Pancreatitis Aguda

PANCREATITIS AGUDA

DR. FERNANDO AGUILAR UNIBE 2005

GENERALIDADES „

INCIDENCIA „

12/100.000 HAB. „ „ „ „

„

RAZA „

„

NO DIFERENCIA „ MAYOR BILIAR MUJERES „ MAYOR OH HOMBRES

SEVERIDAD „ „

„

X 3 PACIENTES NEGROS AMERICANOS

SEXO „

„

270/100.000 15-44 AÑOS 540/100.000 > 65 AÑOS 2.7/100.000 < 15 AÑOS 4-22/100 SIDA

LEVE 70-80% SEVERA 20-30%

MORTALIDAD „

„

6-10% (25-30% HACE 30 AÑOS) „ LEVE: 1% „ SEVERA: 10-24% MAYOR EN NIÑOS Y OBESOS (20-25%, 36%)

FISIOPATOGENIA „

MULTIFACTORIAL CITOTOXICIDAD DIRECTA „ ACTIVACIÓN ZIMÓGENOS INTRAPANCREÁTICOS „ LIBERACIÓN ENZIMAS ESPACIO PERIPANCREÁTICO „ LIBERACIÓN MEDIADORES CITOTÓXICOS (RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA) „

CITOQUINAS

ETIOLOGÍA 1. ASOCIADA A LITIASIS BILIAR „ „

45% OBSTRUCCIÓN DIRECTA O TRANSMURAL

ETIOLOGÍA 2. ASOCIADA ETILISMO „ „

35% CASOS CITOTÓXICO „ „

„ „

ACETALDEHÍDO METABOLISMO LÍPIDOS

ESPASMO ESFINTER ODDI AUMENTO PRESIÓN INTRADUCTAL

ETIOLOGÍA 3. MICROLITIASIS, CRISTALES „

ANTERIORMENTE DX. IDIOPÁTICAS

ETIOLOGÍA „

TÓXICAS „ „

„

„

„

„ „

Hipercalcemia (hiperparatiroidismo) Hiperlipidemia e hipertrigliceridemia (>1000 mg/dl)

„ „ „ „ „ „

Tumores ampulare Pancreas divisum Divertículo duodenal periampular Post CPRE Tumores neuroendocrinos páncreas Carcinoma páncreas Esfinter de Oddi „

Fibrosis, estenosis, tumor, hipertension

TRAUMA

Virales „

„ „ „

OBSTRUCTIVAS „

„

INFECCIOSAS

METABÓLICAS „

„

DROGAS VENENO ESCORPIÓN

„

„ „ „

„

Adenovirus Coxsackievirus CMV EBV Echovirus Hepatitis A, B, C virus HIV Varicela Rubeola

Otras infecciones „ „ „ „ „ „ „ „ „

Aspergillus Campylobacter Clonorchiasis Cryptococcus Cryptosporidium Dysentery Vasculitis Lupus Poliarteritis nodosa

MEDICAMENTOS

CLÍNICA „

DOLOR „ „ „

INICIO RÁPIDO AUMENTA 30-60 min. EPIGÁSTICO – AMBOS HIPOCONDRIOS „ „

„

„ „ „ „

IRRADIADO ESPALDA (BANDA) EN OCACIONES HACIA FLANCO IZQUIERDO

SEVERIDAD NO CORRELAC. CON SEVERIDAD

NAÚSEAS, VÓMITOS DISTENSIÓN ABDOMINAL FIEBRE DIFICULTAD RESPIRATORIA

EXÁMEN FÍSICO „ „ „ „ „ „

HIPOTENSIÓN TAQUICARDIA DOLOR (HIPERTENSIÓN, TAQUICADIA, TAQUIPNEA) FEBRÍCULA (1-3 DÍAS) ICTERICIA EXPLORACIÓN ABDOMINAL „ „

„ „

SIGNOS CULLEN Y GREY TURNER NECROSIS GRASA SUBCUTÁNEA „

„

DOLOR AUSCULTACIÓN

NODULOS ROSADOS EN EXTREMIDADES

EXPLORACIÓN PULMONAR „ „ „ „

CRÉPITOS HIPOVENTILACIÓN DATOS DERRAME PLEURAL HIPOXEMIA

COMPLICACIONES „

SHOCK „ „ „

„

SECUESTRO LÍQUIDO HEMORRAGIA SUSTANCIAS CARDIOPRESORAS Y VASODILATADORAS

PULMONARES „

18-30% PCTES. „ „ „ „

„

DEGRADAC. FACTOR SURFACTANTE FOSFOLIPASAS DERRAME PLEURAL HIPOXIA 2° ATELECTASIAS, HIPOVENTILAC Y SHUNT ARDS 2° DISM FACTOR SURF. Y AUMENT. PERMEAB. CAPILAR

METABÓLICAS „

HIPERGLICEMIA „

„

DISMINUCIÓN INSULINA Y AUMENTO GLUCAGÓN

HIPOCALCEMIA „

TRES MECANISMOS: 1. 2. 3.

