Aguda

Enfermedades del Aparato Digestivo

Volumen 1 - Número 2 ABRIL - JULIO 1998

TEMAS DE REVISIÓN

PAUTAS SOBRE DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN ADULTOS Dr. Carlos Contardo Zambrano Médico Asistente Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo HNERM-IPSS IMPORTANCIA DE LA DIARREA

EVALUACION DE PACIENTES En la mayoría de casos, manejan el cuadro diarréico ellos mismos o la familia se encarga.

Diarrea aguda: Mayor número de evacuaciones, durando menos de 14 días. Diarrea persistente: Dura más de 14 días. Diarrea crónica: Dura al menos un mes.

RECOMENDACIONES 1.- La evaluación médica es necesaria en pacientes con enfermedad más severa. Incluye:

Tasa anual de diarrea (USA/Europa): un episodio por persona por año

- Diarrea acuosa profusa con deshidratación - Disentería - Fiebre - Frecuencia de evacuaciones mayor de 6 veces /24 horas - Duración de más de 48 horas - Severo dolor abdominal en un paciente mayor de 50 años - Diarrea Aguda en un anciano - Diarrea aguda en inmunocomprometidos

En USA en un año, se registran 99 millones de casos de diarrea aguda o gastroenteritis. La mitad de ellos no trabajarán al menos un día. Irán a consulta médica 8.2 millones de casos. Serán hospitalizados 250,000 casos. Más de 90 millones no buscan atención médica. La diarrea aguda es responsable de 1.5% de las hospitalizaciones en mayores de 20 años. La mayoría de las muertes por diarrea aguda ocurre en ancianos.

2.- La historia clínica y epidemiológica es central en la evaluación y manejo. Desde el punto de vista del menoscabo funcional se puede clasificar en:

La diarrea aguda es un problema más común en: - Personas que cuidan niños e infantes. - Viaje a trópicos o semitrópicos. - Homosexuales - Inmunosupresión - Ambientes no higiénicos - Exposición a comida o agua contaminada

- Diarrea leve: No obliga a cambios en la actividad normal - Diarrea moderada: Fuerza a cambios - Diarrea severa: Incapacidad general más confinamiento a una cama.

Tabla 1.- SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS CON DIARREA SINDROME

LOCALIZACION ANATOMICA

CARACTERISTICAS CLINICAS

Gastroenteritis

Estómago, intestinodelgado

Náuseas, vómito, diarrea acuosa.

Diarrea aguda acuosa

Intestino delgado. Colon puede comprometerse

Heces voluminosas, dolor abdominal más cólico.

Colitis y Proctitis

Inflamación colónica documentada más allá de 15 cms.

Volumenes pequeños de heces repetidos. Urgencia fecal, tenesmo, disentería.

ETIOLOGIA SOSPECHADA Agente viral o toxina preformada (S. aureus, B. cereus), cualquier patógeno entérico. Cualquier patógeno entérico. Más comunes: Shigella, Campylob acter.También Salmonella, E. Coli productora de Shigatoxina (ej: 0:157 H:7), E. coli invasiva, E. histolytica, Aeromonas sp, Vibrios no colera, Clamydia trachomatis. Por sexo anal: Neisseria gonorrheae Herpes simplex, Chlamydia Trachomatis, Treponema pallidum.

Persistente, mayor de 14 días

Intestino delgado. Colon puede comprometerse.

Las características clínicas dependerán de la localización intestinal del proceso.

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Parásitos(Giardia,Cryptosporidium, Cyclospora, Microspora), infección bacteriana del ID, deficiencia de lactasa, Síndrome de Brainard, Síndrome de malabsorción.

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Cuando la Diarrea se acompaña de fiebre (Tº 38.5º C o más), el paciente puede tener: - Inflamación intestinal - Enfermedad viral entérica - Un organismo citotóxico que lesiona e inflama la mucosa (Clostridium difficile, Entamoeba histolítica).

