Aborto- Gine

JAZMIN TOLENTINO HERNANDEZ GINECOLOGIA

TERMINACION DEL EMBARAZO : ESPONTANEA PROVOCADA

Feto sin capacidad de sobrevivir

ANTES DE LAS 20 SDG PRODUCTO < 500 grs *ABORTO – ÓBITO – MUERTE NEONATAL*

S/MÉTODOS MÉDICON NI MECÁNICOS P/VACIAR ÚTERO

PATOLOGIA

INCIPIENTE : DESPRENDE HUEVO CONTRACCIONES UTERINAS

APERTURA SACO GESTACIONAL  LIQUIDO RODEANDO AL FETO MACERADO

 NO SE DETECTA PRODUCTO ALGUNO

HUEVO ANEMBRIÓNICO

MACERACIÓN COLAPSO HUESOS CRANEO ABDOMEN DISTENDIDO DEGENERACIÓN DE ÓRGANOS INTERNOS DESPRENDIMIENTO DE PIEL

ABSORCIÓN LÍQUIDO AMNIÓTICO COMPRIMIDO - SECO

FETUS COMPRESUS

FETO PAPIRACEO

ETIOLOGIA

• +80%  1as 12 SDG cromosómicas

…..

50% anomalías

RIESGO -No. Hijos procreados -Edad de los padres

FRECUENCIA ABORTO IDENTIFICADO CLINICAMENTE • 12% mujeres < 20 años • 26% mujeres > 40 años • CONCEPCION POSTERIOR A 90 DIAS DE DAR A LUZ PRODUCTO DE TÉRMINO

1os 90 días del embarazo la muerte del embrión o feto antecede la expulsión ORIGEN DEL ÓBITO

DESARROLLO ANORMAL DEL CIGOTO

• DESARROLLO ANORMAL cigoto, embrión, feto en FASE INICIAL • PLACENTA •DEGENERACIÓN EMBRIONARIA •AUSENCIA • DESORGANIZACIÓN MORFOLÓGICA

ABORTO ANEUPLOIDE

Antes de 8 SDG

ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS • 95% x errores de gametogénesis de la madre • 5% del padre

1. TRISOMÍA AUTOSÓMICA  falta de

disyunción aislada 2. MONOSOMÍA X (45,X)  culmina gralmnt en

aborto producto vivo fem Sx. Turner

ABORTO EUPLOIDE

FRECUENCIA

ANTES 13 SDG

EN MUJERES 35 años

>

INFECCIONES • MYCOPLASMA HOMINIS • UREAPLASMA UREALYTICUM • ABORTO ES INDEPENDIENTE DE LOS SIGNOS SEROLÓGICOS DE SIFILIS y VIH • VAGINOSIS BACTERIANA TRIMESTRE



ABORTO 1r

NUTRICION ENFERMEDADES DEBILITANTES CRÓNICAS • RARA VEZ OCASIONAN ABORTOS • ESPRUE CELIACO

ANORMALIDADES

ENDOCRINAS

HIPOTIROIDISMO -Autoanticuerpos contra tiroides s/hipotiroidismo manfiesto

----

DIABETES MELLITUS Riesgo con el deficiente control metabólico (1r trimestre) DEFICIENCIA DE PROGESTERONA -Secreción insuficiente en el cuerpo amarillo de la placenta “DEFECTO DE LA FASE LUTEÍNICA”

DROGAS AMBIENTALES

Y FACTORES

TABACO

- Aborto euploide - +14 cigarrillos 

aumenta riesgo 2 veces

ALCOHOL

- 1as 8 SDG (aborto-anomalías fetales) - INGESTA con moderación riesgo 2 vcs x sem ---- duplica diario ------- triplica

CAFEÍNA

- riesgo proporcional a la ingesta - PARAXANTINA (metabolito cafeína)

RADIACIÓN

- A dosis suficiente

ANTICONCEPTIVOS - orales, cremas, jaleas NO aumentan riesgo - DIU no evita embarazo -- aumenta riesgo

