Aborto

Aborto Dra. Mariana A. Angeloni Serv. de Ginecología Htal. Prof. A. Posadas 2007

Definición

 Interrupción

y/o expulsión del producto de la concepción antes de las 20 sem de gestación o con un peso fetal < 500gr.

Clasificación  Espontáneo

- Ocasional. - Habitual.  Provocado - Terapéutico. - Ilegal o criminal.

Clasificación  Según

– – –

el momento de su evolución:

Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto inevitable o inminente

Clasificación  Según

– –

su mecanismo de producción

Típico (en un tiempo) Atípico (en dos tiempos)

Clasificación  Según

– –

el material ovular eliminado:

Aborto completo Aborto incompleto

Clasificación  Según

se instale o no un proceso infeccioso: – Afebril – Infectado:  Febril: infección superficial, Estafilococo o E. coli; Tº >= 38,5ºC; flujo sanguinolento fétido.  Complicado: extensión fuera de los límites uterinos; Gram +.  Séptico: invasión masiva de gérmenes y sus toxinas en el torrente sanguíneo.

Etiología 

Causas maternas: – Tumores: miomas submucosos o intramurales, pólipos – Malformaciones uterinas: útero tabicado – Hipoplasia uterina: falla la relación continentecontenido. La repetición de los embarazos conduce a abortos de mayor tiempo cada vez hasta lograr un embarazo viable. – Incompetencia ístmico-cervical: 2º trimestre, indoloro, por rotura de las membranas ovulares por el ascenso de gérmenes desde la vagina.

Etiología – Lesiones del cuello uterino: desgarros, cicatrices viciosas, amputaciones altas, conizaciones, etc. – Adherencias endometriales: por raspados uterinos. – Vicios de posición: retroversoflexiones fijas que dificultan el desplazamiento del útero grávido. – Endometritis: impide una buena anidación ovular o perturba el desarrollo del huevo.

Etiología – Infecciones agudas: escarlatina, varicela, sarampión, herpes simple, neumonía, septicemia, virosis, etc. – Infecciones crónicas: sífilis, TBC, paludismo, brucelosis, listeriosis, toxoplasmosis, Chlamydia, Mycoplasma. – Intoxicaciones: mercurio, plomo, fósforo, éter, óxido de etileno (esterilizante), óxido nitroso, níquel, pentaclorofenol (antifúngico), etc. – TBQ, alcohol. – Radiaciones ionizantes.

Etiología – Alteraciones mtb: DBT descompensada. – Alteraciones endócrinas: hiper o hipotiroidismo, deficiencia del cuerpo lúteo, niveles elevados de andrógenos. – Traumatismos – Alteraciones inmunológicas: anticoagulante lúpico, Ac anticardiolipina (aborto recurrente, por vasoconstricción crónica y microtrombosis).

Etiología  Causas

ovulares:

– Anormalidades del desarrollo embrionario incompatibles con la vida: monosomías, trisomías, triploidías, etc. 50% – Anomalías morfogfenéticas: en el trofoblasto o en las membranas. – Deficiente producción hormonal por el trofoblasto

Diagnóstico 





Amenaza de aborto: contracciones uterinas dolorosas con o sin sangrado, OCE cerrado o apenas entreabierto, útero aumentado de tamaño. Aborto en curso: conducto cervical dilatado hasta el OCI, útero contraído, coágulos en vagina. Aborto inminente: conducto cervical ampliamente dilatado, se tocan partes fetales o material ovular, contracciones.

Diagnóstico  Aborto

incompleto: disminuye el dolor, se atenúa la metrorragia, subinvolución uterina por la presencia de restos, cuello permeable o entreabierto.  Aborto completo: cuello cerrado, útero de tamaño normal, escasa metrorragia, el dolor ha cesado o es muy leve.

Diagnóstico  Ecografía:

– –

Amenaza de Ab: vitalidad fetal. Ab en curso o inminente: ausencia de vitalidad fetal. – Ab incompleto: restos ovulares. – Ab completo: línea endometrial delgada.

Diagnóstico diferencial 



Embarazo ectópico: metrorragia menos abundante, amarronada (“borra de café”), dolor más intenso y localizado en una de las fosas ilíacas. TV: formación parauterina dolorosa. Útero de tamaño menos al esperado según la amenorrea. ETG: útero blando y de mayor tamaño al esperado, eliminación vaginal de vesículas. Eco: imagen en “tormenta de nieve” o “televisor descompuesto” (¡ojo! Pueden ser restos ovulares viejos).

Diagnóstico diferencial 





Ciclo monofásico prolongado: metrorragia previa amenorrea, no hay dolor ni se expulsan restos ovulares, examen genital s/p. β -HCG neg. Dismenorrea membranosa: expulsión de un molde constituido por la mucosa uterina, intenso dolor, en la fecha menstrual. β -HCG neg. Mioma nascens: metrorragia, dolor cólico, dilatación cervical. Falta de atraso menstrual, reacciones del embarazo

Diagnóstico diferencial 



Huevo anembrionado: metrorragia escasa, retrogradan los signos del embarazo, β-HCG en descenso, útero de menor tamaño. Eco. Huevo muerto y retenido: metrorragia escasa, retrogradan los signos del embarazo, β-HCG en descenso. Dos eco separadas por una semana con vitalidad fetal negativa. Dosaje de fibrinógeno y evacuación uterina si es menor a 200 mg%.