En homosexuales, existe una incrementada frecuencia de transmisión fecal oral debido a sus prácticas homosexuales: Shiguella, Salmonella, Campylobacter y protozoarios intestinales. También por intercurso anal, inoculación directa de patógenos: N. Gonorrhoeae, Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum.

Tabla 2. FACTORES EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DIARREA AGUDA

CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS

AGENTE ETILOGICO A CONSIDERAR

Viaje a regiones en desarrollo, a áreas montañosas, Centros recreacionales con extensiones de agua en USA, viaje a Rusia.

Agente bacterianos en quienes viajan a regiones en desarrollo; Giardia en viaje a áreas montañosas y recreacionales con extensión de agua relacionada con vida silvestre; y Criptosporidium o Giardia para quienes visitan Rusia.

Tratamiento antimicrobiano reciente (en los 02 meses pasados).

Costridium difficile.

Hombres homosexuales

Todos los patógenos entéricos de trasmisión fecal oral; aquellos que se contraen por intercurso anal, o una variedad de agentes si el SIDA está presente.

Contacto en centro de cuidado de niños (guardería)

Cualquier Agente que se disemina por vía fecal oral; mas común: Shiguella sp, Giardia o Criptosporidium.

Diarrea Aguda por ingesta de agua o comida contaminada

El periodo de incubación y características de enfermedad a menudo dan una guía en la etiología, el laboratorio es importante en la identificación de patógenos entéricos.

Son comunes los episodios de diarrea aguda por ingesta de agua o comida contaminada: - Dentro de las seis horas, originada por toxina preformada (Staphylococcus aureus o Bacilus cereus) - De 8 a 14 horas. Clostridium difficile - Más de 14 horas (con vómito predominante), agente viral. - Cuando existe fiebre y/o disentería, deben considerarse a los patógenos invasivos, como Shigella, Samonella, Campylobacter, Escherichia coli invasiva, Aeromonas sp y Vibrios no colera. - La E coli enterotoxigénica produce diarrea sanguinolenta pero la fiebre generalmente esta ausente o es de bajo grado.

TRATAMIENTO EMPIRICO DE PACIENTES SELECCIONADOS En dos subgrupos de pacientes, no requiriendo evaluación adicional. 1.- Tratamiento antimicrobiano, en sospecha alta de diarrea bacteriana. - Fiebre y/o presencia de leucocitos, lactoferrina o hemoccult positivo en heces (bacteria invasiva: Shigella, Salmonella, Campylobacter) - Disentería - Diarrea moderada a severa del viajero 2.- Diarrea persistente que dura 2 a 4 semanas, sin síntomas sistémticos o disentería, pueden ser estudiados para ver la causa o dar un tratamiento empírico antiGiardia. Ello es razonable por la importancia de Giardia en este síndrome, y el Metronidazol también es efectivo contra un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del Intestino delgado asociado con diarrea persistente que ocurre ocasionalmente después de una infección entérica.

CAUSAS NO INFECCIOSAS Y EXTRAINTESTINALES Pueden presentarse como diarrea aguda, pero más como persistente o crónica. Debe sospecharse cuando existe dolor abdominal severo o una enfermedad subyacente. Incluye: Síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad intestinal isquémica, obstrucción intestinal parcial, absceso pélvico en el área del colon rectosigmoides. Anemia perniciosa, Pelagra, Malaria, enfermedad de Whipple, Diabetes Mellitus, esclerodermia del intestino delgado, diverticulosis del intestino delgado y síndrome de malabsorción.

EXAMENES DE LABORATORIO En aquellos pacientes cuya enfermedad demanda una evaluación médica y en otros en quienes un patógeno definido es sugerido por historia. - Leucocitos fecales, lactoferrina o prueba de hemoccult, se encuentra en pacientes con diarrea infecciosa (Inflamación colónica) moderada a severa, pues sopor1 8

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ta el uso empírico de antimicrobiano en un paciente febril. Si es negativo, puede eliminar la necesidad de cultivo. Gérmenes más comunes: Shighella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia, Vibrio no colera y Clostridium difficile. La Amebiasis intestinal, por lo general tiene un bajo número de leucocitos fecales.