TOXINAS AMBIENTALES - Difícil valorar relación entre dosis- tiempo de

exposición-aborto -arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de etileno - CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS -- no

riesgo

- asistentes odontológicas con exposición > a 3 Hrs al óxido nítrico

FACTORES INMUNOLÓGICOS - + 15%

--- factores autoinmunitarios

MODELOS FISIOPATOLÓGICOS - Teoría autoinmunitaria - Teoría aloinmunitaria FACTORES AUTOINMUNITARIOS - Ac contra fosfolípidos (isotipos Ig G, Ig A, Ig M) - Anticoagulante lúpico , Ac contra cardiolipina -ANTES 12 SDG TROMBOSIS E INFATRO PLACENTARIO Ac  inh liberación prostaciclina ( vasodilatador e inh agreg plaquetaria)] inh agregación prot C -- coagulación y formación fibrina

TX

(dosis bajas)

heparina + aspirina

TROMBOFILIA HEREDITARIA - Sin estudios apropiados - antes 20 SDG

LAPAROTOMÍA - Operaciones abdominales o pélvicas sin complicaciones - excepto: QUISTE DE CUERPO AMARILLO Progesterona

TRAUMATISMO FÍSICO - Grandes traumatismos abdominales - Contribución escasa para el aborto

--- Tx.

DEFECTOS UTERINOS 3.DEFECTOS ADQUIRIDOS - leiomiomas uterinos  LOCALIZACIÓN - TAMAÑO - Sx. ASHERMAN : destrucción endometrail x legrado Dx: histerescopia Tx : lisis de adherencias DIU para evitar reaparición estrógenos a dosis altas 60-90 días 11.DEFECTOS DEL DESARROLLO - formación anormal del conducto de Müller - defectos de fusión

INCOMPETENCIA CERVICOUTERINA -ENTIDAD OBSTÉTRICA cérvix

 dilatación indolora del  2° trimestre 

prolapso/abombamiento de membranas dentro de la vagina

EXPULSIÓN DEL FETO INMADURO SIN TX.

 EMBARAZOS POSTERIORES

ANTECEDENTES Y SOGNOS CLINICOS INESPECIFICOS

DX: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL - longitud del cérvix 2° trimestre  “predecir” parto pretérmino -SIGNO DEL EMBUDO (ensanchamiento membranal y su penetración en el orificio interno dilatado) - Tx. c/ CERCLAJE  NO DISMINUYE EL RIESGO DE NACIMIENTO PRETÉRMINO.

CAUSAS -Inespecíficas -Previo traumatismo al cérvix (dilatación, legrado, cauterización…)

TRATAMIENTO CERCLAJE SHIRODKAR

U OPERACIÓN DE ó Mc DONALD

Refuerzo qx del cérvix débil

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

 ECOGRAFÍA

- confirmar feto vivo

 MUESTRAS MATERIAL CERVICAL (gonococos – clamidias) + iniciar Tx.  ABSTINENCIA SEXUAL PROFILACTICO: 12- 16 semanas

TÉCNICAS DEL CERCLAJE

MÉTODO DE Mc DONALD

TÉCNICA DE SHIRODKAR A. INCISION TRANVERSA EN LA MUCOSA QUE CUBRE LA CARA ANTERIOR DEL CUELLO Y SE DESPLAZA LA VEJIGA HACIA ARRIBA. B. SE COLOCA CINTA DE MERSILENE EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR CON AGUJA DE MAYO C. SE ORIENTA LA CINTA EN SENTIDO ANT-POST A CADA LADO DEL CUELLO PINZAS DE ALLIS AYUDAN A DISMINUIR LA DISTANCIA QUE DEBE RECORRER EN PLANO SUBMUCOSO LA AGUJA D. SE ANUDA EN SENTIDO ANT LA CINTA PARA ASEGURAR QUE ABARQUE EL TEJIDO NECESARIO DESPUES SE CIERRA LA MUCOSA CERVICAL CON PUNTOS DE MATERIAL CRÓMICO CONTINUOS

