Format Gadar.doc

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I.

PENGKAJIAN A.

IDENTITAS 1.

Identitas Klien Nama

: Ny. W

No reg

: xxxxxx

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 23 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Surabaya

Tgl Masuk

: 4 Februari 2019

Tgl Pengkajian

: 6 Februari 2019

Diagnosa medis

: P1001 + PEB + impending eklampsia + eklampsia + help syndrome + ensefalopati metabolik + cardiac arest.

2.

Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. H

Umur

: 25 taun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Hub dengan klien : Suami Alamat

: Surabaya

B.

KELUHAN UTAMA : Tidak dapat terkaji

C.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD RSUA Surabaya rujukan dari PKM dengan keluhan kenceng-kenceng pada tanggal 4-2-

0

2019 jam 03.00 WIB setelah dilakukan perawatan di IGD pasien di bawa ke ruang Bersalin lantai 5 RSUA untuk mendapatkan perawatan. Setelah di ruang Bersalin lantai 5 dilakukan anamnesa oleh bidan dan dokter. Pasien di sarankan untuk operasi tanggal 4-2-2019 jam 04.00. Setelah dari ruang operasi lantai 7 pasien di bawa ke ICU tanggal 4-2-2019 untuk mendapat perawatan. Pada saat pengkajian tanggal 6-22019 pasien tidak sadar GCS 2X4 dengan TD: 180/104 mmHg, suhu: 36,9 0C, RR: 13 x/m D.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM , Asma

E.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien mengatakn keluarga mempuyai riwayat Hipertensi dari Ibu

F.

PRIMARY SURVEY 1.

Airway : Retraksi dada (+), suara nafas tambahan (+), Irama nafas irreguler, sumbatan jalan nafas (+).

2.

Breathing : RR: 13x/mnt, SPO2: 95%, ekspansi dada simetris, batuk (+), Auskultasi: ronchi, perkusi: redup

3.

Circulation: Nadi: 105x/mnt, denyut: kuat, warna kulit: kemerahan, nyeri dada (-), edema (-).

4.

Disatility: Pasien tidak sadar

5.

Exsposure: cedera (-), jejas (-), menyelimuti pasien untuk mencegah hipotermi.

G.

SECONDARY SURVEY 1.

Kepala:

2.

Mata: Pupil an isokor, konjungtiva merah muda, sclera putih.

3.

Telinga: Bersih, serumen(-), bentuk simetris.

4.

Mulut dan faring: mukosa kering, sianosi (-), tonsilitis (-)

5.

Hidung dan sinus-sinus:

1

6.

Leher:

7.

Torak dan paru-paru Inspeksi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

Auskultasi

:

Simetris, ada retraksi dada, Nyeri tekan (-) Redup

8.

Ronchi, irama: iireguler, RR: 13x/mnt, suara nafas tambahan (+) Payudara dan aksila

Simetris kanan dan kiri, benjolan(-), nyeri tekan (-) 9.

Jantung Inspeksi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

Auskultasi

:

Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis teraba di ics 4,5 mid ckavicula sinistra

10.

Redup S1/S2 tunggal Abdomen

Auskultasi

:

Inspeksi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

11.

Peristaltik 10 x/mnt Lesi (-), benjolan (-) Nyeri tekan Timpani

Genetalia Terpasang kateter

12.

Ektremitas Atas: Terpasang infus no 20 tangan kiri , CRT <2dtk Bawah : Tidak ada odem , farises (-)

2

H.

TERTIERY SURVEY 1.

Hematologi (bila ada)

2.

Kimia klinik (bila ada)

3.

Pemeriksaan BGA (bila ada)

4.

Pemeriksaan EKG (bila ada)

5.

Terapi Nifedipin 3x10 mg Metyldopa 3x500 mg Ranitidin 2x1 Ketorolax 3x1 Asam traneksamat 3x500 mg MgSO4 1 gram/jam Tramadol 3x100 mg Metamizol 3x1 gram Midazolam 2mg/jam Vit 3x1 Propofol 30mg Ringer fundin 1000 ml toksitosin 2 amp/24jam

3

4