Evaluación de laboratorio en parásitos Se requiere un parasitólogo entrenado - Los pacientes con giardiasis tienen a menudo una diarrea persistente. - El Cryptosporidium y la Giardia, o en ambos, deben investigarse en viajeros a Rusia; México, Perú. - Ciclospora, en viaje a Nepal. - Giardia, en viajes a áreas de montañas o lagos. - Giardia y Cryptosporidium en guarderías de niños. - Giardia Y Entamoeba Histolítica en homosexuales. - Giardia y Crypstosporidium, en brotes de diarrea en la comunidad por agua contaminada. - Ameba histolítica en diarrea sanguinolenta con pocos leucocitos. México, Centro-américa.

- Debe solicitarse un cultivo de heces en: Diarrea severa; fiebre (mayor de 38.5ºC); Diarrea sanguinolenta; heces conteniendo leucocitos fecales, lactoferrina o hemoccult; o en diarrea persistente en pacientes no tratados con antibacterianos empíricamente. Un cultivo estándar detecta : Shighella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia. ENFERMEDADES PARASITARIAS

La pruebas de anticuerpos con inmunofluorescencia y enzima inmunoensayo, son más sensibles en la investigación de Giardia y Cryptosporidium en heces, que los estudios con microscopio.

Pacientes con diarrea persistente no tratados con terapia antiparasitaria empírica, debe investigarse la presencia de parásitos. También en aquellos que presentan diarrea después de un viaje a Rusia, Nepal, a regiones montañosas; expuestos en centros que cuidan infantes; en homosexuales y pacientes con SIDA; en brotes de diarrea comunitaria por agua contaminada; y en diarrea sanguinolenta con pocos o ningún leucocito fecal.

En pacientes con ciertos datos epidemiológiocos, las muestras deben colectarse y hacerse exámenes para enteropatógenos específicos, como:

Tabla 3.- PRUEBAS DE LABORATORIO SELECCIONADOS USADOS EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE PACIENTES CON DIARREA

PRUEBA

INDICACIONES

POSIBLE AGENTE ETILOGIOCO

Cultivo de heces para E. coli enterohemorrágica (Ej: Productora de Shigatoxina 0157:H7)

Disentería epidémica por comida contaminada, especialmente diarrea asociada a hamburguesa, o en diarrea sanguinolenta con poco o ningún leucocito o en caso de Síndrome urémico hemolítico.

E. coli citotoxigénica (0157:H7, 026:h11, etc.)

Cultivo de heces para Vibrios

Diarrea acuosa severa y profusa en área con Cólera endémica (Perú), comida de mariscos asociada con diarrea, ingesta de mariscos con inadecuada cocción, incluyendo sushi o cebiche.

Vibrios cólera y V. no cólera

Cultivo de heces para Yersinia incluyendo enriquecimiento frío.

Disentería febril, o diarrea con dolor abdominal severo o síntomas de pseudoapendicitis.

Yersinia enterocolítica

Toxina de C. difficile

Pacientes con diarrea que han recibido ATB enlospasadosdosmeses(Clindamicina)

C. difficile

Exámen de virus

Enfermedad por agua o comida contaminada con periodo de incubación mayor de 12 horas, en quien predomina el vómito.

Rotavirus, Adenovirus entérico (tipo 40, 41), Norwalk, y otras estructuras virales redondas y pequeñas.

Intubación duodenal o test de respiración de 14-c-d-xylosa

En pacientes con diarrea persistentes que no responde a terapia empírica.

Giardia, Cryptosporidium, rara vez Strongyloides stercoralis, síndrome de crecimiento bacteriano del intestino delgado.

