaji tingkat kecemasan klien

S:  Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak cemas

12/03/19 O: 13.30

 Pasien tampak mengangguk saat ditanya sudah tidak cemas A: Masalah ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan teratasi P: Hentikan Intervensi

TGL TERATASI

Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah) HR/TGL/ JAM

Selasa, 12/03/19 13.30

PELAKSANAAN

1. Mengkaji tingkat nyeri, durasi, lokasi dan intensitas nyeri (PQRST) 2. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal 3. Melakukan teknik distraksi 4. Berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik

EVALUASI (S O A P)

S: - Pasien mengatakan nyeri sekali. - P asien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk -Pasien mengatakan nyeri berlokasi di leher kiri - Pasien menatakan nyeri dari angka 1-10 ada di skala 5 - Pasien mentakan nyerinya terus menerus O: - Pasien tampak meringis menahan nyeri - Pasien tampak menunjuk lokasi nyeri - Pasien tampak tidak menggerakkan kepala (menoleh) A: Masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah) teratasi sebagian P: Lanjut Intervensi:  Kaji tingkat nyeri, durasi, lokasi dan intensitas nyeri (PQRST)  Lakukan teknik distraksi  Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik

TGL TERATASI

Rabu, 13/03/19

1. Mengkaji tingkat nyeri, durasi, lokasi dan intensitas nyeri (PQRST) 2. Melakukan teknik distraksi 3. Berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik

S: - Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak seperti kemarin. - P asien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk -Pasien mengatakan nyeri berlokasi di leher kiri - Pasien menatakan nyeri dari angka 1-10 ada di skala 4 - Pasien mentakan nyerinya saat sedang digerakkan kepalanya O:  Pasien tampak masih membatasi gerakan kepala A: Masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah) teratasi sebagian P: Lanjut Intervensi:  Kaji tingkat nyeri, durasi, lokasi dan intensitas nyeri (PQRST)  Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik

Kamis

1. Mengkaji tingkat nyeri, durasi, lokasi dan intensitas nyeri (PQRST) 2. Berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik

S: Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak seperti kemarin. - P asien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk -Pasien mengatakan nyeri berlokasi di leher kiri - Pasien menatakan nyeri dari angka 1-10 ada di skala 3 - Pasien mentakan nyerinya saat sedang digerakkan kepalanya O: -Pasien tampak sudah mulai menggerakkan kepala sedikit demi sedikit A: Masalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah) teratasi P: Hentikan Intervensi

Diagnosa Gangguan menelan berhungan dengan obstruksi mekanis HR/TGL/ JAM

EVALUASI (S O A P)

PELAKSANAAN

Selasa

S: 1. Mengkaji kekuatan menelan pasien

- Pasien mengatakan tidak nafsu makan, merasa sakit untuk menelan karena ada yang megganjal. - Keluarga pasien mengatakan Ny. S hanya sedikit makannya.

O: - Diit pasien tampak hanya berkurang ¼ porsi A: Masalah Gangguan menelan berhungan dengan obstruksi mekanis teratasi seagian P: Lanjutkan Intervensi:  anjurkan makan sedikit tapi sering  kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemberian diit yang halus

TGL TERATASI

Rabu,

 anjurkan makan sedikit

12/03/19 13.30

tapi sering  kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemberian diit yang halus

S: Keluarga pasien mengatakan sudah akan memberikan makanan sedikit demi sedikit namun pasien sering menolak O: Diit pasien tampak bubur halus namun belum habis sampai separuhnya A: Masalah Gangguan menelan berhungan dengan obstruksi mekanis teratasi seagian

P: Lanjut Intervensi: Observasi kekuatan menela pasien

Kamis

Mengobservasi kekuatan menelan pasien

S: Keluarga pasien mengatakan sudah akan memberikan makanan sedikit demi sedikit namun pasien sering O: Diit pasien tampak bubur halus sudah separuh habis A: Masalah Gangguan menelan berhungan dengan obstruksi mekanis teratasi seagian

P: