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Fisiopatología de la Diarrea Di Dr. Rodrigo Castillo Peñaloza.

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Conceptos generales Gap osmótico fecal Diarrea osmótica Diarrea secretora Diarrea inflamatoria Malabsorción

Balance gastrointestinal

Fisiopatología p g de la diarrea: funciones gastrointestinales básicas • Absorción • Secreción • Transporte

Fisiopatología de la diarrea • Definición: – Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h) – Deposiciones D i i d de consistencia i t i disminuida di i id

• Frecuencia – Normalidad: 3 /semana a 3 / día.

• Composición deposición: – Agua: 60 - 85 % – Fibra: 7 -20% – Masa bacteriana bacteriana: 7 - 20 %

Fisiopatología de la diarrea • Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+) Na+

H2 O

Na-K ATPasa

• Mantiene el equilibrio electroquímico entre distintos compartimentos.

Fisiopatología de la diarrea : fisiología Segmento

Agua (ml/24h)

Na+

K+ Cl(mmol/24h)

Duodeno

8000-10000

800

100

700

Colon (ciego)

1500

200

10

100

Deposición

100

3

8

2

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H20 en II. delgado

Comida hipertónica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H20 en Colon

NaCl

AGUA OSMOLARIDAD

Gap osmótico fecal Definición: Diferencia de osmolalidad en la deposición p entre el teórico (290) ( ) y el real (medido en la deposición) 290 - 2 (Na+ + K+) fecal. Normall < 100 N (Usualmente es < 50)

Fisiopatología de la diarrea : colon (II)

• Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.

• Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática= 290 290.

Fisiopatología de la diarrea : fisiología

¿Qué necesitamos para que no tener diarrea ? Absorción Adecuada Secrección Adecuada Motilidad Adecuada I d Indemnidad id d de d la l Mucosa M

Fisiopatología de la diarrea: Clasificación • Alteración de la absorción (↓) Osmótica • Alteración de la secreción (↑) Secretora • Alteración de la motilidad (↑ o ↓ ) • Inflamación de la mucosa intestinal Inflamatoria

Fisiopatología de la diarrea : Diarrea Osmótica

Comida hipertónica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatología de la diarrea osmótica • Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas). • Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular • Disminuye y la osmolaridad intraluminal. Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+). GAP osmótico fecal : 290 - 2

Aumentado > 100

(Na+ + K+)

fecal

(Na fecal < 60)

Fisiopatología de la diarrea osmótica clasificación de solutos osmóticos – No absorbido (metabolizable en el colon) • • • •

Disacáridos → ácidos grasos cadena corta Retención de cationes → ↑ carga osmótica transitoria Absorción de ácidos grasos → ↓ carga osmótica Absorción de fluidos.

– No absorbible (no metabolizable). – Exógeno o endógeno.

– Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatología de la diarrea osmótica: causas

• Exógenos – Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) – Antiácidos A tiá id (M (Mg+2 ) – Alimentos (sorbitol, manitol, etc) – Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina))

Fisiopatología de la Diarrea: Diarrea Secretora I NaCl

Agonistas de la secreción

NaCl

CLHCO3-

Vellosidad

CL-

↑ AMPc

HCO CO3Cripta

ENTEROCITO VELLOSIDADES

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I. • Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) – Luminal (enterotoxina) – Local – Sistémica

• ↑ AMPc intracelular del enterocito • Abertura de canales de cloro • Secreción S ió d de H20 h hacia i ell llumen

• Inhibición de la absorción.

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción II II. • Estímulo a las celulas enterocromafines – Quimiosensibles – Mecanosensibles

• Secreción de sustancias neuroendocrinas. Secreción

Hormonas

Célula Enterocromafin

Sistema Nervioso Entérico

Abertura de canales de Cl ↑ GMPc ↑ Ca+2

Enterocito

Fisiopatología de la diarrea secretora:

• GAP osmótico fecal (Ausencia de sustancias osmóticas luminales) (Sin dilución de iones inorgánicos) 290 - 2 (N (Na+ + K+) < 50

(N ffecall >90) (Na

– Ayuno : No cede la diarrea * – Diarreas acuosas *: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria • Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. j p • Infecciosa es un buen ejemplo – Colonización y adherencia. – Invasión o entrega de citotoxinas citotoxinas.

• Respuesta inflamatoria – Célular – Humoral – Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria • ↑ secreción intestinal • ↑ motilidad. • Daño al epitelio (enterocitos) – Alteración de la permeabilidad. – Daño grave → exudación desde vasos y capilares capilares.

• Intestino delgado – Atrofia At fi vellositaria ll it i e hi hiperplasia l i d de llas criptas i t

• Colon – Colonitos atenuados (inmaduros) – Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria: causas • Infecciosas I f i – Invasoras (bacterias, virus, parasitos) – Producción de citotoxinas (bacterias)

• • • •

inflamatorias (autoinmunes) Tóxicas Vasculares Idiopáticas

Fisiopatología de la Diarrea: Trastorno de Motilidad • En toda diarrea por el ↑ H2O intraluminal hay ↑ motilidad. • Evento único y primario es menos frecuente frecuente. • Aumento de la motilidad → tiempo insuficiente para absorción.

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad Sustancias neuroendocrinas Oral

Sustancia P A Colina

Caudal

>

∨∨

∧ Receptor ∧ 5 HT4 5-HT4

<

∧

VIP NO PACAP

Serotonina

Serotonina Hi Histamina i Opioides C l i Colecistoquinina i i Motilina S Somatostatina i VIP S Sustancia i P

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad causas

• Hipertiroidismo • Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico diarreico. • Diabetes mellitus • Carcinoide? • Otras disautonomías?

Fisiopatología de la Malaabsorción

Malabsorción • Definición – Alteración en la absorción de los nutrientes.

• Malabsorción – Global o parcial (aislada o específica) – Congénita o adquirida

Malabsorción : etapas de la absorción • Fase o p procesamiento luminal Digestión • Absorción en la mucosa intestinal Absorción • Transporte hacia la circulación Postabsorción

Malabsorción : digestión de nutrientes • Macromoléculas

Moléculas absorbibles

• Lípidos

Acidos grasos y monogl. monogl

• Hidratos de carbono

Monosacáridos

• Proteínas

AA y di o tripéptidos

• Vitaminas conjugadas

Vitamina libre

Lipidos : Digestión (Solubilización) Emulsión – Masticación y mezcla (agitación) gástrica.

Formación de Micelas – Fosfolípidos ingeridos. – Fosfolípidos f í biliares. – Sales biliares ( anfipáticas )

Enzimas Pancreáticas

Lipidos : Postabsorción Citoplasma enterocito

T i li é id Triglicéridos Ésteres de colesterol Fosfolípidos

Quilomicrón

Apoproteínas CIRCULACIÓN LINFÁTICA Absorción neta 94%

Lipidos : Absorción

Absorción : 2/3 proximales yeyuno yeyuno.

Malabsorción de lípidos: Principales Mecanismos Fisiopatológicos. • Alteración de los ácidos biliares • Alteración de las enzimas pancreáticas • Alteración de la superficie absortiva • Alteraciones en el flujo linfático.

ESTEATORREA

Malaabsorción de Hidratos de carbono: digestión y absorción Amilasa pancreática y salival

Almidon Disacaridos

Sacarosa Lactosa Maltosa

Oligo o disacaridos Disacaridasas (ribete en cepillo) SACARASA LACTASA MALTASA

Monosacaridos

Glucosa y fructosa Glucosa y galactosa Glucosa y glucosa

– Absorción: activa acoplada a Na+ ( Proximal) – Postabsorción: circulación portal

Malabsorción M l b ió d de hid hidratos t d de carbono b principales mecanismos fisiopatológicos. • Deficiencia de amilasa pancreática

• Alteración de disacaridasas en el intestino – LACTASA

• Alteración de la superficie intestinal absortiva

Malabsorción de hidratos de carbono Alteración de disacaridasas en el intestino • Deficit D fi it d de llactasa t Tipo p

Fisiopatología p g

Enzima ausente congénita Congenito (1º) g inicio tardío Reducida actividad Congénito enzimática desde juventud Adquirido (2º) Reducida actividad por daño difuso intestinal Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano c.

Malabsorción de Proteínas : digestión Ph ácido Pepsinógeno gástrico

Pepsina (activa)

Aminoácidos en el duodeno

↑ colecistoquinina l i t i i Secreción de enzimas pancreáticas (tripsinogeno)

Sales biliares

↑ Enteroquinasa Tripsina (activa) Activa el resto de enzimas pancreáticas

Malabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de secreción de proteasas pa c eát ca pancreática • Alteración de activación de proteasa • Alteración de la superficie absortiva

Malabsorción de minerales: Hierro • Intestino delgado proximal – Transporte activo

• Absorción ó ffierro orgánico á ((Hem)) > Fe inorgánico á Acidez gástrica: ↑ quelación y absorción Fe in • ↓ absorción – Alteraciones de la mucosa intestinal – Ingestión de grandes cantidades de Fe – Fosfatos, Fosfatos carbonatos y fitatos

• Transporte hacia la circulación (regulado)

Fisiopatología de la Enfermedad Celiaca • Reacción inflamatoria-inmune inflamatoria inmune contra el gluten (α-gliadina). • Predisposición P di i ió genetica ti (HLADQ2 (HLADQ2-HLADQ8) HLADQ8) • Inmunidad alterada – celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio) – humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)

• Atrofia vellositaria p • Sd. Mala Absorción – Manifestaciones Atípicas

Enfermedad Celíaca Enfermedades Asociadas HLA DR3-DQw2 Diabetes Tipo I EII Enfermedades Tiroídeas Artritis Reumatoídea

Fases

Enfermedad Celíaca Patogenia ENFERMEDAD ASOCIADA A CEREALES CEBADA ((secalina))

TRIGO (g (gliadina))

CENTENO (hordeina) ( )

¿ Avena ? No asociada a Arroz o Maiz

Enfermedad Celíaca Clínica

(C Q (C. Quintana) i t )

diarrea

(94%)

baja de peso

(94%)

dolor abdominal

(78%)

astenia

(74%)

esteatorrea

(47%)

anorexia

(45%)

sínt. mentales calambres

(29%)

alt. endocrinas

(20%)

(25%)

Enfermedad Celíaca Fisiopatología de la Diarrea < Absorción de H20 y sales (duodeno, yeyuno) Secreción S ió neta t de d H20 y sales l (en yeyuno, alt. permeabilidad de la mucosa) Secreción neta de H20 y sales (en colon, ácidos grasos no absorvidos)

Enfermedad Celíaca Clínica (Mala Absorción Intestinal)

Sistema Hematopoyético Anemia: Ac. Fólico, Fe, B12 Trombocitosis Déficit Vit K1

Enfermedad Celíaca Tratamiento Dieta sin gluten estricta para el resto de la vida ((Fácil de indicar,, difícil de cumplir) p )

Enfermedad Celíaca Clí i Clínica (Mala Absorción Intestinal)

Enfermedad Osea Osteopénica Hipocalcemia:

< absorción Calcio < absorción Vit D Ca+Mg p Ag: g parestesia, p , tetania Hipocalcemia Hipocalcemia Cr : Hiperparatiroidismo : Osteoporosis p : Fracturas

Enfermedad Celíaca Clínica ((Mala Absorción Intestinal))

Sistema Nervioso Neuropatía, miopatía Neuropatía Depresión Atrofia Cerebral y demencia

Enfermedad Celíaca Clínica (M l Absorción (Mala Ab ió Intestinal) I t ti l)

Mujer Anemia en embarazo Infertilidad Aborto espontáneo Bajo peso de nacimiento Disminución de la lactancia

Enfermedad Celíaca Laboratorio < Hemoglobina, < plaquetas, poa bu e a, poco este o e a, hipoalbuminemia,hipocolesterolemia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia Fe bajo, Ac Fólico bajo, < Vit B12 < caroteno, test de D-Xilosa Sudán + en deposiciones

Enfermedad Celíaca Histología Biopsia de duodeno o yeyuno Acortamiento o ausencia de vellosidades Elongación de las criptas Infiltración inflamatoria de lámina propia

Biopsia

Enfermedad Celíaca A ti Anticuerpos Antiendomisio A ti d i i (EMA) IgA I A (inmunofluorescencia indirecta) Sensibilidad: 80-100% Especificidad: 99-100% Antígeno: tTG (transglutaminasa tisular)

Radiología