SAPONIFICACIÓN EN ZONAS DE NECROSIS GRASA HIPOALBUMINEMIA, HIPOMAGNESEMIA E HIPERGLUCAGONEMIA INACTIVACIÓN HORMONA PARATIROIDEA

COMPLICACIONES „

COAGULOPATÍAS „

„

NECROSIS TUBULAR AGUDA „ „

„

PROTEASAS AFECTAN CASCADA COAGULACIÓN MEDIADORES INFLAMAC. HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN

TARDÍAS „ „

ABSCESOS (1-4%) SANGRADO DIGESTIVO „

„ „ „ „ „ „ „

TROMBOSIS VENA ESPLÉNICA PSEUDOANEURISMA PANCREÁTICOS FÍSTULAS RUPTURA ESPLÉNICA TROMBOSIS VENOSA HIDRONEFROSIS DERECHA PSEUDOQUISTES PANCREÁTICOS „

„

ULCERAS STRESS

1-8%, 4-6 SEMANAS

PANCREATITIS CRÓNICA, DIABETES MELLITUS, TN. MALABSORBCIÓN

DIAGNÓSTICO „

AMILASEMIA „

„

PRODUCE: PÁNCREAS, GLÁNDULAS SALIVARES, TROMPAS FALOPIO, TESTÍCULOS, MÚSCULO, INTESTINO,ETC. OTRAS CAUSAS NO PANCREÁTICAS „ „ „ „ „ „ „

„ „

EMBARAZO ECTÓPICO MACROAMILASEMIA PAROTIDITIS FALLA RENAL ISQUEMIA MESENTÉRICA ULCERA PERFORADA PERITONITIS AGUDA

ESPECIFICIDAD 70% SENSIBILIDAD 79-95%

„ „

NEG. 25% PCTES. CON PANCRATITIS AUMENTA 1as 6-24 HORAS CON PICO 48 HRS. NL 5-7 DÍAS „

„

„

PERSIST: PENSAR PSEUDOQ. O ABSCESO PANCREÁT.

NO CORRELAC. NIVELES CON GRAVEDAD O PRONÓSTICO DEPENDE DE NIVEL ESCOGIDO AUMENTA LA ESPECIFICIDAD, DISM. SENSIBILIDAD „ „ „

NIVEL SUP: 40% X2: 50-60% X5: 70-100%

DIAGNÓSTICO „

LIPASA „ „ „

AUMENTA 4-8 HORAS, PICO 24 HR. NL: 8-14 DÍAS IGUAL SENSIB, MÁS ESPECIFICA AMILASA (8099%) „ „

„

2X: VALOR RECOMEN. 5X: 60%S, 100%E

AUMENTA „ „ „

ULCERAS DUODENALES OBSTRUC. INTESTINAL IDIOPÁTICA

„

OTROS 1.

TRIPSINÓGENO 2 ORINA „

2. 3. 4.

94%S, 95%E

ELASTASA FOSFOLIPASA A2 IL-6

LABORATORIO „ „

HEMOGRAMA COMPLETO PRUEBAS FUNCIÓN HEPÁTICA „

„

PRUEBAS FUNCIÓN RENAL „

„ „ „

„

NITRÓGENO URÉICO, CREAT. (HIPOV, FALLA RENAL)

DHL ELECTROLITOS GLICEMIA „

„

AUMENTO TGP (MEJOR MARCADOR ETIOL. BILIAR)

HIPERGLICEMIA: ALTERAC. GLUCAGÓN E INSULINA

GASES ARTERIALES TIEMPOS DE COAGULACIÓN

LABORATORIO SENSITIVITY AND SPECIFICITY FOR THE ETIOLOGY OF PANCREATITIS OF LIVER ENZYMES

Sensitivity (%)

Specificity (%)

PPV (%)

ALT (TGP) >150 mmol/L

48

96

95

AST (TGO)

44

95

87

Alkaline phosphatase >300 units/L

24

95

87

Bilirubin 2.8 mg/dl

38

93

89

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RANSON ETÍLICA „ ADMISIÓN „ „ „ „ „