CESÁREA  material puede quedarse VÍA VAGINAL  debe eliminarse

CERCLAJE DE URGENCIA • se facilita la colocación de suturas • regresando el saco amniótico prolapsado al interior del útero INTRODUCIR 600 ml a permanencia membranas

sol salina x sonda Foley prolapso de las

pero produce ascenso del cuello y se aleja del campo Qx

CERCLAJE TRANSABDOMINAL -Colocación de suturas en istmo del útero - CASOS GRAVES de defectos anatómicos del cérvix - COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS GRAVES - LAPARASCOPIA COMPLICACIONES

- ROTURA DE MEMBRANAS (poco frecuente) - FIEBRE PUERPERAL - INFECCIÓN Seccionar sutura colocada e inducir parto Desgarro de útero o cérvix

ANORMALIDADES CROMOS+OMICAS DE LOS ESPERMATOZOIDES

AMENAZA DE ABORTO

Dx. CLÍNICO -Salida de sangre por la vagina - líquido hemático en orificio cervical cerrado (1ª mitad embarazo) - persiste por días o semanas - dolor tipo cólico - 50% dichas gestaciones  ABORTO -

RIESGO

parto pretérmino bajo peso al nacer muerte perinatal

- EXPULSION FUNCIONAL : salida de sangre cerca de la fecha de menstruación prevista.

 LESIONES CERVICOUTERINAS después del coito

-- sangran al inicio

del embarazo.  PÓLIPOS DEL ORIFICIO CERVICAL EXTERNO

NO HAY DOLOR EN VIENTRE NI LUMBALGIA DOLOR DEL ABORTO: - contracciones anteriores arrítmicas - lumbalgia persistente con sensación de compresión en pelvis

 SALIDA DE SANGRE ABUNDANTE O PERSISTENTE (medir Hto)  salida de sangre del útero

 ANEMIA

 evacuación

TX - REPOSO ABSOLUTO (no modifica evolución) - ACETAMINOFÉN FETO ECOGRAFÍA VAGINAL CUANTIFICACION SERIADA hCG CIFRAS PROGESTERONA SÉRICA

VIVO

ABORTO INEVITABLE  ROTURA FRANCA DE MEMBRANAS  DILATACIÓN CUELLO UTERINO  DOLOR  REPOSO ABSOLUTO -Salida líquido - no hay fiebre, dolor, ni salida de sangre

ABORTO COMPLETO E INCOMPLETO  DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL PLACENTA = SANGRADO.  COMPLETO  desprendimiento completo y expulsión del producto cierre orificio cervical interno  INCOMPLETO de sangre



NO hay cierre y persiste la salida necesita dilatación adicional

antes del LEGRADO  DENTRO DEL ÚTERO pueden permanecer el feto y la placenta o sobresalir por el orificio  PINZA DE ANILLOS útil para extraer tejido

ABORTO RETENIDO  ÚTERO RETIENE PRODUCTOS MUERTOS DE LA CONCEPCIÓN DETRÁS DEL ORIFICIO CERVICAL CERRADO .  INICIO DEL EMBARAZO NORMAL  DESPUES DE LA MUERTE FETAL  SANGRADO  SIN CAMBIOS EN TAMAÑO UTERINO  REGRESIÓN MAMARIA  PÉRDIDA PESO LEVE  AMENORREA PERSISTENTE  TX – medidas conservadoras ( 1 día más con expulsión de sangre ) - 800 microgr MISOPROSTOL fondo de saco posterior - legrado

ABORTO RECURRENTE

 3 ó + abortos espontáneos consecutivos  ESTUDIOS CITOGENÉTICOS DE LOS PADRES  MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ANTICOAGULANTE LÚPICO Y Ac contra CARDIOLIPINAS Predicen algún aborto o identifican parejas con posibilidad de procrear un RN con translocación cromosómica MUJER CON ABORTO RECURRENTE -Dio a luz producto VIVO --- riesgo 30% producto NO VIVO --- riesgo 46%