Sigmoidoscopia flexible con Bx de anomalías

Varones homosexuales con diarrea moderada severa, cualquier paciente con diarrea persistente y colitis clínica que no responde a tratamiento antimicrobiano o sin diagnóstico después de evaluación de laboratorio.

Enumerados en colitis y proctitis.

Sigmoidoscopia flexible y endoscopía alta con Bx de anomalías

Cualquier paciente con diarrea persistente sin evidencia de colitis y sin respuesta a tratamiento empírico.

Causas de colitis y proctitis. También como de infecciones intestinales altas como Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora. Microsporidium, Cytimegalovirus, HIV, Mycobacterium avium intracelular.

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MANEJO DE LA DIARREA AGUDA

2do: 08 onzas de agua + ¼ de cuharadita de bicarbonato de soda.

En todo paciente con Diarrea aguda que requiere evaluación médica, el tratamiento con fluidos , electrolitos, y el régimen dietético, es parte del manejo.

DIETA: (calorías para renovar enterocitos) Cereales /carbohidratos sancochados (papa, tallarín/ arroz, trigo, avena), con sal;en diarrea acuosa. También se usan galletas, plátano, yogurt, sopa, y vegetales hervidos.

* Fluidos estan indicados en adultos ancianos y en inmunocomprometidos: Soluciones conteniendo sodio en el rango de 45 a 75 mEq/L (Fruttiflex-50) Electroral NF (45mEq/L)

Cuando se forman las heces, dieta normal. Muchos excluyen la leche.

* Adulto sano no deshidratado: Bebidas deportivas(Gatorade, etc), jugo de frutas diluido y bebida gaseosa con saborizantes aumentadas con galletas saladas; caldos y sopas que pueden brindar fluidos y sal necesarios.

TRATAMIENTO NO ESPECIFICO (DROGAS ANTIMOTILIDAD) * Esta indicado el tratamiento sintomático en pacientes sin disentería febril, con drogas antimotilidad. Hacen lento el flujo intestinal, facilitando la absorción.

* Diarrea deshidratante tipo colera: Fórmula ideal: Na 60-90mEq/L, K 20mEq/L. Cl 80mEq/L, Citrato30mEq/L, Gl 20 g/L. (Electroral-Hydrat 90; Fruttiflex-90)

* No se usa en disentería febril pues prolonga la enfermedad.

* Versión casera en rehidratación oral de diarrea severa: 02 vasos separados que se consumen alternadamente:

* No la prolonga en diarrea bacteriana, si también se administra antibacterianos.

1ro: 08onzas de jugo de frutas (naranja, manzana u otros, aportan potasio) + ½ cucharadita de miel de abeja o jarabe de maíz + 1 pizca de sal.

* No indicada en diarrea por E. coli enterohemorrágica, pues facilita el desarrollo de Síndrome Úremico Hemolítico.

Tabla 4.- TRATAMIENTO SINTOMATICO DELA DIARREA AGUDA

AGENTE FARMACOLOGICO

INDICACIONES Y PERSPECTIVAS

Loperamida (Imodium)

Diarrea aguda, fiebre ausente o de bajo grado, sin disentería. Droga sintomática preferida con minimos efectos opiáceos centrales.

2 tab (4mg) inicial, luego 2mg después de cada depocisión no formada; no exceder 8mg/día (OTC dosis), o 16 mg por día (dosis de prescripción), usar menos de dos días.

Difenoxilato y Atropina (lomotil)

Igual indicación. Efectos opiáceos centrales. Con dosis altas efectos colaterales de la atropina.

2 tab (4mg) cuatro veces al día Dar menos de dos días.

Tintura de opio

Igual indicación. Ocasionalmente útil en diarrea asociada al HIV, cuando falla la Loperamida.

Subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol, Bismutol)

Cualquier forma de diarrea aguda. Menos efectiva que la Loperamida, y no puede ser combinada con ATB; no usar en HIV con diarrea.