„

EDAD >55 years LEUCOS >16,000/mm3 Glucosa >200 mg/dl DHL >350 UI/L TGO >250 UI

48 HORAS „ „ „ „ „ „

LITIÁSICA „ ADMISIÓN

Disminuc. Hematocrito >10% Aumento NU >5 mg/dl Calcio <8 mg% PO2 <60 mm Hg Déficit Base >4 mEq/L Secuestro Líquido >6 L

„ „ „ „ „

„

EDAD >70 years LEUCOS >18,000/mm3 Glucosa >220 mg/dl DHL >400 IU/L TGO >250 UI

48 HORAS „ „ „ „ „ „

Dismin. Hto. >10% Aumento NU >2 mg/dl Calcio <8 mg% PO2 <60 mm Hg Déficit Base >5 mEq/L Secuestro Líquido >4 L

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RANSON „

SUMAN LOS PRESENTES 48 HORAS „ „ „ „

„

„

„ „

MORTALIDAD

1% 15% 40% 100%

CRITERIOS „

„

0–3 3–4 5–6 >7

ADMISIÓN: GRADO INFLAMACIÓN LOCAL 48 HORAS: COMPLICACIONES SISTÉMICAS

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 90% ESPERAR 48 HORAS PARA SU USO VALORES PRONÓSTICO NEGATIVO „ „

AUMENTOS NIVELES TGO Y DHL DISMINUCIÓN HTO.

RANSON - MORTALIDAD

DIAGNÓSTICO APACHE-II „ „

VALOR > 7: SEVERA SENSIBILIDAD 68%, ESPECIFIDAD 67%

PASO 1: FISIOLÓGICO

TEMP

PAM

F.C.

F.R.

HTO

LEUC.

> or = 41°

+4

> or = 160

+4

> or = 180

+4

> or = 50

+4

> or = 60

+4

> or = 40

+4

39-40.9

+3

130-159

+3

140-179

+3

35-49

+3

50-59.9

+2

20-39.9

+2

38.5-38.9

+1

110-129

+2

110-139

+2

25-34

+1

46-49.9

+1

15-19.9

+1

36-38.4

0

70-109

0

70-109

0

12-24

0

30-45.9

0

3-14.9

0

34-35.9

-1

50-69

-2

55-69

-2

10-11

-1

20-29.9

-2

1-2.9

-2

32-33.9

-2

< or = 49

-4

40-54

-3

6-9

-2

<20

-4

<1

-4

30-31.9

-3

< or = 39

-4

< or = 5

-4

< or = 29.9

-4

ABGs If FiO2 < 0.5

pH

HCO3

PaO2>70

0

> or = 7.7

+4

> or = 52

+4

61-70

-1

7.6-7.69

+3

41-51.9

+3

55-60

-3

7.5-7.59

+1

32-40.9

+1

<55

-4

7.33-7.49

0

22-31.9

0

7.25-7.32

-2

18-21.9

-2

If FiO2 > or = 0.5 A-aDO2 > or = 500

+4

7.15-7.24

-3

15-17.9

-3

350-499

+3

<7.15

-4

<15

-4

200-349

+2

<200

SUMAN TODOS LOS PUNTOS FISIOLÓGICOS

0 Basic Metabolic Panel (BMP) Na+

K+

Creatinine

> or = 180

+4

> or = 7

+4

>3.5

+4

160-179

+3

6-6.9

+3

2-3.4

+3

155-159

+2

5.5-5.9

+1

1.5-1.9

+2

150-154

+1

3.5-5.4

0

0.6-1.4

0

130-149

0

3-3.4

-1

<0.6

-2

120-129

-2

2.5-2.9

-2

111-119

-3

<2.5

-4

< or = 110

-4

PASO 2: GLASGOW COMA POINTS

Eyes Open

Verbal Response

Best Motor Response

Response

Points

Spontaneous

+4

To Voice

+3

To Pain

+2

None

+1

Oriented

+5

Confused Conversation

+4

Inappropriate Words

+3

Incomprehensible Sounds

+2

None

+1

Obeys Commands

+6

Localizes Pain

+5

Flexion-Withdrawal to Pain

+4

Abnormal Flexion (decorticate)

+3

Abnormal Extension (decerebrate)

+2

None/Flaccid

+1

SE RESTA DE 15 LOS PUNTOS OBTENIDOS

PASO 3: CHRONIC HEALTH POINTS If patient has history of insufficiency or Points is immuno-compromised, assign points as follows: Nonoperative or emergency postoperative

