Analisa Data Gadar.docx

ANALISADATA

NamaPasien

:Ny W

No. RM

: XXXX

Umur

:23 tahun

Ruang

:ICU

DATA Ds : -

PROBLEM Hambatan ventilasi spontan

ETIOLOGI Perubahan metabolisme

Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

hipertensi

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Sekresi yang tertahan

Do: - O2 ventilator mode Duo PAP - RR: 13x/mnt - SPO2: 95% - PCO2 : 41,7

Ds: Do: - GCS 2X4 - Tidak sadar - TD: 180/110mmHg

Ds: Do: - terdapat ronchi - terdapat secret (warna putih, banyak, purulen) - batuk (+)

DIAGNOSAKEPERAWATAN

NamaPasien

:Ny. W

No. RM

:XXXXX

Umur

: 23 tahun

Ruang

:ICU

NO

DIAGNOSAKEPERAWATAN

1.

Hambatan ventilasi spontan dibuktikan dengan perubahan metabolisme

2.

Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak dibuktikan dengan hipertensi

3. KeKetidakefektifan bersuhan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan di buktikan dengan suara nafas tambahan

INTERVENSI KEPERAWATAN NamaPasien:Ny. W Umur

No. RM

: 23 tahun

:XXXXX

Ruang

: ICU

DiagnosaKeperawatan:Hambatan ventilasi spontan dibuktikan dengan perubahan metabolisme No.

TANGGAL

1. 6 februari 2019

NOC Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan status pernafasan normal dengan indikator: 1. Frekuensi pernafasan dari skala 1 ke 4 2. Irama pernafasan dari skala 1 ke 4

NIC Terapi Oksigen (hal 444) 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea 2. Pertahankan kepatenanjalan nafas 3. Berikan oksigen tambahan seperti yang di perintahkan 4. Monitor aliran oksigen

INTERVENSI KEPERAWATAN NamaPasien:Ny. W

No. RM:XXXXX

Umur:23 tahun

Ruang:ICU

DiagnosaKeperawatan:Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

No.

TANGGAL

2. 6 februari 2019

NIC

NIC

Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen neurologi keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan 1. Monitor tingkat kesadaran kontrol resiko dengan indikator: 2. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas. 1. Monitor perubahan status kesehatan 3. Monitor tanda-tanda vital dari skala 2 ke 4 4. Beritahu dikter mengenai perubahan kondisi pasien

INTERVENSI KEPERAWATAN NamaPasien:Ny. W

No. RM: XXXXX

Umur:23 tahun

Ruang: ICU

DiagnosaKeperawatan:Ketidakefektifan bersuhan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan di buktikan dengan suara nafas tambahan

No.

TANGGAL

3. 6 februari 2019

NIC

NIC

Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen jalan nafas keperawatan selama 2x24 jam diharapkan 1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift/ jow thrust status pernafasan normal dengan indikator: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1. Frekuensi pernafasan dari skala 1 ke 3. Hilangkan secret dengan peningkatan batuk atau suction 4 4. Kelola pemberian bronkodilator 2. Irama pernafasan dari skala 1 ke 4

IMPLEMENTASIKEPERAWATAN NamaPasien

:Ny. W

No. RM

:XXXXXX

Umur

:23 tahun

Ruang

:ICU

Tanggal/Jam

No.Dx.

TindakanKeperawatan

6 februari 2019 Jam 14:20

1.

1. Membersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea R: suction terdapat secret/ sputum 2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas R: 3. Memberikan oksigen tambahan R: Memberikan O2 ventilator mode Duo PAP 4. Memonitor aliran oksigen R: Mode Duo PAP, Rate 13, Press 10, PEEP 8, PEAK 16/18, O2 40%, SPO2 99%

6 Februari 2019 Jam 15.15

2.

1. Memonitor tingkat kesadaran R: GCS 2X4 2. Memantau ukuran pupil, bentuk, dan reaktivitas R: Pupil an isokor 3. Memonitor tanda-tanda vital R; TD: 180/104 mmHg, N: 105x/mnt, S: 36,9 0C, RR: 13x/mnt 4. Memberitahu dokter tentang perubahan kondisi pasien

6 Februari 2019 Jam 17.20

3.

1. Membuka jalan nafas dengan teknik chinlift R: 2. Memposisiskan untuk memaksimalkan ventilasi R: Posisi semi fowler 3. Melakukan suction R: Suction terdapat secret 4. Mengelola pemberian bronchodilator R:

7 Februari 2019 Jam 21.55

1.

1. Membersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea R: suction terdapat secret/ sputum 2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas R: 3. Memberikan oksigen tambahan R: Memberikan O2 ventilator mode Duo PAP 4. Memonitor aliran oksigen R: Mode Duo PAP, Rate 13, Press 10, PEEP 8, PEAK 16/18, O2 40%, SPO2 99%

Paraf

IMPLEMENTASIKEPERAWATAN NamaPasien

:Ny. W

No. RM

: XXXXXX

Umur

:23 tahun

Ruang

:ICU

Tanggal/Jam

No.Dx.

TindakanKeperawatan

7 februari 2019 Jam 22.30

2.

1. Memonitor tingkat kesadaran R: GCS 3X5 2. Memantau ukuran pupil, bentuk, dan reaktivitas R: Pupil isokor 3. Memonitor tanda-tanda vital R; TD: 158/100 mmHg, N: 104x/mnt, S: 36,70C, RR: 15x/mnt 4. Memberitahu dokter tentang perubahan kondisi pasien

7 Februari 2019 Jam 23.55

3.

1. Membuka jalan nafas dengan teknik chinlift R: 2. Memposisiskan untuk memaksimalkan ventilasi R: Posisi semi fowler 3. Melakukan suction R: Suction terdapat secret 4. Mengelola pemberian bronchodilator R:

1.

Paraf

EVALUASI

NamaPasien

:Ny. W

No. RM

:XXXXX

Umur

: 23 tahun

Ruang

:ICU

Tanggal/Jam No.Dx. Evaluasi(SOAP) 6 januari 2019 1. S: Jam 14.20 O : - suction -Terdapat secret A : Masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan (1,2,3,4) 6 januari 2019 Jam 15.15

2.

S: O : - TD: 180/104 mmHg, N: 105x/mnt, S: 36,9 0C, RR: 13x/mnt A : Masalah belum teratasi P : intervensi tetap dilanjutkan (1,2,3,4)

6 januari 2019 Jam 17.20

3.

S: O: - Posisi semi fowler -Suction - terdapat secret A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)

7 januari 2019 Jam 21.55

1.

S: O : - suction - Terdapat secret A : Masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan (1,2,3,4)

7 januari 2019 Jam 22.30

2.

S: O : - TD: 158/100 mmHg, N: 104x/mnt, S: 36,7 0C, RR: 15x/mnt A : Masalah belum teratasi P : intervensi tetap dilanjutkan (1,2,3,4)

7 januari 2019 Jam 23. 55

S: O: - Posisi semi fowler -Suction - terdapat secret A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)

Paraf