30 ml o dos tabletas c/30 por 08 dosis, puede repetirse una vez más el día dos.

Diarrea asociada con SIDA, que no responde a otros tratamientos. O patógeno negativo y en microsporidiasis.

100 -500 micro gramos SC, 3 v/d (tid).

Octreotido

2 0

DOSIS

0.5 a 1 ml VO c/4-6 horas menos de dos días.

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El subsalicilato de Bismuto, es preferido cuando el vómito acompaña a la diarrea. Disminuye el número de evacuaciones en un 50%. Efecto antisecretorio del salicilato. Como antibacteriano en la profilaxis de la diarrea del viajero. Attapulgita (Kaopectate), absorbe el agua y da más forma a las heces. Es segura pues no se absorbe. Menos efectiva que la Loperamida.

TERAPIA ANTIMICROBIANA Un tratamiento antimicrobiano específico es administrado cuando el patógeno es identificado en el laboratorio. En ocasiones, un paciente puede ser tratado sobre la evidencia epidemiológica de una causa identificada en el laboratorio en un brote definido de contaminación por agua o comida.

Tabla 5. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO Y ESPECIFICO EN DIARREA INFECCIOSA INDICACIONES PARA Tx ANTIMICROBIANO

Tx ANTIMICROBIANO SUGERIDO

Fiebre (mayor 38.5º C), junto con uno de los siguientes: disentería, o aquellos con leucocitos, hemoccult o Lactoferrina positivo en heces.

Quinolona: NF 400mg, CF 500mg, OF 300mg 2vd (bid), por 3 a 5 días.

Diarrea del viajero moderada a severa

Quinolona: NF 400mg, CF 500mg, OF 300mg 2 vd (bid), por 1 a 5 días.

Diarrea persistente (posible infección por Giardia)

Metronidazol 250mg 4 vd (qid), por 7 días.

Shigellosis

Si en EEUU, TMP/SMX 160/800mg 2 vd, por 3 días Adquirida fuera, igual que para disentería. Chequear susceptibilidad a la droga.

Salmonellosis intestinal

En enfermedad severa, asociada a fiebre, toxicidad sistémica y otras condiciones (edad menor de 3 meses, o mayor de 65, inmunocompromiso, prótesis e injertos vasculares) usar, TMP/SMX 160/800mg o quinolona NF 400mg, CF 500mg, OF 300mg, 2 vd (bid), por 5 a 7 días.

Campylobacteriosis

Estearato de Eritromicina 500mg 2 vd (bid) , por 5 días.Quinolona es efectiva, pero cada vez existe mayor resistencia; una opción, la Azitromicina.

E Coli Enteropatogénica

Tratar como disentería febril.

E Coli Enterotoxigénica

Tratar como diarrea del viajero moderada a severa.

E Coli Enteroinvasiva

Tratar como Shigellosis.

E Coli Enterohemorrágica

Mejor no usar tratamiento.

Aeromona

Tratar como disentería febril.

Vibrio no colera

Tratar como disentería febril.

Yersiniosis

En la mayoría tratar como disentería febril, para casos severos terapia EV, por 5 días.

Giardiasis

Metronidazole 250mg 4 vd (qid), por 7 días Trinidazol 2gm en una dosis o Quinacrina 100mg 3 vd, por 7 días.

Amebiasis intestinal

Metronidazol 750mg 3 vd, por 5 días más una droga para tratar los quistes y prevenir la recaída: Diyohidro-hydroxiquina 650mg 3 vd por 20 días, o Paramomicina 500mg 3 vd por 10 días, o Furoato de diloxanide 500mg 3 vd por 10 días.

Cryptosporidium

Ninguno. En casos severos, considerar Paramomicina 500mg 3 vd por 7 días.

Isospora

TMP/SMX 160/800mg 2 vd por 7 días.