Tratamiento  Amenaza

de Ab

– Reposo absoluto en cama hasta 3-5 días luego del cese de la hemorragia y el dolor. – Tratamiento antiespasmódico. – Tratamiento hormonal con progesterona o HCG. – NO betamiméticos (carecen de efecto a esta edad gestacional).

Tratamiento  Ab

en curso

– Si la Eco demuestra vitalidad fetal, se debe continuar el mismo tto que en la amenaza de Ab.  Ab

inminente

– Acelerar la evacuación uterina con oxitócicos.

Tratamiento  Ab

– – –

completo

Reposo. Oxitócicos o basofortina. Profilaxis ATB???

Tratamiento  Ab

incompleto

– –

Oxitócicos REV o AMEU (menor riesgo de infección y perforación con este último) – Profilaxis ATB1:  NO si no se requieren maniobras instrumentales  Sí en el REV. 1 - Guías para la profilaxis antibiótica prequirúrgica del Htal. Fernández - 2003

Tratamiento – 1º trimestre:  Doxiciclina 200 mg VO 2 hs antes del legrado y 12 hs después.  Metronidazol 500 mg VO 2 hs antes del legrado. Colonización por Chlamydia y anaerobios: mayor riesgo de complicación post Ab. 1 - Guías para la profilaxis antibiótica prequirúrgica del Htal. Fernández - 2003

Tratamiento – 1º trimestre con sospecha de maniobras abortivas, y 2º y 3º trimestre:  Cefazolina 1 g preinducción y luego 1 g c/ 8 hs por 24 hs  Cefalotina 1 g preinducción y luego 1 g c/ 6 hs por 24 hs  Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg preinducción y luego Clindamicina 600 mg c/ 8 hs por 24 hs + Gentamicina 3 mg/kg monodosis. Cefazolina: mayor pico sérico y vida media más prolongada que la Cefalotina. 1 - Guías para la profilaxis antibiótica prequirúrgica del Htal. Fernández - 2003

Tratamiento No se cuenta aún con evidencia suficiente sobre el uso sistemático de antibióticos para prevenir la infección en mujeres con un aborto incompleto.

Tratamiento  Ab

– – – –

infectado

Hidratación Control estricto de Tº y diuresis Oxitócicos Ceftriaxona 1 g c/ 12 hs EV + Ornidazol 1 g/día EV – REV o AMEU – Al alta: Amoxicilina + Ác. Clavulánico 1 g c/ 12 hs

Aborto provocado  Mecanismos:

– Histerómetro, perejil, sonda Foley, laminarias. – REV, aspiración uterina. – Inyecciones intrauterinas de soluciones salinas hipertónicas o formol por vía transabdominal. – Pg E1 o E2 por VO o vaginal. – Mifepristona (antiprogestágeno).

Aborto provocado  Complicaciones:

– Hemorragia: por retención de restos, traumática, inercia uterina, trast. de la coagulación. – Intoxicaciones o lesiones por acción cáustica: permanganato de potasio en vagina, formol o soluciones salinas hipertónicas en parénquima uterino. – Lesiones traumáticas: laminarias, bujías, sondas, histerómetro, durante el REV

Aborto provocado – Infección: responsable de la mayoría de las muertes maternas post aborto  Gram +: endometritis, miometritis, anexitis, pelviperitonitis, celulitis pelviana, etc.  Gram – o anaerobios: E. coli, Proteus, Aerobacter, Clostridium welchii o perfringes. Tº muy alta, hipoTA muy pronunciada, pulso filiforme, taquicardia, disnea, obnubilación, alteración de los reflejos; IRA y shock. Flujo sanguinolento y fétido. Gangrena uterina.

Aborto provocado – Sme. icterohemorrágico o de Mondor: A las pocas horas de iniciado el proceso séptico. Clostridium perfringes. Intensa anemia normocítica hipocrómica, leucocitosis con desviación a la izquierda, plaquetopenia.  Hemoglobinemia, hemoglobinuria, ictericia.  Uremia elevada, hiperpotasemia, aumento de lactato. Acidosis mtb.  Complicaciones:   

– IRA por NTA. – CID.

Aborto habitual  Dos

o más abortos seguidos  Etiología: – Anomalías estructurales del útero, miomas, sinequias. – Hipotiroidismo. – Fase lútea inadecuada. – Infección materna por Ureaplasma urealyticum.

Aborto habitual – Sme. Antifosfolipídico:  Ac. Anticardiolipina y anticoagulante lúpico + (diagnóstico fuera del embarazo).  Depósito de complejos Ag-Ac en los vasos que nutren al embrión y consumo del complemento (C3-C4) con producción de trombos.  Tto: AAS 100 mg/día, heparina SC.

Aborto habitual  Estudio:

– Ex. Físico, Eco, HSG. – Diagnóstico de incompetencia ístmicocervical fuera del embarazo. – Cultivos de flujo. – Perfil hormonal. – Ac anticardiolipina, anticoagulante lúpico, Ac antitiroideos. – Cariotipo en ambos miembros de la pareja.

FIN