+5

Elective postoperative patients

+2

YOUR PATIENT'S CHRONIC HEALTH POINTS

__________

PASO 4: AGE POINTS Age

Points

< or = 44 0 45-54

+2

55-64

+3

65-74

+5

> or = 75 +6 AGE POINTS __________

SE SUMAN TODOS LOS VALORES Y SE OBTIENE EL PUNTAJE TOTAL

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS „

SIMPLE ABDOMEN PIE Y ACOSTADO „ „ „ „

„

PA TÓRAX „ „ „

„

AIRE MARCO DUODENAL ASA YEYUNAL SENTINELA (JOTA INVERTIDA) ESPASMO COLON TRANSVERSO DILATACIÓN COLON ASCENDENTE DERRAME PLEURAL ATELECTASIA ARDS

US ABDOMEN „ „

BAJA SENSIBILIDAD BUENO DX. ENFERMEDAD VÍAS BILIARES

„

T.A.C. „ „

HELICOIDAL, MEDIO DE CONTRASTE INDICACIONES 1. DUDA DX. 2. PCTES. HIPERAMILASEMIA, PANC. CLÍNICA SEVERA, DIST. ABDOMINAL, FIEBRE Y LEUCOCITOSIS 3. RANSON >3, APACHE > 7 4. NO MEJORÍA 72 HRS. 5. RECAÍDA TARDÍA

U.S.

T.A.C. „

CRITERIOS BALTHAZAR „ „ „

„

„

Grado A - Normal Grado B – Aumento focal o difuso del páncreas Grado C – Anormalidades páncreas asociado con infiltración grasa peripanc. Menos 25% necrosis Grado D – Colección líquida única espacio pararenal. Necosis 25-50% Grado E – Dos o más colecciones líquidas. Necrosis > 50%

„

INDICE SEVERIDAD (CTSI) „ „

SENS. 92%, ESPEC. 100% GRADO TAC „ „ „ „ „

„

0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS

GRADO NECROSIS „ „ „ „

„

A B C D E NO 0.33 0.5 > 0.5

0 PUNTOS 2 PUNTOS 4 PUNTOS 6 PUNTOS

MORTALIDAD Y CNS „ „ „

0-3 4-6 7-10

3% 6% 17%

8% 35% 92%

T.A.C. INTERSTICIAL / B

E

C

D

T.A.C.

PANCREATITIS SEVERA „

COMPLICACIONES LOCALES „ „ „ „

„ „ „ „

„

Pseudoquiste Ascitis Fistula Necrosis pancreática

COMPLICACIONES SISTÉMICAS Infección (cultivo) Hipotensión Refractaria Falla Renal (creatinina >2.0 mg/dl si no insuf. renal o aumen. >1 mg/dl) Insuficiencia respiratoria (SatO2 < 60 sin EPOC)

„ „ „ „ „ „

Derrame pleural sintomático SIDA Falla Cardíaca Acidemia (pH <7.25) Sangrado Digestivo (>500 ml/24 hrs) Coagulopatía (plaq. ≤100,000 mm3, fibrinogeno <1 g/L, FSP elevado) RANSON > 3 APACHE > 7 LESIÓN LOCAL SEVERA - BALTHAZAR D-E

COMPLIC. SISTÉMICA

MANEJO TRES FASES

„

DIAGNÓ DIAGNÓSTICO Y SEVERIDAD MANEJO Y MONITOREO SEGÚ SEGÚN SEVERIDAD DETECCIÓ DETECCIÓN Y MANEJO COMPLICACIONES

1. 2. 3.

REHIDRATACIÓN

„ „

SECUESTRO, PÉRDIDAS „ „

„

CONTROL DOLOR „ „

„

„ „ „ „ „

MEPERIDINA MORFINA

N.V.O. „

„

SIGNOS DIURESIS

NASOGÁ NASOGÁSTRICA ??????

NUTRICIÓN ENTERAL FALLA VENTILATORIA HIPERGLICEMIA TRANSTORNOS POTASIO HIPOCALCEMIA – HIPOMAGNESEMIA CPRE – ESFINTEROTOMÍA TEMPRANA

MANEJO BLOQUEADORES H2 ANTIBIÓTICOS

„ „ „ „

AMPLIO ESPECTRO SOLO EN SEVERA Y NECROTIZANTES

OTROS

„ „ „ „ „ „ „ „

CALCITONINA SOMATOSTATINA FLUORACILO INHIBIDORES MEDIADORES INFLAMAC. APROTININA GABEXATE LEXIFANT, ETC.