Cyclospora

TMP/SMX 160/800mg 2 vd por 7 días 2 1

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Volumen 1 - Número 2 ABRIL - JULIO 1998 * 10 a 15% en zonas de riesgo intermedio (Países del norte del mediterráneo, Medio Oriente, China y Rusia). * 40% en zonas de alto riesgo (Mayor parte de Latinoamérica, Africa y el sur de Africa y el sur de Asia)

DIARREA EN EL VIAJERO INTERNACIONAL Depende del nivel de contaminación microbana en el país huésped. Para personas de EEUU que viajan: * 2 a 4%, en zonas de bajo riesgo (USA, Canadá, Europa occidental, Japón, Sudáfrica, Australia y Nueva Zelandia)

80% causada por patógenos.

Tabla 6.- PREVENCION DE LA DIARREA DEL VIAJERO EN TODOS LOS VIAJEROS:

VIAJEROS SELECCIONADOS

* La mayoría de las comidas servidas en temperatura ambiente no son seguras: Buffet y vegetales de hoja verde.

* Aquellos que deseen profilaxis: SSB 2 tabletas en las comidas y al acostarse (8tab/día) 62% efectivo en eliminar la diarrea(Bismutol, Pepto-Bismol).

* Consumir solo cosas seguras en área de alto riesgo, incluyendo aeroplano:

* Debe indicarse profilaxis, si se viaja a áreas de alto riesgo: - Aquellos con una enfermedad de fondo: SIDA, DM en insulina, hipoclorhidria (Cirugía anterior, uso de IBP), Cáncer. - Personas en que el viaje es tan importante que no pueden tolerar una enfermedad corta de 6 a 10 horas: (Ej, políticos, pareja en luna de miel, buzos) - TMP/SMX o Quinolona, en una sola dosis, durante el tiempo de riesgo. 90% de efectividad en eliminar la diarrea.

- comidas y brebajes cocidos (Ej, comida de cocina, café, té) - comidas acidificadas (Ej, citrus) - comida seca (Ej, pan) - comidas con alto contenido de azúcar (Ej, jalea, almíbar, jarabe) - bebidas carbonatadas (Ej, gaseosas y cervezas), no consumir agua de botellas de agua no carbonatadas.

* Uso de antimicrobianos profilácticos es controversial.

AUTOTRATAMIENTO DE GASTROENTERITIS Y DIARREA EN EL VIAJERO INTERNACIONAL * Consejos sobre alteración de la dieta Diarrea es la mayor manifestación de la enfermedad

* Vómito es la mayor manifestación de la enfermedad

Enfermedad leve

Enfermedad moderada a severa

Si Fiebre y disentería Subsalicilato de bismuto Ningún tratamiento, Considerar Loperamida o Subsalicilato de bismuto

NO

Quinolona + Loperamida

2 2

SI

Quinolona sola

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Volumen 1 - Número 2 ABRIL - JULIO 1998 * El paciente inmunocomprometido con diarrea, debe recibir una evaluación limitada, seguida por una evaluación completa, solo en quienes fallan en la respuesta a tratamientos específicos o sintomáticos (esta última es cara y poco rendidora)

DIARREA EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO - Pacientes con infección por HIV y contaje de CD4 menor de 200/mm3 Otras personas con inmunidad alterada (Ej, transplante, Quimioterapia en cáncer) - Riesgo de infección entérica oportunista. Más común parásitos: C. parvum, I. belli, Cyclospora, Microsporidia. Bacterias enteropatógenas: S enteritidis, Campylobacter, Shigella sp, Microbacterium avium-intracellulare Virus : Cytomegalovirus, Herpes simplex, adenovirus y el HIV

* Como en infecciones en otras partes del organismo, cuando se identifica un enteropatógeno tratable, un tratamiento curativo es prolongado, y la terapia supresiva a veces debe darse de por vida. BIBLIOGRAFIA 1.-Dupont, HL. Am J Gastroenterol 1997;92: 1962-1975. Para mayor información y comentarios sobre literatura, bibliografía, etc. dirigir correspondencia al autor.