TERMINACIÓN MÉDICA O QUIRÚRGICA DEL EMBARAZO ANTES DE QUE EL FETO SEA VIABLE

 20 % -- mujeres < 19 a  MAYORIA -- mujeres < 25 a, raza blanca

INDICACIONES

 CARDIOPATÍA PERSISTENTE

 VASCULOPATÍA HIPERTENSIVA AVANZADA  CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO  VIOLACIÓN  INCESTO FETOS CON DEFORMIDADES ALTERACIONES PSIQUÍCAS

INTERRUPCION DEL EMBARAZO POR PETICION DE LA MADRE SIN DEFICIENCIA DE LA SALUD DE LA MUJER SIN ENFERMEDAD FETAL

 QUIRURGICAMENTE A TRAVÉS DEL CUELLO UTERINO DILATADO  VÍA TRANSABDOMINAL X HISTERETOMÍA O HISTERECTOMIA

DILATACION Y LEGRADO

• Vías acceso TRANSCERVICALES  exige dilatación • evacuar tejidos maternofetales - RASPADO MECÁNICO - ASPIRACIÓN aspiración

 legrado qx  legrado x

 LEGRADO X ASPIRACIÓN ASPIRACIÓN AL VACÍO introduce cánula rígida accionada por vacío con aparato eléctrico ASPIRACIÓN MANUAL Cánula similar unida a una jeringa 16 SDG  tamaño y estructuras fetales determinan la técnica a usar DILATACIÓN Dilatadores higroscópicos EXTRAE FETO  placenta y tejido

C/LEGRA grueso calibre residual

se extrae

 PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS 100 mg DOXICICLINA antes 200 mg después

REDUCE EL TRAUMATISMO X DILATACIÓN MECÁNICA • EXTRAEN AGUA DE LOS TEJIDOS CERVICALES • EXPANDEN  dilatan poco a poco el cuello

 LIMPIAR CUELLO

(yodopovidona)

 introducir tallo de laminaria (pinza uterina)  después 4-6 hrs el tallo se hincha y DILATA EL CUELLO DOLOR TIPO CÓLICO

 SACO POSTERIOR DE LA VAGINA MISOPROSTOL • 400 microgr antes aborto del 1er trimestre

 TACTO

 tamaño y orientación del útero

 COLOCAR ESPÉCULO  APLICAR SOLUCIÓN DE YODOPOVIDONA SOSTENER CON PINZA ERINA LABIO ANT DEL CUELLO HACIA ADELANTE . INYECTAR 5 ml LIDOCAÍNA al 5%  SI ES NECESARIO  DILATADORES DE HEGAR PARA INTRODUCIR CÁNULA DE ASPIRACIÓN

 DESPLAZAR CÁNULA HASTA EL FONDO  RETROCEDER HACIA ORIFICIO CERVICAL  GIRAR PARA ABARCAR TODA LA SUPERFICIE UTERINA  REALIZAR LEGRADO SUAVE REALIZAR MANIPULACIONES SOLO CON PULGAR E ÍNDICE EVITA PERFORACIONES UTERINAS

FETO > 16 SEMANAS EXTRAE EN PARTES

• PERFORACIÓN UTERINA • DESGARRO DEL CUELLO • HEMORRAGIA UTERINA

COMPLICACIONES •LESIÓN INTRAABDOMINAL • SINEQUIAS EN ÚTERO

 EMBARAZOS MENORES DE 49 DIAS  “ABORTO INCIPIENTE” MIFEPRISTONA

AUMENTAN CONTRACTILIDAD UTERINA

Antiprogestágeno

METOTREXATO

MISOPROTOL

80-90% CASOS produce aborto 2° TRIMESTRE DOSIS ALTAS

 MORTALIDAD MATERNA 1os 2 meses

 indice de mortalidad 0.7

riesgo se duplica x cada 2 semanas más  ABORTO SÉPTICO hemorragia sepsis grave choque bacteriano IR aguda

REANUDACIÓN DE LA OVULACIÓN

• 2 semanas después

-- puede ovular

• INCREMENTO DE LH