TABLA 7.- INDICACIONES EN LA TERAPIA ESPECIFICA ANTIMICROBIANA EN DIARREA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

PATOGENO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO SUGERIDO

Shigellosis

Adquirido en EEUU, dar TMP/SMX 160/800mg, 2 vd. por 7 a 10 días. Si se requiere un viaje internacional, tratar como disentería febril, chequear por sensibilidad la droga.

Salmonellosis intestinal

TMP/SMX 160/800mg, 2 vd, o Quinolona, NF 400mg, CF 500mg, OF 300-400mg, 2 vd por 14 días. Repetir cultivo de heces 1 semana después del tratamiento.

Cryptosporidium

Paramomicina 500mg, 4 vd con comidas de 14 a 28 días. Luego 500mg 2 vd indefinidamente. Si falla el tratamiento usar Azitromicina 2.4gm vo, día 1, luego 1.2gm/d por 27 días. Luego 600mg por día indefinidamente.

Isospora

320mg de TMP/1600mg de SMX, vo, 2 vd, por 2 a 4 semanas. Luego 160-320mg de TMP/800-1600mg SMX, 1vd, vo.

Cyclospora

TMP/SMX 160mg/800mg, vo, 4 vd por 10 d., luego 160mg/ 800mg por 1 vez, 3 veces a la semana, indefinidamente.

Microsporidiosis

Albendazole 400mg vo 2 vd, por 4 semanas o metronidazole 500mg vo, 3 vd, o Atovaquone 750mg, vo, 3 vd en forma indefinida.

Cytomegalovirus

Ganciclovir 5mg/Kg ev cada 12 horas o cada 8 horas por 14 a 21 días y Foscarnet 60mg/kg ev cada 8 horas o 90mg/kg ev cada 12 horas por 14 a 21 días.

Mycobacterium avium intracellulare

Claritromicina 500mg 2 vd, Etambutol 15mg/kg/día, más uno de los siguientes: CF 500-750mg 2 vd, Clofazimine 100mg/día, Rifampicina 600mg 1 vd, o Rifabutin 300mg/ día, vo, indefinidamente.

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PLAN DE TRABAJO EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO CON DIARREA AGUDA Se debe examinar dos muestras de heces frescas para examen bacteriológico, parasitológico toxina de C difficile y un cultivo de sangre para bacteria y microbacteria. Patógeno identificado tratable SI

NO

Tratar el patógeno

Dar quinolona 10 días

Desaparición de síntomas

Permanencia de síntomas

No más tratamiento

Tratamiento sintomático Recurrencia de síntomas, o no controlados Evidencia de colitis (pasaje repetido de heces de pequeño volumen, con urgencia fecal, con al menos uno de los siguientes: tenesmo, disentería, leucocitos o hemoccult fecal

SI

NO

Sigmoidoscopia flexible con biopsias de lesiones con atención a CMV, Mycobacteria, Adenovirus, hongo, Herpes simplex

Gastroduodenoscopia con Bx,cepillado y cultivos para CMV, Mycobacteria, hongo, parásito más sigmoidoscopia flexible.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Algoritmo para el manejo de EDA (En general) Sangre o Leucocitos en heces NO

SI Signos y síntomas sistémicos

Nausea Vómitos

SI

GE Viral Intoxicación

NO

Moderado a severo (>8 dep/24 horas ó >5 días de enfermedad)

Leves

Signos o síntomas de obstrucción

SI

Obstruc.

NO

Observar Cultivo de heces Parásitos

Historia de laxantes drogas

SI

Drogas

NO

Organismo identificado SI

Volumenes de heces Cultivo de heces Parásitos Proctosigmoidoscopía RX Biopsia

NO Antibiótico empírico RX Biopsia Considerar Enfermedades Inflamatorias Isquemia 2 4

Enfermedad Inflamatoria Isquemia

Infección